RailroadOversigPipeline 

Permittin

 

1.  Oper

     Opera 

2. Does 

     Owne

     Owne 

3. Does 

     Eco. O

     Eco. O 

1. Marka)    b)    c)    d)    

              

                              

2. Mark

a) b)

c) d) e) f)

3.  Selec 

  Tr

  Ga 

 

 

Basis 

 If obtain

   S

 And, if r

   S

 To rene 

  S  

 

d Commission ofht and Safety DiSafety Departmen

ng/Mapping 

rator Name: 

ator Address: 

the operator id

er Name: 

er Address: 

the operator co

Operator Name: 

Operator Address

 

k the appropriate New permit?  Renewal for sa Extensions or m Change in Ope If “Yes”, submit

                                                            

 

k the appropriate Are the pipeliCommodity tr

* Describe Co

Does the comRequested PipDoes pipelineDoes the pipe

 Purchase     

ct the purpose b

ransmission 

athering 

for Requested

ning a new pipel

ubmit Sworn Sta

requesting Comm

ubmit documen

ew an existing pe

ubmit Statemen

f Texas ivision nt 

AP

 

entified in item 

ontrol the econo

s: 

e box for each o

me operator? modifications? rator or Ownerst Form T‐4B with

                                                          

e box for each o

ines covered undransported:    

ommodities Tran

mmodity contain peline Classificate use any public eline carry only t

ed from others 

being sought for 

  Othe

  Own 

d Classification

line permit or am

atement from th

mon Carrier stat

ntation to suppo

ermit, to amend 

nt confirming the

PLICATION FO

(Se

1 own the pipel

omic operations 

f the following q

ship?  h this application

                                                            

f the following q

der this permit:  Crude         O

nsported:  _____

H2S?         Yestion (Common Chighway or roadthe liquids produ

 Own

the pipeline. 

er (describe): __

n Consumption 

n    A Stateme

mending a perm

he applicant pro

tus: 

rt the classificat

an existing perm

e current classifi

OR PERMIT TLiquid

ee 16 Texas Adm

ORGANIZAT

ine?        Yes  

of the pipeline?

PIPELIN

questions:   Yes         N  Yes         N  Yes         N  Yes         N

n 

                                                            

questions: 

          InterstaOil Full Well Strea

______________

s         No     If Carrier or Privated, railroad, publiuced by the ope

ned by others bu

______________

nt or Sworn St

mit because of a c

viding the opera

ion and purpose

mit for any reaso

ication and purp

1 

TO OPERATE Ad Pipelines  ministrative Cod

 

 

IONAL INFORM

      No     If “N

       Yes     

NE INFORMATI

No                         No No No 

                                                            

ate          Intrasam         Conde

______________

“Yes”, at what ce Pipeline):  ____c utility easemerators?     Yes

ut transported fo

___________ 

tatement is req

change in classif

ator’s factual ba

e. 

on other than a 

pose of the pipel

A PIPELINE IN

de §3.70) 

MATION

No”, give name a

  No    If “No”, pro

ON 

         New Const

                                                          

state  ensate         Pr

____________

concentration?  ______________ent, or other coms        No    If “N

or a fee   Bo

If “Other”, attasupporting the   

quired to be su

fication: 

sis supporting th

change in classif

line or pipeline s

N TEXAS 

 

  

Pe  

P‐5 No.: 

and address of o

ovide name, addre

P‐5 No.: 

truction Report 

                 Total P                      (afte

roducts *        

____________p___________ mmon carrier rigNo”, select the a

oth purchased f

ch a sworn statepurpose being s

ubmitted with 

he classification 

fication, or to ca

system as a Com

ermit Numb

owner 

ess, and P5#  of ec

Number:  __NC_

Permit Miles: _er all changes) 

 Other * 

ppm 

ght‐of‐way?  activity below: 

from and transpo

ement providingsought for the p

this applicatio

 and purpose be

ancel an existing

mmon Carrier or 

Form T‐Rev. 02/20

ber ________

conomic operator

____ 

_____________

 Yes        No 

orted for others

g factual basis pipeline. 

n.

eing sought. 

g permit: 

Private Pipeline

‐4016 

_  

_ 

e. 

2  

APPLICATION FOR PERMIT TO OPERATE A PIPELINE IN TEXAS (cont.) Liquid Pipelines  

    

Maps of Pipeline  Indicate below if maps are attached to this application or being submitted concurrently separately. 

 →  An overview map (24” x 24” / 1” = 20 miles or less)    Attached         Submitted Separately    →  Digital shape files for new, added, removed, or transferred pipelines.    Attached         Submitted Separately 

  

   

Affirmation  When requesting Common Carrier status, the following affirmation must be made. 

   The applicant attests that they have read and understand the eminent domain provisions in Texas Property Code, Chapter 21, and the Texas Landowner’s Bill of Rights as published by the Office of Attorney General of Texas. 

 

Attached Documentation  Indicate below all of the attachments for this application 

 

  Form PS‐48,  New Construction Report   Form T‐4B,  Pipeline Transfer Certification 

 

  Sworn Statement providing factual basis supporting classification and purpose being sought   Documentation to provide support for the classification and purpose (Common Carrier)   Statement confirming the current classification and purpose 

 

  Overview Map   

  Other(s).  Brief description of purpose(s): _______________________________________________________________________________  

 

PIPELINE CONTACT INFORMATION 

Related to the /ƻƴǎǘNJdzŎǘƛƻƴΣ hLJŜNJŀǘƛƻƴ ŀƴŘ aŀƛƴǘŜƴŀƴŎŜ ƻŦ ǘƘŜ LJƛLJŜƭƛƴŜName:  Title:

Address:  

Phone:  Email:

 

Related to the tŜNJƳƛǘ !LJLJƭƛŎŀǘƛƻƴ tŀŎƪŜǘ Name:  Title:

Address:  

Phone:  Email:

 

Related to Mapping / GIS

Name:  Title:

Address:  

Phone:  Email:

 Each pipeline permit must contain at least one System, with at least one Segment.  The following page(s) contain System and Segment information related to this permit application. 

 If this is an annual renewal with no changes to the required information so indicate below or continue with System and Segment data. 

  Annual Renewal with no changes                     System and Segment information to follow   

CERTIFICATE:  I declare under penalties in Section 91.143, Texas Natural Resources Code, that I am authorized to file this application, that this application was prepared by me or under my supervision and direction, and that the data and facts stated therein are true, correct, and complete to be the best of my knowledge. 

 Signature_______________________________________Title_________________________________________Date______________  

3  

APPLICATION FOR PERMIT TO OPERATE A PIPELINE IN TEXAS (cont.) Liquid Pipelines  

 

Operator Name:  Permit Number: 

  

PIPELINE SYSTEM AND SEGMENTS Each pipeline permit must contain at least one System, with at least one Segment 

 

 

System Name:  PHMSA Operator ID:  

Commodity Transported:  System Status: 

Pipeline Function:        Trunkline / Transmission             Gathering             Other (describe): 

Total Miles of pipeline in this System:  PES System ID: 

 

Segment Name, Line No. / Identification 

Pipeline Segment Specifications: LocationDesignation 

Population Designation 

County

 

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land  

  Wall Thickness (inches)    Bay Area  Non‐Rural   

  MOP    Navigable  

  Pipe Grade       Waterway  Rural   

  Pipe Standard    Offshore  

  Unusually Sensitive Area:  Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land  

  Wall Thickness (inches)    Bay Area  Non‐Rural   

  MOP    Navigable  

  Pipe Grade       Waterway  Rural   

  Pipe Standard    Offshore  

  Unusually Sensitive Area:  Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land  

  Wall Thickness (inches)    Bay Area  Non‐Rural   

  MOP    Navigable  

  Pipe Grade       Waterway  Rural   

  Pipe Standard    Offshore  

  Unusually Sensitive Area:  Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land  

  Wall Thickness (inches)    Bay Area  Non‐Rural   

  MOP    Navigable  

  Pipe Grade       Waterway  Rural   

  Pipe Standard    Offshore  

  Unusually Sensitive Area:  Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land  

  Wall Thickness (inches)    Bay Area  Non‐Rural   

  MOP    Navigable  

  Pipe Grade       Waterway  Rural   

  Pipe Standard    Offshore  

  Unusually Sensitive Area:  Yes  /     No   

 

 ATTACH ADDITIONAL PAGES AS NEEDED.       No additional pages         Additional pages  ____ (# of additional pages)