approccio tp e multimodale al cap recidiva dopo 6 mesi1
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SERGIO LEONI SERGIO LEONI Direttore Struttura Complessa di UrologiaDirettore Struttura Complessa di Urologia
Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Paziente Sottoposto a PR con recidiva biochimica (RB)
e ripresa di malattia a 6 mesi
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
USA: 90% CaP clinici sono sottoposti a trattamento radicale locale
Ripresa BiochimicaRipresa Biochimica
8aa(Pound et al.)
30% 10 anni
MORTEMORTEMETASTASIMETASTASI 5aa (13 aa)
(Freedland et al.) 16aa
Storia naturale tipica del Cap RB è Storia naturale tipica del Cap RB è lenta (bassa mortalità cancro lenta (bassa mortalità cancro specifica)specifica)
Ma in Alcuni casi ho precoce RB Ma in Alcuni casi ho precoce RB (<1aa) con alta mortalità cancro (<1aa) con alta mortalità cancro specificaspecifica• Quando?Quando?• Quali Fattori di rischio?Quali Fattori di rischio?
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
Quando è ripresa di malattia dopo PR?
Definizione di successo del trattamento: PSA non dosabile dopo 28gg
Ripresa:Ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento”
[PSA best practice policy – AUA, 2000]
Nella pratica clinica non è risultato applicabile:Misurazioni del PSA non accurate a valori molto bassi
Possibile produzione ectopica di PSA
Ghiandole di IPB residue a RP
pg. 54
Quando è ripresa di malattia dopo PR?
≥ 0,2ng/mL 100% progr. entro 3 anni [Freedland SJ, Urology 2002]
> 0,4ng/mL 70% progr. entro 3 anni vs 49% < 0.3 [Pound CR, JAMA 1999]
≥ 0,4ng/mL 90% progr. vs 49% ≥ 0,2ng/mL [Amling CL, J Urol 2001]
Non esiste una definizione universalmente accettata
National Comprehensive Cancer NetworkNational Comprehensive Cancer Network
Quando è ripresa di malattia dopo PR?
CONCLUSIONI
0,2 ng/ml Allarme Rosso
follow up ravvicinato
0,4 ng/ml Quasi Certezza
ragionare in termini di
ripresa di malattia,
decisioni
diagnostico/terapeutiche
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
Biopsie perianastomotiche?
Se negativa non vuol dire assenza di recidiva locale
Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio
Perché perdere tempo e correre il rischio di complicanze se non è clinicamente efficace?
Diagnostica per immaginio
Medicina nucleare
Prostascint non disponibile in Italia
TC utile se PSA >20ng/ml [Seltzer MA, J Urol 1999]
Scintigrafia utile se PSA >30ng/nl [Pound CR, JAMA 1999])
PET C-Colina non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio
Ricerca della sede della RBRicerca della sede della RBPET PET (18F-colina o 11C-acetato)(18F-colina o 11C-acetato)
non può essere raccomandata come standard diagnostico
È eventualmente più sensibile per le L+ o M+
MRI con sonda endorettaleMRI con sonda endorettale è più utile, soprattutto nei pazienti a bassa probabilità di M+
Come fare diagnosi di sede di malattia?
Cinetica del PSA– Tempo di comparsa della RB– Pattern di crescita PSA velocity,
PSA log slope, PSA Doubling Time
Fattori predittivi istologici – Gleason score,– stadio patologico, – margini chirurgici
Numerosi studi, su vaste casistiche di PR, hanno rilevato la correlazione tra sede di ripresa di malattia e fattori predittivi (Partin AW, Urology 1994; Trapasso JG, J Urol 1994; Patel A, J Urol 1997; Ornstein DK, Urol Clin North Am 1998; Han M, J Urol 2001; Roberts SG, Mayo Clin Proc 2001)
PSA pre PR
Margini coinvolti
PSA attuale
Invasione vescicole
Gleason S. Patologico
Extracapsularità
PSA slope
PSA velocity
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
Ripresa locale di malattia dopo PR
RxTerapia:RxTerapia: riduce la % di progressione biochimica
La finestra per intervenire è significativamente stretta
Ripresa di malattia a distanza
Trattamento ormonale precoce?Trattamento ormonale precoce?
• Il primo studio che documenta un beneficio della T. precoce nella ripresa biochimica dopo RP, per il momento solo nei pz. ad alto rischio
• Livello di Evidenza non elevato
Terapia PrecocePSA compreso fra
0,2-5ng/mL
Fattori predittivi
PSA-DT< 3 mesiPSA-DT< 3 mesi45-70%45-70%
PSA-DT>3 mesiPSA-DT>3 mesi<10%<10%
Mortalità Cancro Specifica Mortalità Cancro Specifica a 5 annia 5 anni
Stratificare i pazienti
PSA-DTGleason Score
Tempo di RB post PR
7)7) Terapia Rapida e aggressiva per pz ad Terapia Rapida e aggressiva per pz ad alto rischioalto rischio
8)8) Risparmiare pz a basso rischioRisparmiare pz a basso rischio
379pz con RB post RRP, follow-up medio 11aa4 sottogruppi PSA-DT correlati
PSA – DT<3mesiPSA – DT<3mesi
PSA – DT>=15mesiPSA – DT>=15mesiPSA–DT 9-14,9mesiPSA–DT 9-14,9mesi
PSA – DT 3-8,9mesiPSA – DT 3-8,9mesi
Il gruppo più numeroso è quello da PSA-DT 3-15 mesi
I pazienti con PSA-DT>15 difficilmente muoiono di CaP