application for driving licence (form dl1)

Upload: wimpie-du-plessis

Post on 04-Nov-2015

133 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

  • DL1(18)(2005/11) DL1REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

    APPLICATION FORDRIVING LICENCE

    (National Road Traffic Act, 1996)Logo

    AANSOEK OMBESTUURSLISENSIE(Nasionale Padverkeerswet, 1996)

    NOTE: When applying for a driving licence, it is essential that the applicantproduces acceptable identification.

    LET WEL: By die aansoek om n bestuurslisensie, is dit noodsaaklik dat dieaansoeker aanvaarbare identifikasie voorl.

    LIST OF POSSIBLETRANSACTIONS Mark with XMerk met X

    Parts of the formto be completed

    Dele van die vormom in te vul

    LYS VAN MOONTLIKETRANSAKSIES

    APPLICATION FOR: AANSOEK OM:

    Driving licence A B D Bestuurslisensie

    Driving licence by virtue of GovernmentDepartment licence

    A B D Bestuurslisensie op grond van Staats-departementlisensie

    Replacement of foreign driving licence A B D Vervanging van buitelandse bestuurslisensie

    Replacement of driving licence(s) in identitydocument/on paper card

    A B D Vervanging van bestuurslisensie(s) inidentiteitsdokument/op papierkaart

    Temporary driving licence A B D Tydelike bestuurslisensie

    New driving licence card/Duplicate A C D Nuwe bestuurslisensiekaart/Duplikaat

    NOTICE OF CHANGE OF KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN

    Particulars of person (e.g. ID, name, address) A D Besonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)

    Driving licence document A C D Bestuurslisensiedokument

    PARTICULARS OF APPLICANT A BESONDERHEDE VAN AANSOEKERType of identification(mark with X)

    traffic register no.verkeersregisternr.

    RSA IDRSA ID

    foreign IDbuitelandse ID Photograph

    Soort identifikasie(merk met X)

    (to be affixed onIdentification number application with Identifikasienommer

    lamination strip)Foto

    (moet by aansoekaangeheg word

    met lamineerstrook)

    Country of issueif foreign ID

    Land van uitreikingindien buitelandse ID

    Nationality Nasionaliteit

    Gender(mark with X)

    malemanlik

    femalevroulik

    Geslag(merk met X)

    Surname Van

    Initials and first names(not more than 3)

    - Voorletters en voorname(hoogstens 3)(initials/voorletters) (first names/voorname)

    Date of birth: : : :

    Geboortedatum

    Y/J M DOfficial language of preference ondriving licence (in addition to English)

    nonegeen

    orof

    Afrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho Swazi Amptelike taal van voorkeur opbestuurslisensie (benewens Engels)Tsonga Tswana Venda Xhosa Zulu

    E-mail address E-pos adres

    Telephone number at home - Telefoonnommer by woning

    (code/kode) (number/nommer)

    Contact telephone numberduring day

    - Kontaktelefoonnommerbedags

    (code/kode) (number/nommer)

    Facsimile number - Faksimileenommer

    (code/kode) (number/nommer)

    Cellphone number Selfoonnommer

    Postal address Posadres

    Suburb Voorstad

    City/Town Stad/Dorp(postal code/poskode)

  • Street address Straatadres

    Suburb Voorstad

    City/Town Stad/Dorp(postal code/poskode)

    Address where noticesmust be served(mark with X)

    postal addressposadres

    street addressstraatadres

    Adres waar kennisgewingsbeteken moet word

    (merk met X)

    CLASS OF MOTOR VEHICLE B KLAS VAN MOTORVOERTUIGMark with a cross (X) the class of motor vehicle for which adriving licence is desired - only one code per application form, ifapplication for new licence.

    CODE/KODE Trek n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor nbestuurslisensie verlang word - slegs een kode peraansoekvorm, indien aansoek om nuwe lisensie.

    a. Motor cycle without a sidecar, with engine not exceeding125cm3.

    A1 a. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat nie 125cm3 oorskrynie.

    16 years/jaar

    b. Motor cycle without a sidecar, with engine exceeding125cm3.

    A b. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat 125cm3 oorskry.

    c. Light motor vehicle, Tare not exceeding 3 500 kg orminibus, bus or goods vehicle, GVM not exceeding 3 500kg, not articulated.

    B c. Ligte motorvoertuig, Tarra nie meer as 3 500 kg, nie ofminibus, bus of goederevoertuig, BVM nie meer as 3 500 kgnie, nie gelede nie.

    d. Heavy motor vehicle, Tare exceeding 3 500 kg, but notexceeding 16 000 kg, or minibus, bus or goods vehicle,GVM exceeding 3 500 kg but not exceeding 16 000 kg, notarticulated.

    C1 d. Swaar motorvoertuig, Tarra meer as 3 500 kg maar niemeer as 16 000 kg nie, of minibus, bus of goederevoertuig,BVM meer as 3 500 kg maar nie meer as 16 000 kg nie, niegelede nie.

    e. Extra heavy motor vehicle, Tare exceeding 16 000 kg orbus or goods vehicle, GVM exceeding 16 000 kg, notarticulated.

    C e. Ekstra swaar motorvoertuig, Tarra meer as 16 000 kg of busof goederevoertuig, BVM meer as 16 000 kg, nie gelede nie.

    f. Light articulated motor vehicle or combination of motorvehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCMof drawing vehicle not exceeding 3 500 kg.

    EB f. Ligte gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuigmet sleepwa waarvan die BVM 750 kg oorskry, BKM vantrekvoertuig nie meer as 3 500 kg nie.

    g. Heavy articulated motor vehicle or combination of motorvehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCMof the drawing vehicle exceeding 3 500 kg, but notexceeding 16 000 kg.

    EC1 g. Swaar gelede motorvoertuig of kombinasie vanmotorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kgoorskry, BKM van trekvoertuig meer as 3 500 kg, maar niemeer as 16 000 kg nie.

    h. Extra heavy articulated motor vehicle or combination ofmotor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg,GCM of drawing vehicle exceeding 16 000 kg.

    EC h. Ekstra swaar gelede motorvoertuig of kombinasie vanmotorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kgoorskry, BKM van trekvoertuig meer as 16 000 kg.

    State whether any previous applicationfor a learners or driving licence hadbeen refused, and if so, where, whenand reasons for refusal.

    Meld of enige vorige aansoek om nleerling- of bestuurslisensie geweieris, en indien wel, waar, wanneer enredes vir weiering.

    NOTICE OF C KENNISGEWING VANNotice of(mark with X)

    theftdiefstal

    lossverlies

    destructionvernietiging

    recoveryterugvinding

    new cardnuwe kaart

    Kennisgewing van(merk met X)

    Office of issue Kantoor van uitreiking

    Theft/Loss reported to Police

    atte

    Reference no. (CAS no.)Verwysingsnr. (MAS nr.)

    Diefstal/Verlies gerapporteeraan Polisie

    Date of change2:0 : : :

    Datum van verandering

    Y/J M D

    DECLARATION D VERKLARINGI, the applicant, declare that: Ek, die aansoeker, verklaar dat:

    (a) I am not prohibited from obtaining a learners or driving licence byreason of any disqualification, suspension or cancellation of a licenceauthorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in theNational Road Traffic Act, 1996;

    (a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van nlisensie wat die bestuur van n motorvoertuig magtig, soos beoog indie Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om n leerling- ofbestuurslisensie te verkry nie;

    (b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities: (b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:

    ! uncontrolled epilepsy;! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to

    hypertension or any other disease;

    ! onbeheerde epilepsie;! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte

    aan hipertensie of enige ander oorsake;

  • ! any form of mental illness to such a degree that it is necessarythat I be detained, supervised, controlled and treated as a patientin terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);

    ! any condition causing muscular inco-ordination;! uncontrolled diabetes mellitus;! defective vision;! any other disease or disability which is likely to render me

    incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle ofthe class applied for, without endangering public safety;

    ! enige vorm van geestesongesteldheid in so n mate dat ditnoodsaaklik is dat ek as pasint ingevolge die Wet opGeestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, ondertoesig gehou, beheer en behandel word;

    ! enige toestand wat spierinkordinasie veroorsaak;! onbeheerde diabetes mellitus;! gebrekkige gesigsvermo;! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik

    onbekwaam sal maak om n motorvoertuig van die klas waaromaansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en tebeheer sonder om vir die publiek n gevaar te wees;

    (c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or theexcessive use of intoxicating liquor;

    and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle.I declare further that:

    (c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat nnarkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk dranknie;

    en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van nmotorvoertuig. Ek verklaar verder dat:

    (d) this application is accompanied bynone/three/four* photographs ofmyself;

    (e) all the particulars furnished by me inthis form are true and correct; and

    (f) I realise that a false declaration ispunishable with a fine or one yearimprisonment or both.

    (d) hierdie aansoek vergesel gaan vangeen/drie/vier* fotos van myself;

    (e) alle besonderhede wat deur my ophierdie vorm verstrek is, waar enkorrek is; en

    (f) ek besef dat 'n vals verklaringstrafbaar is met 'n boete of een jaargevangenisstraf of beide.

    Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening

    Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek

    Date 2:0 : : : Datum

    Y/J M D

    FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

    LIMITATIONSBEPERKINGS

    with glasses/contact lensesmet n bril/kontaklense

    without glasses/contact lensessonder n bril/kontaklense

    DATE:DATUM:

    LICENCE CODE/LISENSIEKODE A1 A B C1 C EB EC1 EC

    FIELD OF VISIONGESIGSVELD

    SNELLENRATING/GRADERING

    6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORALTEMPORAAL

    NASALNASAAL20/10

    020/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10

    ORTHORATERVISUAL ACUITYGESIGSKERPTE

    LEFTLINKS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

    RIGHTREGS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

    VISUAL FACULTYGESIGSVERMO

    any codeenige kode

    only light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuie

    disqualifiedonbevoeg

    Photos attached andproof of age

    yesja

    no nee

    anden

    yesja

    no nee

    Fotos aangeheg enbewys van ouderdom

    Date of medical certificate(if any) 2:0 : : :

    medically fitmedies geskik

    medically unfitmedies ongeskik

    Datum van mediese sertifikaat(indien enige)

    Y/J M DVisual faculty any code

    enige kodeonly light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuie

    disqualifiedonbevoeg

    Gesigsvermo

    Finding qualifiedbevoeg

    not qualifiednie bevoeg nie

    Bevinding

    Infrastructure number, name andsignature of examiner for driving licences

    Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

    Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

    Fees paid and receipt numberfor practical test

    R ___________ anden

    Gelde betaal en kwitansienommervir praktiese toets

    Date and time on which applicantwill be tested 2:0 : : :

    anden :

    Datum en tyd waarop aansoekergetoets sal word

    Y/J M D

    Date of application(effective date) 2:0 : : :

    Datum van aansoek(effektiewe datum)

    Y/J M D

    Name and signatureof data capturing official

    Naam en handtekeningvan datavasleggingsbeampteName/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

  • ABSENT/FAILED AFWESIG/NIE GESLAAG NIE

    Reason absentafwesig

    failednie geslaag nie

    Rede

    Infrastructure number, name andsignature of examiner for driving licences

    Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

    Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

    MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD(Authorisation of driving licence) (Magtiging vir bestuurslisensie)

    Code of driving licence Kode van bestuurslisensie

    Restrictions on motor vehicle(if any)

    nonegeen

    orof

    automatictransmissionoutomatiesetransmissie

    propelled byelectrical powerdeur elektriesekrag aangedryf

    adapted for physicallydisabled personingerig vir liggaamlikgestremde persoon

    Beperkings op motorvoertuig(indien enige)

    Restrictions on driver(if any)

    nonegeen

    orof

    with glasses orcontact lensesmet n bril ofkontaklense

    with anartificial limbmet nkunsledemaat

    with glasses or contact lensesand an artificial limbmet n bril of kontaklense enmet n kunsledemaat

    Beperkings op bestuurder(indien enige)

    Date of authorisation of licence(effective date) 2:0 : : :

    Datum van magtiging van lisensie(effektiewe datum)

    Y/J M DBar code and date ofimage scanning sheet/live scan unit sheet

    anden 2:0 : : :

    Strepiekode en datum vanbeeldvasleggingsvel/

    lewendige vasleggingsvelY/J M DSerial number andauthority/country of issue ofsubmitted licence

    anden

    Reeksnommer enowerheid/land van uitreiking

    van voorgelegde lisensieInfrastructure number ofdriving licence testing centre

    Infrastruktuurnommer vanbestuurslisensie-toetssentrum

    Infrastructure number, name andsignature of examiner for driving licences

    Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

    Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

    ISSUE OF DRIVING LICENCE UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIE

    Does person apply simultaneouslyfor further driving licence orprofessional driving permit?

    yesja

    no nee

    Doen persoon terselfdertyd aansoekom verdere bestuurslisensie ofprofessionele bestuurspermit?

    Fees paid and receipt number forissue of driving licence card

    R _____________ anden

    Gelde betaal en kwitansienommer viruitreiking van bestuurslisensiekaart

    Name and signatureof data capturing official

    Naam en handtekeningvan datavasleggingsbeampteName/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

    ISSUE OF DRIVING LICENCE CARD UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIEKAART

    Acknowledgement of receiptof driving licence card by driver(signature and date)

    anden

    2:0 : : : Erkenning van ontvangs vanbestuurslisensiekaart deur bestuurder(handtekening en datum)Y/J M D

    Name and signatureof issuing official

    Naam en handtekeningvan uitreikingsbeampteName/Naam Signature/Handtekening Date/Datum