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Câncer
Dra. Rosamaria Cúgola Ventura
Mestrado em Física Médica
24/06/2016
• Definição
• Tipos de câncer + frequentes
• Indicações de tto
•Papel da RXT
Definição- Conjunto de + de 100 dçs. que tem em comum o cresc. desordenado de
céls. que invadem os tecidos e órgãos
Dividindo-se rapidamente, estas céls tendem a ser agressivas e
incontroláveis, determinando a formação de tumores
- Diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de céls do
corpo. Ex. existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é
formada de mais de um tipo de célula.
Definição
Definição - TNM
- Sistema de Classificação criado pela União Internacional de Controle do Câncer (UICC)
como uma ferramenta para os médicos estadiar e tratar diferentes tipos de câncer com
base em determinadas normas e características semelhantes
- É atualizado a cada 6-8 anos para incluir os avanços na compreensão da doença
- TNM, a cada tipo de câncer é atribuída uma letra ou número para descrever o tumor,
linfonodos e metástases
- T para o tumor primário
- N para linfonodos. O câncer que se espalhou para os linfonodos próximos
- M para metástase. O câncer que se espalhou para partes distantes do organismo
Tipos de Câncer
Excluindo Pele
Tratamento - Tipos
Cirurgia
RXT
QT
Adjuvância X Neoadjuvância
Radioterapia
Especialidade médica que utiliza a
radiação ionizante com fins terapêuticos
Promovendo a perda da capacidade
funcional ou reprodutiva da célula
Radioterapia
Radioterapia
Reparo ao dano sub-letal
Redistribuição no ciclo celular
Repopulação a partir de clone resistente
Re-oxigenação a partir de uma célula hipóxica
RadioterapiaAvaliação da
indicação
Planejamento
Confecção de
proteções e
acessórios
Planejamento
físico
Tratamento
Revisões
semanais
Dosimetria
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
• MLC dinâmico
• IMRT
(Intensity Modulated RT)
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia - BQT
• Intersticial
• Intracavitária
• Intraluminal
• Contato
Radioterapia - BQT
Radioterapia - BQT
Radioterapia - BQT
Câncer de CP
Cavidade Oral
Anatomia
Anatomia
Epidemiologia
• Tumores CP: 6ª neoplasia mais comum
– Cavidade oral: 30% de todos os Ca de CP
• 2H:1M
• Incidência aumentando entre jovens
• Pp sítio: língua móvel
• 30% N+
• Recidiva local: até 37%
• Mtx distante: raro
Fatores de Risco
Tabagismo
Etilismo
80,7%: associação tabaco + álcool
• Fator independente em 80-90%
• Abstinência reduz risco: 30% após 1-9 anos
50% após 9 anos
• Consumo moderado (<20 drinks/ sem): sem associação
• Consumo pesado (aprox. 90 drinks/ sem): 12x>
• Sem benefício após interromper uso (10 anos).
Fatores de Risco
- Má higiene bucal e doenças periodontais
Prevalência de HPV-DNA
- Atividade oncogênica: expressão de oncogenes E6 e E7 (inibição de TP53)
E6/E7 mRNA: 1-10%
- Prevalência de HPV
Fatores de Risco
Outros
Prótese dentária mal adaptada
EBV, HSV, HIV
Dieta
Radiação ultravioleta
Xerodermia pigmentosa
Sd. Genéticas (Ataxia-telangiectasia)
Histologia
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Apresentação Clínica• Língua
– Lesão ulcerada com invasão de musculatura
– 30-40%: N+
• Assoalho
– Lesão infiltrativa
– Invasão
• Rebordo alveolar
– Dor ao mastigar, perda dentária
Diagnóstico
Ex físico
TC
RM
PET-TC
BX
Diagnóstico
Diagnóstico- lesões precursoras
LEUCOPLASIA
• Mais comum
• Biópsia
• Excisão
Diagnóstico- lesões precursoras
ERITROPLASIA
• Diagnóstico de exclusão
• Alto risco
• Excisão
Estadiamento
N0 Nenhum
N1 Único LN ipsilateral, < ou = 3cm
N2A Único LN ipsilateral, 3-6cm
N2B Múltiplos LN ipsilaterais < ou = 6 cm
N2C LN Bilateral ou contralateral < ou = 6 cm
N3 LN > 6 cm
I T1N0
II T2N0
III T3N0, T1-2N1
IVA T4a, N2
IVB T4b, N3
IVC M1
0
500
1000
1500
2000
2500
Estadiamento
Tto – E inicias Cirurgia
Objetivo ressecção da lesão com margem livre ( 1cm ) e preservação da função
Usada tanto para Tu. Primário como drenagem
Para abordagem de tumor primário
Cirurgia com laser
Cirurgia robótica
Abordagem tradicional ( transoral e/ou transcervical )
Resultados similares controle local
Tto – E inicias RXT
Indicada como alternativa à cirurgia como Tto. exclusivo
Como adjuvância em pacientes EC iniciais com achados cirúrgicos:
Margem + ou exígua < 0,5cm
Invasão linfovascular e/ou perineural
Invasão óssea
LN + após disseção
Técnica mais usada Rxt externa +/- Braquiterapia
Tto – E inicias QT
Isolada sem provas consistentes do seu benefício
Aumenta efeito da radioterapia
É rotineiramente usada como parte da terapia combinada em estadios
avançados
Tto – E avançados Constitue 60%
cirurgia ou RXT isolada insuficientes para controle da Dça Alta taxa de
recidiva locoregional ( 30 – 60% )
SV 5a 30%
Exceto T3N0M0 RXT ou Cir. Podem ser usadas como terapia exlusiva
Terapia combinada cirurgia + RXT +/- QT
Vários trabalhos recomendam cirurgia como primeira abordagem
Orofaringe
Anatomia
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
Anatomia
AnatomiaLoja amigdaliana - 40 %
Base de língua - 30 %
Palato mole - 18 %
Parede posterior - 12%
Anatomia
Anatomia
AnatomiaBase de língua:
Acometimento linfonodal 40 – 70%
Bilateral (30%)
Palato mole e parede posterior da faringe:
Bilateral frequente
Epidemiologia
1% das neoplasias
Incidência:123.000 - mundo
Mortalidade: 79.000
Homem > Mulher (4/1)
Negro > Branco
6° / 7° década de vida
Fatores de Risco
HPV (associado a mulheres jovens pelo sexo oral inoculação do virus,
porem tem melhor prognostico)
Exposição : percloroetileno,formaldeído, amianto,pesticidas,cimento, fibras
sintéticas, plástico
Radiacao prévia e genética
Fatores de Risco
- Risco: Carnes em conserva, ovos, carne vermelha e
baixa ingestão de carotenóides;
- Protetores: Frutas, verduras e leite
HistologiaCEC (>90%)
Infrequentes:
Linfomas (5%)
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermóide
Adenóide cístico
Melanoma
Carcinoma de céls. Pequenas
Plasmocitomas
Sarcomas
Salvajolli,Joao Victor; Radioterapia em Oncologia, 2013
Manifestação Clínica
Assintomáticos
Dor
Disfagia
Sangramento
Mobilização ou incômodo de próteses dentárias
Massa palpável no pescoço
Otalgia
Trismo
DiagnósticoAnamnese
Inspeção e palpação
Diagnóstico
Rinoscopia/laringoscopia
Ultrassonografia
Tomografia computadorizada
RNM
PET-TC
Biópsia
Estadiamentoestádio T N M
0 Tis N 0 M 0
I T1 N 0 M 0
II T2 N0 M 0
III T1/T2
T3
N1
N0/N1
M 0
IV a T1/T2/T3
T4a
N2
N0/N1/N2
M 0
IV b T4b
Qualquer T
Qualquer N
N3
M 0
M0
IV c Qualquer T Qualquer N M 1
TratamentoDoença locorregional
Controle local + manutenção da função + minimizar morbidades
relacionadas ao tratamento
Escolha da modalidade
terapêutica
Tamanho do tumor
Extensão do envolvimento
nodal
Subsítio anatômico
Avaliação funcional
Tratamento - Cirurgia
CL > 90%, às custas de... Alterações na fonação
Disfagia (SNE/ GTT)
Traqueostomia
Dor crônica
Resultado estético inferior
Tratamento - Cirurgia
Transoral Laser Microsurgery (TLMS)/ Transoral Robotic Surgery
(TORS)
Controle Local
• TLMS: 80 – 97%
• TORS: 97%
Menor tempo cirúrgico
(média de 115 min)
Menor sangramento/ tempo de
internação
(0-10%; média de internação 2-4
dias)
Maior preservação funcional
(TQT 0-2%; SNE 0-8%)
Melhor resultado estético
Tratamento - Cirurgia
CEC Orofaringe
Cirurgia
Tumores Avançados (T3 – T4)
Cirurgia/ RXT
Controle local + preservação funcional...
Radioterapia?
Tumores Iniciais (T1 – T2)
Tratamento - RXTRegime Descrição Vantagens Desvantagens
Fracionamento padrão 70 Gy/ 35 fx de 2 Gy - -
Hiperfracionamento 81.6 Gy/ 68 fx; 1.2 Gy b.i.d. Maior benefício em metanálises
Desafio logístico
Fracionamento Acelerado com Boost Concomitante
72 Gy/ 42 fx; 1.8 Gy/ dia + campo de reforço nos 12
últimos dias com 1.5 Gy/dia
Menor número total de frações
Pode aumentar toxicidades
tardias
DAHANCA (6 frações por semana)
62-68 Gy; 2 Gy Logisticamente atrativo
-
SIB
(Simultaneous Integrated Boost)
Doses diferentes para volumes alvo distintos
(1.6 – 2.2 Gy)
Plano único de IMRT; GTV
hipofracionado; tratamento acelerado
Falta de dados randomizados
Tratamento - QT
Tratamento - QT
• Cisplatina: droga isolada de escolha para concomitância
• Alternativas: CDDP + 5-FU; Carboplatina + 5-FU
• 100mg/m2 IV em 3 doses nos dias 1, 22 e 43 da radioterapia
• Pacientes elegíveis:
• Estadios avançados
• Função hematológica, renal, cardíaca e hepática normais.
• Clearance de creatinina >60ml/min
• RX de tórax PA e Perfil normais
• PS 0 e 1
• Idade < 70 anos
• Sem comorbidades significativas
Tratamento CEC Orofaringe
Tumores Iniciais (T1 – T2)
(Preservação Funcional)
Radioterapia
Cirurgia
Tumores Avançados (T3 – T4)
Preservação Funcional Sem Preservação Funcional
Radioterapia + Quimioterapia Cirurgia + Rxt + Qt
Tratamento - Adjuvância
Fatores de Risco
Maiores
(Rxt + Qt)
Menores
(Rxt)
Margens positivas
Extravasamento extra-capsular
Margens exíguas
Múltiplos linfonodos +
Invasão perineural
Invasão angiolinfática
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
• Planejamento conformacional tridimensional (3D)
• GTV: Tumor primário/ extensão nodal
• CTV: margens de 0.7 – 1cm, respeitando estruturas ósseas (se não
comprometidas)
• PTV: 0.5 – 1cm
Tratamento - Técnicas• Planejamento conformacional tridimensional (3D)
Tratamento - Técnicas• Dose/ fracionamento
• T1-T2 N0:
• 66 – 70 Gy com fracionamento convencional (1.8 - 2 Gy/dia)
• T1-T2 N1 selecionados:
• 70 Gy (2 Gy/dia) com 6 frações nas semanas 2 a 6
• Boost concomitante: 72 Gy em 6 semanas (1.8 Gy/dia + 1.5 Gy/dia em
campo de boost nos últimos 12 dias)
• Hiperfracionamento: 81.6 Gy em 7 semanas (1.6 Gy b.i.d.)
• Estadios III/IV: Qt concomitante
• 70 Gy com fracionamento convencional (1.8 Gy/dia)
• Não há consenso para melhor esquema com fracionamento alterado
• Dose/ fracionamento
• Adjuvância:
• 60 – 66 Gy (1.8 – 2Gy/dia) sobre leito cirúrgico e áreas de alto risco
• 50 – 55 Gy eletivamente
Tratamento - IMRT
PTV Primário (PTV 70) Doença primária grosseira + linfonodos acometidos 2.12 Gy/dia
PTV Alto Risco (PTV 59.4) Primeiro escalão de drenagem 1.8 Gy/dia
PTV Baixo Risco (PTV 54) Regiões de doença subclínica 1.64 Gy/dia
Tratamento - IMRT
Tratamento - IMRT
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Tratamento - Técnicas
Obrigada!