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Os erros são do sistema, do
profissional ou da instituição?
Responsabilização e Cultura Justa
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Rio de Janeiro, 11 de novembro de 2014
Oficial Aviador
Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos
Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões
Facilitador de CRM / GERHUS
Felipe Koeller R. Vieira
Erro Humano e Cultura Organizacional.
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Discutir a relação entre Erro e Justiça no contexto
da Cultura profissional, enfocando os aspectos
de maximização da segurança e prevenção de
recorrências.
Objetivo
Erro Humano e Cultura Organizacional.
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Quem vai falar???
O que ele poderia nos dizer?
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Quem vai falar???
O que ele poderia nos dizer?
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O que aviação e saúde têm em comum?
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– Pessoas
– Trabalhando em equipe
– Ambiente dinâmico
– Ambiente complexo
Tripulação:
O que aviação e saúde têm em comum?
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O que aviação e saúde têm em comum?
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O que aviação e saúde têm em comum?
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O que aviação e saúde têm em comum?
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PREVENÇÃO DE ACIDENTES
x
CULTURA?
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PREVENÇÃO DE ACIDENTES
x
CULTURA?
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Qual é a cultura no nosso contexto?
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- ELE PAROU!
- Desligue ele
e, depois, ligue
novamente.
-Isso
normalmente
funciona...
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Prevenção de
acidentes na
saúde...
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Roteiro
O que é o Erro
Aviação - Medicina
Cultura Justa
Propostas
Erro Humano e Cultura Organizacional.
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Esta coisa está
funcionando?
Problema
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Nem relatar
(esquece)
Esta coisa está
funcionando?
SEM PROBLEMAS
SIM
Problema
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NÃO Esta coisa está
funcionando?
Alguém
pode te
culpar?
NÃO
Então
DANE-SE
SEM PROBLEMAS
NÃO
Você que
estragou
este troço?
Problema
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DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO Esta coisa está
funcionando?
Alguém
pode te
culpar?
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
Você que
estragou
este troço?
Problema
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NÃO Esta coisa está
funcionando?
Alguém sabe
que foi você? Seu
imbecil
Esconda
SEM PROBLEMAS
NÃO
SIM Você que
estragou
este troço?
Problema
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DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO Esta coisa está
funcionando?
Alguém sabe
que foi você? Seu
imbecil
NÃO
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
SIM
SIM Você que
estragou
este troço?
Problema
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Nem relatar
(esquece)
DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO Esta coisa está
funcionando?
Alguém sabe
que foi você? Seu
imbecil
Esconda
Alguém
pode te
culpar?
NÃO
NÃO
SIM
Então
DANE-SE
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Você que
estragou
este troço?
Problema
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Nem relatar
(esquece)
DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO Esta coisa está
funcionando?
Alguém sabe
que foi você? Seu
imbecil
Esconda
Alguém
pode te
culpar?
NÃO
NÃO
SIM
Então
DANE-SE
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Você que
estragou
este troço?
Problema
Ocorrem sempre anormalidades
(problemas não aparentes)
que devem ser identificados, estudados e
divulgados para o restante da organização
de forma a evitar futuras recorrências.
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Nem relatar
(esquece)
DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO
Alguém sabe
que foi você? Seu
imbecil
Esconda
Alguém
pode te
culpar?
NÃO
NÃO
SIM
Então
DANE-SE
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Você que
estragou
este troço?
Problema
16 de julho de 2007 22 de junho de 2006
Acidente Airbus da TAM, Congonhas- SP, em 17 de julho de 2007,
com 199 mortos
Esta coisa está
funcionando?
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Nem relatar
(esquece)
DÁ PRA JOGAR A
CULPA EM ALGUÉM?
NÃO
Alguém sabe
que foi você? Seu
imbecil
Esconda
Alguém
pode te
culpar?
NÃO
NÃO
SIM
Então
DANE-SE
SIM
SEM PROBLEMAS
Você
se
ferrou
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Você que
estragou
este troço?
Problema
16 de julho de 2007 22 de junho de 2006
Acidente Airbus da TAM, Congonhas- SP, em 17 de julho de 2007,
com 199 mortos
Esta coisa está
funcionando?
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Caso 1:
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Caso 2:
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Como podemos definir o primeiro caso?
E o segundo?
Aeronáutica x Acidentes
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Acidente de carregamento em um sistema
de transporte de alta tecnologia operado
manualmente “operado pelo homem”
OPERADO PELO HOMEM
Aeronáutica x Acidentes
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Acidente de carregamento em um sistema
de transporte de alta tecnologia operado
manualmente “operado pelo homem”
Aeronáutica x Acidentes
OPERADO PELO HOMEM
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![Page 39: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/40.jpg)
Iceberg e o Erro
Erro visível
Erro não visível
é a maior ameaça
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![Page 42: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/43.jpg)
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Erro Engano
Fruto do julgamento do profissional
Violação Transgressão
Intencional & Consciente
Erro e Violação
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Antes do evento
VISÃO DO EXECUTOR Múltiplas opções Riscos variados
VISÃO DO INVESTIGADOR Percepção tardia do que
deveria ter sido feito
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Após o evento Antes do evento
VISÃO DO EXECUTOR Múltiplas opções Riscos variados
VISÃO DO INVESTIGADOR Percepção tardia do que
deveria ter sido feito
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Probabilidade de
ato seguro
Probabilidade
de acidente
Resposta da equipe ao erro
Erro
O Gerenciamento do Erro
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Grande
probabilidade
de acidente
Negado Não
percebido
Erro
Não
valorizado
Resposta da equipe ao erro
O Gerenciamento do Erro
Grande
probabilidade de
ato seguro
Evitado Capturado
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Efeito da Incerteza Previsibilidade
desperdiçada
PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO
Evento
Adverso
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Efeito da Incerteza Previsibilidade
desperdiçada
Evento
Adverso Boa
Investigação?
PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE
Não
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Efeito da Incerteza Previsibilidade
desperdiçada
Evento
Adverso Boa
Investigação?
Sim
Solução
Inteligente?
PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE
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Efeito da Incerteza Previsibilidade
desperdiçada
Evento
Adverso Boa
Investigação?
Sim
Solução
Inteligente?
PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE
Não
![Page 53: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/53.jpg)
Efeito da Incerteza Previsibilidade
desperdiçada
Evento
Adverso Boa
Investigação?
Sim
Solução
Inteligente?
Efetiva
Implementação?
Sim
PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE
![Page 54: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/54.jpg)
Efeito da Incerteza Previsibilidade
desperdiçada
Evento
Adverso Boa
Investigação?
Sim
Solução
Inteligente?
Efetiva
Implementação?
Sim
PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE
Não
![Page 55: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/55.jpg)
Efeito da Incerteza Previsibilidade
desperdiçada
Evento
Adverso Boa
Investigação?
Sim
Solução
Inteligente?
Efetiva
Implementação?
Sim
COMO PODEMOS EVITAR QUE AS COISAS NÃO DAREM ERRADO NOVAMENTE
Sim
Aprendizado e
Ausência de
Recorrencia
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Cultura Justa é uma atmosfera de confiança na qual as
pessoas estão… esclarecidas sobre aonde a linha
deve ser traçada entre o comportamento aceitável
do não aceitável.
Prof James Reason
Como criar uma Cultura Justa
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Cultura Justa é uma atmosfera de confiança na qual as
pessoas estão… esclarecidas sobre aonde a linha
deve ser traçada entre o comportamento aceitável
do não aceitável.
Prof James Reason
Como criar uma Cultura Justa
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Uma cultura na qual os profissionais da linha de frente sintam-se
confortáveis relatando erros.
Reconhecer que mesmo profissionais competentes cometem erros
e que desenvolvem normas inadequadas (atalhos, “ação tolerada”)
Deve-se ter TOLERÂNCIA ZERO para comportamento negligente
(violação).
Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ)- Patient Safety
Network Glossary, 2009.
O que significa Cultura “Justa”
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• Disseminar o conceito de gerenciamento do erro.
• Estabelecer condutas para atos de risco (rotinas).
• Monitorar processos de risco.
• Mensurar o uso de procedimentos inadequados.
• Mensurar consequências.
• Separar os erros das violações.
• Normatizar de forma clara e objetiva as punições para as violações
(deixar claro para todos qual é o comportamento não tolerado)
Como criar a Cultura Justa
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• Estar alerta de seus limites.
• Considerar o que os outros esperam de você.
• Não sucumbir por vaidade.
• Assegure que você pode defender escolhas de comportamentos.
• Dividir o conhecimento sobre condições inseguras.
Cabe ao indivíduo
Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation
Como criar a Cultura Justa
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• Você está trabalhando.
• Nunca aceitar / estimular riscos desnecessários.
• Exigir que os supervisores (chefias) assumam a responsabilidade
pelo comportamento do grupo.
• Disponibilizar sempre um plano B caso o plano A falhe (alternativas
formais).
Dialogue com o empregador / gestor) para entender que:
Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation
Como criar a Cultura Justa
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• A regulação é o Padrão Mínimo Aceitável.
• A regulação sozinha não pode garantir nada.
• Reconheça o impacto da regulação na “cultura” na qual ela vai mexer.
• Encorajar o acordo justo.
Espera-se dos Órgãos Reguladores
Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation
Como criar a Cultura Justa
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• Temos responsabilidade somente quando a lei foi desrespeitada,
considerando o contexto.
• A investigação (Safety Prevenção) é um delicado processo que
não deve ser sobrecarregado por brigas legais.
•As tragédias humanas não deveriam ser fonte de rendimentos, mas
aprendizado e justiça.
Espera-se que o Judiciário e os Advogados
entendem que:
Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation
Como criar a Cultura Justa
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Liderança & compromisso
Treinamento técnico
Treinamento não técnico – Fator Humano
Condições de trabalho e fadiga.
Cultura de Segurança:
Percepção do risco e sua dinâmica.
Pertencimento
O que é fundamental
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Cultura da Organização
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![Page 78: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/78.jpg)
Mudança da Cultura da Organização
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![Page 80: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/80.jpg)
Discutir a relação entre Erro e Justiça no contexto
da Cultura profissional, enfocando os aspectos
de maximização da segurança e prevenção de
recorrências.
Objetivo
Erro Humano e Cultura Organizacional.
![Page 81: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/81.jpg)
O que aviação e saúde têm em comum?
![Page 82: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/82.jpg)
São atividades que envolvem risco?
![Page 83: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/83.jpg)
São sonhos para as crianças!
![Page 84: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/84.jpg)
Felipe Koeller R. Vieira – Maj Av
Investigador Sênior de Acidentes
Aeronáuticos
(21) 98112-5134
![Page 85: Apresentação do PowerPoint - Minist rio da Sa de · Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo – Helicópteros e Aviões ... PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020415/5be29bb009d3f20f518c741d/html5/thumbnails/85.jpg)
Obrigado [email protected]