Appointment Request Card

1. Patient’s Name (患者様の氏名)

Last (姓) First(名)

2. Patient’s Date of Birth (患者様の生年月日)

Month/ Day/ Year

3. Request physician (希望医師に丸を入れてください)

Dr. Takedai, Dr. Hirooka, Dr. Nakagawa, Dr. Wakai,

Dr. Miyashita, Dr. Huh, Dr Sairenji, Dr Hayashi

Any Japanese physician

Any physician

4. Request date (希望の曜日と時間帯に丸をしてください)

Today (今日)

In 2 to 3 days (2、３日中に)

In 1 week (1 週間後くらい)

In 2 weeks (2 週間後くらい)

In 3 weeks (3 週間後くらい)

In 4 weeks (4 週間後くらい)

5. Purpose of visit (受診理由の一つに丸をしてください。)

Well child visit (小児科定期検診)

Prenatal Care (妊婦検診)

Adult Physical Examination (成人定期検診)

Follow-up Visit (フォローアップ受診)

Immunization/Nurse visit (予防接種のみの受診)

Other(その他)

Other comments

Useful phrases for making an appointment

予約のときに役に立つフレーズ集

1. Hello, I need to make an appointment with Dr. A.

A 医師の診察の予約を取りたいのですが。

2. My last/first name is

3. My birth date is

4. I would like to see Dr. A.

A 医師を希望します。

5. But if he/she is not available, I would like to see Dr. B.

だめなら B 医師でも結構です。

6. I am fine with any doctor who speaks Japanese.

日本語をはなせる医師なら誰でも結構です。

7. I would like to see him/her this week.

今週中の受診でお願いします。

8. Ok, I will take that date.

その時間で結構です。

9. Do you have any other dates with the same doctor?

同じ医師でそれ以外の時間はありますか？

10. I need to see a doctor for a checkup/my child’s physical/ prenatal

care/ follow-up for…

健康診断、小児科定期検診、妊婦検診、フォローアップ診察での

診察を希望します。

11. I think this is an urgent matter and I would like to talk to a doctor

who speaks Japanese now. Could you connect me to someone?

私としては緊急を要することに思いますので、日本語を話す医師

とすぐに話をさせてください。どなたかと連絡を取っていただけ

ないでしょうか？