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Una aproximación psicodinámica
al abordaje psicológico de la
discapacidad física adquirida
Ps. Christian Salas Riquelme
Nota de advertencia
En este trabajo discapacidad física refiere al amplio espectro de pacientes donde el cuerpo y su funcionalidad se compromete en diversos grados, como en la paraplejia, tetraplejia, amputaciones, politraumatismos y hemiplejias (lesiones cerebrales leves ).
En este trabajo se aborda especialmente la comprensión de la etapa inicial de adquisición de la discapacidad. Consideraciones específicas sobre las modificaciones técnicas a las intervenciones psicoterapéuticas se tratan en otro lugar.
Crítica a la utilidad de la psicoterapia
(¿y del psicoanálisis?)
Psicologizar la
realidad del cuerpo,
ignorando como los
cambios en este
impactan y
transforman los
procesos psíquicos
Tipología psicosocial de la
enfermedad
Tipología psicosocial de la
enfermedad
Comienzo • Agudo:
• Cambios emocionales y prácticos se condensan en un breve periodo de tiempo y exigen movilización rápida de capacidad para manejar la crisis.
• Tolerancia a estados emocionales intensos, intercambio flexible de roles, resolución de problemas, uso recursos externos.
• Gradual:• Permite un periodo de ajuste más prolongado
• Puede generar más ansiedad antes del diagnóstico
Tipología psicosocial de la
enfermedad
Curso Progresivo (cáncer terminal, ALZHEIMER, SIDA)
Continua o generalmente sintomática y agrava
con el tiempo.
Rápido (altas demandas, necesidad de
jerarquizar tareas) o Lento
Manejar un nivel determinado de discapacidad
e incertidumbre.
Periodos de descanso mínimos. Constante
cambio y reorganización en sistema familiar.
Tipología psicosocial de la
enfermedad
Curso Constante o recurrente (ACCIDENTE
CEREBRO VASCULAR –AVE-, TRAUMATISMO
ENCÉFALOCRANEANO –TEC-, LESION MEDULAR
–LM-, AMPUTACIÓN)
Acontecimiento inicial y posterior estabilización
de la condición biológica. Cambio
semipermanente, estable y previsible.
La fase crónica se caracteriza por un déficit
bien definido.
Tipología psicosocial de la
enfermedad
Curso Episódico (colón, asma, úlcera, migrañas, EM, cáncer)
Alternancia de periodos de estabilidad de
duración variable, caracterizados por un bajo
nivel o una ausencia total de sìntomas, con
periodos de crisis o agravamiento
Fantasma de la recidiva
Organización de familia “Pendular”: crisis –
remisión
Menos graves, pero psicosocialmente más
desgastantes.
Tipología psicosocial de la
enfermedad
Desenlace Enf. que no afectan expectativas de vida
(ceguera, artritis, epilepsia)
Enf. progresivas y fatales (cáncer metastático,
SIDA)
Enf. que reducen expectativas de vida o
con posibilidad de muerte súbita (hemofilia,
recidivas de ACV)
Medida en que la familia siente la pérdida anticipada
y sus efectos en la vida familiar
Tipología psicosocial de la
enfermedad
Incapacitación Ninguna, leve, moderada o grave
Tipos de incapacitación:
Funcionamiento mental o cognitivo
Percepción
Movimiento
Producción de energía
Deformidad o estigma social
Efecto neto depende de la interrelación entre el tipo de
discapacidad y el rol que desempeñaba el familiar, la
estructura de la familia, su flexibilidad y recursos
emocionales y económicos.
Fases temporales de la
enfermedad
Fases temporales de la
enfermedad
Crisis
Periodo sintomático anterior al dx
(“algo anda mal”)
Vulnerabilidad, incertidumbre,
intensidad de experiencia,
búsqueda de reafirmar control
Crónica
Fase de convivencia cotidiana
con la enfermedad
Terminal
Duelo y elaboración de la pérdida
transiciones
Emotional Adjustment
(Ajuste Emocional)
Ajuste emocional (AE)
a la enfermedad
proceso dinámico que se despliega a través del tiempo (Livneh, 2001; Livneh & Parker,
2005)
carácter multidimensional (Bishop, 2005)
interacción de elementos intrapersonales (coping, experiencias pasadas, evaluaciones cognitivas) y transpersonales (influencia de redes sociales, barreras ambientales y disponibilidad de recursos) (Livneh & Parker, 2005).
respuesta individual y el análisis subjetivo parece ser el factor más determinante (Bishop, 2005)
Ajuste emocional a la enfermedad
las reacciones psicológicas se generarían internamente, siendo mas bien mediadas por influencias ambientales, físicas y sociales.
Respuestas psicológicas pueden ser tanto adaptativas como maladaptativas.
Respuestas de corto plazo (shock, ansiedad, negación), mediano plazo (duelo, depresión, rabia, agresividad) y largo plazo (aceptación pasiva o activa, dominio del ambiente,
adaptación conductual)
Modelos AE:
Lineales (clásicos)
Proceso lineal de progresión de etapas
Shock negación afectos aceptación
La resolución de etapas más tardías depende de
la resolución de las iniciales.
Limitaciones:
Heterogeneidad de respuesta
Normalización y patologización de respuestas
¿Existencia de etapa final de ajuste?
Modelos de AE:
Complejidad y Caos (Livneh & Parker, 2005)
Proceso no lineal, impredecible y discontinuo.
Proceso de autoorganización en la experiencia de caos (desorganización emocional) y complejidad (cdtas, emociones, cogniciones)
Discrepancia y trayectorias opuestas en los componentes (emociones, cogniciones y conducta)
Atractores patológicos del funcionamiento (ansiedad, depresión)
Disminución de la dimensionalidad (flexibilidad y creatividad)
Conductas desorganizadas como intentos adaptativos.
Modelos de AE:
Complejidad y Caos (Livneh & Parker, 2005)
Consejería: Transición hacia atractores más complejos
(orientación hacia el futuro, metas con funcionalidad cotidiana, participación social).
Introducir nuevos niveles de mayor dimensionalidad (salir de la supervivencia)
Desafiar defensas regresivas (que anulan los recursos previos)
Facilitar realineación de componentes
Dirigir hacia puntos de bifurcación: regiones de la experiencia del paciente con residuos antiguos, pero que permiten la base de la transformación del sistema.
Modelos de AE:
Intrusividad de la enfermedad (Devins & Schnek, 2000)
Definición: variable mediadora por medio de la cual las condiciones objetivas de la enfermedad y el tratamiento influencian el bienestar psicosocial y nivel de estrés.
Características psicológicas premórbidas de la persona: significan la enfermedad y el tratamiento, así como su nivel de intrusividad
Objetivos: Minimizar la intrusividad de la enfermedad en las actividades psicológicamente significativas (cómo manejar la enfermedad y enfrentar los estresores psicológicos)
Intervenciones: Aumentar autoeficacia, participación en roles adultos, autocuidado y resolución de problemas
Modelos de AE:
Sentido de Coherencia
Perdida traumática reconstrucción el mundo para que recupere su
sentido
Definición Sentido de Coherencia: orientación global, o disposición, que guía a poseer cierta
actitud hacia el ambiente, influyendo la percepción e interpretación de los eventos externos
grado en que un sujeto percibe el mundo como predecible, ordenado y explicable (comprensibilidad), grado en que un sujeto cree tener los recursos personales y sociales para afrontar una demanda (manejabilidad) y creencias que la demanda o desafío es suficientemente valioso como para ser enfrentado (atribución de sentido).
Intervenciones: Comprensibilidad, manejabilidad y atribución de sentido
Modelos de AE:
Coping (Lazarus & Folkman)
estrategias que las personas utilizan para
adaptarse a eventos vitales estresantes
esfuerzos cognitivos y conductuales del sujeto
para manejar las discrepancias percibidas entre
las demandas situacionales y las capacidades
personales
Cuestionario de afrontamiento
WAYS of Coping
Estrategias Confrontativas: describen esfuerzos
agresivos para alterar la situación y sugiere algún grado de
hostilidad y conductas de riesgo (46,7,17,28,34,6)
Distanciamiento: describe los esfuerzos cognitivos para
desconectarse y minimizar la importancia de la situación
(44,13,41,21,15,12)
Autocontrol: describe los esfuerzos para regular los
sentimientos y conductas propias. (14,43,10,35,54,63,64)
Búsqueda de Apoyo Social: describe los esfuerzos para
encontrar apoyo informacional, instrumental y
emocional(8,31,42,45,18,22)
WAYS of Coping
Aceptación de responsabilidad: reconocimiento del propio rol en el problema, con el tema concomitante de tratar de arreglar las cosas. (9,29,51,25)
Escape-evitación: describe pensamiento mágico y esfuerzos conductuales para escapar o evitar el problema. Los items deesta escala contrastan con los de Distanciamiento, lo cual sugiere desconexión (58,11,59,33,40,50,47,16
Resolución de Problemas: describe esfuerzos deliberados enfocados en la resolución de problemas, con el fin de alterar la situación, esto asociado a una evaluación analítica de la situación (49,26,1,39,48,52)
Reevaluación Positiva: describe los esfuerzos para crear una significación positiva por medio de enfocarse en el crecimiento personal. Posee además una dimensión religiosa. (23,30,36,38,60,56,20)
Utilidad de algunos conceptos
psicodinámicos en la AE a la
discapacidad física adquirida
narcisismo
Daño de la constitución narcisista básica (Kohut): cohesion estructural (orden), estabilidad temporal (identidad), coloración positiva de la imagen de sí.
Daño en la relación de dominio del yo sobre el cuerpo (ej. Paraplejia)
Daño a causa de la ruptura de lo imaginario (Lacan): emergencia de la falta; “nunca pensé que esto me sucedería”
Daño en la omnipotencia como posición (Klein)
Investidura narcisista de lo perdido (amputación)
Retraimiento narcisista ¿falla en catectizar
objetos del mundo externo?
Las relaciones objetales
Crisis y Trauma generan
tendencia
funcionamiento Esquizo-
Paranoídeo: supervivencia y
cerebro arcaico; Estrés y funciones
ejecutivas
Las relaciones objetales
La enfermedad como
castigo. Emergencia del mundo
persecutorio encarnado en el daño.
La escisión del cuerpo
como otro objeto. Odio al
“miembro perdido” (Amputación), fallas
en el autocuidado.
El yo
y los mecanismos de defensa
La negación de la
realidad frente al
trauma físico: Negación y alteraciones
cognitivas del trauma.
Control omnipotente y Locus
de control interno.
La represión y
disociación de los
afectos El problema de la búsqueda
de expresión afectiva como
objetivo terapéutico.
La defensa como protección del
verdadero self
Re-traumatización en
el contacto con el
cuerpo “La psique y su relación con el
soma”, “paraplejia adquirida y
angustia frente al contacto con
el cuerpo en el moverse”.
Exacerbación de
rasgos y dinámicas
de personalidad. El joven que intentaba sostener
su grandiosidad mediante la
compulsión a pintar.
Dimensionalidad y creatividad
Enfermedad como activación de supervivencia y anulación de la creatividad
La Sublimación ocurre sobre un excedente de energía psíquica
Desarticulación del Espacio potencial: área intermedia de vivencia en la que concurren tanto la realidad interior como exterior. La realidad exterior se ha vuelto traumática “La alternativa de existir es reaccionar y reaccionar
interrumpe el existir y lo aniquila” (D.W)
“El ambiente de amparo tiene como principal función reducir a un mínimo las intrusiones frente a las cuales el infante se viera precisado a reaccionar” (D.W)
¿Como recuperar el espacio potencial?
Tipos de Apego
El apego como sistema regulador de la
amenaza
Activación frente a crisis
Tipos de apego (psicofisiológicos) Apego problemático
Apego evitativo
Apego seguro
Capacidad de usar al otro
¿Cómo puede usted comprenderme si no ha
vivido esto?
Retraída Narcisista
Apego y mentalización
La mentalización colapsa frente a altos montos
de angustia
Apegos previos seguros facilitan la significación
de la experiencia traumática
Uso de la transferencia y
contratransferencia
Contratransferencias de Aniquilación (agonías primitivas o
angustias inconcebibles) (D.W.)
Resultar despedazado
Caer en un abismo
Perder toda relación con el cuerpo
Perder toda orientación
Aislamiento completo
“El trabajo terapéutico es en la mente del analista”
El problema de las expectativas: “ sé que usted no
volverá a caminar”.... ¿Pero que hago con eso?
Escisión del saber y Odio al saber del terapeuta
Intensidad de la CT en pacientes en estrés postraumático
Objetos de transferencia y proyección:
Terapeuta, equipo, institución.
“nadie aquí hace las cosas bien, como yo lo hubiese
hecho”
¿Fin?