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OBESIDADE
O que é a obesidade?
• A obesidade não é transtorno alimentar
• A obesidade é definida como o aumento do peso corpóreo em relação ao peso ideal devido ao excesso de tecido adiposo no organismo
• Trata-se de uma doença física, assim denominada pela CID-10 (classificação internacional de doenças) por suas comorbidades
• Pode, no entanto, coexistir com um transtorno alimentar, o mais comum é o TCAP (de 30% a 50% dos obesos candidatos a cirurgia tem).
IMC (kg/m²)
Classificação
Risco co-morbidade
18,5-24,9
Normal
Médio
25,0-29,9
Pré-obeso
moderado
30,0-34,9
Obesidade grau I
aumentado
35,0-39,9
Obesidade grau II
Severo
≥ 40,0
Obesidade grau III ( mórbida)
Muito Severo
Tabela 1: Classificação e riscos de doenças associadas, segundo o IMC
DADOS ALARMANTES • A OMS considera a obesidade um dos dez
principais problemas de saúde pública do mundo. A pesquisa Vigitel 2018 apontou aumento da obesidade no Brasil de 67,8% nos últimos 13 anos, saindo de 11,8%, em 2006, para 19,8%, em 2018. O Vigitel também demonstrou crescimento considerável de excesso de peso entre a população brasileira.
• A obesidade desponta como um problema mais freqüente e mais grave que a desnutrição.
Epidemiologia
• No Brasil, mais da metade da população, 55,7% tem excesso de peso.
• 10% da população mundial é obesa
• Atinge indivíduos de ambos os sexos e
todas as idades, porém é mais freqüente
nos adultos do sexo feminino.
Quais são as causas da Obesidade?
• São várias as causas que levam uma pessoa ficar obesa, entre elas estão:
• os fatores genéticos,
• hábitos alimentares,
• fatores ambientais,
• distúrbios do humor e ansiedade,
• Dinâmica familiar
• Obs.: Disfunções metabólicas, influência genética, gravidez e outros contribuem mas não justificam a obesidade SOZINHOS!
Doenças ligadas à Obesidade • LITÍASE BILIAR: Pode causar cólica biliar
• DIABETES MELLIUS TIPO 2
• DOENÇAS CARDÍACAS: Mulheres com excesso de peso têm 3,5 x mais chances de desenvolver doenças cardíacas.
• REFLUXO GASTROESOFÁGICO: é mais comum em maiores de 40 anos.
• ARTEROSCLEROSE: É mais comum nos homens, com idade entre 50 a 70 anos.
• HIPERTENSÃO: três vezes mais freqüente em adultos obesos.
• DOENÇAS ÓSSEAS: Sobrecarga da coluna, joelhos, tornozelos e quadris - osteoartrite.
• DOENÇAS NAS ARTICULAÇÕES: Osteoartrose
• APNÉIA DO SONO
Diagnóstico Qualitativo
Distribuição da Gordura
(Andróide e Ginóide)
Limites aceitáveis:
Homem < 95cm
Mulher < 80cm
• Medida do maior
perímetro abdominal
Quais são os tratamentos para
a obesidade?
O tratamento da obesidade,
independente do grau e do método
utilizado, inclui necessariamente:
• Reeducação alimentar
• Reeducação emocional
• Inclusão ou aumento de atividades físicas
• Acompanhamento médico
Quando a cirurgia bariátrica é indicada?
Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios. Além disso, ter tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente.
Trastorno psiquiatrico Resistência a tratamento clínico Risco cirúrgico aceitável Capacidade do paciente de compreender as implicações
da operação
Tratamento Cirúrgico
Em relação à idade
• Abaixo de 16 anos: exceto em caso de síndrome genética, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar. A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.
• Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.
• Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
• Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
Em relação ao índice de massa
corpórea (IMC)
• IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da
presença de comorbidades.
• IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades.
• IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. É também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista.
CONTRA-INDICAÇÕES DA
CIRURGIA BARIÁTRICA
• A cirurgia está contra-indicada em pacientes que têm alta propensão a não seguir as instruções pós-operatórias e o acompanhamento médico bem como naquelas situações médicas que possam representar risco adicional não justificável para o paciente. Assim, as contra-indicações são:
• Pacientes com depressão endógena, alcoólatras e usuários de drogas;
• Pacientes que, devido à instabilidade emocional e/ou psicológica, venham a considerar impossível o acompanhamento e a obediência às instruções dietéticas pós-operatórias;
• Crianças e adolescentes, exceto em situações médicas especiais e nas mulheres grávidas;
• Pacientes com hérnia hiatal volumosa, varizes
esofágicas, doenças imunológicas ou inflamatórias
do trato digestivo superior que venham a predispor
o indivíduo a sangramento digestivo ou outras
condições de risco;
• Pacientes com doença cárdio-pulmonar severa e
descompensadora que influenciem a relação risco-
benefício;
• Pacientes que tenham tido ou suspeitado de
alguma manifestação alérgica a algum dos
componentes do sistema.
Tratamento Cirúrgico
Cirurgia Bariátrica
Diversas técnicas Banda Gástrica Ajustável
Scopinaro
Capella-Fob
bYPESS
PÓS-OPERATÓRIO
• Internação
• Dieta Líquida – primeiro mês
Pastosa
Sólida
O que é Síndrome de Dumping ?
É caracterizado por vários sintomas como
sudorese, tremor, visão turva, sensação de
desmaio, diarréia, seguida de intensa
fraqueza que pode durar minutos ou
horas. É causada pela ingestão de açúcar
ou de produtos que o contenham. Por esse
motivo se recomenda não ingerir açúcar
simples e alimentos doces nos seis
primeiros meses após a cirurgia.
PÓS-OPERATÓRIO ACOMPANHAMENTO
• A cirurgia é apenas 30% do tratamento • Visitas regulares ao médico com intervalos
gradualmente maiores • O acompanhamento médico e psicológico
deve durar no mínimo dois anos após a cirurgia
• Algumas deficiências nutricionais devem ser permanentemente monitoradas
PÓS-OPERATÓRIO COMPLICAÇÕES TARDIAS
• Novo ganho de peso em 5 anos 58,5% ganhou mais de 10kg
39,6% mais de 20kg
13,2% mais de 30kg
7,84% mantiveram peso
ideal ou emagreceram
demasiadamente
PÓS-OPERATÓRIO COMPLICAÇÕES TARDIAS
• Anorexia, bulimia, bruxismo, aumento excessivo de cáries e dentes quebradiços
• Troca de compulsão (Síndrome compensatória)
• Anemia, osteoporose, tendinite e até queda dos cabelos (quantidade de vitaminas e sais minerais absorvidas diminuída)
• Complicações de ordem neurológica
BENEFÍCIOS DA CIRURGIA
• Resolução total do diabetes – 76,8%
– Resolução parcial ou total – 86%
• Resolução da dislipidemia – 70%
• Resolução da hipertensão – 61,7%
– Resolução parcial ou total – 78,5%
• Resolução apnéia do sono – 85,7%
JAMA, oct 13, 2004 – vol 292, no 14, 1724-1735
Meta-análise de 22.094 pacientes operados
OBESIDADE DO PONTO DE
VISTA PSICOLOGICO
• Manifestação sintomática de uma psicopatologia latente
• Pode ser defesa contra transtornos mais graves
• Não se trata de fazer perder peso, mas também de proteger o paciente das perdas psíquicas desta perda e de ajudar a manter o peso.
Após cirugia
• Tristeza: rompimento de um equilíbrio
• Temor do desconhecido
• Crise de identidade
• Sensação de desnudamento
• Distorção da imagem corporal (gordura fanstasma)
• A adaptação é mais fácil quando a perda de peso é gradual e não brusca
• Oscilação de humor
• Mudanças no comportamento
• Mudanças no visual
• A grande perda: não poder comer como
antes (restrição da liberdade x outras
conquistas
TRAÇOS PSICOLÓGICOS DE PACIENTES OBESOS OBSERVADOS
NO ATENDIMENTO PSICOTERÁPICO
Concretude
Manutenção de uma postura
descritiva dos fatos
Dificuldade suportar o lugar de
reflexão sobre si e suas relações
Necessidade de ação e de
motricidade (postura de atuação)
Relatam sobre os fatos e as
pessoas, mas nunca sobre a relação
de si mesma com esses
acontecimentos e essas pessoas.
Colocam-se no lugar de que tudo sabem, nada tem solução e tudo que ocorre no seu cotidiano não se relaciona com eles
• Quando surge a questão dos fracassos repetidos nas tentativas de emagrecimento:
• A culpa do insucesso é sempre do outro (projeção)
• Utilizam desculpas rigidamente articuladas para não seguir uma dieta ou exercícios físicos
• Usam da fala para esconder uma
comunicação
• O discurso expressa uma severa
rigidez interna e funciona como
alternativa de livrar-se de possíveis e
imprevisíveis mudanças
• Apresentam grande dificuldades em
pensar e refletir sobre suas emoções
Abordagem destes pacientes
• O sintoma tem uma função: trata-se de uma saída que o sujeito encontrou para lidar com o vazio
• O comer: efeito anestesiante da dor e do sofrimento. Fome afetiva pelo amor materno e outros sentimentos de cuidado na relação mãe-criança.
• O paciente busca o tratamento querendo alívio imediato, e não quer saber de si (importância de construir uma demanda com ele)
• As intervenções do psicoterapeuta são desconsideradas pelo paciente à maneira como atua com o conflito, ignorando-o, anulando-o.
• Costumam ignorar pontos importantes como:
O que o conduz em busca de um tratamento para emagrecer?
Qual o significado de ser obeso?
• Por que determinados eventos foram importantes no ganho de peso?
• Costumam ser pacientes resistentes a terapia, pois esta os conduz a enfrentar os próprios conflitos e tolera a angústia
ATRIBUTOS MAIS IMPORTANTES
PARA OS PROFISSIONAIS QUE
TRABALHA COM TAS
• Amplo conhecimento técnico de sua área
• Conhecimento dos aspectos psicológicos
fundamentais dos transtornos alimentares
• Habilidade no aconselhamento
educacional e comportamental
• Coesão com a equipe multidisciplinar
• Atitude empática, em vez de julgamentos
• Flexibilidade
• Que não tenha expectativas irreais
• Que faça comentários sensíveis
• Que seja paciente e cuidadoso
• Que tenha experiência com transtornos alimentares
• Que seja otimista e que acredite na recuperação
• Que trabalhe de modo mais colaborativo do que controlador
• Saber lidar com a frustração
• Rever seus padrões pessoais
• Investir em supervisão de um profissional experiente e se possível investir na própria auto-análise
• Estar sempre atualizado.
Grupos de obesidade mórbida
ABORDAGEM EM GRUPO
• Vide apostila grupos Vitallis
• O numero ideal é entre 5 e 13 pessoas dependendo do local e estrutura disponível
• É preciso infraestrutura como cadeiras, recursos didáticos (data show, computador), arquivo para guardar material do grupo, balança, etc.
• Importância da ata
• Protocolo inicial deve conter informações básicas e fundamentais
• É preciso saber identificar o que é para ser tratado no grupo e o que precisa de atenção individual
• Formato praticado no grupo Vitallis: O grupo pré tem 1h 30min de duração.
• Os 30 primeiros minutos servem para socialização sendo fundamentais para fortalecimento do vínculo, o tempo restante para conteúdo.
Outros recursos que fortalecem o
vinculo
• Comemorar os aniversários
• Criar lista e incentivar o contato entre eles fora do grupo para se apoiarem
• Confraternização fim do ano
• Momentos terapêuticos
• Escuta sensível por parte de todos os profissionais
• Encontros de família
IMPORTANCIA DO CONTRATO
• Vide apostila
• Prever situações de embaraço e evitá-las
• Fazer compromisso coletivo de convivência
• Acordar necessidade do grupo
• Reforçar objetivos do grupo
Assuntos abordados
• Além dos óbvios, de interesse a reeducação, emocional e alimentar, acompanhar as tendências atuais e sempre abrir espaço para ouvir suas sugestões e dúvidas
• Evitar polemicas e assuntos melindrosos, como religião especifica, time de futebol, etc.
• Escolher profissionais que tenham a mesmo pensamento da equipe
• Levar exemplos práticos como convidados que já fizeram a cirurgia
• Cuidar para que eles tenham uma referencia e não fiquem perdidos
Algumas questões
Um grupo é mais que a soma das partes e seu produto final também ultrapassa a potencialidade individual. Os grupos produzem papeis sociais.
É preciso saber lidar com:
• O querelante
• O prolixo
• O calado
• O sabe tudo
• O aplicado
DICAS
• Lidar com frustração e o orgulho
• Realmente gostar do que faz
• Estimulá-los a refletir
• Sempre devolver a eles a
responsabilidade pelas suas escolhas
• Nos tópicos de mais difícil aceitação sensibilizá-los de diferentes formas e repetir exaustivamente
• Lembrar que há um jogo de resistências que é preciso ser quebrado.
• Encontraremos, defesas múltiplas, negação
• Não ficar presa ao cronograma mas sobretudo respeitar a demanda daquele grupo.
• O profissional deve se envolver com o grupo mas não se “embolar” com o paciente..
• Tomar cuidado com os exemplos e citações de nomes..
• Criar demanda onde eles não percebem: exemplo perguntas aos convidados, problemas que podem surgir depois
• Palavra de ordem: sensibilizar
PREVENÇÃO
Uma dieta e mente saudável deve ser sempre incentivada já na infância, evitando-se que crianças apresentem peso acima do normal.
Obrigada!!! Luciana Gaudio
@LUCIANA.GAUDIO