apresentação do powerpoint · caso clínico 2 adulto,hipocorado, taquicárdico, ictérico...
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Hemograma
ERITROGRAMA
Hemograma
• Avaliação quantitativa e qualitativa das células sanguíneas
• Reflete clinicamente o momento dinâmico na hora da coleta
• Manual/Automatizado
Análise quantitativa
• Contagem absoluta e relativa de leucócitos
• Contagem absoluta de eritrócitos
• Medição e/ou cálculo dos índices hematimétricos ou constantes corpusculares • VCM, HCM, CHCM, RDW
• Contagem absoluta de plaquetas
Análise qualitativa
• Microscopia óptica: • Contagem diferencial dos leucócitos (relativa)
• Análise morfológica dos eritrócitos
• Análise morfológica das plaquetas
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
Anisocitose Poiquilocitose Anisocromia
* * *
As alterações morfológicas podem ser agrupadas segundo variações de:
TAMANHO ( anisocitose), de COR (anisocromia) e de FORMA (poiquilocitose)
Anemia: conceito Diminuição dos níveis de hemoglobina, seja por uma deficiência
da massa eritrocitária, seja por uma quantidade insuficiente
de hemoglobina em cada célula.
Parâmetro mais
fidedigno do
hemograma
para avaliar o
estado anêmico
• As manifestações clínicas refletem os mecanismos
corretivos ativados associados aos efeitos da hipóxia
celular.
taquicardia, hiperpnéia,
aumento do débito cardíaco e
aceleração do fluxo sanguíneo
ANEMIAS
DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO LABORATORIAL
HEMOGRAMA + RETICULOCITOS (morfologia eritrocitária) PERFIL BIOQUÍMICO ELETROFORESE DE HB, BIOMOL URINA OUTROS: MIELOGRAMA, RADIOLOGIA, SOROLOGIA, COMPLEMENTO, ETC
FERRO TRANSFERRINA FERRITINA HAPTOGLOBINA BILIRRUBINA
ERITROPOIETINA
ETC
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
Ferropriva
Anemia secundária a infecções crônicas
Anemia Sideroblástica
Talassemias
Microcíticas
(VCM 80 fL em adultos)
Perda aguda de sangue
Deficiência na eritropoese Normocíticas
(VCM 80-100 fL)
Megaloblásticas
Não megaloblásticas
Doenças hepáticas
Álcool
Mielodisplasias
Hipotireoidismo
Macrocíticas (VCM 100 fL)
CLASSIFICAÇÃO CINÉTICA DAS ANEMIAS
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
INDICE DE PRODUÇÃO DE RETICULOCITOS ≤ 2
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS INDICE DE PRODUÇÃO DE RETICULOCITOS ≥ 3
AnemIa aplástica Deficiências nutricionais Deficiência de eritropoietina Doenças crônicas Alcoolismo Secundária a processos infiltrativos da mo
Anemias por perdas extravasculares Anemias por perdas intravasculares Anemias nutricionais em tratamento Anemias com eritropoiese ineficaz ( talassemias, anemias sideroblasticas, Porfirias, etc)
Classificação etiológica das anemias
ALTERAÇÃO NA
PRODUÇÃO
Diminuição da eritropoiese: seja por
insuficiência da medula óssea, seja por
deficiência de fatores essenciais a uma
eritropoiese normal
PERDA
EXTRAVASCULAR Perda de sangue
ALTERAÇÃO NA
VIDA MÉDIA Aumento da destruição
FATORES NUTRICIONAIS
DESNUTRIÇÃO
AUMENTO NA DEMANDA
MÁ-ABSORÇÃO
AUMENTO DE EXCREÇÃO
DISPONIBILIDADE
(FERRO, VITB12, FOLATOS, PROTEÍNAS)
CONGÊNITA ou CONSTITUCIONAL
Anemia de Fanconi
Anemia de Blackfan-Diamond
Disceratose congênita
ADQUIRIDAS
Agentes Físicos
Agentes Químicos
Agentes Biológicos
Idiopáticas
congênitas
AUSENCIA OU DEFICIÊNCIA DE ERITROPOETINA
LESÃO NO TECIDO HEMOPOÉTICO
NUTRICIONAIS
Anemia
ferropriva
Tabela 1. Características dos principais tipos de anemia
Anemia Reticulócitos VCM HCM RDW Hematoscopia
Ferropriva Diminuído Diminuí
do
Diminuído
Elevado Microcitose e hipocromia
Macrocítica Diminuído Elevado Normal Normal ou elevado
Macrocitose
Talassemia Elevado Diminuí
do
Diminuído
Normal Microcitose, hipocromia,
policromatofilia
Doença crônica
Normal Normal Normal Normal Normocitose e normocromia
Hemolíticas Elevado Variável Variável Variável Alterações específicas
APLASIAS MEDULARES
SECUNDÁRIAS OU ADQUIRIDAS
AGENTES FISICOS
RADIAÇÕES IONIZANTES
AGENTES QUÍMICOS
BENZENO E DERIVADOS
CLORANFENICOL
FENILBUTAZONA
SULFONAMIDAS
INSETICIDAS
SOLVENTES
AGENTES BIOLÓGICOS
INFECÇÕES VIRAIS E BACTERIANAS
SECUNDÁRIAS À DOENÇAS IMUNES
HPN
NEOPLASIAS INFILTRATIVAS
PRIMÁRIAS CONSTITUCIONAIS: ANEMIA DE FANCONI ANEMIA DE BLACKFAN-DIAMOND DISQUERATOSE CONGÊNITA
ANEMIA FERROPRIVA
Deficiência de ferro
Anemia das doenças crônicas
Atransferrinemia
Anticorpos anti-receptor de transferrina
falha de absorção de ferro
outras
DESORDENS DO
METABOLISMO
DO FERRO
Anemia Megaloblástica
Causas
- Deficiência de vitamina B12
- ingesta inadequada
- alterações na absorção
- falta de fator intrínseco
- gastrectomia
- ressecção intestinal
Anemia Megaloblástica
Causas
- Deficiência de vitamina B12
- neoplasias malignas
- fármacos:
- antagonistas receptores H2
- neomicina, colchicina
- anticoncepcionais orais
- anticonvulsivantes
Anemia Megaloblástica
Causas
- Deficiência de ácido fólico
- injesta inadequada
- absorção deficiente
- fármacos: barbitúricos
ANEMIAS SIDEROBÁSTICAS
HEREDITÁRIAS Ligada ao cromossom x
Autossômicas (Defeito no DNA mitocondrial)
ADQUIRIDAS
Anemia sideroblástica idiopática adquirida (ASIA) Síndromes associadas à mielodisplásia
Alcoolismo Anemias hemolíticas, artrite reumatóide, etc Drogas (isoniazidas, cloranfenicol Exposição ao chumbo Deficiência de cobre Secundárias a doenças malignas
Anemia das doenças crônicas
Doenças que evoluem durante um tempo longo
(artrite reumatóide, polimiosite, insuficiência renal e hepática crônica,
tuberculose, doenças neoplasicas, intoxicação por chumbo)
Falha de reutilização do ferro
Diminuição, geralmente moderada, do tempo de sobrevida dos eritrócitos
Insuficiência medular
Diminuição da hemoglobina, do número de eritrócitos e do ferro plasmático
Microcitose e Hipocromia
ANEMIAS POR PERDA EXTRAVASCULAR (HEMORRÁGICAS)
PERDAS CRÔNICAS
•CAUSAS
* FISIOPATOLOGIA
* QUADRO LABORATORIAL
HE, HB,HT baixos
RETICULÓCTIOS Alto
FERRO
TRANSFERRINA BAIXO ou NORMAL FERRITINA
Morfologia: normal ou policromasia,
hipocromia
PERDAS AGUDAS HE, HB,HT normal
RETICULÓCTIOS normal
FERRO TRANSFERRINA FERRITINA
Morfologia SE normal
normal
•CAUSAS
* FISIOPATOLOGIA
* QUADRO LABORATORIAL
ANEMIA FALCIFORME
AUTOSSOMICA DOMINANTE HOMOZIGOSE: (SS) S /S
HB 6-9g%. RDW ELEVADO ( ou seja, importante anisocitose)
HETEROGIGOSE (AS) A /S (TRAÇO FALCIFORME)
HB 9-12g%
Normocitica, normocromica Células com tendência a falcização Pode haver hemácias em alvo Nos homozigóticos pode haver eritroblasto no Sangue periférico.
HEMÓLISE CRÔNICA
SINAIS DE ANEMIA DORES (CRISES) ALTERAÇÕES ÓSSEAS HEPATOMEGALIA E DISFUNÇÕES ESPLENOMEGALIA (FIBROSE) INFARTO RENAL (hematúria) CARDIOMEGALIA (ferro) INFARTO PULMONAR ULCERAÇÕES NA PELE
CRISES
, desidratação, exercicios Violentos, altitude, despresurização Gestação (parto) Infecção (susceptibilidade)
Anemias Hereditárias
Defeitos de
membrana
Esferocitose
Ovalocitose
Estomatocitose
Defeitos
metabólicos
Piruvato quinase
Pirimidina 5-
nucleotidase
G-6-FD
Glutitiona redutase
Defeitos na
hemoglobina
Síntese deficiente:
Talassemia ;
Variantes anormais:
HbS,
HbC
Hemoglobinas anormais HB S
Cromossono 11
Mutação puntiforme da
cadeia de Hb
(6 Glu-Val)
Falcização
Vaso oclusão
seqüestro
esplênico
HB C
Codócitos
Cromossono 11
Mutação puntiforme da
cadeia de Hb
(6 Glu-Lysl)
Talassemias
Cromossono 16 - cadeia - Hb
Cromossomo 11 - cadeia - Hb
(deleção cadeia ou )
Formação e precipitação de
tetrâmeros de cadeias
sequestro
esplênico
Mecanismo Fisiopatológico
Caso clínico 2
Adulto,Hipocorado, taquicárdico, ictérico
Eritrograma VR
Eritrócitos: 2.800.000/L 4.500.000 a 5.600.000
Hemoglobina: 10g/dL 13,8 a 16,0
Hematócrito: 32% 42 a 52
VCM: fL 79 a 98
HCM: pg 26 a 31
CHCM: % 32 a 36
RDW: 17,5% 11 a 16
Policromasia evidente,
Reticulócitos: 6,4% VR:0,5 – 1,5%
Bilirrubina Total: 10,5 mg/dL VR: até 1,0 mg/dL
Bilirrubina Direta: 1,0 mg/dL VR: até 0,3 mg/dL
Bilirrubina Indireta: 9,5m g/dL VR: até 0,7 mg/dL
Caso clínico 3
Adulto,Hipocorado, taquicárdico, ictérico
Eritrograma VR
Eritrócitos: 2.800.000/L 4.500.000 a 5.600.000
Hemoglobina: 10g/dL 13,8 a 16,0
Hematócrito: 32% 42 a 52
VCM: fL 79 a 98
HCM: pg 26 a 31
CHCM: % 32 a 36
RDW: 17,5% 11 a 16
Policromasia discreta.
Reticulócitos: 1,4% VR:0,5 – 1,5%
Bilirrubina Total: 5,0 mg/dL VR: até 1,0 mg/dL
Bilirrubina Direta: 3,5 mg/dL VR: até 0,3 mg/dL
Bilirrubina Indireta: 1,5m g/dL VR: até 0,7 mg/dL
Caso clínico 4
• RSC, 2 anos, sexo feminino.
• Queixa principal: Febre alta há 15 dias.
Eritrograma VR
Eritrócitos: 4.400.000/L 3.800.000 a 5.200.000
Hemoglobina: 8,0 g/dL 10,3 a 13,2
Hematócrito: 25% 32 a 40
VCM: fL 75 a 80
HCM: pg 28 a 30
CHCM: % 32 a 36
RDW: 17,5% 11 a 16
Caso clínico 5 • M.M.S., 4 anos e 2 meses, sexo feminino
• Queixa Principal: Dor no peito e na barriga há 12 dias
Eritrograma VR
Eritrócitos: 5.000.000/L 3.800.000 a 5.200.000
Hemoglobina: 8,5 g/dL 10,3 a 13,2
Hematócrito: 25% 32 a 40
VCM: fL 75 a 80
HCM: pg 28 a 30
CHCM: % 33 a 36
RDW: 17,5% 11 a 16
Presença evidente de drepanócitos, moderada de hemácias em alvo
Policromasia evidente,
Caso clínico 6
• JVC, 1 ano, sexo masculino
• Queixa principal: adinamia, taquicardia
Eritrograma VR
Eritrócitos: 4.500.000/L 3.800.000 a 5.200.000
Hemoglobina: 7,0 g/dL 10,3 a 13,2
Hematócrito: 24% 32 a 40
VCM: fL 75 a 80
HCM: pg 28 a 30
CHCM: % 33 a 36
RDW: 31% 11 a 16
Anisocitose evidente, microcitose evidente
Poiquilocitose evidente com hemácias em alvo
LEUCOGRAMA
LEUCÓCITOS
• FAGÓCITOS
• GRANULÓCITOS
• NEUTRÓFILOS
• EOSINÓFILOS
• BASÓFILOS
• MONÓCITOS
• IMUNÓCITOS
• LINFÓCITOS
• PLASMÓCITOS
HEMOGRAMA VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS
• LEUCOGRAMA
• Leucócitos 3.500 - 11.000/uL
• Bastonetes 40 - 500/uL
• Segmentados 1.500 - 7.000/uL
• Eosinófilos 40 - 500/uL
• Basófilos 0 - 100/uL
• Linfócitos 800 - 4.000/uL
• Monócitos 80 - 1.000/uL
NEUTRÓFILOS •NEUTROCITOSE OU NEUTROFILIA > 7.000/uL • Infecções Bacterianas
• Meningite
• Pneumonia
• Apendicite
• Peritonite
• Amigdalite
• Endocardite
• Artrite
• Outras
NEUTRÓFILOS •NEUTROCITOSE OU NEUTROFILIA > 7.000/uL • Intoxicações Exógenas
• Intoxicações Endógenas
• Colagenoses
• Descarga Adrenérgica
• Corticosteroides
NEUTRÓFILOS • NEUTROCITOPENIA OU NEUTROPENIA <
1.500/uL • Neutrocitopenia crônica benigna
• Neutrocitopenia cíclica
• Medicamentos, produtos químicos, radiações
• Mielodisplasias
• Febre tifóide
• Febre paratifóide
• Infecções Intestinais por Salmonelas, Coli-invasora, Yersínia, Campilobacter
• Viroses
NEUTRÓFILOS • ALTERAÇÕES QUALITATIVAS
• Granulações Tóxicas
• Corpúsculos de Dohle
• Hipersegmentação nuclear
• Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-Hegglin
LINFÓCITOS
•LINFOCITOSE > 3.500/uL • Infecções Virais
• Mononucleose
• Rubéola
• Hepatite
• CMV
• HIV
LINFÓCITOS
•LINFOCITOSE • Infecções Bacterianas
• Coqueluche
• Sífilis
• Tuberculose
LINFÓCITOS
•LINFOCITOSE • Infecções por Protozoários
• Toxoplasmose aguda
•Doença Linfoproliferativa
LINFÓCITOS •LINFOCITOPENIA OU LINFOPENIA < 800/uL
• Irradiação
•Hodgkin
•Lupus
•AIDS
EOSINÓFILOS
• EOSINOCITOSE OU EOSINOFILIA
> 500/uL
• Parasitoses
• Alergias
• Radioterapia
• Colagenoses
• Sindrome de Loeffler
• Doenças Mieloproliferativas
EOSINÓFILOS
• EOSINOCITOPENIA OU EOSINOPENIA < 40/uL
• Estress
• Infecções Agudas
• Corticosteroides
• ACTH
BASÓFILOS
• BASOCITOSE OU BASOFILIA > 100/uL • Doenças Mieloproliferativas
• LMC
• POLICITEMIA VERA
• BASOCITOPENIA • Sem interesse clínico
MONÓCITOS
• MONOCITOSE > 800/uL • Acompanha a neutrofilia nos processos
inflamatórios (mais tardia e persiste na convalesceça).
• Endocardite Bacteriana Subaguda
• Tuberculose
• Brucelose
• Leishmaniose
• Mielodisplasia
MONÓCITOS
• MONOCITOPENIA < 80/uL • Incomum
• Tricoleucemia
COAGULOGRAMA
Provas de coagulação para avaliação da hemostasia primária
Provas de coagulação para avaliação da hemostasia secundária
Hemostasia
• Conceito
• Componentes • Vasos
• Plaquetas
• Fatores da coagulação
• Inibidores da coagulação
• Sistema fibrinolítico
• SRE
Coagulação
Hemostasia
Vasodilatação
Agregação
Anticoagulação
Antiagregação
Fagocitose
Antifibrinólise
Fibrinólise
Vasoconstrição
Hemostasia
• Primária • Vasos sangüíneos
• Plaquetas
• Secundária • Fatores de coagulação
Vasos sangüíneos
• Endotélio íntegro • Atividade
• Anticoagulante
• Antiplaqueta
• Fibrinolítica
• Endotélio lesado • Atividade
• Protrombótica
• Hemostática
Células endoteliais
SUB-ENDOTÉLIO CÉLULAS EDOTELIAIS SANGUE FUNÇÃO
COLÁGENO: III, IV MEMBRANA BASAL MICROFIBRILAS ELASTINA NUCOPOLISSACÁRIDES FIBRONECTINA
PROSTACICLINA Inibe a agregação plaquetária FATOR TISSULAR Ativa a coagulação F VON WILLEBRAND Adesão plaquetária Transporta FVIII ANITROMBINA III Inibe a coagulação ATIVAÇÃO DA PROTEINA C Inibe a coagulação tPA Ativa a fibrinólise
TROMBOMODULINA:
Resposta vascular
EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO
ADESÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOXANE, ADP
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO
FUSÃO PLAQUETÁRIA
PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO
LESÃO TISSULAR
FATOR TISSULAR
COAGULAÇÃO
TROMBINA
FIBRINA
VASOCONSTRICÇÃO
FLUXO REDUZIDO
SEROTONINA FPP
Megacariócito
Plaquetogênese
Plaqueta: ultraestrutura
Plaqueta: ultraestrutura
Plaquetas: funções
• Adesão
• Secreção
• Agregação
• Fusão
• Procoagulante
Plaquetas: funções
Endotélio normal
Lesão endotelial
Adesão e secreção
Agregação, fusão e coagulação
Plaqueta: receptores
Interação vaso-plaquetas
CÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS
FOSFOLÍPIDES
AC ARAQUIDÔNICO
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
PROSTACICLINA
FOSFOLÍPIDES
AC ARAQUIDÔNICO
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
TROMBOXANE A2
FOSFOLIPASE
CICLO-OXIGENASE
PROSTACICLINA SINTETASE
FOSFOLIPASE
CICLO-OXIGENASE
TX SINTETASE
ATP
cAMP
Ca++
+ -
ADENILATO CICLASE
AMP
+ -
Fatores da coagulação
FATOR PESO ATIVIDADE MEIA-VIDA PRODUÇÃO VKDEP CONC
Fibrinogênio 340.000 * 90 h Fígado Não 300 mg/dL
Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fígado Sim 10-15 mg/dL
Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fígado Não 0,5-1,0 mg/dL
Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fígado Sim 0,1 mg/dL
Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fígado ? Não 1-2 mg/dL
Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fígado Sim 4 mcg/mL
Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fígado Sim 0,75 mg/dL
Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fígado Não 1-2 mg/dL
Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,4 mg/dL
Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,30 mg/dL
HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fígado Não 0,70 mg/dL
Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fígado Não 2,5 mg/dL
Proteína C 62.000 Serina protease 8-12 h Fígado Sim 4-5 mcg/mL
Proteína S 84.000 Cofator * Fígado Sim 25 mg/L
Coagulação
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
XII
XI
IX
VIII
X
V
II
I
VII
III CONTATO
LESÃO TISSULAR
Kk
Ca++
FP Ca++
FIBRINA
Formação e estabilização da fibrina
FIBRINOGÊNIO
MONÔMEROS DE FIBRINA
POLÍMEROS DE FIBRINA
FIBRINA ESTÁVEL
XIIIa
XIII
TROMBINA
Inibidores da coagulação
Ka
XIIa
XIa
VIIIa
Va
IXa
Xa
IIa
ATIII
PROTEINA C
PROTEINA S
Inibidores da coagulação
Fibrinólise
PLASMINOGÊNIO PLASMINA
FIBRINA
FRAGMENTO X
FRAGMENTOS Y+D
FRAGMENTOS E+D SRE SK
tPA XIIa KK
a2-ANTIPLASMINA a2-MACROGLOBULINA
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
Hemostasia: resumo
A N T I C O A G U L A N T E S
A T I V A D O R E S
P L A S M I N O G Ê N I O
P L A S M I N A
FIBRINA
PDF/pdf
I N I B I D O R E S SRE
XII
XI
IX
VIII
X
V
II
I
III
VII
Ca++ FP
Ca++
Kk
Avaliação laboratorial
• Triagem
• Diagnóstico
• Controle terapêutico
Testes para triagem
• TP
• TTPA
• TT
• Fibrinogênio
• Plaquetas, contagem
TP, TTPA e TT
XII
XI
IX
VIII
X
V
II
I
III
VII
Ca++ FP
Ca++
Kk
TTPA=35s
TT=5s TP=12s
Testes para diagnóstico
• Dosagem de fatores • I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...
• Fibrinólise • Dímero D (pdf)
• Pesquisa de PDF/pdf
Testes para diagnóstico
• Agregação plaquetária • ADP
• Acido Araquidônico
• Colágeno
• Ristocetina
• Adrenalina
• Trombina
Agregação plaquetária
Agregação plaquetária
Agregação plaquetária
Agregação plaquetária
Agregação plaquetária
Testes para diagnóstico
• Trombofilia
• Proteína C
• Resistência a PCA
• Proteína S – L/T
• Antitrombina III
• Fator V de Leiden (DNA)
• Gene da Protrombina (DNA)
• Homocisteína
• Ac anti-Cardiolipina G/M
• Inibidor Lúpico
Testes para controle terapêutico
• Anticoagulantes orais
• TP com RNI
• RNI = (TPP/TPN) ISI
• Heparina
• TCA
• TTPA
• Heparina de baixo peso
• Fator Xa
• Anti-agregantes
• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)
PN=12s PP=24s P/N=2,0 RNI=2,4
PN=35s PP=70s PN=2,0
ISI=1,2
Não se deve usar
• Tempo de sangramento
• Tempo de coagulação
• Prova do laço
• Retração do coágulo
• Coagulograma: TS, TC, PL, RC, ...
• Motivo: desconforto, falta de padronização, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.