aproximación al paciente con hipertensión arterial secundaria
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HT secundaria
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Hiperaldosteronismo primario: 5 – 12% HT 2ª Relación aldosterona/renina (actividad o concentración)> 30 ng/dl/ng/ml/h (actividad)>5.7 ng/dl/ng/l (concentración)
Confirmatoria: 2 lit ssn 4 horas Fludrocortisona 0.1 mg VO cada 6 h x 4 dAnormal si aldosterona no baja de 6 ng/dl luego de la carga
Screening: HT + hipokalemia, HT refractaria, Hipok por Tiazida, incidentaloma suprarrrenal, AF HT+ECV <50 años
Origen endocrino
CushingPRUEBAS DE TAMIZACIÓN En la actualidad se recomienda usar uno de los
siguientes estudios como tamización: CUL (al menos 2 muestras), Cortisol salival 11 pm (2 mediciones), Supresión con 1mg dexametasona 11pm ó 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas por 48 horas.
CUL: son mayores de 3 - 4 veces del valor superior de referencia (entre 10-50 ug/día)
Supresión: Un valor de cortisol en la mañana de más de 50 nmol/l (1.8 ug/dl) o mayor de 10 ug en orina de 24 horas es muy sugestivo
Salival: mayor a 145 ng/dl (4 nmol/L, 0.144 ug/dl)
FeocromocitomaClásica triada: cefalea, sudoración y taquicardia. HT paroxísticaOtros síntomas incluyen temblores, náuseas, dolor
abdominal o de pecho.
Metanefrinas libres en plasma > 0.5 nmol/lNormetanefrinas libres en plasma: > 0.9 nmol/l
Metanefrinas totales urinarias > 1.3 mg/24hNorepinefrina urinaria > 170 mcg/24hCatecolaminas séricas totales: >2000 pg/dl
HT renovascular85% aterosclerosisAfecta ostium y tercio proximal
10% displasia fibromuscularMujeres < 40 años.Comprometen el tercio distal a renales.
HTA < 30 años o >55 añosHT acelerada, maligna, resistente. ERC etiologia no conocidaDeterioro azoados, con inicio iECAS y ARA IIEnfermedad coronaria multivasoICC refractaria.
Generalidades
Arteriopatia generalizadaLocalización: Area de inserción ductus
arteriosoLocalización ectópica: Raramente. 5-8% de todos defectos cardiacos congénitosPrevalencia 3 x 10.000 nacidos vivos
Asociaciones
85% se asocia con Válvula aorta bivalva. Estenosis aorticaEstenosis mitralS. Turner, neurofobromatosis, Takayasu
Clínica
CefaleaMareoTinitusAsteniaClaudicaciónParestesias miembros inferioresFrialdad miembros inferiores
Diagnostico
HT sistólica miembros superioresHipotensión miembros inferioresGradiente de presion entre extremidades 20
mmHg: significante CoAPulso tardusColaterales palpablesSoplo sistolico y refuerzo del 2ª tono
EcocardiografiaSitio, estructura extención CoAFunción e HVIAnormalidades cardiacas asociadasDiametro de los vasos aorticos y
supraaorticos. Gradientes doppler no son útiles cuantificar
CoASignos mas confiable: fenómeno de “run off”
TratamientoIndicaciones para intervencionismo transcatéter de la
coartación Clase I CGradiente > 20 mmHg.Gradiente < 20 mmHg pero con evidencia anatómica por
imagen de coartación grave y presencia de colateralesEn las coartaciones cortas nativas, se recomienda el
intervencionismo transcatéter frente a la cirugía
En las recoartaciones con gradiente > 20 mmHg, se recomienda el intervencionismo transcatéter Clase IIb
La implantación de stents en segmentos largos se considera una posible opción terapéutica, pero no existen datos sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo
Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium
incluyó a 302 Se implantó un stent en la aortaDemostró una tasa de éxito inmediato del 96% y sólo un
1% de complicaciones mediante el abordaje endovascular (incluyendo una disección y tres aneurismas).
Estos datos parecen superiores a los hallados en las series quirúrgicas, en las que la morbilidad es más elevada (e incluye sangrado, hemotórax, parálisis de los nervios laríngeo y frénico y formación de aneurismas).McElhinney DB, Hellenbrand WE, Zahn EM, Jones TK, Cheatham JP, Lock JE,
et-al. Short- and medium-term outcomes after transcatheter pulmonary valve placement in the expanded multicenter US melody valve trial. Circulation. 2010; 122:507-16.