appendix

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian

A. Ketua penelitian

Nama : dr. Della Rosa Daulay

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM

B. Anggota penelitian

• Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpAK

• dr. Supriatmo, SpAK

• dr. Emil Azlin, SpAK

• dr. Pertin Sianturi, SpAK

• dr. Bugis M Lubis, SpAK

• dr. Beby Sofyani Hasibuan, Mked(Ped), SpA

• dr. Anne Mariana Tupan

• dr. Nelly

2. Biaya Penelitian

• Pemeriksaan swab 3x @ Rp. 225.000 : Rp. 31.050.000

• Pemeriksaan kultur darah @ Rp. 225.000 : Rp. 10.350.000

• Penyusunan dan penggandaan : Rp. 500.000

Total : Rp. 41.900.000

Universitas Sumatera Utara

Jadwal Penelitian

Maret

2012

April

2012

Mei

2012

Juni

2012

Juli

2012

Agustus

2012

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan

laporan

Pengiriman

laporan


Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua

Bapak/Ibu Yth,

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter ……………saya

bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK

USU/RSUP H. ADAM MALIK Medan. Saat ini sedang melakukan penelitian

yang berjudul:

“HUBUNGAN KOLONISASI JAMUR DENGAN PENINGKATAN RISIKO

INFEKSI JAMUR SISTEMIK PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH”

Bapak/Ibu, Angka kejadian infeksi jamur sangat tinggi pada bayi berat badan

lahir rendah. Dari berbagai penelitian ternyata ada beberapa bagian tubuh

bayi yang sangat berisiko untuk terinfeksi jamur, diamana angka kematian

akibat infeksi jamur ini sangat tinggi. Untuk itulah pada penelitian ini kami

akan melakukan olesan ataupun kerokan di bagian – bagian tubuh seperti :

liang telinga, bokong, kulit, selangkangan, serta alat-alat medis yang telah

ataupun sedang digunakan oleh bayi anda yang menurut kami berpeluang

sebagai media pertumbuhan jamur. Olesan ataupun keerokan dilakukan

dengan menggunakan kapas llidi yang lembut yang tidak melukai bayi anda.

Lalu pada minggu berikutnya kami akan mengambil sampel darah sebanyak

1 cc untuk membuktikan apakah bayi anda terinfeksi jamur untuk

selanjutnya memberikan pengobatan yang sesuai.

Jika bapak/ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak / ibu

menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan diatas.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami

ucapkan terima kasih.

Medan, 2012

Peneliti,

(dr. Della Rosa Daulay)


Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................... Umur .............. tahun L / P

Alamat : ............................................................

Telepon : ……………………………………………

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya

mengenai “Hubungan Kolonisasi dengan Peningkatan Risiko Kandidemia

Pada Bayi Berat Lahir Rendah”

Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya adanya risiko yang mungkin

terjadi, saya sebagai orang tua menyatakan setuju untuk dilakukan olesan

ataupun kerokan di bagian – bagian tubuh seperti : liang telinga, bokong,

kullit, selangkangan, serta alat-alat medis yang telah ataupun sedang

digunakan oleh bayi saya yand diniilai berpeluang sebagai media

pertumbuhan jamur serta pemeriksaan kultur jamur pada anak saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran

dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Medan, 2012

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

persetujuan

dr. Della Rosa Daulay ............................

Saksi-saksi : Tanda tangan

1. .............................................

........................................................

2. .............................................

........................................................


KUESIONER

Pewawancara :

No RM / No urut :

Tanggal masuk :

Tanggal keluar :

Diagnosis masuk :

Diagnosis keluar :

Nama :

IDENTITAS

Tempat / tanggal lahir :

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan

Alamat lengkap :

Telp / hp :

Dikirim oleh / ket :

AYAH IBU

Nama :

Umur :

Suku-bangsa :

Perkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :


Saudara kandung :

No. Jenis Kelamin Umur Hidup/ meniggal keterangan

1 ♂ / ♀ 2 ♂ / ♀ 3 ♂ / ♀ 4 ♂ / ♀

Riwayat keluarga :

Riwayat kehamilan :

Riwayat kelahiran :

Kelainan bawaan/ dll :

Anamnesis diambil dari :

ANAMNESIS

Demam Sianosis

Keluhan utama saat masuk:

Kejang Dispnu Menangis Pucat

Menghisap Ikterik

Muntah Lain-lain

1. Distres Pernafasan : A. Apnu B. Takipnu C. Sianosis

Tanda Klinis Sepsis :

2. Saluran Pencernaan : A. Distensi B. Muntah C. Sulit Minum D. Diare

3. Termoregulasi : A. Hipotermi B. Hipertermi 4. Metabolik : A. Ikterik B. Hipoglikemi C.

Hiperglikemi 5. Kardiovaskuler : A. Hipotensi B. Syok

C.Ketidakstabilan Vasomotor


6. CNS : A. Letargi B. Irritability C. UUB menonjol

7. Hematologi : A. DIC B. Hepatomegali 8. Lain – lain :

Telaah

I.Pendidikan

KARAKTERISTIK IBU

1. Tidak sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD 4. Tamat SMP 5. Tamat SMA 6. Tamat Perguruan Tinggi

II.Jumlah Gravida (G) …….. Partus (P) ……. Abortus (A) ……..

III.Hasil Kehamilan Terakhir 1. Belum pernah hamil sebelumnya 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup, prematur, masih hidup 5. Lahir hidup, prematur, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 8. Lain – lain

Jika jawaban 3 atau 5, umur meninggal : 1. < 7 hari 2. 7 – 28 hari 3. 28 hari – 1 tahun 4. > 1 tahun

IV.Cara Persalinan Terakhir 1. Spontan 2. Per vaginam dengan tindakan 3. Perabdominan operasi sesar

V.Umur Anak Terakhir sebelum ini dan masih hidup : …. bulan


VI.Pemberian ASI Anak Terakhir 1. ASI saja sampai umur 4 bulan : Ya Tidak 2. Lama pemberian ASI : ……….bulan

I. Jenis Persalinan

PERSALINAN

1. Tunggal 2. Kembar

II. Presentasi janin pada persalinan 1. Kepala 2. Dahi 3. Muka 4. Bokong 5. Letak lintang 6. Lain – lain …………….

III. Macam persalinan 1. Spontan 2. Forsep 3. Ektraksi vakum 4. Ektraksi bokong 5. Seksio sesaria elektif 6. Seksio sesaria emergency 7. Induksi 8. Lain – lain ……….

IV. Komplikasi persalinan 1. Tidak ada 2. Partus lama / macet 3. Plasenta previa 4. Perdarahan 5. Ketuban pecah dini 6. Infeksi 7. Lain – lain …….

V. Lama ketuban pecah sampai bayi lahir …. Jam VI. Penolong persalinan ………

VII. Persalinan terjadi di 1. Rumah 2. Klinik bersalin 3. RSUP H Adam Malik Medan 4. RS lain 5. Lain-lain …..

VIII. Keadaan ibu sampai pulang 1. Hidup 2. Meninggal, setelah …..hari / jam


IX. Bila meninggal, penyebab langsung kematian ibu 1. Perdarahan 2. Infeksi 3. Eklampsia 4. Lain – lain …

I. Tanggal lahir …………….

BAYI

II. Berat badan lahir ………. Gram III. Panjang badan ………… cm IV. Lingkar lengan atas ……. cm V. Lingkar kepala ………….. cm

VI. Jenis kelamin ♀ / ♂ VII. Nilai Apgar

1 menit …… 5 menit ……

VIII. Nilai New Ballard Score …… IX. Umur kehamilan ………… minggu

Keadaan Umum

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : …………..

Suhu : …………...˚C

Frekuensi nadi : …………… x/i

Frekuensi nafas : …………… x/i

Berat badan : ………….. gram

Panjang badan : …………... cm

Lingkar kepala : …………... cm

Lingkar perut : …………... cm


� Cephal hematom

Kepala

� Caput succedaneum � Moulage � UUB rata / menonjol /cekung � Wajah simetris / asimetris

� Sklera ikterik / tidak

Mata

� Konj. Palp inf pucat / tidak � Kelainan lain ………………

� Pernafasan cuping hidung Hidung

� Kelainan lain ………..

� OGT terpasang

Mulut

� Sianosis � Kandidiasis oral � Mukosa bibir pucat / kering / basah

X. Keadaan bayi setelah lahir

� Normal � Asfiksia � Sindroma gawat nafas � Kelainan bawaan � Perdarahan � Sepsis � Trauma � Lain – lain …………………

� Kelainan kongenital ……….. Leher

� Bulging

Toraks

� Simetris � Fusiformis � Retraksi ………………. � Iktus kordis � HR ……..x/i, desah (+/-) � RR …… x/i, ronki (+/-) � Apnu


� Distensi Abdomen

� Venektase � Kelainan kongenital ………. � Peristaltik (+/-) � Residu � BAB berdarah � Perdarahan saluran cerna …………

� Jenis kelamin ( ♂ / ♀ )

Genitalia

� Anus (+/-) � Mekonium � Warna urin ………….. � Warna BAB …………. � Lain – lain ……………

� Sianosis Kulit

� Pucat � Ikterik (Kramer …..) � Cutis mamorata � Turgor …………….. � Lain – lain ………….

� CRT

Ekstremitas

� Sianosis � Nadi ……. x/i, reg/irreg, t/v…….. � Lain – lain …………….

� Moro

Refleks

� Sucking � Rooting � Palmar graps � Plantar graps

A. Kriteria Mayor / Kriteria Ibu

FAKTOR RESIKO SEPSIS NEONATUS

1. Demam intrapartum > 38 ˚C 2. Korioamnionitis 3. KPD > 18 jam


4. DJJ menetap > 160 x/menit 5. Ketuban berbau

B. Kriteria Minor / Kriteria neonatus

1. Ketuban pecah > 12 jam 2. Demam intrapartum > 38 ˚C 3. Apgar menit I <5 / menit ke-5 <7 4. Gestasi < 37 minggu 5. Kehamilan ganda 6. Keputihan tidak diobati 7. ISK / tersangka ISK tidak diobati

Hb : ……..gr%

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ht : ……..%

Leukosit : …….. x 103

Diftel : Eosinofil : ……..

/ UL

Basofil : ……..

N. segmen : ……..

N. batang : ……..

Limfosit : ……..

Monosit : ……..

Neutropenia (ANC < 1500) :

Trombosit : ……x 103

LED : …….mm / jam

/ UL

Procalcitonin : …….

KGD ad Random : …….g/dl

Radiologi :

MRI :

CT Scan :


USG :

Ekokardiografi :

Kolonisasi I

KOLONISASI

1. Usia bayi : ……hari / jam 2. Masa rawatan : ……hari 3. Lokasi : ….... 4. Jenis jamur : ….... 5. Sensitive : ….... 6. Hasil kultur : …….hari

Kolonisasi II


Kolonisasi III


� Rawat inkubator : …….hari

TATALAKSANA SELAMA RAWATAN

� Pemakaian O2 � Nasal kanul : …….hari….jam

: …….hari….jam

� Head box : …….hari….jam � CPAP : …….hari….jam � Ventilator : …….hari….jam � Transfusi produk darah :

PRC : kali Whole blood : kali


FFP : kali Trombosit : kali Cryo precipitate : kali Albumin : kali

� Kebutuhan cairan Enteral : ASI / PASI Parenteral : � Protein : …….hari….jam � Lemak : …….hari….jam � IVFD :

1. CRP :

SEPTIC WORK UP

2. IT Ratio : 3. Kultur darah bakteri

Jenis bakteri : Gram : +/- Sensitif : Resisten : Hasil kultur :……. hari

4. Kultur darah jamur Jenis jamur : Sensitif : Resisten : Hasil kultur : ……..hari

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN

� PBJ

OUT COME

� PAPS � Meninggal � Rujuk

LAMA RAWATAN ….. hari

tt, Barbara S, Ron


RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Della Rosa Daulay

Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 11 Juli 1981

Alamat : Jl. Pahlawan Gg. Perwira No. 41 A Medan

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Negeri 060877, tamat tahun 1993

Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama: SLTP Negeri XI Medan,tamat tahun 1996

Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 3 Medan tamat tahun 1999

Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan,

tamat tahun 2005

PEKERJAAN

2005 – Sekarang : PNS, Dinas Kesehatan Kab. Langkat,

Sumatera Utara

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun

2010, sebagai peserta

2. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak

Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta


3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia

Cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta

4. Pertemuan Ilmiah PERINASIA di Pekan Baru, tahun 2012, sebagai

peserta

5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta

6. Pelatihan Resusitasi Neonatus, di Pekan Baru, Tahun 2012

7. Pelatihan APRC, di Medan, Tahun 2012

PENELITIAN

1. Hubungan Kolonisasi Jamur dengan Peningkatan Risiko Infeksi Jamur Sistemik pada Bayi Berat Lahir Rendah

ORGANISASI

1. 2004 – sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

ald N, Kenneth P, Daniel K. The association


appendix

Documents