aproximación al paciente adulto con trombocitopenia

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  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

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    Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

    INTRODUCCIN - El clnico se enfrenta con frecuencia por un paciente que sepresenta con un bajo recuento de plaquetas, la causa de que no es inmediatamente

    evidente. Este tema ser una estructura a travs de la cual la causa (s) de dicha

    trombocitopenia puede ser evaluada. Un tema relacionado describe los ambulatorios yde hospitalizacin presentaciones ms comunes de los adultos con recin

    reconocido aislados trombocitopenia (es decir, pacientes en los que el resto de lacuenta de sangre es normal, y que pueden o no tener signos de enfermedad sistmica)

    y proporciona una gua general para la evaluacin y manejo de los pacientes con

    trombocitopenia en los entornos de oficina y hospitales. (Ver"Evaluacin y manejo de

    la trombocitopenia por mdicos de atencin primaria" .)

    Otras cuestiones relacionadas con trombocitopenia se presentan por separado:

    La trombocitopenia en el embarazo. (Ver"La trombocitopenia en elembarazo" .)

    Evaluacin de la paciente con una ditesis hemorrgica. (Vase"Aproximacinal paciente adulto con una ditesis hemorrgica" .)

    DEFINICIONES Y VALORES NORMALES - El recuento normal de plaquetas en losadultos oscila entre 150.000 y 450.000 / microL, con valores medios de 237 000 y 266

    000 / microL en machos y hembras, respectivamente [1 ]. La trombocitopenia se

    define como un recuento de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro (150 x 10 9/

    L), teniendo en cuenta que el 2,5 por ciento de la poblacin normal tendr un recuento

    de plaquetas inferior a este.

    Una cada reciente en el recuento de plaquetas a la mitad, mientras que todava est

    en el rango normal, puede anunciar problemas clnicos graves (ver abajo), y requiere

    un seguimiento activo. Sin embargo, trombocitopenia no se detecta generalmenteclnicamente (vase ms adelante) hasta que el recuento de plaquetas se ha reducido

    a niveles por debajo de 100.000 / microlitros.

    Variacin del recuento de plaquetas en un individuo dado es limitada; diferencias en el

    recuento absoluto de plaquetas mayor que 70 a 90.000 / microlitro se producir por

    casualidad menos de 1 por ciento del tiempo [1 ]. Como un ejemplo, incluso si el

    recuento de plaquetas del paciente est dentro del rango normal, si el recuento ha

    cado recientemente 50 por ciento o ms desde un valor previo, esto debera elevar

    inmediatamente la posibilidad deheparina trombocitopenia inducida en cualquier

    paciente comenzado en la terapia de heparina dentro de los anteriores 5 a 10 das. Si

    se confirma, esto constituye una emergencia mdica que requiere una accin urgente

    apropiada. (Ver"La trombocitopenia inducida por heparina" .)

    Sangrado quirrgico debe nicamente a una reduccin en el nmero de plaquetas

    generalmente no se produce hasta que el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 /

    microlitro, y hemorragia clnica o espontnea no se produce hasta que el recuento de

    plaquetas es menos de 10.000 a 20.000 / microlitro. En una estudio de pacientes con

    trombocitopenia inmune (ITP), por ejemplo, sangrado mnimo despus de un trauma

    era raro que a menos que el recuento de plaquetas fue de menos de 60.000 /

    microlitro, mientras que la hemorragia autolimitada, sangrado espontneo que

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    requiere una atencin especial (por ejemplo, taponamiento nasal para epistaxis), y

    severa hemorragia que amenaza la vida no se produjo hasta que el recuento de

    plaquetas fueron

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    La trombocitopenia con "normal o disminucin de la actividad trombopoytica" -7,5 por ciento (IC del 95% 5.3 a 9.7)

    La trombocitopenia con "una mayor renovacin de las plaquetas" - 30 porciento (IC 95% 25-35)

    Se ha sugerido que el anlisis de la IPF se puede utilizar para determinar el mecanismo

    a travs del cual se incrementa el recuento de plaquetas tras el uso de agentesteraputicos en pacientes con trombocitopenia inmune (ITP). Por lo tanto, los agentes

    que disminuyen la destruccin de las plaquetas circulantes deben dar lugar a poco o

    ningn aumento en el IPF, mientras que los que estimulan la produccin de plaquetas

    debe aumentar la CIP [11 ]. Se requieren estudios adicionales con el fin de corroborar

    estos resultados y determinar la utilidad clnica de esta medida.

    MECANISMOS de la trombocitopenia - anlogo al sistema de clulas rojas de lasangre, los principales mecanismos de un recuento de plaquetas reducido disminuyen

    la produccin y el aumento de la destruccin. Dos mecanismos adicionales incluyen

    trombocitopenia dilucional o distributivo. Sin embargo, antes de considerar la

    evaluacin del mecanismo de la trombocitopenia, es imprescindible para validar el

    recuento de plaquetas para excluir la posibilidad de espurio o pseudotrombocitopenia y

    tener la certeza de que existe trombocitopenia real.

    Pseudoplaquetopenia - El recuento de plaquetas puede ser falsamente bajos en unaserie de parmetros:

    Si la anticoagulacin de la muestra de sangre es insuficiente, los grumos deplaquetas inducida por trombina resultantes pueden ser contadas comoleucocitos por contadores de clulas automatizadas. En estas circunstancias, elrecuento de glbulos blancos rara vez se incrementa en ms de un 10 porciento y por lo general hay una trombocitopenia asociada espuria [13 ].

    En la ocasin, pseudotrombocitopenia puede ser causada por la formacin derosetas de plaquetas alrededor neutrfilos, monocitos, y rara vez, en torno a lasclulas circulantes de linfoma [14-18 ]. Este fenmeno in vitro, inducida atemperatura ambiente en la sangre anticoagulada con EDTA ha sido llamado"satelitismo plaquetas". En uno de los casos esto se debi a la presencia de unanticuerpo de EDTA-dependiente con doble reactividad contra tanto laglucoprotena plaquetaria IIb / IIIa complejo y el receptor gamma Fc deneutrfilos III [17 ].

    Pseudoplaquetopenia tambin puede ocurrir despus de la administracin delanticuerpo monoclonal murinoabciximab ,que est dirigido contra la GP IIb /IIIa del receptor [19 ]. (Ver"trombocitopenia inducida por medicamentos",apartado de los "inhibidores de la glucoprotena IIb / IIIa ' ).

    Aglutinacin de plaquetas en EDTA - Aproximadamente el 0,1 por ciento de lossujetos normales tienen aglutininas EDTA-dependiente que puede conducir a laagrupacin de plaquetas y trombocitopenia espuria y leucocitosis espuria.Esto se cree

    que resulta de un "de origen natural" de autoanticuerpos plaquetaria dirigido contra un

    eptopo normalmente oculta en la glicoprotena de la membrana de las plaquetas

    (GP) IIb / IIIa, que queda expuesto por la disociacin inducida por EDTA de GP IIb /

    IIIa [20-26 ]. Pseudoplaquetopenia entonces se produce porque el EDTA es el

    anticoagulante empleado en los tubos utilizados para recuentos sanguneos completos

    de rutina.

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    Inducida por EDTA-plaquetas aglutinacin se puede diagnosticar mediante un examen

    del frotis de sangre perifrica (foto 3 ). Esta es una rutina establecida para los

    tecnlogos de laboratorio, pero a veces el mdico slo recibe el informe de el nmero

    de recuento falsamente bajo de plaquetas, sin la nota sobre la formacin de grumos o

    un nmero de repeticin en un anticoagulante no-EDTA.

    Si se observa el agrupamiento de plaquetas, el recuento de plaquetas se repitiusandoheparina o citrato de sodio como anticoagulante. Si se utiliza citrato, uno debe

    recordar para corregir el recuento de plaquetas para la dilucin causada por la cantidad

    de solucin de citrato utilizado; no se necesita tal correccin para la

    heparina. Alternativamente, se puede utilizar recin arrojar-sangre no anticoagulada

    pipete directamente en el lquido diluyente recuento de plaquetas.

    Disminucin de la produccin de plaquetas - la produccin de plaquetas por lamdula sea puede verse afectada cuando la mdula se suprime o se daa. En casi

    todos los trastornos causados por la supresin de la mdula o dao, de glbulos

    blancos y la produccin de glbulos rojos tambin se ven afectados. Los ejemplos

    incluyen:

    Despus de las infecciones virales (por ejemplo, rubola, paperas, varicela,parvovirus, hepatitis C y el virus de Epstein-Barr). Recuento de plaquetasdisminuido tambin ocurren regularmente en los nios que reciben la vacunacontra el sarampin vivo atenuado, pero la trombocitopenia es rara vezclnicamente importante [27 ]. Sin embargo, cuando se producen infeccionesvirales en un paciente que ya tiene supresin de la mdula de otra etiologa,como la quimioterapia, la trombocitopenia resultante puede ser grave.

    Ciertos agentes infecciosos son capaces de daar directamente megacariocitos,tales como el virus de la inmunodeficiencia humana. (Ver"Las manifestacioneshematolgicas de la infeccin por VIH: trombocitopenia y alteraciones de lacoagulacin", seccin sobre "la produccin de plaquetas ineficaz ' .)

    Despus de la quimioterapia o la radioterapia a los sitios de produccin deplaquetas (por ejemplo, radioterapia ganglionar total). En los casos de aplasia o hipoplasia de mdula sea congnita o adquirida,

    como la anemia de Fanconi, aplasia adquirida megacarioctica pura ytrombocitopenia con radio ausente (TAR) sndrome. Aunque thrombocytopeniascongnitas se diagnostican con mayor frecuencia en los nios, muchasafecciones son leves y no se reconoce hasta que un adulto tiene un recuento desangre de rutina que incluye un recuento de plaquetas. (Ver"La anemiaaplsica: Patogenia, Manifestaciones clnicas y diagnstico" y"factores decrecimiento hematopoytico recombinantes en la mdula sea fracasosndromes hereditarios", seccin "trombocitopenia amegacarioctica ' .)

    La toxicidad del alcohol directo. (Ver"El abuso del alcohol y trastornoshematolgicos" .)

    La vitamina B12 ycido flico deficiencia. (Ver"Etiologa y manifestacionesclnicas de la deficiencia de vitamina B12 y cido flico" .)

    El aumento de la destruccin de las plaquetas - Aumento de la destruccin de lasplaquetas se ve en una serie de condiciones, entre ellas:

    La trombocitopenia inmune (ITP) y el lupus eritematoso sistmico, en el que sepresume que el mecanismo en muchos casos que es debido a la presencia de

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    anticuerpos anti-plaquetas autoinmunes. Sin embargo, la produccin deplaquetas ineficaz tambin puede contribuir a la trombocitopenia en pacientescon ITP [28,29 ]. Esta observacin ha llevado al desarrollo de nuevostratamientos para la PTI que estimulan la produccin deplaquetas. (Vase"Manifestaciones clnicas y diagnstico de trombocitopeniainmune (ITP) en los adultos", seccin "Patognesis" y"manifestaciones

    hematolgicas de lupus eritematoso sistmico en los adultos", seccin"Trombocitopenia" y"trombocitopenia inmune crnica refractaria (ITP) enadultos ", apartado de los" agentes trombopoyesis-estimulantes " .)

    Ciertos medicamentos, particularmente conla heparina ,quinina ,quinidina ,yel cido valproico (ver ms abajo) (ver"trombocitopenia inducida porheparina" y"la trombocitopenia inducida por medicamentos" )

    Aloinmune destruccin (despus de la transfusin, neonatal, post-trasplante)[30,31 ]

    La coagulacin intravascular diseminada (DIC) (tabla 1 ) Sndrome trombtica trombocitopnica-prpura urmico hemoltico (TTP-HUS)

    (ver"Las causas del sndrome urmico-hemoltico Prpura trombocitopnicatrombtica en los adultos" )

    El sndrome antifosfolipdico (ver"Las manifestaciones clnicas del sndromeantifosfolpido" )

    El sndrome de HELLP ( h anemia emolytic, e levated l pruebas de funcin iver,y l ow p latelet cuenta) en las mujeres embarazadas (ver"sndrome HELLP" )

    A raz de ciertas infecciones (por ejemplo, mononucleosis infecciosa,citomegalovirus)

    Los pacientes infectados con el VIH tienen una alta incidencia detrombocitopenia, que lleva una semejanza a ITP (ver"manifestacioneshematolgicas de la infeccin por el VIH: La trombocitopenia y alteraciones dela coagulacin", seccin "trombocitopenia asociada al VIH Primaria ' )

    La destruccin fsica de las plaquetas durante el bypass cardiopulmonar, dentrode hemangiomas cavernosos gigantes (sndrome Kasabach-Merritt), de vez encuando en los aneurismas articos grandes, y rara vez en las lesiones

    metastsicas intravasculares o intracardiaco [32 ].

    Dilucional trombocitopenia - Los pacientes que han sufrido la prdida masiva desangre y soporte transfusional con concentrado de hemates tendrn trombocitopenia

    dilucional debido a la falta de plaquetas viables en los productos de concentrado de

    hemates. El recuento de plaquetas normal en pacientes que reciben 15 o 20 unidades

    de clulas rojas de la sangre en 24 horas es de 47.000 a 100.000 / microL y 25.000

    a 61.000 / microlitro, respectivamente [33,34 ]. Este problema puede evitarse dando

    concentrados de plaquetas a los pacientes que reciben ms de 20 unidades de

    concentrado de hemates en un perodo de 24 horas.

    Trombocitopenia distributivo causada por esplenomegalia - Normalmente,

    alrededor de un tercio de las plaquetas circulantes son secuestradas en el bazo, dondeestn en equilibrio con las plaquetas circulantes. Secuestro esplnico de plaquetas se

    puede aumentar hasta un mximo de 90 por ciento en pacientes con esplenomegalia

    congestiva por hipertensin portal (figura 2 ), aunque la masa plaquetaria total y la

    supervivencia global de plaquetas se mantienen relativamente normal [7 ]. Por lo

    tanto, los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y esplenomegalia pueden tener

    importantes grados de trombocitopenia "aparente" (con o sin leucopenia y anemia),

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,29http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,29http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,29http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/28/8652http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/28/8652http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?7/24/7566http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/33,34http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/32http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/11/14522?source=see_link&anchor=H3#H3http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/30/17897?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?22/31/23034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/61/36826?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/28/8652http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30,31http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/chronic-refractory-immune-thrombocytopenia-itp-in-adults?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/28,29
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

    6/15

    pero rara vez tienen sangrado clnico, ya que su masa plaquetaria total disponible es

    generalmente normal.

    PRESENTACIN CLNICA - Los pacientes con trombocitopenia pueden serasintomticos y trombocitopenia pueden ser detectado por primera vez en un conteo

    sanguneo completo rutina. La presentacin sintomtica de la trombocitopenia es el

    sangrado, caracterstico de la mucosa y cutnea. Sangrado de la mucosa puedemanifestarse como epistaxis y hemorragia gingival, y grandes hemorragias ampollosas

    puede aparecer en la mucosa bucal, debido a la falta de proteccin buque ofrecida por

    el tejido submucoso. Sangrado en la piel se manifiesta como petequias o equimosis

    superficiales. (Vase"Manifestaciones clnicas y diagnstico de trombocitopenia

    inmune (ITP) en los adultos" .)

    La menorragia (flujo menstrual que no se estrechan despus de ms de tres das) y

    metrorragia (sangrado uterino entre periodos) tambin son comunes y puede haber

    sangrado persistente, profusa de cortes superficiales. Los pacientes con

    trombocitopenia tienden a sangrar inmediatamente despus de traumatismo vascular,

    que no experimentan la hemorragia retardada que es caracterstica de los pacientes

    con trastornos de la coagulacin tales como la hemofilia. Sangrado quirrgico

    postraumtico o postoperatorio suele responder a medidas locales, pero puede

    persistir durante horas o das despus de lesiones pequeas. Sangrado en el sistema

    nervioso central ocurre raramente, y cuando no hay a menudo precede trauma, pero

    es la causa ms comn de muerte por trombocitopenia.

    El patrn de sangrado en pacientes con trombocitopenia (y en pacientes con trastornos

    de la funcin plaquetaria) difiere de la observada en los pacientes con trastornos de la

    coagulacin, como la hemofilia, en el que el ltimo grupo ha retrasado sangrado que

    comienza varias horas o un da despus de un trauma, ya que lo normal la funcin

    plaquetaria puede proporcionar hemostasia temporal. Los pacientes con trastornos de

    la coagulacin tambin han sangrado profundo (en los tejidos, msculos y

    articulaciones), sangrado mnimo despus de cortaduras menores, ms retrasado

    sangrado, hemorragia posquirrgica ms y tienden a no tener petequias (tabla 2 ).

    Petequias - Las petequias son cabeza de alfiler de tamao, de color rojo, planas,lesiones discretas a menudo se producen en los cultivos en las zonas dependientes

    (foto 4 ), sino que son ms densos en los pies y los tobillos, donde la presin

    hidrosttica en los pequeos vasos superficiales es mayor, y menos son presentar en

    las piernas. Las petequias no se encuentran en la planta del pie, donde los vasos estn

    protegidos por el fuerte tejido subcutneo. Las petequias son debidos a la presencia de

    glbulos rojos que han extravasados de los capilares, que son no dolorosa y no reflejan

    blanch bajo presin. Ellos son asintomticas y no palpables, y deben distinguirse de

    pequeas telangiectasias, angiomas, y prpura vascultica (foto 5 ).

    Prpura - Prpura es una decoloracin prpura de la piel debido a la presencia depetequias confluentes. Hay dos tipos de prpura son generalmente reconocidos:

    Prpura seco es el trmino que se utiliza cuando el sangrado es slo en la piel,como en el marco de una de la imagen (imagen 4 ).

    Prpura Wet es el trmino utilizado cuando hay sangrado abundante membranamucosa, como en el marco B de la imagen (imagen 4 ).

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/6/29794http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?30/13/30938?source=see_link
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

    7/15

    En general, se consider que la presencia de la prpura hmeda es la ms grave, y es

    un signo de mal pronstico para la hemorragia potencialmente mortal.

    Equimosis - Equimosis son reas no dolorosa de sangrado dentro de la piel, por logeneral asociados con mltiples colores, debido a la presencia de sangre extravasada

    (rojo, prpura), adems de los colores debido a la descomposicin del hemo pigmento

    por los macrfagos de la piel (verde, naranja, amarillo). Lesiones equimticascaractersticamente son pequeas, mltiples y superficial. Por lo general, se

    desarrollan sin traumas notable y no se diseminan a los tejidos ms profundos.

    PLANTEAMIENTO INICIAL - No hay sustituto para una historia completa exacta yun examen fsico. Sin embargo, un recuento de plaquetas que no tiene sentido en el

    contexto del cuadro clnico debe repetirse antes de realizar una evaluacin

    exhaustiva. Por muy bajos recuentos de plaquetas en pacientes sintomticos, como

    nueva prueba debe realizarse de inmediato, para los pacientes asintomticos con una

    modesta reduccin en el recuento de plaquetas (por ejemplo, 75.000 a 100.000 /

    microL), los exmenes pueden repetirse en una o dos semanas, siempre que el Se

    aconseja paciente a informar de inmediato cualquier cambio en el estado clnico

    durante este intervalo.

    Si, despus de la evaluacin inicial y la repeticin de pruebas, la causa de la

    trombocitopenia no es evidente, la consulta hematolgica se justifica.

    La historia general - Ciertas afecciones asociadas a la trombocitopenia sonevidentes y puede ser reconocido inmediatamente por el mdico:

    Recientes nuevos frmacos o medicamentos que slo se toman de formaintermitente

    Infeccin reciente (viral, bacteriana, rickettsias, etc) Anteriormente diagnosticado enfermedad hematolgica (por ejemplo, leucemia

    aguda y crnica, enfermedades mieloproliferativas crnicas o mielodisplsicos) Enfermedades no hematolgicas conocidos para disminuir el nmero de

    plaquetas (por ejemplo, eclampsia, sepsis, CID, shock anafilctico, hipotermia,transfusiones masivas)

    Una historia familiar de sangrado y / o trombocitopenia Vacunacin reciente virus vivo El mal estado nutricional, especialmente en los ancianos y alcohlicos El embarazo, especialmente al final del tercer trimestre o en el inicio del trabajo

    de parto (ver ms abajo), pero tambin con una historia previa de ITP o TTP-HUS, o con preeclampsia o eclampsia (ver"La trombocitopenia en elembarazo" ).

    Trasplante de rganos reciente de un donante sensibilizado a aloantgenosplaquetarios [30 ]

    Transfusin reciente de un producto que contiene las plaquetas en un receptorallosensitized (ver"reacciones de transfusin de sangre inmunolgicos", seccin"La prpura post-transfusin ' )

    La historia de sangrado - Los pacientes con un presunto trastorno hemorrgicodebe ser cuestionado por los problemas de sangrado pasadas, antecedentes de anemia

    de hierro sensibles, sangrado resultados con procedimientos quirrgicos y extracciones

    de dientes, historia de la transfusin, el carcter de la menstruacin y los hbitos

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?11/31/11769?source=see_link&anchor=H18#H18http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/30http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/56/38793?source=see_link
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

    8/15

    dietticos o el uso de antibiticos que podra predisponer a las deficiencias de la

    vitamina K, vitamina B12, ycido flico .Una historia de la prpura aguda

    intermitente indica un medicamento (o remedio a base de hierbas o alimentos)

    trombocitopenia inducida. (Vase"Aproximacin al paciente adulto con una ditesis

    hemorrgica", seccin "La historia del paciente" y"La evaluacin preoperatoria de la

    hemostasia", seccin "cuestionarios a los pacientes ' .)

    Los medicamentos, remedios herbales, suplementos de dieta - Es importanterevisar la lista de todos los medicamentos que toma el paciente que podran estar

    asociados con el desarrollo de trombocitopenia (tabla 3 ). Esta lista tambin debe

    incluir cualquier over-the-counter y los productos a base de hierbas,quinina que

    contiene bebidas,la aspirina y los antiinflamatorios no

    esteroideos. (Ver"trombocitopenia inducida por medicamentos", seccin "Historia de la

    ingestin de drogas ' .)

    Aunque los medicamentos pueden causar trombocitopenia a travs de la induccin de

    la destruccin de las plaquetas perifrica o la produccin de la aplasia de la mdula

    sea o hipoplasia, la causa ms comn es inmune mediada por la destruccin de

    plaquetas, anticuerpos de plaquetas reactiva dependiente de la droga. Algunos

    medicamentos tambin pueden exacerbar un trastorno plaquetario subyacente. Los

    ejemplos incluyen la disfuncin de las plaquetas inducida porla aspirina y muchos otros

    frmacos anti-inflamatorios, y la co-ingestin de medicamentos que potencian los

    efectos anticoagulantes de lawarfarina .(Ver"Los AINE no selectivos: Visin general

    de efectos adversos" .)

    El momento del inicio del sangrado clnico o primer reconocimiento de la

    trombocitopenia con el uso de medicamentos debe ser explorado en profundidad, ya

    que puede centrar la atencin en el agente ms probable (s). Preguntas explcitas

    sobre el exceso de medicamentos de venta libre, medicamentos que se toman de

    manera irregular o no recetados por un mdico (por ejemplo, los medicamentos

    prescritos para un amigo o un miembro de la familia, sino que toma el paciente) se

    requieren, y los remedios a base de hierbas, ya que los pacientes suelen ser reacios a

    reportar su uso de estos medicamentos. Es una buena prctica para revisar cada uno

    de los medicamentos del paciente la posibilidad de trombocitopenia inducida por

    frmacos, sobre todo si un medicamento se toma a diario se ha iniciado en las ltimas

    varias semanas, si se toma slo ocasionalmente por un perodo de tiempo ms largo, y

    / o si sus efectos secundarios no son generalmente conocidos.

    El espectro de medicamentos reportados como causantes de la trombocitopenia

    inducida por frmacos es cada vez mayor, lo que refleja tanto los cambios en el

    consumo de drogas, as como un mayor reconocimiento de la trombocitopenia inducida

    por frmacos. Una lista completa y el anlisis de todos los informes publicados de latrombocitopenia inducida por la droga, as como los medicamentos identificados como

    causas de la trombocitopenia en la documentacin de anticuerpos antiplaquetarios

    reactiva drogodependientes est disponible [35 ]. Estos datos se actualizan

    continuamente y se puede acceder awww.ouhsc.edu /

    plaquetas (ver"trombocitopenia inducida por medicamentos" ).

    A modo de ejemplo, la lista de agentes inductores de trombocitopenia en Dinamarca

    contiene 110 medicamentos diferentes (excluyendo medicamentos citotxicos); 20 por

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_linkhttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://www.ouhsc.edu/plateletshttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/35http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?16/49/17177?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?27/41/28314?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?1/40/1673?source=see_link&anchor=H10#H10http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/7/24698?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?36/3/36924http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?31/43/32439?source=see_link&anchor=H4#H4http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?5/3/5178?source=see_link&anchor=H2#H2http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_link
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

    9/15

    ciento de los casos reportados medicamentos en cuestin no se hayan enumerado

    anteriormente, y el 25 por ciento fueron causadas por frmacos que apareci en la

    lista slo espordicamente [36 ]. Algunos de los agentes ms comnmente citadas

    causan trombocitopenia incluyen:

    Heparina (ver"trombocitopenia inducida por heparina" ) El cido valproico Las sales de oro (ver"Los principales efectos secundarios de oro" ) La quinina yla quinidina El trimetoprim-sulfametoxazol yotras sulfonamidas Los interferones La vacuna contra el sarampin, las paperas y la rubola Glucoprotena IIb / IIIa inhibidores (por ejemplo,abciximab )

    Los pacientes hospitalizados con frecuencia no saben qu medicamentos se han

    prescrito. Adems de revisar el expediente del hospital para medicamentos activos y

    notas de enfermera y hojas de flujo de cabecera concerniente al uso

    deheparina rubores de lneas de acceso vascular, puede ser importante revisar los

    registros de anestesia. En muchos centros mdicos, anestesilogos dan medicamentos

    directamente al paciente sin la necesidad de entrar en una orden de

    medicacin. Medicamentos importantes tambin pueden estar contenidos en los

    materiales utilizados en la ciruga, tales comola vancomicina mezclados en cemento

    reemplazo de la articulacin [37 ].

    Viajes recientes - La fiebre y trombocitopenia en un adulto o un nio conantecedentes de viajes recientes pueden indicar infeccin, la malaria o la infeccin por

    el virus del dengue son causas comunes [38,39 ]. Otras infecciones que pueden estar

    asociados con un viaje reciente y trombocitopenia incluyen la leptospirosis,

    meningococcemia, fiebre por mordedura de rata, las infecciones por rickettsias,

    hantavirus, y otras fiebres hemorrgicas virales (por ejemplo, el bola, la fiebre deLassa). (Ver"La presentacin clnica y el diagnstico de las infecciones por virus del

    dengue", seccin "Los hallazgos de laboratorio" y"Evaluacin de la fiebre en el viajero

    que regresa", seccin sobre "diagnstico diferencial" .)

    La trombocitopenia en el paciente de la UCI - La causa ms comn detrombocitopenia en desarrollo por primera vez en un paciente en una unidad de

    cuidados intensivos de ajuste (UCI) es la sepsis, que representa una media de los

    casos [40 ]. Sin embargo, muchos pacientes de la UCI tienen ms de una causa de la

    trombocitopenia. Las siguientes condiciones son probablemente contribuyen a esta

    imagen:

    Infeccin, sepsis, shock sptico El uso deheparina Coagulacin intravascular diseminada (CID) Transfusin masiva de sangre La prpura post-transfusin La resucitacin cardiopulmonar La circulacin extracorprea Sndrome de dificultad respiratoria del adulto La embolia pulmonar

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/36http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/36http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/36http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/4/19525?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/4/19525?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/4/19525?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/58/5034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/58/5034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/0/14343?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/0/14343?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/41/42649?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/41/42649?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/37http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/37http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/37http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/38,39http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/38,39http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/38,39http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/34/18985?source=see_link&anchor=H11#H11http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/34/18985?source=see_link&anchor=H11#H11http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/34/18985?source=see_link&anchor=H11#H11http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?38/24/39304?source=see_link&anchor=H14#H14http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?38/24/39304?source=see_link&anchor=H14#H14http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?38/24/39304?source=see_link&anchor=H14#H14http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?38/24/39304?source=see_link&anchor=H14#H14http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/40http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/40http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/40http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/40http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?38/24/39304?source=see_link&anchor=H14#H14http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?38/24/39304?source=see_link&anchor=H14#H14http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/34/18985?source=see_link&anchor=H11#H11http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/34/18985?source=see_link&anchor=H11#H11http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/38,39http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/37http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/41/42649?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/0/14343?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/58/5034?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/48/777?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/46/15080?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/4/19525?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/59/40890?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/36
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

    10/15

    El uso de catteres intravasculares Rechazo de aloinjertos de rganos slidos El uso de medicamentos asociados con trombocitopenia (por ejemplo,

    antibiticos, quimioterapia, agentes antiplaquetarios comoabciximab )

    En un estudio, la evolucin de la CID, la resucitacin cardiopulmonar como la categora

    de ingreso, y los signos de insuficiencia orgnica al ingreso se asociaronindependientemente con el desarrollo de trombocitopenia, mientras que el shock

    sptico, una puntuacin APACHE II superior, y una disminucin 30 por ciento en el

    nmero de plaquetas fueron factores de riesgo significativos para la muerte en la UCI

    [41 ].

    El examen fsico - Hay una serie de reas crticas que deben ser examinados. Estosincluyen, pero no se limitan a:

    El examen de fondo de ojo para la evidencia de hemorragia, ya que el sangradodel SNC es la causa ms comn de muerte en el paciente trombocitopnica

    El examen para la linfadenopata, hepatoesplenomegalia y otras masas quepuedan sugerir la presencia de un trastorno diseminada

    El examen de la sangre oculta en hecesEl examen de la piel - Desde el sangrado dentro de la piel es uno de los hallazgosms frecuentes en la trombocitopenia, esta parte del examen debe ser la ms

    detallada. Sitios de sangrado debe tenerse en cuenta, especialmente en las partes

    dependientes del cuerpo. Se trata normalmente de los pies y los tobillos en pacientes

    ambulatorios, como en el panel A de la imagen (imagen 4 ), pero puede ser el rea

    presacra en pacientes encamados. Sitios de catteres y drenajes, reas de trauma

    previo, sitio de la incisin, y los sitios de salida de los dispositivos de acceso venoso

    deben ser cuidadosamente examinadas.

    Es una buena prctica para delinear reas de sangrado con una pluma de marca, opara delimitar zonas de la piel involucrados y no involucrados en serie y observar los

    cambios en el nmero de petequias o hemorragias patrn dentro de estos sitios, con el

    fin de obtener una idea de la evolucin del paciente. Como se seal anteriormente,

    los sitios y los tiempos de sangrado con trombocitopenia difieren de los de trastornos

    de la coagulacin (tabla 2 ).

    CBC y perifrico SMEAR - Examen de laboratorio debe comenzar con el conteosanguneo completo (CBC). El "estndar de oro" para la evaluacin de la

    trombocitopenia de cualquier causa es el examen de un frotis de sangre perifrica

    preparado a partir de una muestra recin derramada de la sangre no anticoagulada. La

    importancia de un examen cuidadoso del frotis de sangre perifrica para la estimacin

    del nmero de plaquetas, la morfologa, la presencia o ausencia de aglutinacin de

    plaquetas, as como la evaluacin de los cambios de color blanco y rojo de glbulos

    asociados no se puede exagerar.

    Es especialmente importante utilizar el CBC y frotis de sangre para ayudar a descartar

    o alejar la prpura trombtica trombocitopnica y leucemia aguda con la mayor

    rapidez posible, ya que un retraso excesivo en la toma de estos diagnsticos e iniciar

    el tratamiento adecuado puede resultar fatal.

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/41http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/41http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/41http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/43/2748http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?10/8/10372http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/41http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/15/6392?source=see_link
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

    11/15

    Pseudoplaquetopenia y artefactos - Es fundamental para confirmar que latrombocitopenia reportada es verdadera y no un recuento falsamente bajo de

    plaquetas debido al artefacto, o representa la sangre tomada de un individuo diferente.

    Un recuento plaquetario falsamente bajos debido a insuficiente anticoagulacin

    muestra oa inducida EDTA-plaquetas aglutinacin se puede confirmar mediante la

    evaluacin de la extensin de sangre perifrica (preparado preferiblemente de sangreno anticoagulada recin derramada-) por la presencia de grupos de la plaqueta

    (cuadro 3 ). Repetir el muestreo de sangre y el uso de un anticoagulante alternativo,

    comola heparina o citrato de sodio, ayuda a hacer el

    diagnstico.(Ver'Pseudoplaquetopenia' arriba.)

    Las siguientes conclusiones pueden dar pistas sobre la gnesis de la trombocitopenia

    [42 ]:

    La morfologa de plaquetas anormal - Hay un nmero de trastornos congnitostrombocitopnicos. Estos a menudo pueden diagnosticarse tras el examen del frotis de

    sangre perifrica, en virtud de alteraciones en el tamao de las plaquetas, los grnulos

    de las plaquetas anormales, y / o inclusiones neutrfilos [43 ]. Muchos de estospacientes han sido inicialmente (y errneamente) con diagnstico de trombocitopenia

    inmune (ITP)

    Mayo-Hegglin anomala - La anomala de mayo-Hegglin es un rasgo autosmicodominante caracterizado por las plaquetas gigantes, suaves a moderados,

    trombocitopenia e inclusiones de leucocitos. Las plaquetas son grandes (30 hasta 80

    fL, normales: 7 a 10 fL) y algunos pueden ser ms grandes que las clulas rojas [44-

    47 ]. Debido a su gran tamao, las plaquetas no pueden ser reconocidos por el

    contador de partculas del laboratorio, por lo que el recuento de plaquetas reportado

    puede ser falsamente baja. Inclusiones en neutrfilos, eosinfilos y monocitos algunos

    parecen cuerpos Dohle observados en la infeccin.

    El trastorno se ha relacionado con mutaciones en el gen no msculo miosina de cadena

    pesada, MYH9, que se encuentra en el cromosoma 22q [48,49 ]. A diferencia de la

    Fechtner, Sebastian, y los sndromes Epstein, trastornos tambin relacionados con

    mutaciones en el gen MYH9, nefritis, sordera, cataratas y no se ven en los pacientes

    con la mayo-Hegglin anomala [50 ]. (Ver"Los trastornos congnitos y adquiridos de

    la funcin plaquetaria", seccin sobre "trastornos plaquetarios gigantes ' .)

    La mayora de los pacientes son asintomticos, descubiertos incidentalmente (por

    ejemplo, en el momento de un hemograma de rutina), y no requieren tratamiento

    especfico. La tendencia a la hemorragia, si est presente, generalmente es leve, pero

    las hemorragias graves han sido reportados. Los informes de casos sugieren que las

    infusiones de desmopresina o plaquetas han sido eficaces en controlar o prevenir elsangrado operatorio [51-55 ]. Del mismo modo, el uso de agentes antifibrinolticos

    ofactor VIIa recombinante humana puede ser transitoriamente til [50 ].

    Otros sndromes MYH9 - condiciones relacionadas, las cuales varan de acuerdo a lapresencia o ausencia de nefritis, inclusiones neutrfilos, cataratas y sordera tambin se

    han descrito (por ejemplo, sndrome de plaquetas Sebastian, sndrome Fechtner,

    sndrome de Epstein) [43,45 ] (imagen 6 ). Estas condiciones estn asociadas con

    mutaciones en el gen MYH9. Ellos no deben confundirse con el sndrome de Alport, que

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/26872http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/26872http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/26872http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/48,49http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/48,49http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/42/30373?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/42/30373?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/31/17911http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43,45http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/42/30373?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/51-55http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/50http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/48,49http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/44-47http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/43http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/42http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H7http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?39/34/40489?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?26/15/26872
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

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    tambin puede estar asociada con nefritis, sordera y cataratas, pero que se debe a

    mutaciones en el colgeno tipo IV y no se han asociado anormalidades

    plaquetarias. (Ver"La gentica, patogenia y patologa de la nefritis hereditaria

    (sndrome de Alport)" .)

    El sndrome de Bernard-Soulier - El sndrome de Bernard-Soulier es un trastorno

    autosmico recesivo que presentan trombocitopenia leve, las plaquetas circulantes"gigantes", marcada disfuncin plaquetaria y sangrado. El sangrado es

    desproporcionadamente ms severa que la sugerida por la trombocitopenia, y se

    explica por la ausencia de la glicoprotena de plaquetas (GP) Ib-IX-V, un receptor para

    el factor de von Willebrand. La mayora de los pacientes con Share

    macrotrombocitopenia caractersticas clnicas y moleculares de transmisin autosmica

    dominante con sndrome de Bernard-Soulier heterocigotos [56 ]. (Ver"Los trastornos

    congnitos y adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin sobre "trastornos

    plaquetarios gigantes ' .)

    Sndrome de Wiskott-Aldrich - El sndrome de Wiskott-Aldrich es un trastornoligado al cromosoma X rara que se presenta como una trada clnica de la

    inmunodeficiencia, el eccema, y de moderada a severa trombocitopenia con plaquetas

    pequeas (de 3 a 5 FL). Algunos sujetos varones con mutaciones de la protena del

    sndrome de Wiskott-Aldrich gen (WASP) pueden tener slo trombocitopenia (que

    puede ser intermitente [57 ]) y plaquetas pequeas, sin inmunodeficiencia o el

    eczema, una condicin denominada ligada al cromosoma X (congnita)

    trombocitopenia [58 ]. (Ver"inmunodeficiencia combinada severa (SCID): Una visin

    general" y"sndrome de Wiskott-Aldrich", seccin "trombocitopenia ligada al

    cromosoma X ' yel "sndrome de Wiskott-Aldrich", seccin sobre 'trombocitopenia y

    plaquetas anomalas' .)

    Otros trastornos hereditarios trombocitopnicas - Estos trastornos, que sonpoco frecuentes, algunos de los cuales estn asociados con plaquetas gigantes, se

    analizan por separado. (Ver"Los trastornos congnitos y adquiridos de la funcin

    plaquetaria", seccin sobre "trastornos plaquetarios gigantes ' .)

    Disminucin de la produccin de plaquetas - Hallazgos que sugieren una menorproduccin de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen:

    Las clulas circulantes hornos, lo que indica la presencia de leucemia aguda(foto 7 )

    Un panorama de la sangre leucoeritroblstico (hemates en forma de lgrima,glbulos rojos nucleados y formas mieloides precoces en la sangre) sugiereinvasin sea por el tumor, fibrosis, o infeccin granulomatosa, como latuberculosis (cuadro 8A-B )

    Otros citopenias, con o sin macrocitosis, monocitosis, o disminucin lobulacinneutrfilos (Pelger-Huet) (foto 9 ), sugieren la presencia de un estadomielodisplsico

    RBC macrocticas Oval junto con hipersegmentacin de neutrfilos sugierenvitamina B12 ocido flico La deficiencia (foto 10A-B )

    Las plaquetas que son de tamao normal o pequeo, en contraste con lasgrandes plaquetas de tamao, sugieren una respuesta de la mdula seareducida a necesitar [59 ].

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/58http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/58http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?6/38/6762http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?4/45/4816http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?18/50/19242http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/50/18214http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H22658193#H22658193http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?35/29/36313?source=see_link&anchor=H24194171#H24194171http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?41/30/42471?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/58http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/57http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?29/9/29850?source=see_link&anchor=H27#H27http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/56http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/5/24663?source=see_link
  • 7/22/2019 Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia

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    El aumento de la destruccin perifrica - Hallazgos que sugieren una mayordestruccin perifrica de plaquetas como la causa de la trombocitopenia incluyen:

    Cuadro hemtico microangioptica, con eritrocitos fragmentados, anemiahemoltica, y un aumento de la concentracin srica de lactato deshidrogenasa,como en la coagulacin intravascular diseminada (CID) o el sndrome de la

    prpura trombocitopnica trombtica-hemoltico urmico (TTP-HUS) (foto 11 ) Grandes plaquetas (megathrombocytes) en el frotis de sangre perifrica sin

    sangrado significativo sugieren la presencia de jvenes plaquetas,hemostticamente activos en respuesta a la destruccin perifrica [59 ].

    Enfermedades autoinmunes asociadas, especialmente en mujeres jvenes(ver"manifestaciones hematolgicas de lupus eritematoso sistmico en losadultos" )

    Enfermedad linfoproliferativa subyacente (por ejemplo, leucemia linfocticacrnica o el linfoma de Hodgkin), sobre todo cuando un cuadro hemticoleucoeritroblstico est ausente (ver ms arriba)

    EXAMEN DE MDULA SEA - Aspiracin de mdula sea y biopsia puede ser til en

    algunos pacientes para determinar la presencia o ausencia de megacariocitos, lo queindica la trombocitopenia causada por un aumento de la destruccin de las plaquetas o

    la disminucin de la produccin de plaquetas, respectivamente. Aspiracin de mdula

    sea y la biopsia pueden ser ms tiles en los pacientes de mayor edad en quien

    trombocitopenia aislada puede ser la anormalidad inicial de mielodisplasia. (Ver"El

    diagnstico de PTI ' a continuacin.)

    Los siguientes elementos necesitan la mxima atencin al examinar la mdula sea en

    un paciente trombocitopnica:

    La presencia de normal a un mayor nmero de megacariocitos indica quetrombocitopenia del paciente es debido, al menos en parte, al aumento de la

    destruccin perifrica. Nmero de megacariocitos en la biopsia de mdula sea Disminucin, junto con

    celularidad global disminuy o ausente (imagen 12 yla imagen 13 ), esconsistente con trombocitopenia debido a la produccin de mdula seadisminuida, como en la anemia aplsica. (Ver"La anemia aplsica: Patogenia,Manifestaciones clnicas y diagnstico" .)

    En un sea hipercelular, la presencia de cambios megaloblsticas en la serie deglbulos rojos y granuloctica sugieren que la vitamina B12 ocidoflico deficiencia (imagen 14 ), mientras que la presencia de cambiosdisplsicos en los glbulos rojos, granuloctica, y linajes megacariocticossugiere un trastorno mielodisplsico (Imagen 15 ycuadro16 ). (Vase"Manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromesmielodisplsicos" .)

    La presencia de granulomas, aumento de la reticulina o fibrosis colgeno(imagen 17 yla imagen 18 ), o la infiltracin con clulas malignas (imagen19 ) establece el diagnstico de la invasin sea, especialmente cuando unaimagen de sangre leucoeritroblstica tambin est presente (vase ms arriba).

    En raros casos, la reduccin o ausencia de megacariocitos sin otras alteraciones(es decir, adquirida trombocitopenia amegacarioctica, adquirida aplasia puramegacarioctica), puede ser debido a la presencia de un autoanticuerpo dirigidocontra el receptor de trombopoyetina severa, informaron ms a menudo enpacientes con lupus sistmico eritematoso. (Consulte"factores de crecimiento

    http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/50/38694http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/50/38694http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/50/38694http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674/abstract/59http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?13/49/14106?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H37http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H37http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?15/19/15674#H37http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?34/43/35513http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?34/43/35513http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/47/38646http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/47/38646http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?37/47/38646http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/36/586?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/36/586?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/36/586?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/36/586?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?8/61/9174?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?23/25/23955http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?23/25/23955http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?23/25/23955http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/52/15173http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/52/15173http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/44/705http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/44/705http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/44/705http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/44/705http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?40/57/41882?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?40/57/41882?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?40/57/41882?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?40/57/41882?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/34/17961http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/34/17961http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/34/17961http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/19/24886http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/19/24886http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/19/24886http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/11/2228http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/11/2228http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/11/2228http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/11/2228http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?12/24/12680?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?12/24/12680?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?12/24/12680?source=see_link&anchor=H5#H5http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/11/2228http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?2/11/2228http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?24/19/24886http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?17/34/17961http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?40/57/41882?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?40/57/41882?source=see_linkhttp://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/44/705http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?0/44/705http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?14/52/15173http://imedicaldoctor.net/uptodate/contents/mobipreview.htm?23/25/23955http: