DIFERENCIAL DO TEMPO DE POSITIVIDADE: MÉTODO ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE

INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA AO

CATÉTER

Apresentação: Rafael Guedes Araújo DiasApresentação: Rafael Guedes Araújo Dias

Renato Augusto OliveiraRenato Augusto Oliveira

Orientador: Dr. Paulo Roberto MargottoOrientador: Dr. Paulo Roberto Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Differential time to positivity: a useful method for

diagnosing catheter-related bloodstream infections.Issam Raad, MDIssam Raad, MD

Hend Hanna, MDHend Hanna, MD

Badie Alakech, MDBadie Alakech, MD

Ioannis Chatzinikolaou, MDIoannis Chatzinikolaou, MD

Marcella M. Johnson, MSMarcella M. Johnson, MS

Jeffrey Tarrand, MDJeffrey Tarrand, MD

Ann Intern Med. 2004; 140: 18-25.Ann Intern Med. 2004; 140: 18-25.

TEMPO DE POSITIVIDADE1. 1. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO::• Infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de Infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de

cateter (ICS-RC) é um tipo comum de infecção hospitalar, cateter (ICS-RC) é um tipo comum de infecção hospitalar, e associada ao uso de cateter venoso central.e associada ao uso de cateter venoso central.

• 200.000 casos de ICS-RC registradas anualmente nos 200.000 casos de ICS-RC registradas anualmente nos Estados Unidos, com taxas de mortalidade entre 12 e 25% Estados Unidos, com taxas de mortalidade entre 12 e 25% (Kluger e Maki).(Kluger e Maki).

• Apesar da alta morbimortalidade, a ICS-RC é de difícil Apesar da alta morbimortalidade, a ICS-RC é de difícil diagnóstico.diagnóstico.

Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.Ann intern Med. 2004; 140: 18-25.

TEMPO DE POSITIVIDADE1. 1. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO::• Nos últimos 25 anos, os métodos semi-Nos últimos 25 anos, os métodos semi-

quantitativos e quantitativos têm sido usados para quantitativos e quantitativos têm sido usados para diagnóstico de ICS-RC.diagnóstico de ICS-RC.

• Entretanto, para a realização das técnicas citadas, é Entretanto, para a realização das técnicas citadas, é preciso remover o cateter, procedimento muitas preciso remover o cateter, procedimento muitas vezes desnecessário.vezes desnecessário.

• Para evitar a retirada desnecessária do cateter Para evitar a retirada desnecessária do cateter venoso central (CVC), muitos autores sugerem a venoso central (CVC), muitos autores sugerem a realização de hemoculturas simultâneas obtidas a realização de hemoculturas simultâneas obtidas a partir do CVC e de acesso venoso periférico.partir do CVC e de acesso venoso periférico.

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TEMPO DE POSITIVIDADE

1. 1. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO::• Blot e colaboradores relataram que a medida do diferencial Blot e colaboradores relataram que a medida do diferencial

do tempo de positividade entre hemoculturas obtidas a do tempo de positividade entre hemoculturas obtidas a partir de CVC e acesso venoso periférico é altamente partir de CVC e acesso venoso periférico é altamente diagnóstica de ICS-RC em pacientes com cateter de longa diagnóstica de ICS-RC em pacientes com cateter de longa permanência (tempo superior a 30 dias).permanência (tempo superior a 30 dias).

• Objetivo do estudoObjetivo do estudo: avaliar o diferencial do tempo de : avaliar o diferencial do tempo de positividade como método para diagnóstico de bacteremias positividade como método para diagnóstico de bacteremias causadas por uso de CVC por curto (menos de 30 dias) e causadas por uso de CVC por curto (menos de 30 dias) e longo prazo.longo prazo.

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TEMPO DE POSITIVIDADE2. METODOLOGIA:2. METODOLOGIA:

2.1- Tipo de Estudo : Estudo Prospectivo.

2.2- Instituição: estudo realizado na University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, em Houston, Texas, United States.

2.3- Período de estudo: entre os dias 1°de setembro de 1999 e 1° de novembro de 2000.

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TEMPO DE POSITIVIDADE2. METODOLOGIA :2. METODOLOGIA :2.4- Amostras: o grupo de pesquisa avaliou os resultados de

todas as hemoculturas colhidas simultaneamente de CVC e acesso venoso periférico, acompanhando prospectivamente os pacientes em cujas hemoculturas simultâneas positivas cresceram o mesmo organismo (total: 216, sendo incluídas para análise 191 amostras).

2.5- Variáveis adicionais dos pacientes: idade, sexo, doenças subclínicas, duração de hospitalização, tempo de internação em unidades de terapia intensiva, antecedente de transplante de medula óssea, tipo, número e lúmen do cateter, local de inserção do cateter e duração da cateterização, neutropenia, trombocitopenia e antibioticoterapia.

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TEMPO DE POSITIVIDADE2. METODOLOGIA 2. METODOLOGIA :2.6- Definições e Diagnósticos:

• Diferencial de tempo de positividade (DTP): tempo necessário para que hemoculturas obtidas simultaneamente de CVC e de acesso venoso periférico se tornem positivas.

• Em estudos prévios, o DTP é considerado positivo (isto é, sugere ISC-RC) caso a hemocultura obtida a partir do CVC se torne positiva 120 minutos antes da positividade da hemocultura via acesso venoso periférico.

• Positividade: técnica semi-quantitativa (rolamento de segmento de cateter) com > 15UFC e técnica quantitativa (sonicação), > 1000 UFC/ml.

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TEMPO DE POSITIVIDADE2. METODOLOGIA:2. METODOLOGIA:• 3 definições de ISC-RC para avaliar a acurácia

diagnóstica do DTP,nas quais são incluídos sinais e sintomas de bacteremia, como febre e calafrios, na ausência de focos de bacteremia além do cateter:

• 1) Segundo o recente guidelines da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA): hemoculturas simultâneas positivas de CVC e acesso venoso periférico apresentando o mesmo organismo, além de colonização significativa de ponta de cateter com > 15UFC do mesmo microorganismo (mesma espécie e antibiograma), ou hemoculturas quantitativas simultâneas com número de UFCs isoladas a partir de CVC 5 vezes superior ao isolado a partir da veia periferica.

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TEMPO DE POSITIVIDADE2. METODOLOGIA :2. METODOLOGIA :2) Definição parcial baseado em hemocultura

quantitativa: presença de número 5 vezes superior de UFCs obtidas a partir da hemocultura de CVC em relação às amostras obtidas pelo acesso venoso periférico.

3) Definição parcial baseada na cultura semi-quantitativa de cateter : cultura de ponta de cateter com pelo menos 15 UFCs do mesmo organismo isolado na hemocultura de veia periférica.

• CVC de curto prazo: uso de cateter por menos de 30 dias.• CVC de longo prazo: permanência do cateter por mais de

30 dias.

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TEMPO DE POSITIVIDADE2. METODOLOGIA2. METODOLOGIA :2.7- Técnicas de Cultura:• Inicialmente: rigorosa antissepsia com álcool a 70%,

prosseguindo com a realização de hemoculturas quantitativa e qualitativa a partir de CVC e de acesso venoso periférico, colhidas simultaneamente (intervalo de no máximo 15 minutos).

• Coleta a partir do CVC: foram desprezados os primeiros 10 ml para evitar contaminação com antimicrobianos usados previamente. Subsequentemente, foram colhidos 20 ml distribuídos em 2 frascos, sendo um enviado para cultura quantitativa (centrifugação) e outro para cultura qualitativa (cultura em placa).

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TEMPO DE POSITIVIDADE2. METODOLOGIA2. METODOLOGIA :2.7- Técnicas de Cultura :• Coleta a partir de acesso venoso periférico: semelhante ao

descrito anteriormente.• Todas as amostras foram prontamente enviadas para o

laboratório de microbiologia, sendo analisadas por um detector automático de culturas, com positividade em 15 minutos, de acordo a fluorescência emitida pelo crescimento microbiológico.

• Um segmento de 5cm da ponta de cateter foi assepticamente cortada e enviada para realização do método de rolamento (semi-quantitativo).

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TEMPO DE POSITIVIDADE3- ANÁLISE ESTATÍSTICA3- ANÁLISE ESTATÍSTICA::• Foram divididos Foram divididos 2 grupos2 grupos: um com ISC-RC e outro sem : um com ISC-RC e outro sem

ISC-RC, com base na definição 1 da Sociedade Americana ISC-RC, com base na definição 1 da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas.de Doenças Infecciosas.

• A significância das diferenças entre os 2 grupos foi A significância das diferenças entre os 2 grupos foi determinada pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste de determinada pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste de Fischer, sendo o teste Student t aplicado na análise de Fischer, sendo o teste Student t aplicado na análise de variáveis contínuas.variáveis contínuas.

• Nível de significância p < 5 e intervalo de confiança (IC) Nível de significância p < 5 e intervalo de confiança (IC) de 95%.de 95%.

• Sensibilidade, especificidade e taxa de probabilidade, em Sensibilidade, especificidade e taxa de probabilidade, em associação com IC 95%, foram determinados para DTP de associação com IC 95%, foram determinados para DTP de 120 minutos ou mais.120 minutos ou mais.

• Análise estatística: SPSS, versão 11.0 Windows.Análise estatística: SPSS, versão 11.0 Windows.Ann intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE4- RESULTADOS4- RESULTADOS::• No estudo, foram analisados 6138 pares de hemoculturas No estudo, foram analisados 6138 pares de hemoculturas

extraídas simultaneamente. Dessas, 5128 pares (83,5%) extraídas simultaneamente. Dessas, 5128 pares (83,5%) ambas hemoculturas negativas, 603 (9,8%) tiveram ambas hemoculturas negativas, 603 (9,8%) tiveram hemoculturas do CVC positiva e hemoculturas da veia hemoculturas do CVC positiva e hemoculturas da veia periférica negativa, e 191 pares (3,1%) tiveram periférica negativa, e 191 pares (3,1%) tiveram hemoculturas do CVC negativas e hemoculturas do acesso hemoculturas do CVC negativas e hemoculturas do acesso periférico positivas. Assim, devido ao delineamento do periférico positivas. Assim, devido ao delineamento do estudo ( ambas as hemoculturas positivas), esses 5922 estudo ( ambas as hemoculturas positivas), esses 5922 pares de culturas foram excluídos.pares de culturas foram excluídos.

• Outros 216 pares obtiveram ambas hemoculturas positivas. Outros 216 pares obtiveram ambas hemoculturas positivas. Dessas, 25 pares foram excluídos devido ao crescimento Dessas, 25 pares foram excluídos devido ao crescimento de diferentes .de diferentes .

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TEMPO DE POSITIVIDADE4- RESULTADOS:4- RESULTADOS:• Foram incluídos na análise do estudo os 191 pares de cultura remanescentes ( ambas culturas positivas com crescimento do mesmo organismo.

• Ann intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE4- RESULTADOS:4- RESULTADOS:• Foram removidos e realizados culturas de CVC em 119

pacientes (62%). • Dentre os 191 pacientes estudados, 108 apresentaram ISC-

RC positiva e 83, negativa ( conforme a definição da IDSA).

• Pacientes com ISC-RC negativa apresentaram condições malignas hematológicas mais frequentemente (com antecedente de transplante de medula óssea, maior período de internação hospitalar, maior frequência e duração de neutropenia e trombocitopenia)___ vide tabela 1.

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TEMPO DE POSITIVIDADE4- RESULTADOS:4- RESULTADOS:

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TEMPO DE POSITIVIDADE4- RESULTADOS :4- RESULTADOS :• Quando foi utilizado a definição de ISC-RC, os pacientes com esse tipo de

infecção apresentaram significativamente maior probabilidade de ter o DTP maior ou igual a 120 minutos, em relação aos ISC-RC negativo (p< 0,001).

Figura – CURVA ROCFigura – CURVA ROCAnn intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE4- RESULTADOS:4- RESULTADOS:• A tabela seguinte mostra a associação entre o DTP e as

altas sensibilidade e especificidade para cateteres de curto e longo prazo (duração).

• Uma posterior subanálise (que também pode ser observada na tabela) foi realizada para avaliar a utilidade do DTP maior ou igual a 120 minutos no diagnóstico de ISC-RC em pacientes com uso de antibióticos quando as hemoculturas foram colhidas. Dos 173 pacientes aos quais não foram administrados antibióticos, a sensibilidade e especificidade do DTP maior ou igual a 120 minutos foi de 89 e 88%, respectivamente. Entretanto, para os 18 pacientes em antibioticoterapia, no momento da coleta das hemoculturas, a especificidade foi de apenas 29% e a sensibilidade permaneceu alta (91%).

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TEMPO DE POSITIVIDADE4- RESULTADOS:4- RESULTADOS:

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TEMPO DE POSITIVIDADE5- DISCUSSÃO:5- DISCUSSÃO:• Este estudo sustenta os achados de Blot e colaboradores Este estudo sustenta os achados de Blot e colaboradores

de que o DTP maior ou igual a 120 minutos é específico, de que o DTP maior ou igual a 120 minutos é específico, sensível e preditivo de infecção da corrente sangüínea sensível e preditivo de infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter.relacionada ao cateter.

• Ao contrário de pesquisas anteriores, este estudo é único Ao contrário de pesquisas anteriores, este estudo é único em 3 aspectos:em 3 aspectos:

1.1. Inclui um largo número de pacientes (n = 191);Inclui um largo número de pacientes (n = 191);2.2. Tem como base a definição composta pela IDSA de Tem como base a definição composta pela IDSA de

ICS-RC;ICS-RC;3.3. Inclui uma subanálise da utilidade diagnóstica do DTP Inclui uma subanálise da utilidade diagnóstica do DTP

para cateteres de curta e longa duração, além de uma para cateteres de curta e longa duração, além de uma subanálise dos pacientes que estavam ou não sob subanálise dos pacientes que estavam ou não sob antibioticoterapia no momento das primeiras 2 antibioticoterapia no momento das primeiras 2 hemoculturas simultâneas positivas.hemoculturas simultâneas positivas.

Ann intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE5- DISCUSSÃO:5- DISCUSSÃO:• Dados do estudo mostraram que o DTP maior ou igual a Dados do estudo mostraram que o DTP maior ou igual a

120 minutos é altamente sensível e específico no 120 minutos é altamente sensível e específico no diagnóstico de ICS-RC associado com o uso de cateteres diagnóstico de ICS-RC associado com o uso de cateteres de curta e longa duração.de curta e longa duração.

• Quando a definição de ICS-RC baseados na cultura semi-Quando a definição de ICS-RC baseados na cultura semi-quantitativa da ponta de cateteres, a especificidade do DTP quantitativa da ponta de cateteres, a especificidade do DTP foi de somente 45%.foi de somente 45%.

• Além disso, quando determina-se a utilidade diagnóstica Além disso, quando determina-se a utilidade diagnóstica do DTP em pacientes que receberam antibióticos quando o do DTP em pacientes que receberam antibióticos quando o primeiro par de hemocultura simultânea extraída foi primeiro par de hemocultura simultânea extraída foi positiva, a especificidade foi de somente 29%. positiva, a especificidade foi de somente 29%.

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TEMPO DE POSITIVIDADE5- DISCUSSÃO:5- DISCUSSÃO:• Após esses fatores (definição limitada, número de Após esses fatores (definição limitada, número de

pacientes e uso de antibióticos) serem considerados, o pacientes e uso de antibióticos) serem considerados, o DTP maior ou igual a 120 minutos pode ser considerado DTP maior ou igual a 120 minutos pode ser considerado um método confiável no diagnóstico de ICS-RC.um método confiável no diagnóstico de ICS-RC.

• Hemoculturas positivas do CVC na presença de Hemoculturas positivas do CVC na presença de hemocultura negativa do acesso periférico ocorreram em hemocultura negativa do acesso periférico ocorreram em 603 pares de culturas simultâneas. Isto ocorreu 603 pares de culturas simultâneas. Isto ocorreu provavelmente por colonização intraluminal do cateter.provavelmente por colonização intraluminal do cateter.

• Outras 191 culturas simultâneas tiveram sangue de acesso Outras 191 culturas simultâneas tiveram sangue de acesso periférico positivo e de CVC negativo. Nenhum destes periférico positivo e de CVC negativo. Nenhum destes casos obteve cultura de cateter positiva no mesmo dia ou casos obteve cultura de cateter positiva no mesmo dia ou até mesmo com 48 horas após hemocultura periférica até mesmo com 48 horas após hemocultura periférica positiva (sugerindo, então, outro foco infeccioso).positiva (sugerindo, então, outro foco infeccioso).

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TEMPO DE POSITIVIDADE5- DISCUSSÃO:5- DISCUSSÃO:• Estudos demonstram que quando a cultura sangüínea Estudos demonstram que quando a cultura sangüínea

retirada do CVC apresenta crescimento de 5 a 10 vezes o retirada do CVC apresenta crescimento de 5 a 10 vezes o número de colônias isolados de uma veia periférica, a ICS-número de colônias isolados de uma veia periférica, a ICS-RC é provável. Nesse estudo mostrou-se uma forte RC é provável. Nesse estudo mostrou-se uma forte correlação entre DTP igual ou maior a 120 minutos e correlação entre DTP igual ou maior a 120 minutos e quantitativas hemoculturas simultâneas com razão de 5:1 quantitativas hemoculturas simultâneas com razão de 5:1 ou mais de colônias do CVC comparado com culturas de ou mais de colônias do CVC comparado com culturas de veias periféricas.veias periféricas.

• Além disso, 14 de 110 culturas com DTP igual ou maior Além disso, 14 de 110 culturas com DTP igual ou maior que 120 minutos (13%) foram falso positivas, confirmando que 120 minutos (13%) foram falso positivas, confirmando que resultados de testes diagnósticos devem ser que resultados de testes diagnósticos devem ser considerados concomitantemente com a avaliação clínica; considerados concomitantemente com a avaliação clínica; não isoladamente.não isoladamente.

Ann intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE

5- DISCUSSÃO:5- DISCUSSÃO:• O estudo tem algumas limitações, incluindo a falta de O estudo tem algumas limitações, incluindo a falta de

guidelines para determinar as condições nas quais guidelines para determinar as condições nas quais hemoculturas simultâneas devem ser colhidas. O estudo hemoculturas simultâneas devem ser colhidas. O estudo não designou um lúmen certo de cateter para a coleta de não designou um lúmen certo de cateter para a coleta de sangue central em pacientes com multiluminais cateteres sangue central em pacientes com multiluminais cateteres venosos centrais.venosos centrais.

• Existe a necessidade de ampliar o estudo, afim de realizar Existe a necessidade de ampliar o estudo, afim de realizar uma avaliação generalizada, para pacientes mais uma avaliação generalizada, para pacientes mais heterogêneos (todo pacientes do estudo tiveram câncer).heterogêneos (todo pacientes do estudo tiveram câncer).

Ann intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE

5- DISCUSSÃO:5- DISCUSSÃO:• Concluindo, o DTP igual ou maior que 120 minutos para Concluindo, o DTP igual ou maior que 120 minutos para

hemoculturas simultâneas positivas foi significativamente hemoculturas simultâneas positivas foi significativamente associado a ICS-RC de acordo com a definição sugerida associado a ICS-RC de acordo com a definição sugerida pelos guidelines da IDSA.pelos guidelines da IDSA.

• Este método foi altamente sensível e específico para Este método foi altamente sensível e específico para diagnóstico de ICS-RC em pacientes com câncer com diagnóstico de ICS-RC em pacientes com câncer com cateteres de curta e longa duração. Entretanto, este método cateteres de curta e longa duração. Entretanto, este método foi associado com baixa especificidade em pacientes que foi associado com baixa especificidade em pacientes que recebiam antibioticoterapia antes das hemoculturas recebiam antibioticoterapia antes das hemoculturas simultâneas serem obtidas.simultâneas serem obtidas.

Ann intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE

5- DISCUSSÃO:5- DISCUSSÃO:• Este método não se correlaciona bem com os resultados das culturas Este método não se correlaciona bem com os resultados das culturas

semiquantitativas de cateter realizadas além de 1 dia após obtenção semiquantitativas de cateter realizadas além de 1 dia após obtenção das hemoculturas simultâneas.das hemoculturas simultâneas.

• Finalmente, a acurácia deste método requer rastreamento adequado da Finalmente, a acurácia deste método requer rastreamento adequado da fonte de culturas sangüíneas (cateter venoso central vs. veia fonte de culturas sangüíneas (cateter venoso central vs. veia periférica), tão quanto do armazenamento das culturas em máquinas periférica), tão quanto do armazenamento das culturas em máquinas automatizadas.automatizadas.

• Contribuição do estudo: quando a cultura retirada do cateter Contribuição do estudo: quando a cultura retirada do cateter (cultura central) torna-se positiva 2 HORAS ANTES da cultura (cultura central) torna-se positiva 2 HORAS ANTES da cultura periférica, periférica, há uma especificidade e sensibilidade há uma especificidade e sensibilidade altas para falar que está desenvolvendo uma altas para falar que está desenvolvendo uma infecção pelo cateter (Odds ratio de 5,27;IC a infecção pelo cateter (Odds ratio de 5,27;IC a 95%:3,25-8,54). 95%:3,25-8,54).

Ann intern Med. 2004; 140: 18-25Ann intern Med. 2004; 140: 18-25

TEMPO DE POSITIVIDADE

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:• Raad, Issam; Hanna, Hend A.; Alakech, Badie;

Chatzinikolaou, Ioannis; Johnson, Marcella M. and Tarrand, Jeffrey. Differential Time to Positivity: A Useful Method for Diagnosing Catheter-Related Bloodstream Infections. Ann Intern Med. 2004; 140: 18-25.

• Richtman, Rosana; Carrara, Dirceu e Nicoletti, Christiane. Infecção associada ao uso de cateteres vascular. 3ª edição revisada e ampliada. São Paulo: APECIH__ Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005.

Consultem:

1 - Controle de infecção na UTI Neonatal1 - Controle de infecção na UTI Neonatal

Autor:Autor: Rosana Richtmann (SP) Rosana Richtmann (SP) .Reproduzido .Reproduzido por Paulo R. Margottopor Paulo R. Margotto

2 - Infecção associada ao uso de cateteres 2 - Infecção associada ao uso de cateteres vascularesvasculares

Autor:Autor: Rosana Rictmann. Apresentação: Rosana Rictmann. Apresentação: André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto

Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I, JRaad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I, Johnson MM, Tarrand J.ohnson MM, Tarrand J.

Differential time to positivity: a useful method for Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream diagnosing catheter-related bloodstream infections.infections.Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):18-25. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):18-25. Summary for patients in: Summary for patients in: Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):I39Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):I39. .

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