application for driving licence (form dl1)
TRANSCRIPT
-
DL1(18)(2005/11) DL1REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA
APPLICATION FORDRIVING LICENCE
(National Road Traffic Act, 1996)Logo
AANSOEK OMBESTUURSLISENSIE(Nasionale Padverkeerswet, 1996)
NOTE: When applying for a driving licence, it is essential that the applicantproduces acceptable identification.
LET WEL: By die aansoek om n bestuurslisensie, is dit noodsaaklik dat dieaansoeker aanvaarbare identifikasie voorl.
LIST OF POSSIBLETRANSACTIONS Mark with XMerk met X
Parts of the formto be completed
Dele van die vormom in te vul
LYS VAN MOONTLIKETRANSAKSIES
APPLICATION FOR: AANSOEK OM:
Driving licence A B D Bestuurslisensie
Driving licence by virtue of GovernmentDepartment licence
A B D Bestuurslisensie op grond van Staats-departementlisensie
Replacement of foreign driving licence A B D Vervanging van buitelandse bestuurslisensie
Replacement of driving licence(s) in identitydocument/on paper card
A B D Vervanging van bestuurslisensie(s) inidentiteitsdokument/op papierkaart
Temporary driving licence A B D Tydelike bestuurslisensie
New driving licence card/Duplicate A C D Nuwe bestuurslisensiekaart/Duplikaat
NOTICE OF CHANGE OF KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN
Particulars of person (e.g. ID, name, address) A D Besonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)
Driving licence document A C D Bestuurslisensiedokument
PARTICULARS OF APPLICANT A BESONDERHEDE VAN AANSOEKERType of identification(mark with X)
traffic register no.verkeersregisternr.
RSA IDRSA ID
foreign IDbuitelandse ID Photograph
Soort identifikasie(merk met X)
(to be affixed onIdentification number application with Identifikasienommer
lamination strip)Foto
(moet by aansoekaangeheg word
met lamineerstrook)
Country of issueif foreign ID
Land van uitreikingindien buitelandse ID
Nationality Nasionaliteit
Gender(mark with X)
malemanlik
femalevroulik
Geslag(merk met X)
Surname Van
Initials and first names(not more than 3)
- Voorletters en voorname(hoogstens 3)(initials/voorletters) (first names/voorname)
Date of birth: : : :
Geboortedatum
Y/J M DOfficial language of preference ondriving licence (in addition to English)
nonegeen
orof
Afrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho Swazi Amptelike taal van voorkeur opbestuurslisensie (benewens Engels)Tsonga Tswana Venda Xhosa Zulu
E-mail address E-pos adres
Telephone number at home - Telefoonnommer by woning
(code/kode) (number/nommer)
Contact telephone numberduring day
- Kontaktelefoonnommerbedags
(code/kode) (number/nommer)
Facsimile number - Faksimileenommer
(code/kode) (number/nommer)
Cellphone number Selfoonnommer
Postal address Posadres
Suburb Voorstad
City/Town Stad/Dorp(postal code/poskode)
-
Street address Straatadres
Suburb Voorstad
City/Town Stad/Dorp(postal code/poskode)
Address where noticesmust be served(mark with X)
postal addressposadres
street addressstraatadres
Adres waar kennisgewingsbeteken moet word
(merk met X)
CLASS OF MOTOR VEHICLE B KLAS VAN MOTORVOERTUIGMark with a cross (X) the class of motor vehicle for which adriving licence is desired - only one code per application form, ifapplication for new licence.
CODE/KODE Trek n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor nbestuurslisensie verlang word - slegs een kode peraansoekvorm, indien aansoek om nuwe lisensie.
a. Motor cycle without a sidecar, with engine not exceeding125cm3.
A1 a. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat nie 125cm3 oorskrynie.
16 years/jaar
b. Motor cycle without a sidecar, with engine exceeding125cm3.
A b. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat 125cm3 oorskry.
c. Light motor vehicle, Tare not exceeding 3 500 kg orminibus, bus or goods vehicle, GVM not exceeding 3 500kg, not articulated.
B c. Ligte motorvoertuig, Tarra nie meer as 3 500 kg, nie ofminibus, bus of goederevoertuig, BVM nie meer as 3 500 kgnie, nie gelede nie.
d. Heavy motor vehicle, Tare exceeding 3 500 kg, but notexceeding 16 000 kg, or minibus, bus or goods vehicle,GVM exceeding 3 500 kg but not exceeding 16 000 kg, notarticulated.
C1 d. Swaar motorvoertuig, Tarra meer as 3 500 kg maar niemeer as 16 000 kg nie, of minibus, bus of goederevoertuig,BVM meer as 3 500 kg maar nie meer as 16 000 kg nie, niegelede nie.
e. Extra heavy motor vehicle, Tare exceeding 16 000 kg orbus or goods vehicle, GVM exceeding 16 000 kg, notarticulated.
C e. Ekstra swaar motorvoertuig, Tarra meer as 16 000 kg of busof goederevoertuig, BVM meer as 16 000 kg, nie gelede nie.
f. Light articulated motor vehicle or combination of motorvehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCMof drawing vehicle not exceeding 3 500 kg.
EB f. Ligte gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuigmet sleepwa waarvan die BVM 750 kg oorskry, BKM vantrekvoertuig nie meer as 3 500 kg nie.
g. Heavy articulated motor vehicle or combination of motorvehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCMof the drawing vehicle exceeding 3 500 kg, but notexceeding 16 000 kg.
EC1 g. Swaar gelede motorvoertuig of kombinasie vanmotorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kgoorskry, BKM van trekvoertuig meer as 3 500 kg, maar niemeer as 16 000 kg nie.
h. Extra heavy articulated motor vehicle or combination ofmotor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg,GCM of drawing vehicle exceeding 16 000 kg.
EC h. Ekstra swaar gelede motorvoertuig of kombinasie vanmotorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kgoorskry, BKM van trekvoertuig meer as 16 000 kg.
State whether any previous applicationfor a learners or driving licence hadbeen refused, and if so, where, whenand reasons for refusal.
Meld of enige vorige aansoek om nleerling- of bestuurslisensie geweieris, en indien wel, waar, wanneer enredes vir weiering.
NOTICE OF C KENNISGEWING VANNotice of(mark with X)
theftdiefstal
lossverlies
destructionvernietiging
recoveryterugvinding
new cardnuwe kaart
Kennisgewing van(merk met X)
Office of issue Kantoor van uitreiking
Theft/Loss reported to Police
atte
Reference no. (CAS no.)Verwysingsnr. (MAS nr.)
Diefstal/Verlies gerapporteeraan Polisie
Date of change2:0 : : :
Datum van verandering
Y/J M D
DECLARATION D VERKLARINGI, the applicant, declare that: Ek, die aansoeker, verklaar dat:
(a) I am not prohibited from obtaining a learners or driving licence byreason of any disqualification, suspension or cancellation of a licenceauthorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in theNational Road Traffic Act, 1996;
(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van nlisensie wat die bestuur van n motorvoertuig magtig, soos beoog indie Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om n leerling- ofbestuurslisensie te verkry nie;
(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities: (b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:
! uncontrolled epilepsy;! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to
hypertension or any other disease;
! onbeheerde epilepsie;! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte
aan hipertensie of enige ander oorsake;
-
! any form of mental illness to such a degree that it is necessarythat I be detained, supervised, controlled and treated as a patientin terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);
! any condition causing muscular inco-ordination;! uncontrolled diabetes mellitus;! defective vision;! any other disease or disability which is likely to render me
incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle ofthe class applied for, without endangering public safety;
! enige vorm van geestesongesteldheid in so n mate dat ditnoodsaaklik is dat ek as pasint ingevolge die Wet opGeestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, ondertoesig gehou, beheer en behandel word;
! enige toestand wat spierinkordinasie veroorsaak;! onbeheerde diabetes mellitus;! gebrekkige gesigsvermo;! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik
onbekwaam sal maak om n motorvoertuig van die klas waaromaansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en tebeheer sonder om vir die publiek n gevaar te wees;
(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or theexcessive use of intoxicating liquor;
and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle.I declare further that:
(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat nnarkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk dranknie;
en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van nmotorvoertuig. Ek verklaar verder dat:
(d) this application is accompanied bynone/three/four* photographs ofmyself;
(e) all the particulars furnished by me inthis form are true and correct; and
(f) I realise that a false declaration ispunishable with a fine or one yearimprisonment or both.
(d) hierdie aansoek vergesel gaan vangeen/drie/vier* fotos van myself;
(e) alle besonderhede wat deur my ophierdie vorm verstrek is, waar enkorrek is; en
(f) ek besef dat 'n vals verklaringstrafbaar is met 'n boete of een jaargevangenisstraf of beide.
Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening
Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek
Date 2:0 : : : Datum
Y/J M D
FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK
LIMITATIONSBEPERKINGS
with glasses/contact lensesmet n bril/kontaklense
without glasses/contact lensessonder n bril/kontaklense
DATE:DATUM:
LICENCE CODE/LISENSIEKODE A1 A B C1 C EB EC1 EC
FIELD OF VISIONGESIGSVELD
SNELLENRATING/GRADERING
6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORALTEMPORAAL
NASALNASAAL20/10
020/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10
ORTHORATERVISUAL ACUITYGESIGSKERPTE
LEFTLINKS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIGHTREGS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VISUAL FACULTYGESIGSVERMO
any codeenige kode
only light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuie
disqualifiedonbevoeg
Photos attached andproof of age
yesja
no nee
anden
yesja
no nee
Fotos aangeheg enbewys van ouderdom
Date of medical certificate(if any) 2:0 : : :
medically fitmedies geskik
medically unfitmedies ongeskik
Datum van mediese sertifikaat(indien enige)
Y/J M DVisual faculty any code
enige kodeonly light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuie
disqualifiedonbevoeg
Gesigsvermo
Finding qualifiedbevoeg
not qualifiednie bevoeg nie
Bevinding
Infrastructure number, name andsignature of examiner for driving licences
Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies
Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum
Fees paid and receipt numberfor practical test
R ___________ anden
Gelde betaal en kwitansienommervir praktiese toets
Date and time on which applicantwill be tested 2:0 : : :
anden :
Datum en tyd waarop aansoekergetoets sal word
Y/J M D
Date of application(effective date) 2:0 : : :
Datum van aansoek(effektiewe datum)
Y/J M D
Name and signatureof data capturing official
Naam en handtekeningvan datavasleggingsbeampteName/Naam Signature/Handtekening Date/Datum
-
ABSENT/FAILED AFWESIG/NIE GESLAAG NIE
Reason absentafwesig
failednie geslaag nie
Rede
Infrastructure number, name andsignature of examiner for driving licences
Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies
Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum
MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD(Authorisation of driving licence) (Magtiging vir bestuurslisensie)
Code of driving licence Kode van bestuurslisensie
Restrictions on motor vehicle(if any)
nonegeen
orof
automatictransmissionoutomatiesetransmissie
propelled byelectrical powerdeur elektriesekrag aangedryf
adapted for physicallydisabled personingerig vir liggaamlikgestremde persoon
Beperkings op motorvoertuig(indien enige)
Restrictions on driver(if any)
nonegeen
orof
with glasses orcontact lensesmet n bril ofkontaklense
with anartificial limbmet nkunsledemaat
with glasses or contact lensesand an artificial limbmet n bril of kontaklense enmet n kunsledemaat
Beperkings op bestuurder(indien enige)
Date of authorisation of licence(effective date) 2:0 : : :
Datum van magtiging van lisensie(effektiewe datum)
Y/J M DBar code and date ofimage scanning sheet/live scan unit sheet
anden 2:0 : : :
Strepiekode en datum vanbeeldvasleggingsvel/
lewendige vasleggingsvelY/J M DSerial number andauthority/country of issue ofsubmitted licence
anden
Reeksnommer enowerheid/land van uitreiking
van voorgelegde lisensieInfrastructure number ofdriving licence testing centre
Infrastruktuurnommer vanbestuurslisensie-toetssentrum
Infrastructure number, name andsignature of examiner for driving licences
Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies
Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum
ISSUE OF DRIVING LICENCE UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIE
Does person apply simultaneouslyfor further driving licence orprofessional driving permit?
yesja
no nee
Doen persoon terselfdertyd aansoekom verdere bestuurslisensie ofprofessionele bestuurspermit?
Fees paid and receipt number forissue of driving licence card
R _____________ anden
Gelde betaal en kwitansienommer viruitreiking van bestuurslisensiekaart
Name and signatureof data capturing official
Naam en handtekeningvan datavasleggingsbeampteName/Naam Signature/Handtekening Date/Datum
ISSUE OF DRIVING LICENCE CARD UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIEKAART
Acknowledgement of receiptof driving licence card by driver(signature and date)
anden
2:0 : : : Erkenning van ontvangs vanbestuurslisensiekaart deur bestuurder(handtekening en datum)Y/J M D
Name and signatureof issuing official
Naam en handtekeningvan uitreikingsbeampteName/Naam Signature/Handtekening Date/Datum