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APPAREIL LOCOMOTEUR – Entorses, Luxations, Fractures
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18/01/18
LE RETARDATAIRE Guillaume
CR : DELAUNE Fré
Appareil Locomoteur
Dr A. ROCHWERGER
19 pages
Entorses, Luxations, Fractures
Plan :
A. Epaule
I. Généralités (cours précédent)
II. Fracture de la Clavicule (cours précédent)
III. Fracture de l’Extrémité Supérieure de l’Humérus (cours précédent)
IV. Fracture de l’Humérus (diaphyse)
V. Disjonction Acromio-Claviculaire
VI. Luxations antérieures et postérieure
VII. Tendinopathies de la coiffe des rotateurs
VIII. Autres
B. Coude
I. Généralités
II. Fracture de la palette humérale
III. Fracture de l’olécrane
IV. Fracture de la tête radiale
V. Luxation postéro-externe
VI. Autres atteintes
C. Os de l'avant-bras
I. Généralités
II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant
III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras
D. Le poignet
I. Généralités
Voilà l'adresse du prof pour ceux que ça intéresse : [email protected].
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Mouvement actif : réalisé par le patient
Mouvement passif : mobilisation par le médecin
A. Os de l'avant-bras
(Précédemment traités)
I. Généralités
II. Fracture de la clavicule
III. Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus (++personnes âgées)
IV. Fracture de l’humérus
Mécanismes et traits de fracture :
Intéresse le sujet adulte mais surtout jeune.
Survient la plupart du temps torsion lors d’une chute, d’un accident de
la voie publique, ou d’une chute simple.
Fractures : Tiers Moyen +++
Impotence fonctionnelle totale et douloureuse.
Traumatisme en torsion (bras de fer qui finit mal) = trait de fracture
spiroïdes ou oblique.
Complications
Elles entraînent un certain nombre de complications, en effet,
anatomiquement le nerf radial d’origine postérieure,
s’enroule autour de l’humérus pour devenir antérieur, donc
selon le niveau de la fracture, il peut y avoir atteinte de ce
nerf.
Lorsqu’un patient arrive aux urgences on va chercher des
complications précoces : ouverture cutanée, lésions des
vaisseaux, lésions du nerf radial (et +- des autres nerfs mais
plus rare) on va demander au patient d’étendre les doigts
(extension) pour rechercher une paralysie radiale motrice et
tester la sensibilité du dos de la main.
Traitement Chirurgical : 2 exemples de fractures (1ere oblique/2e transversale)
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V. Disjonction Acromio Claviculaire
Atteinte non plus de l’os, mais des parties molles.
Rappels anatomiques : capsule articulaire entre acromion et clavicule,
entourée de ligaments puissants qui vont de l’apophyse coracoïde à la
clavicule.
Mécanismes : choc direct sur l’épaule, chute sur le moignon de l’épaule, sport +++ (classiquement rugby)
Fracture de la clavicule avec rupture de l’appareil Capsulo-ligamentaire par choc descendant.
Présentation : impotence fonctionnelle partielle ou totale et attitude des traumatisés du membre supérieur.
Déformation : acromio-claviculaire avec saillie très latérale de la clavicule, palpation du bord latéral de la
clavicule facile.
Classification : Distinction selon point de disjonction ligamentaire
➢ Stade 1 : siège uniquement acromio-claviculaire, entorse simple, isolée
➢ Stade 2 : Rupture des ligaments trapézoïdes, saillie de la clavicule
➢ Stade 3 : Rupture des ligaments trapézoïdes et conoïdes
Lorsque l’on a une rupture complète de l’ensemble, douleur localisée, signe de
la touche de piano : on peut appuyer sur la clavicule comme sur une touche de
piano, sans provoquer de douleur excessive car une rupture complète sectionne
les nerfs ! Or une entorse ne fait que les étirer, ce qui est donc plus douloureux.
Examen complémentaire : Souvent radiographie des
2 épaules (comparative). Radio indispensable !
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VI. La Luxation de l’Epaule
Extrêmement sévère et atteint une population essentiellement jeune majoritairement entre 20 et 30ans, dans
un contexte sportif et surtout elle se complique volontiers.
1. Luxation antéro externe (majoritaire 95%)
Mécanisme : Bascule vers l’avant de la tête humérale lors d’une
chute sur la main, en rotation externe et abduction forcée (coureur
qui tombe en avant). Rare chez l’enfant !
Présentation/Inspection : épaule extrêmement douloureuse (attitude
des traumatisés du membre supérieur).
La tête humérale part en dedans et en avant, c’est pourquoi on a une perte du galbe du
deltoïde (car plus de tête humérale pour donner sa forme) :
- Signe de l’épaulette, car à défaut de tête humérale l’épaule se termine
brusquement/verticalement sur la saillie de l’acromion
- Coup de hache externe : angle entre le deltoïde (verticale) et le départ oblique du bras
On a un bras en Rotation Externe et abduction irréductible (impossibilité
de mettre le bras le long du corps).
Palpation : comblement du sillon delto-pectoral par le pectoral, vacuité de la glène (elle est
vide), irréductibilité de l’abduction (ce sont les 3 signes palpatoires)
Complications précoces : Paralysie axillaire/lésions
vasculonerveuses axillaires (+++) par atteinte du plexus
brachial. En infra clinique (test par le biais d’électrodes, pas en
examen clinique direct/urgence), on a découvert que dans 30%
des cas, il y a une atteinte du nerf axillaire. On doit donc faire
une vérification de la sensibilité de la peau au niveau de
l’épaule (deltoïde inexplorable aux urgences) et faire une prise
des pouls périphériques.
Radio : OBLIGATOIRE AUX URGENCES
Elle permettra de confirmer la vacuité de la glène.
Mettra en évidence les complications osseuses,
fractures associées à la luxation (qui rend difficiles la
réduction de la luxation par simple manipulation et
nécessite donc une chirurgie)
Ex : fracture du trochiter
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Si énucléation :
Il faut toujours faire radio de
contrôle après réduction de la
luxation pour vérifier la remise en
place et le fait qu’il n’y ait pas de
fracture.
L’encoche : lorsque cette luxation a lieu, la tête humérale se retrouve violement envoyé en avant où elle peut
entrer en contact avec la partie antéro-inférieure de la glène, ce qui crée une petite dépression à la jonction
entre la tête et le col huméral.
L’encoche céphalique est un élément important sa présence peut faciliter les récidives et s’aggraver au fur et
à mesure des récidives favorise instabilité de l’épaule et la survenue de fractures.
Examens complémentaires : après réduction l’encoche doit être visible de face en rotation interne
Radio : Scanner :
Evolution des luxations antérieures :
Les luxations récidivantes sont fréquentes.
➢ Intervalle libre variable (l’intervalle libre est le temps avant la récidive)
➢ Causées par des traumatismes parfois minimes et simple en RE (=rotation externe) et abduction
➢ Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même
➢ Le trauma associé diminue au fur et à mesure des récidives
➢ Contraignant pour le patient qui se limite dans la vie de tous les jours
Instabilité chronique antérieur (facteurs favorisants) : sports concernés +++ : rugby, tennis (« armé du bras »
/tennis elbow), handball (« armé du bras » + contact/trauma)
Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle
(différents degrés de laxité), causées par des maladies du collagène,
rendant les fibres trop laxes. On a dans l’ensembles du corps des signes
d’hyperextension/rotation/abduction des articulations (pouces, bras,
coudes, genoux…)
ATTENTION : Ne pas confondre : Laxité et Instabilité !
La laxité est un signe d’examen que l’on test en clinique.
L’instabilité est un signe fonctionnel que le patient vous rapporte.
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Test de l’abduction passive : une main du médecin bloque
la scapula en appuyant dessus et on réalise une abduction
passive : en cas de rupture capsulaire l’abduction est
supérieure à 90° et asymétrique des 2 cotés.
Test de l’appréhension : le plus classique, le patient vous arrête de lui-même (il
sent que son épaule va se luxer) : mise en rotation externe lorsque l’épaule est en
abduction ce qui créé une appréhension.
Visible par arthroscanner par la mise en évidence du labrum (avec produit de
contraste), de l’atteinte de la glène, de la capsule et surtout le décollement
capsulolabral, à l’origine de l’instabilité de l’épaule.
2. Luxation postérieure (beaucoup plus rare)
Elle apparait suite à des mouvements d’enroulement anormaux en rotation interne forcé (hyper-rotation) de
l’épaule souvent lors d’un accident de la voie publique (beaucoup d’énergie),
OU lors d’électrocution et de crise d’épilepsie : c’est le patient lui-même qui s’induit cette luxation par une
contraction involontaire des rotateurs internes de l’épaule.
Le diagnostic est retardé, car au détour de cet évènement aigu va apparaître un déficit fonctionnel de la
rotation externe active de l’épaule.
Lésions associées : encoche céphalique (rendant difficile la réduction simple) et fracture du rebord postérieur
de la glène.
VII. Epaule non traumatique : tendinopathies de la coiffe des rotateurs
Il s’agit parfois de ruptures traumatiques vers l’âge de 50, 60 ans (« n’ont pas 20 ans »), on n’aura pas de
fracture mais une douleur à l’épaule pathologies de surutilisation (professionnel : peintre de plafond ou
colleur de placoplâtre) usure des tendons, dégénération des cartilages.
Contexte traumatique : chute.
DOULEUR :
Ruptures sur coiffes dégénérées : 1er atteint le
muscle supraépineux (le + fragile) ou rupture de
toute la coiffe
impotence fonctionnelle avec abduction
active incomplète MAIS abduction passive
complète ou presque (du mal à faire redescendre
son bras sans douleur, ou s’aide de l’autre
membre) = impossibilité de retenir le bras
lorsqu’on le relâche/on l’abaisse.
Mais cette usure existe aussi chez beaucoup de
personnes asymptomatiques en dehors de tout
contexte traumatique.
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Clinique :
➢ Douleur chronique quasi permanente majorée par l’élévation du bras, nocturne (bourse séreuse sous
acromiale qui s’enflamme pendant un laps de temps, 12h environ)
➢ Signe du conflit entre trochiter et acromion
➢ Signe de NEER antépulsion de 30° jusqu’à apparition d’une douleur chez le patient
➢ Signes de HAWKINS, reproduction de la douleur (+ signe de Yocum)
➢ Nombreux signes d’examens
Pourquoi le signe du conflit ? Quand le patient lève le bras, le
deltoïde tire sur la coiffe, comme elle est abîmée il va y avoir
impaction anormale entre la tête humérale recouverte de la coiffe
et l’acromion. Ce contact n’apparaît que parce que les tendons de
la coiffe sont altérés.
Recherche de la douleur : en avant de l’acromion à la palpation et lors des manœuvres en antépulsion et
rotation interne
➢ Signe de NEER : (arc douloureux)
On élève le bras du patient jusqu’à ce
qu’il ressente une douleur qui signifiera
la présence de Conflit
➢ Signe de HAWKINS :
Similaire au signe de NEER, on créé une élévation en imprimant
une rotation interne de manière à faire entrer en contact la tête
avec la partie médiale de la coiffe.
➢ Signe de YOCUM :
Autres méthodes recherche des différentes atteintes/ douleurs
de la coiffe.
➢ En rotation externe active : rechercher l’atteinte de
l’infra-épineux (Test de Patte)
➢ Recherche de l’atteinte du subscapulaire en rotation
interne active (le plus fiable étant le test de Gerber)
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➢ Recherche d’atteinte du supraépineux par la manœuvre de
JOBE, on met le patient en abduction de 30° pouce vers le bas
et on lui imprime un mouvement descendant auquel le patient
doit résister, s’il n’y arrive pas cela signe l’atteinte du supra
épineux (différents niveaux d’atteintes en fonction de sa
capacité de résistance/douleur)
➢ Rupture du tendon long biceps syndrome de masse : repliement du biceps dû à une tendinite et
disparition de la douleur à partir de l’apparition de la masse (car rupture tendineuse spontanée soulage
le patient car plus de tension)
Examens complémentaires :
Radiographie simple, rétrécissement de l’espace sous acromial par
ascension de la tête de l’humérus.
Arthroscanner, montre les lésions, fuite du produit de contraste hors
de l’articulation dans l’espace sous acromial.
IRM : montre bien la rupture de la coiffe, et les contextes
d’omarthroses.
VIII. Autres Atteintes de l’Epaule
Omarthrose, centrée de l’épaule, arthrose de l’épaule centrée sur la tête
humérale (elle reste à sa place) qui succède à une rupture ancienne de la
coiffe.
Ostéonécrose de l’épaule nécrose de l’os sous chondral (sous le cartilage) dans
l’articulation, apparaît notamment dans le cadre de traitement de cortisone (ou par
consommation chronique d’alcool) à hautes doses dans les chimio par ex, et qui conduit
à un aplatissement de la surface articulaire. Cela apparait à cause de l’obturation des
vaisseaux terminaux de l’épaule.
Tableaux plus rares :
- Epaule tumorale, le plus souvent 2ndaire à un cancer, donc une métastase osseuse
- Epaule infectieuse (arthrite septique, signes cliniques de l’infection -> examens bio : ponction…)
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B. Le Coude
I. Généralités
Articulation intermédiaire dans le bras, superficielle en arrière et profonde en avant.
Son alimentation est assurée par le biceps.
- Articulation non portante mais très contrainte (l’espace de glissement articulaire très réduit, et le
moindre obstacle empêche le mouvement)
- Irremplaçable, elle a un rôle de compas et elle nous permet de nous nourrir, pas de suppléance donc le
coude est sujet à l’enraidissement.
Lors d’un trauma, l’objectif fonctionnel est donc la conservation du mouvement et un compromis entre
mobilité et stabilité du coude.
Anatomie : articulation mobile et stable, constitué sur le plan osseux d’une palette qui regarde un peu vers
l’avant et de l’olécrane qui lui regarde vers l’arrière. La palette humérale est composée de 2 colonnes d’os
spongieux et dense qui enserre le massif articulaire (composé de 2 surfaces articulaires) comme une fourche,
elle est antéversée (regard vers l’avant) de 30 à 45° (+++).
La palette est composée de la partie inférieure de l’humérus avec le capitulum (qui reçoit la tête radiale) et la
trochlée (qui reçoit l’olécrane de la scapula).
Il y a 3 articulations dans le coude, la radio-ulnaire proximal, la condylo-radiale, et la trochléo-ulnaire.
Aspect fonctionnel
• Moteur
- Biceps au niveau radial antérieur (flexion)
- Le long supinateur (flexion)
- Triceps en arrière (extension) + simple « poids » de l’avant-bras
• Carrefour Vasculaire et Nerveux (attention fracture)
- Artère humérale en avant
- Nerf radial en externe
- Nerf médian en interne
- Nerf ulnaire (cubital) dans la
gouttière olécranienne
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Inspection et palpation : de face cubitus valgus physiologique
➢ Face latérale : saillie de l’olécrane, saille de l’épicondyle,
biceps, long supinateur
➢ Face postérieure : saillie de l’olécrane, saille de l’épicondyle
et de la trochlée,
➢ Face médiale : saille de l’olécrane et de l’épicondyle
(épitrochlée)
Le coude a une extension de 0° mais une flexion de 145°.
Il joue aussi un rôle dans la pronation – supination.
Coude pathologique : prise en charge comme pour l’épaule.
Signes fonctionnels : douleur et impotence fonctionnelle
Examen Physique : recherche signe physique
Inspection
Palpation
Examen Vasculaire
Examen Neurologique
Paraclinique : biologique et radiologique
II. Fracture de la Palette Humérale
Mécanisme : Apparition dans un mouvement d’hyperextension suite à une chute sur la main le plus souvent
La plus fréquente des fractures du coude (80% des cas) intéresse surtout les enfants.
Présentation : impotence fonctionnelle.
Inspection : aspect en coup de hache postérieur, saillie postérieure de l’olécrâne, saillie antérieur du
fragment à travers les partie molles, ecchymoses, coude élargi de l’avant vers l’arrière, raccourcissement de
l’avant-bras.
URGENCE CHIRURGICALE : chercher la complication vasculaire ! En l’absence de pouls
périphériques et si doigts blancs, risques d’atteintes/section/embrochage ou de compression de
l’artère radiale par le fragment.
POULS +++
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Différents types de fractures de la palette humérale
Attention : normalement un coude c’est un épicondyle, un
condyle, une trochléen et une hémi trochlée mais les
chirurgiens découpent cette fracture en 2 condyles médial
(d’une demi trochlée) et latéral (demie trochlée et un
condyle) car la plupart des fractures passent par la partie
fine de la trochlée donc il est devenu l’usage de dire que le
condyle externe c’est l’épicondyle, le condyle et l’hémi
trochlée et le condyle interne l’hémi trochlée et l’autre
épicondyle. (Cf. schéma en dessous)
Les plus fréquentes :
- Supra condylienne : au-dessus des condyles.
- Sus et Inter condylienne, condyle interne, condyle externe plutôt grave par attente au fonctionnement
du coude
Fractures caractérisées par leur gravité, par les risques vasculaires et nerveux et surtout par leur reconstruction
difficile (il est extrêmement rare que le patient récupère 100% de sa mobilité) non-dit.
III. Fracture de l’olécrane
Mécanisme : choc direct le plus souvent, avec déplacement de l’olécrâne quasi
constant par traction sur le biceps.
Présentation : Extension active du coude impossible (test avec le
bras sur la tête en position allongée) (impotence fonctionnelle totale le plus
souvent), passive possible.
Palpation : douloureuse à la face postérieure du coude, avec possibilité de sentir
cliniquement le fragment mobile.
Radiographie : permet de visualiser le fragment mobile
- Si fracture de la partie moyenne : fracture articulaire et déplacement important
- Si fracture comminutive : plus difficile à réparer (passé rapidement)
Complications : cutanée, fracture facilement ouverte, complications nerveuses fréquentes car passage du nerf
ulnaire +++ (non-dit)
IV. Fracture de la tête du radius
Mécanisme : accident banal, chute en compression sur la main, qui remonte par le radius
fracture du col ou de la tête dans cavité articulaire. C’est l’hématome qui nait dans la
fossette olécranienne qui entraîne la perte de fonctionne car l’articulation est très petite.
Présentation : impotence fonctionnelle partielle ou complète
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Complications :
- Immédiates : neurologiques par atteintes du nerf radial
- Secondaires : avec atteintes de la pronosupination suite à un
enraidissement fibreux (fibrose), voire un cal vicieux ou calcifications
qui vont générer un blocage partiel de l’articulation radio ulnaire
proximal
Réparation chirurgicale +++
V. Luxation postéro externe du coude
Evènement grave qui n’atteint pas directement l’os suite à une
chute violente sur la main.
Examen : Sensation de déboîtement, extrêmement douloureux,
Impotence fonctionnelle totale.
Rupture ligamentaires totale sur le plan interne/médial, rupture
possible également en latéral.
Coude extrêmement volumineux, un élargissement antéro-postérieur, l’olécrane est en saillie et la palette
humérale directement palpable sur la peau.
Attitude de flexion/pronation.
Perte des 3 repères du coude : (épicondyle, épitrochlée et
olécrâne), alignés en extension, triangle isocèle en flexion +++
Palpation : en avant relief de la trochlée, en arrière relief de
l’olécrane, la cupule radiale et on repère s’il y a des
modifications
Et enfin on recherche les complications vasculaires et nerveuses.
VI. Autres atteintes du coude
• Tendinites (tennis elbow) douleurs localisées surtout au niveau des tendons des muscles extenseurs
et contre résistance. Augmentation de volume local extenseur poignet et doigt
• Arthrose du coude strictement post-traumatique ou chronique avec limitation progressive de
l’amplitude
• Arthrite (polyarthrite rhumatoïde infectieux, destruction de l’articulation)
• Entorses du coude
• Pronation douloureuse (chez l’enfant suite à une traction violente vers le haut, CR : il y a juste un
replacement de l’articulation à effectuer) subluxation de la tête radiale 1 :16 :30
• Hygroma inflammation de la bourse séreuse rétro olécranienne chronique
• Ostéochondromatose synoviale (tumeur cartilagineuse de la synoviale de l’articulation qui empêche
le mouvement) on doit enlever les billes de cartilage chirurgicalement.
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C. Les Os de l’avant-bras
I. Généralités
Leur rôle principal est la fonction de pronosupination. Il n'existe pas de suppléance pour les mouvements
de supination. En effet, à partir du moment où le poignet est bloqué dans une position particulière, on peut
réaliser la pronation en soulevant le bras ; mais on ne peut pas faire le mouvement inverse avec le bras (on
est gêné par le tronc) pour remplacer la supination.
* Ils sont reliés par 2 articulations : radio-ulnaire proximale et
distale.
* La particularité anatomique des deux os de l'avant-bras est
qu'ils possèdent des formes très différentes. L’ulna est rectiligne
et le radius est courbé pour lui permettre de s’enrouler autour de
l’ulna tout en laissant la place aux muscles autour lors du
mouvement de pronosupination.
II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant
Elles font suite à un choc direct, très souvent les 2 os en même temps !
Ces fractures chez l'enfant ont une caractéristique : elles sont dites « en bois vert », c'est à dire qu'elles restent
en continuité sur le plan visuel car le périoste de l’enfant est très épais et très solide (on parle de « fourreau
périostique »). Ainsi, lors d’un traumatisme, l’os se rompt mais le périoste assure une continuité dans la
direction de l'os. Le déplacement est modéré et la fracture relativement stable.
Ce type de fracture est l'opposé d'une
fracture dite « déplacée » avec translation,
chevauchement, déplacement que l’on
retrouve chez l’adulte que l’on doit
fréquemment opérer car la distance entre
les deux os ainsi que les courbures ne sont
plus respectées… La fonction de PS est
donc très entravée voire perdue.
Notons que le plus souvent les deux os sont fracturés ensemble et en général à peu près à la même hauteur.
(Si un seul os est cassé, il faut se demander si l’autre n’est pas luxé, cf. plus bas). De plus, la plupart du temps,
ces fractures consolident une fois réduites pour pouvoir redonner une fonction de pronosupination (PS)
correcte.
Cependant parfois on observe la formation
d'un « cal vicieux » lors d'un épisode de
fracture déplacée laissée consolidée dans cette
mauvaise position. D’où l’importance de les
diagnostiquer pour ne pas laisser apparaître des
troubles de la pronosupination. Il faut faire une
réduction et consolidation directe pour
conserver cette fonction.
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III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras
a) Tableau général :
Ces fractures se présentent généralement avec le tableau général suivant :
- Patient arrivant aux urgences
- Avec impotence fonctionnelle totale
- Dans un contexte très douloureux
- La plupart du temps causé par traumatisme indirect (ex : chute sur le membre supérieur)
- Parfois causé par traumatisme direct (ex : avant-bras placé devant le visage pour le protéger)
Attention ! Si une seule fracture toujours vérifier le 2ème os ! (Ça peut cacher une luxation)
On va alors demander une radio où le poignet et le coude devront être visibles. On décrit alors deux variétés
cliniques :
➢ Fracture de Monteggia : Associe fracture de
l’ulna + luxation de la tête du radius. Il est
important de savoir en faire le diagnostic, ce qui
signifie que la radio doit être bien faite d’emblée.
➢ Fracture de Galeazzi : C'est la situation inverse de la fracture de
Monteggia, mais il y aura pourtant la même présentation clinique que
pour cette dernière (douleur, déformation du membre supérieur...). La
différence est donc observée à l'aide d'une radio sur laquelle on verra :
Fracture isolée du radius + luxation distale de l’ulna.
On peut voir sur la radio qu'il y a une fracture du radius entre son tiers moyen
et son tiers distal ; mais également que l'ulna n'est plus articulé avec le carpe
(il a même traversé la peau).
b) Complication : Le syndrome de loge
Ces fractures doivent être correctement diagnostiquées et traitées car il peut y avoir, pour toutes les fractures
des 2 os de l’avant-bras, une complication très grave : le syndrome de Volkmann
ou syndrome de loge.
Syndrome de Volkmann : rétraction ischémique des fléchisseurs
- Flexion du poignet
- Extension des métacarpo-phalangiens
- Flexion des phalanges
En effet, à l'intérieur d'un segment squelettique, l'os est entouré de muscles à l'intérieur desquels cheminent
des nerfs et des vaisseaux ; le tout étant entouré d'une aponévrose. Or cette aponévrose (que ce soit
l'aponévrose des bras, des jambes ou d'ailleurs) est inextensible !
Ainsi lorsque la pression monte à l'intérieur de cette loge, elle peut devenir supérieure à la pression des
éléments contenus dans cette loge et le flux artériel dans la loge ne parvient alors plus à assurer l'irrigation des
nerfs et des muscles. Les muscles et les nerfs commencent donc à mal fonctionner.
A cela s'ajoute une réaction d'œdème : les muscles mal irrigués retiennent de l’eau, ce qui augmente leur
volume et aboutit à une augmentation de plus en plus importante de la pression dans la loge.
A partir du moment où le syndrome de loge a commencé, la situation ne va aller qu'en s'empirant. Les éléments
à l’intérieur de cette loge finissent par nécroser par défaut d'irrigation (muscle + nerf).
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Sur l'image, le patient est déjà au stade séquellaire. Il a eu un syndrome de loge et tous les muscles de la loge
se sont rétractés : on a donc poignet en flexion, fléchisseurs en flexion en crochet etc... La main est immobile,
il n'y a plus de motricité et on retrouve en plus des troubles de la sensibilité (anesthésie).
Chirurgie : aponévrotomie, à faire le plus rapidement possible pour éviter la nécrose (importance de la
rapidité de diagnostic.
Pour effectuer le diagnostic du syndrome de loge, on peut se référer au tableau sémiologique suivant :
- Patient avec fracture (traitée ou pas encore)
- Douleurs habituelles de la fracture
- Commence à présenter des signes neurologiques sur les extrémités (paresthésie du bout du doigt), qui
sont d’apparition progressive et souvent dans le territoire médian
- De plus en plus de difficultés pour la mobilisation des chaînes digitales (douloureux)
- Si on réalise une palpation de la loge incriminée (où siège la fracture), on s’aperçoit que sa consistance
a changé : elle devient ligneuse, n’est plus dépressive
Autre cause de ce syndrome : le traumatisme par écrasement du membre (sans fracture). Les muscles sont
lésés et réagissent par un œdème important à l’origine du syndrome de loge
D. Le poignet
I. Généralités
a) Anatomie :
Le poignet est un empilement d'os, constitué par :
- les deux os de l’avant-bras au niveau distal, en particulier le radius, mais également l’ulna -
ainsi que les 8os du carpe.
Les 8 os du carpe sont répartis en 2 rangées :
→ Rangée du haut : Scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal et pisiforme
→ Rangée du bas : Trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum
Dans la pratique traumatique, ce sera surtout le radius qui sera intéressé par les
lésions.
On remarque que le scaphoïde est en réalité positionné entre les deux rangées. C'est
une position singulière/ incommode qui implique qu'en cas de traumatisme, le
scaphoïde sert de fusible s'il se retrouve sur la ligne de lésion, et va alors se fracturer.
Mais cela reste une lésion rare ; les lésions les plus fréquentes se situant sur le radius.
Il faut également noter que le radius a une pente et ne regarde
pas tout à fait le carpe de manière horizontale : il existe une
ligne allant de la styloïde ulnaire à la styloïde radiale et qui fait
environ 20-25° (parfois jusqu'à
30°) par rapport à l’horizontale. L’interligne radiocarpien est
oblique.
Quand on regarde le poignet de profil, on doit aussi réussir,
sur un poignet normal, à avoir un empilement vertical
(alignement) entre le radius, le semi-lunaire, le grand os
(capitatum)/scaphoïde et le 3ème métacarpien.
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Le poignet contient également des ligaments, dont les plus
solides sont situés en avant. Lors d’un traumatisme du
poignet, la plupart du temps ces ligaments résistent ; mais
tirent très fort sur leurs zones d'insertion, emportant parfois
un bout d'os... Il n'est pas rare de voir alors des fractures de
la pointe de la styloïde radiale, du coin interne du radius ou
de la styloïde ulnaire
b) le poignet normal
On peut observer : – Pli d’extension – Pli de flexion
On peut palper :
- Deux tendons entre lesquels se trouve la tabatière anatomique à la racine du pouce
- Le scaphoïde au fond de la tabatière anatomique (pour la palpation : poignet en position neutre et pouce
en extension)
- La styloïde radiale
- La styloïde ulnaire
- L’éminence thénarienne
- Tubercule du scaphoïde (si on déplace la main en inclinaison, on peut sentir ce tubercule avancer et
reculer, apparaître puis disparaître : c'est le mouvement normal du scaphoïde qui se fléchit et s'étend
dans les mouvements d'inclinaison radiale, parce qu'il est couplé au semi-lunaire) non-dit.
Mobilité du poignet :
- Flexion et extension 80-90°
- Inclinaison radiale 20-30°
- Inclinaison ulnaire d'environ 40°
II. Sémiologie du poignet pathologique
L'interrogatoire devra porter sur les circonstances d'apparition, sur les
antécédents, l'existence de traumatismes anciens, etc… Concernant les circonstances de survenue, la plupart
du temps il s'agira d'une chute sur le plat de la main.
Les signes fonctionnels seront les suivants :
- Douleur au premier rang avec des irradiations descendantes ou non vers les doigts
- Les trajets neurologiques médians peuvent avoir été exposés (le nerf médian passe à l’avant du poignet)
- impotence partielle ou totale
Les signes physiques à explorer sont :
- Mobilité
- Aspect
- Éventuelle déformation, etc...
On demandera des examens paracliniques comme la radio.
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III. Fracture de l'extrémité distale du radius
Fréquente chez la femme âgée, et chez les sujets jeunes, souvent due au sport
Résultat d’une chute sur la main
a) Fracture de Pouteau-Colles
Elle est très fréquente, particulièrement chez les personnes âgées. La chute aura
eu lieu ici sur la main, avec réception sur la paume de la main, dans un
mouvement d'hyper extension et de compression.
On a ainsi une combinaison d'un mouvement d'extension avec un mouvement de
compression axiale dans l’axe du radius.
Le trait de fracture est habituellement situé au-dessus de l’articulation (2-3 cm
au-dessus). Ces chutes sur le plat de la main donnent un déplacement très caractéristique : une déformation en
dos de fourchette (si on observe cette déformation on a déjà quasiment le diagnostic de fracture de l'extrémité
distale du radius).
Déformation en dos de fourchette :
Il faut savoir que l'on appelle ces fractures les fractures de Pouteau-Colles (du nom
des deux médecins qui les ont décrites au 18ème siècle) ; qui sont donc LES grandes
fractures de la personne âgée, caractérisées par cet aspect en dos de fourchette.
Sur une radio, on pourra observer que le radius est un peu ascensionné
(ascension de la styloïde radiale) ; et c'est ce qui amène le poignet en
inclinaison radiale, donnant un aspect dit « en main bote radiale ». On
remarque également sur une radio que la pente entre les deux styloïdes
n'est pas respectée : il y a horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne du
fait que le radius soit ascensionné.
Nous noterons enfin, sur une radio de profil, que la surface articulaire du
radius ne regarde plus vers l’avant, mais vers l’arrière : il y a donc
bascule postérieure du fragment distal du radius.
Classification des fractures de l’extrémité inférieure du Radius :
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b) Fracture de Goyrand-Smith :
Se produit de la manière inverse à Pouteau-Colles : le patient chute sur
le dos de la main. Il se produit en quelque sorte une hyperflexion du
poignet avec compression et une bascule antérieure de l'épiphyse
radiale. L'aspect sera donc celui d'un ventre de fourchette.
NB : Ces différentes fractures peuvent nécessiter un traitement à
l'aide de broches, plaques, vis…
IV. Fracture du scaphoïde carpien
C'est une fracture difficile à diagnostiquer, mais à ne pas rater. Ici
encore, elle survient lors d'une chute sur le plat de la main avec
hyperextension.
L'impotence fonctionnelle n'est cependant que partielle ici (le patient
parvient encore à mobiliser la main). De plus, le poignet ne présente pas de déformation : en effet, le scaphoïde
est un petit os qui n'aura donc qu'un petit déplacement et ne provoquera pas les aspects en dos ou en ventre de
fourchette ; mais un aspect presque normal.
Par contre, l'élément qui nous va nous alerter, ce sont les douleurs
électives dans la tabatière anatomique...
Puis, sur la radio, observera la fameuse fracture du scaphoïde (espace
radio-clair entre les pôles inférieurs et supérieurs du scaphoïde) !
/!\ Attention : La plupart du temps, la radio prescrite aux urgences
et réalisée le jour de l'incident, donne un aspect quasiment normal
! Si pourtant il y a tous les signes évoqués plus haut, nous
prendrons des précautions, et nous traiterons le patient comme
pour une fracture du scaphoïde (immobilisation). Puis, nous
demanderons au patient de revenir à J+10/20 pour réaliser une nouvelle radio sur laquelle nous verrons le trait
de fracture. En réalité, la fracture n'était pas ou peu déplacée au départ (en effet le scaphoïde est un os très
dense, avec un contenu très spongieux), et il n'y a qu'avec le temps, sous l'effet de la nécrose se produisant au
niveau du trait de fracture, que nous arrivons à visualiser le petit liserai radio-clair caractéristique. Le patient
poursuivra donc son traitement pour fracture du scaphoïde non déplacée. Si l'on ne voit rien à la radio au bout
de ce laps de temps, on considérera qu'il s'agit d'une entorse du poignet.
V. Luxation rétro-ulnaire du carpe
Pour le contexte, il s'agit en général d'un motard
accidenté (et donc souvent polytraumatisé.) avec
notamment un gros poignet douloureux.
Sur la radio, on voit le grand os (capitatum) quasiment
au contact du radius, ce qui est anormal car l'empilement correct voudrait qu'il y ait l'os semi-lunaire entre
eux. L’ensemble du massif du carpe est en fait passé derrière le semi-lunaire. PERTE DE L’EMPILEMENT
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C'est une luxation très grave, qui nécessite un traitement en
urgence. Il faut bien analyser la radio et les empilements osseux
pour éviter de conclure « bêtement » « il n'y a pas de fracture, donc
c'est une simple entorse ». Car, non, c'est une luxation !
Bisous PJ.