apuntes clase hematologÍa

7/23/2019 APUNTES CLASE HEMATOLOGA

1/53

MATOLOGA2-09

ctor Rocha? Tb Pardo (el de AP? Lecumberri y Panizo)nseguir programa.nseguir libro: MEDICINA INTERNA DE ROTHMAN: COMO OFTALMO.

alidad clnica-laboratorioO: van a pedir datos de laboratorio (sabrselos, etc...)MA 1:

Sist: clulas de dtos tipo repartidas x dtos tejidos; no slo mdula sea, tb gg linf, timo, bazo, etc...Func: variadas.(Hematopoyesis, hemocateresis, inmune, fagocitosis...)

MATOPOYESIS:mienza en saco amnitico: clulas del saco amnitico mantienen hematopoyesis 2 primeros meses vida fetal. A partir demes feto comienza a producir clulas hematopoyticas en hgado y bazo. (En adulto normalmente no hay). En el 5 mesempieza a producir en cavidades seas. Hacia el momento del nacimiento ha desaparezido hematopoy en bazo, y slo seduce en cavidades seas. En RN estn en todos los huesos, xro a los 18 aos slo hay en vrtebras, costillas, esternn yvis.

Mdula sea tiene microambiente idneo xra clulas madre: microvasculatura y sistema monoN fago dan ambiente

muy bueno. Hay en otros tejidos, xro es lugar fundamental.Clulas madre tienen cap dupl permanente, capacidad de divisin clonal (dando lugar a un tipo celular especfico),capacidad de injertar con buena cap funcional en tejidos. 3 tipos: totipotenciales (cigoto), pluripot (vida embrionaria), yde los tres linajes (endo/meso/ectodermo): multipotenciales. TB: iPS.CFU: clula madre hematopoytica base: da CFUL (lnea linfoide) y CFUS(lnea mieloide).CSF da CFUS, IL3 da CFUL ESTA MALLnea linfoide: Dif hacia lnea PreB: x IL4-5 Dif hacia lnea PreT: IL1Lnea mieloide: 1 fase. EPO da CFUE, q lleva a hemates; 2 lnea: trombopoyetina, gen FSF, y GSF da Unidadformadorra de colonias megacariocticas y a plaquetas. 3: GMSF? Da unidad formadora de coloniasgranulomonocticas, q x factores GMCSF, y GCSF da dos lneas diferentes: CFUM, y CFUG, que dan macrfagos yLPMN respectivamente. (MIRAR ACRNIMOS. TH)

DESARROLLO DE LA LNEA ERITROIDE:Clulas distribuidas x compartimentos: comp de las clulas madre(0,5% del total de clulas hematopoyticas),compartimento proliferativo (clulas de una lnea determinada -x ej, eritroide- con capacidad de proliferacin. 33% deltotal), comp. clulas en maduracin, compartimento de reserva (33%), compartimento de clulas funcionales en sangreperifrica (0,5%).5 millones hemates mm3/5 litros de sangreCFU----prol (CFUE)-----proeritroblasto1x---------eritroblasto basfilo4x-----------eritroblastopolicromatfilo8x-----------16eritroblasto ortocromtico-------------reticulocito---------hemat madurocambia la forma (de esfrico a disco), cambia ncleo (se pierde gradualmente), cambia citoplasma (prdida gradualribosomas y mitocondrias). Finalidad nica del proceso es cargar la clula de hemoglobina y soltarla.Mitocondrias de eritroblasto producen a partir de una mol de acido succnico y glicocola, cido delta amino levulnico,q 2 molculas son trasformadas x ala dehidrasa en porfobilingeno, y 4x de esto producen protoporfirina 9, q encuentrahierro en citoplasma, y L Sintetasa produce una molcula de Heme, q inhibe ALA-Sintetasa (no se producen msHEME), y que estimula produccin de cadenas alfa y beta de Globina en citoplasma, que se unen a Heme, y producenla hemoglobina, con lo que desaparece inhibicin sobre ALA-sintetasa, y se produce otro Heme.Mecanismo que regula la produccin: Descubierto hace 50 aos. EPOC, alturas, shunt....Disminucin de O2 a nivel de hemates/Disminucin de n de hemates -------> hipoxia tisular------->se sintetiza + EPOen riones. (descubierto x Jacorsen) Sensor renal todava no descubierto.

2-09 GRUPOS SANGUNEOS (dice que esta y las 2 siguientes -tb de transffusiones son las ms importantes)

tema de grupo sanguneo: serie de antgenos que se transmiten genticamente, de forma relacionada, aunque sean geneserentes. Estos antgenos pueden provocar la formacin de anticuerpos y se adhieren a la mb de las clulas hemticasmates, leucocitos, pplaquetas. Incluso protenas sueltas). Adems, hay que tener en mente :eccin de grupos sanguneos: grupo de antgenos muy parecidos que no se transmiten genticamente de forma

acionada (no son un sistema)ie de antgenos: grupo de antgenos que no son ni coleccin ni sistema.


2/53

do antgeno de grupos sanguneos pertenece a un sistema, a una coleccin o a una serie. Los antgenos se clasifican x unen numrico en relacin a esto.

la prctica diaria importan los sisttemas de grupos sanguneos, y sus tiposniversales: los que tienen todas las personas (ABO.blico: los no comunes a todos (p ej Rh).ivados: sistemas que tiene muy poca gente:

ticuerpos frente a antgenos de sistemas sanguneos (fundamentalmente eritrocitarios):pos de anticuerpos:

Naturales: aquellos que presentan todas las personas que no tienen un antgeno concreto (p ej: grupo A tienenanticuerpos antiB xq no tienen B). Son IgM y anticuerpos completos/aglutinantesInmunes:no aparecen de manera directa xq falta el antgeno, sino que requieren una sensibilizacin previa (P ej: Rh- notienen anticuerpo natural frente a D, xro si se sensibilizan desarrollan el anticuerpo. IgG: incompletos o sensibilizantes.pueden serRegulares: son siempre AC naturalesIrregulares: pueden ser naturales o inmunes

os de pruebasHemticas: se enfrentan hemates del sujeto a sueros con anticuerpos determinados.Sricas: enfrentamos suero del sujeto a hemates con antgenos conocidos.

tema ABO:compatibilidad tranfusional ABO produce reaccin 90% mortal sistemtica en la primera transfusin: aglutinacinsiva con fallo renal agudo.temas: ABO, Hh, Sese:dos tenemos una sustancia precursora: un disacrido al que se adicionan carbohidratos en funcin a los genes queemos en estos tres sistemas.mero acta sistema Hh:

o Hh: se codifica fucosint? Transferasa: se aade una fucosa a s precursora y se convierte en sustancia Hno se aade fucosa, y siguen teniendo precursora.

ego acta ABO: sobre la sustancia Heto con gen A(en realidad 2 genes: A a secas y A-A1, slo cambia cantidad de enzima codificada: en el segundo caso

mayor): galactosadimiltransferasa---->galactosamina a sustancia H, q pasa a ser sustancia A.(A1 y A2 realmente)eto con gen B: codifica galactosil transferasa: se aade galactosa a sust H----> sustancia Betos con gen 0: gen amorfo que no codifica ninguna transferasaetos con A y B: codifica las 2 enzimas----------> grupo AB (A1B, y A2B)

nte con sustancia precursora: aunque tengan gen A, B, o O: no pueden aadir galactosa/galactosamina, con lo queuen teniendo sustancia precursora. Es el grupo O Bombay.upo Gen Antgenos Anticuerpos

Reg

Anticuerpos

irregGen A y A1 y H A AntiB

Gen A y H A AntiB Raro:A1(4%)

Gen By H B A

Gen H No tiene antgenos salvo H A, B

B A, A1, B A-A1 y B ninguno

B A y B A y B Ninguno A1 (25%)

mbay No tiene el H, el resto da = No tiene ninguno (no H) A, B, H

no se hacen transfusiones de sangre completa, sino de hemoderivados:almente hemates x un lado y plasma x otronsfusin de hemates: Evitar administrar sangre con antgenos contra los que el receptor tenga AC.nsfusin de plasma: al revs: evitar administrar plasma con AC contra los antgenos del receptor:


3/53

ello: un grupo 0 NO es donante universal: xq su plasma tiene AC contra otros antgenos, luego no se pueden hacernsfusiones de plasma. Es donante universal de hemates. El donante AB es donante universal de plasma.

mates Grupo 0 se da a si mismo, a grupo A, a grupo B, y a AB, A da a A y a AB, B da a B y a AB. AB slo da a ABsma: al revs

o: cagadas en esto tienen responsabilidad penal, no civil (q es lo normal)

tema RH:d, E/e, C/c. d es desconocido.

enes: uno es el de D, y el otro el de E/e/C/cantgeno D es el ms importante, xq es el que ms frecuentemente genera AC irregulares. Los otros a veces s y a vecesImportante Determinar si alguien es D+ o D- (es decir, Rh+ o -). Aprox 85%+ y 15%-

puede darse slo a si mismo.d pueden a si mismo y a otros. (esto en la primera transfusin). En subsiguientes detectarE/e C/c. Estrictamente hablando en situacin de urgencia se puede transferir D a d si es la primera vez.. Se puedeminuir la produccin de AC si se le da gammaglob antiD 10 microgramos/10ml sangre.

hay antgenos especficos de leucocitos y plaquetas, poca importancia transfusional, xro hay situaciones concretasblemticas: tienen los de los hemates, y adems los del HLA, y los especficos (plaquetares -HPA1, 2...-, neutrfilos

MA1, 2...)

ede dar problemas de neutropenia o trombopenia en recin nacidos x incompatibilidad entre feto y madre.

ems, en plaquetas surge problema de refractariedad a transfusiones de plaquetas tras 6-8 transfusiones, xro no es porgenos especficos antiplaquetas, sino por incompatibilidad HLA. No provoca reaccin xro dejan de funcionar.

hacer transfusiones si no es absolutamente imprescindible.

2-09

DICACIONES DE LA TRANSFUSIN DE SANGRE

nsfusin sangunea = Teraputica sustitutiva.

paciente debe recibir nicamente los componentes sanguneos que necesita para solucionar el problema.

es preciso corregir una citopenia o un tiempo de coagulacin hasta niveles normales mediante transfusiones;sgo de una transfusin nunca es 0.

portancia: acto transfusional, incompatibilidad fetomaterna, transplaante de rganos, medicina legal, antropologa.

terios de aceptacin de donante de sangre:ad: 18-65. Peso ms de 50, TA sist meenor de 180, diastlica menor de cien.mayor de 12,5 en mujeres y 13,5 en hombres.iodo entre donaciones de ms de 8 semanas por lo menosnos de 500 ml de volumen.

terios de exclusin donantes sangre:Prcticas de riesgo SIDA, VHB, VHCEpoc, enf hepticas, enf cardiovasculares, renales o neurolgicasEnfermedades psiquitricasNeoplasiasEnfermedades autoinmunes

Enfermedades infecciosas (leihmaniasis, sfilis, SidaAlergias medicamentosas: anafilaxias.

udio laboratorio donantes de sangre:Hemograma, grupo ABO, grupo Rh,Pruebas de Hepatitis B y C, VIH, sfilisFuncin heptica, serologa CMV, antgenos eritrocitarios (OPCIONALES)


4/53

ebas de seguridad antes de la transfusin:etivo: seleccionar componentes adecuados, con el mnimo riesgoAsegurarse de compatibilidad ABO y Rh mediante pruebas cruzadas.Sangre del mismo grupo Rh muy importante en mujeres premenopusicas.

sificacin componentes sanguenos:Clulas: Sangre total

Concentrados de hemates Concentrado de plaquetas donante nico o varios donantes

Concentrado de granulocitos.Plasmticos Crioprecipitados fibringeno factores vit K dependientes (2, 7, 9, 10) Complejo protrombnoico Concentrados de factores 8, AT, PC, etc Albmina o gamma gglobulina.

os de transfusinSangre total

Concentrado de hematesHemates desleucocitadosHemates irradiados (importante en Hodkin y pacientes con fludaravina)Hemates lavados (hemoglobinuria paroxstica nocturna: hemlisis en contacto con suero del paciente)Hemates CMV-

mas de transfusinSangre total Unidad de sangre extrada cno anticoag y no fraccionada. Volumen alrededor de 450, almacenada a 1-6 Tiempo

depende de solucipn antigoag (ACD 21, CPD 28, CPD adenina 35). Un gramo aumenta 1,,2/dl la Hb y 3% elhematocrito

Concentrado hemates: Eritrocitos sin (con poco) plasma despus de centrifugar. Contiene los hemates de la unidad original, la mayor

parte de los leucocitos, y un n variable de plaquetas. Hto 55-75%. Almacenado a 1-6 Tiempo: depende de sol conservadora 21-42 das. Infundirse en menos de 4 horas Debe ir por su propia va, y el resto de cosas por otra.Hemates desleucocitados: se elimina la capa lueocoplaquetaria durante procesamiento con filtros de 4 gen o procedimientos de fresis.Hemates irradiados: se eliminan los infocitos del donante xra evitar enf inherjo contra huesped mediante irradiacin con 25-30 GyLavados

algunas anemias hemolticasPlaquetas: se ha elminado l a mayor parte de hemates y pplasma. Se emplean xra restaurar hemostasia primaria. Seobtiene por centrifugacin de una unidad de sangre total: a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetaria,

voumen 50-60, 5,5x10^10 . Mantener a 22 agitacin suave. Dosis 1 U /10kg afresis.Plasma fresco congelado: una unidad de sangre total por centrifugacin y se congela dentro de un periodo y Tadecuada: separacin a las seis horas de extraccin. Congelacin en 1h, a -23Crioprecipitado:

obtenido a partir de un PFC a -80C Contiene factor 8, vW, 13, fibringenno. Cuando se pone una unidad x 10kg

icaciones sangre total y hemates:Imprescindibles pruebas cruzadasSangre total: casi nunca. Transfusin masiva o exanguinotransfusin en neonatos


5/53

Hemates: combatir anoxia, esp en anemia aguda, crnica, preoperatoria (No para tratar anemia de por s. Para tratar lahipxiia que causa).NUNCA para tratar hipovolemia.Hemates lavados: ciertos tipos de hemlisis.Transfusin masiva: volumen igual o mayor al vol sanguneo en menos de 24 horas en un adulto o de 6 en un neonato.Exanguinotransfusin: recambio total de sangre del neonato xra evitar reaccin x anticuerpos madre

ncentrados de hemates en anemia aguda:Primero canalizar va central, reposicin rpida volemia con coloides y cristaloides. Enviar muestra de sangre al banco de

sangre para iniciar el proceso de transfusin transfundir si dficit de aporte de o2 a los tejidos o prdida del 25 de la volemia, es decir: hemorragia aguda

sintomtica Nivel mnimo a conseguir: Hb 7-9g/dL sin factores de riesgo, 9-10 con patologa cardiorrespiratoria o cerebral.

anemia crnica:Solo indicada cuando es sintomtica y refractaria al tratamiento etiolgico asintomticos sin factores de riesgo (edad, patologa CV o resp): no transfusin si Hb es mayor de 7-9g/dL Sintomticos: dependiendo de criterios clnicos Pacientes con IRC si tras EPO permanecen con niveles de Hb menors de 8 g/dL Con cifras de Hb menores de 5 se transfunde SIEMPRE

emia preoperatoriaa:transfusiones en pacientes con menos de 8 Hb, o si ciruga sangrante o urgente, o si factores de riesgo asociados.

icaciones plasma y derivadosNunca para tratar hipovolemiaPFC Coagulopatas congnitas y adquiridas Toxicidad cumarnicos Transfusin masiva PTT: indicacin xra hacer plasmafresis y para transfundir plasmaAlbmina

HipoalbuminemiaIgG:

Inmunodeficienciasicaciones para concetrados de plaquetas:Trombopenias y trombopatas: si marcado descenso o alteracin funcional, o hemorragia.

- en pacientes con riesgo elevado como profilaxis si hay peligro de sangrado (ciruga)Refractariedad: sensibilizacin a Ag plaquetarios o HLAContraindicaciones: PTT/SndromeHemolticoUrmico Trombocitopenia inducida x heparina (es inmunolgico. Se exacerba el procesoTransfusiones de granulocitos: No indicadas x eficacia de antibiticos actuales y baja vida media (transfusiones 8/12h) Indicaciones extraordinarias:

sepsis del neonatos defectos funcionales.

IRRADIARLOS SIEMPREtotransfusin:Un sujeto puede donar sangre para su autotransfusin slo si la necesidad se prev con suficiente antelaacin comopara elaborar un plan de hemodonacinIndicacin Ppal: ciruga programadaVentajas

Disminuye riesgo enf infecciosas menos reacciones hemolticas febriles alrgicas no existe riesgo EICH Ausencia inmunomodulacin reduce consumo sangre homloga. Los TdJs suelen aceptarla.Modalidades


6/53

Predepsito: se estrae una U de sangre total x seaman 3 o 4 semanas antes de infusin. Valorar dar EPO hemodilucin preoperatoria Recogida y transfusin intraoperatoria Recuperacin postoperatoria

estiones resumen: LO MAS IMPORTANTE:. Lo que caeCuales son los principios generales q todo medico debe tener antes de indicar una transfusinQu estudios de laboratorio se realizan en la sangre del donante adems del hemogramaEs posible la autotransfusin?Que pruebas de seguridad deben realizarse antes de una transfusin?Cuanto tiempo puede almacenarse un concentrado de hemates?

Seale las principales indicaciones de concentrado de hemates, plasma y plaquetas

2-09acciones adversas a la transfusinObtencin de componentes sanguneos: fresis plasmafresis

Recambio plasmticos Se obtiene x centrifugacin Indicaciones

Hematolgicas: PTT, prpura posttransfusional, hiperviscosidad Neurolgicas: Guilln Barr, miastemia gravis, polineuropatas desmielinizantes

Inmunolgicas: Crioglobulinemia, Sind goodpasture Dermatolgicas: pnfigo Nefrolgicas: sndrome HemolticoUrmico (SHU).

Citoafresis Extracccion de componente determinados Progenitores hematopoyticos xra transplantes Situaciones de hipercelularidad sangunea: fresis terapuuticas

Leucemia mieloide crnica Trombocitemia esencial Sndromes linfoproliferativos (LLC, Serazy): adems fototerapia

trombocitofresis Leucofresiis Fresis teraputica: quitarle a un paciente elementos nocivos con finalidad teraputica

Caso clnico: Reaccin transfusional Varn de 69 aos con doble lesin mitral embolgena CEC y biopritesis. Se transfunden 3U de hemates Postoperatoroi inmediato: Hb 8g/dl, Hto 24% Se indica transfusin de 2 de concentrado de hemates. Cuando se haban infundido 30ml, el paciente comienza con

enrojecimiento facial, dolor lumbar intenso, x lo que se detiene la transfusin y se comprueba un errortransfusional: (paciente O+ ha recibido sangre A Rh +)

Intensa hemoglobinuria. Se inicia fluidoterapia con suero glucosalino, bicarbonato sdico 1M (hacer orina bsicaxra que hemoglobina no precipite) y diurticos, con lo que se estabiliza el cuadro a las 6 horas sin ms deteriororenal

Examenes complementarios: Despus de suspender transfusin

Hemoglobinemia y hemoglobinuria (hemlisis IV) Doble pbolacin de hemates A que reaccionaban con suero antiB+ Test Coombs directo y anticuerpos irregulares: - Estudio inmunohematolgico de la sangre transfusionada indica que era del grupo A1 Rh

Riesgos de la transfusin

Todos los procedimentos tienen Error + grave es la transfusin de sangre ABO incompatible

complicaciones graves: C hemates 0,5%, C plaquetas 0,05) Mortalidad: 1,2/100k 30% de los casos se produce fiebre o urticaria Transmisin de enf infecciosas ha bajado , xro sigue existiendo.


7/53

Principales reacciones transfusionales Se dividen en

Tiempo: tempranas y tardas Mecanismo: inmunolgicas o no inmunolgicas

Inmediatas: Base inmunolgica: hemolticas o no

Hemolticas: Conflicto inmunolgico:

Lisis hemates donante o receptor Lisis intravascular o extravascular

Fisiopatologa: lisis depende de Concentracin Ac Afinidad Ag/Ac Activacin complemento x complejo Ag/Ac: C9 hemlisis IV, C3 fagocitosis hemates x macrof No activacin complemento: Alteracin mb: esferocitosis y hemlisis extravascular

Deteccin: Manifestaciones leves: fiebre, escalofros, rubor facial, dolor renal, abdominal, lumbar Graves: disnea, dolor torcico, hemoglobinuria, oligoanuria, CID, HipoT, taquicardia, shock

Diagnstico laboratorio Signos hemlisis IV: hemoglobinuria/hemosideruria Signos hemlisis EV: Ictericia, hepatoesplenomegalia

Inmunolgico: comprobacin grupos, pruebas cruzadas, Coombs, AC irregulares Actitud a tomar

Detener transfusin, mantener la va con suero fisiolgico, enviar bolsa xra su anlisis Controlar constantes vitales paciente: Part, pulso, Temp Forzar diuresis Hidratacin y trat del shock Dilisis (si insuficiencia renal establecida) Heparina (si CID)

Frecuencia accidentes: Errores burocrticos 65% Errores tcnicos 35%

Infecciosas: reacciones a pirgenos, shock endotxico 97% de todas las reacciones transfusionales Anafilactoides

I: prurito, eritema, fiebre II: taquicardia, hipoT, nuseas, vmitos III: shock IV: parada cardiorrespiratoria

Shock endotxico contaminacin x gram- Material de extraccin, sol anticoagulante, donante Tratamiento: antibiticos, controlar CID, evitar I renal Mortalidad 50% sin tratamiento

Pirgenos LPS durante estibilizacin Cefaleas, nuseas, escalofros, fiebre Antitrmicos, aspiria, paracetamol

po de reac Etiologa

ardiaca congestiva Sobrecarga circulatoria (transfusion associated circulatoryoverload)

RALI: transfusion related acute lung injury (PREGUNTAXAMEN)

Anticuerpos antileucocitos y antiHLA

potermia Infusin rpida sangre fra

mlisis no inmune Destruccin fsica o qumica


8/53

mbolismo Micrombolos o infusin aire

perpotasemia (riesgo parada cardiaca en distole) Infusin rpida de mltiples unidades de sangre almacenada(neonatos, I hepticas)

pocalcemia Citrato

Circulatorio: Sobrecarga, embolismo gaseoso, cogulos, parada cardaca x sangre fra Base metablica: hiperpotasemia, hipocalcemia, alteracin equilibrio cido base (anticoagulante es citrato,

quelante calcio) Tardas:

Transmisin de enfermedades VHB (el ms frecuente 1/200k), VHC(1/2 millones), VIH(1/2millones). Raros: priones, CMV, toxoplasma, paludismo, sfilis, brucelosis, s mononuclesicos Pob inmigrante incrementa riesgo de enfermedades transmisibles

Malaria, toxoplasma, Chagas Hemosiderosis:

etio: transfusiones mltiples (p ej: talasemia) tratar con quelantes de hierro preventivamente

Isoinmunizacin a Ag eritrocitarios/leucocitarios/plaquetarios xra prox transfusiones etio: transfusin

EICH: injerto de Linf T funcionales transfundidos del donante Ppales causas de mort relacionadas con la transfusin

Hemlisis x incomp ABO inf viricas Inf bact distres respectivamente TACO y TRALi

Frmacos hemostticos como alternativa a transfusin de sangre Antifibrinolticos

e-aminocaproico (EACA, camproamin) cido tranexmico (AMCHA, amchafibrin

Derivados Arginina-vasopresina DDAVP

Factores hemostticos fibringeno factor VIIa

-CUESTIONES RESUMEN Indique una sit hematolgica y otra neurologica xra realizar plasmafresis Seale una situacin en la q podra evitarse citoafresis Cmo se detecta reac transfunsional hemoltica? Seale 2 reacciones no hemolticas de causa infecciosas Indique un efecto adverso no infeccioso a largo plazo de transfusiones mltiples

Describa 2 complicaciones infecciosas virales y 2 no virales a largo plazo relacionadas con transfusiones Qu es el TRALI? Seale un grupo de frmacos como alterntiva a transfusin

2-09NEMIAS

TAS CITABLESSON COMO PEQUEAS COTORRAS QUE NO PARAN DE HABLAR)Sndrome Anmico Anemia: = descenso Hb

No es una enfermedad; es un SIGNO Cantidad de Hb insuficente xra cubrir las necesidades del organismo

Tasa de Hb normal cuando tiene + de 12g/dl si mujer, 13 si hombre Ojo: falsos negativos y falsos positivos

Es posible que un sujeto tenga una cifra de hb normal xro sea incapaz de cubrir necesidades de O2 Es posible que un sujeto tenga una disminucin de cifra de Hb xro no tenga hipoxia tisular (x aumento

de volumen plasmtico, x ejemplo. ---> embarazadas; no tienen anemia, sino hipervolemia: Hb msrepartida)

Circunstancias a tener en cuenta


9/53

Intensidad de la anemia (no es lo mismo una de 3 que una de 10) Forma de instauracin de la anemia. (hemorragia masiva vs instauracin lenta en anemia crnica x

ferropenia) Edad y estado previo del sujeto Capacidad de adaptacin (vara x forma de instauracin, edad, estado previo)

3 grandes mecanismos Intraeritrocitarios: aumenta capacidad de Hb xra liberar O2 a tejidos

Retencin de cido lctico ---> acidosis Aumento de 2,3 Difosfoglicerol

Extraeritrocitarios/Extrasistema hematopoyticos

Redistribucin sangre a favor de corazn y cerebro Aumento Gasto cardaco Taquipnea

Tener en cuenta Sntomas de fondo (enfermedad causal) Sntomas derivados de la cada de la Hb: PALIDEZ

Valorar la palidez en mucosas, conjuntiva, y lecho uncal (bajo uas) Sntomas derivados de mecanismos de adaptacin

Derivados de aumento de GC: taquicardia, soplos sistlicos, IC Derivados de taquipnea: disnea, ortopnea

Derivados de hipoxia tisular:

Astenia, cansancio, prdida de memoria, insomnio, irritabilidad, disminucin lbido A nivel cardaco: se agravan los sntomas derivados de la adaptacin, puede llegar a angina Neurolgicos: cefaleas, sopor. Acc isqumicos cer pueden pasar xro son raros A nivel de extremidades inferiores: Claudicacin intermitente y calambres musc

Sndrome piernas inquietasClasificacin anemias Basndose en el mecanismo causal: xra que no exista anemia tiene que haber equilibrio entre produccin de

hemates y destruccin de hemates (120 das de vida media) Anemias x defecto en produccin

Cuantitativas: Por disminucin de cantidad de eritropoyesis Alteraciones en clula madre

Si afecta a la clula madre no diferenciada: defecto global: ANEMIA APLSICA (anemia,leucopenia, trombopenias

Si afecta a clulas madre de la serie roja: APLASIA PURA DE SERIE ROJA Si no hay espacio en mdula sea xra eritropoyesis x invasin de la mdula sea (sobre todo en

situaciones neoplsicas (frecuente en cncer prstata y cncer mama) Hemoglobinuria paroxstica nocturna: subtipo de anemia aplsica con aumento de hemlisis

Cualitativas: Por eritropoyesis ineficaz Disminucin B12 o folatos: baja sntesis DNA: ANEMIAS MEGALOBLSTICAS Dficit de hierro: baja sntesis Hb:

Dficit: anemias ferropnicas Dficit transporte: Ferrinemia congnitas Anomalas reparto: anemia inflamatoria (Fe no llega a mdula sea)

Defectos sntesis de globina Talasemias: defecto de produccin + hemlisis

Anomalas eritroblasto Hereditarias: Anemias diseritropoyticas congnitas Adquiridas: Sndromes Mielodisplsicos. Suelen estar afectadas todas las lneas celulares

Anemias x aumento en destruccin X lesiones del propio hemate: Anemias hemolticas eritropquicas. Suelen ser congnitas

Alteraciones mb (esferocitosis congnita, ovalocitosis congnita) Alteraciones de tipo enzimtico

Alteraciones de la Hb: hemoglobinopatas Alteraciones cuantitativas: Talasemias Alteraciones cualitativas: trepanocitosis

Alteraciones de la sntesis del heme: Porfirias

Hemoglobinuria paroxstica noctura (la nica no congnita) Causas plasmticas: Anemias hemolticas plasmopticas: todas adquiridas


10/53

De origen inmune Autoanticuerpos induccin externa (metildopaa)

De causa mecnica Alteracin en rbol vascular induce la hemlisis (en microangiopata, valvular...)

Asociada a grmenes, bacterias, parsitos. Plasmodium

Asociadas a txicos Plomo, veneos de serpiente, setas venenosas

Proceso a seguir cuando se sospecha una anemia Plantearse si realmente tiene anemia

Historia clnica: ver si tiene sntomas de anemia Mirar riesgo paludismo Mirar antecedentes familiares Mirar riesgos laborales

Exploracin fsica: palidez importante + sntomas especficos Medicin de Hb

Mecanismo de la anemia: Caracteristicas morfolgicas de la anemiaa

Hemates---------no Hemoglobnia----nos Hematocrito----sirven x si mismos, sino xra calcular VCM y CHbCM

Hematocrito x 10/n de hemates = Volumen corpuscular medio 80-94. Si menos: microctica. Si ms: macroctica

Concentracin de hemoglobina corpuscular media: Hb x 100 / Htocrito: 30-36 mg/dl Anemias hipo-normo-hipercrmica

Mecanismos: Regenerativa o arregenerativa? (aumento de destruccin o dficit de sntesis?)

Mirar reticulocitos: 25000-75000/microlitro cbico Si ms: se estn produciendo. Si menos: dficit de produccin

Cul es el diagnstico del paciente? Cul es el tratamiento?2-09Anemias megaloblstica Gen

Anemias causadas por alteraciones en sntesis de and Dishemopoyesis, aunque afecta ms a serie roja: Anemia arregenerativa/hiporregenerativa Macroctica: x alteracin en M.O. entre maduracin de ncleo y citoplasma. Aumento VCM

Etiologa: Dficit Vit B12 (de las + frec)

Aporte de vitamina B12 es externo, de alimentos de origen animal (s todo vsceras) Necesidades diarias mnimas: 2 microgramos/da. Dieta normal 2-5 Depsitos hgado-riones: 3-4mg. Se puede tirar 3-4 aos sin aporte Absorcin:

Necesita Factor Intrnseco, prod x clulas parietales de cuerpo y fundus estomacal Se absorbe en leon terminal activamente junto a FI

Causas Malabsorcin:

reseccin leon terminal (Crohn), reseccin gstrica (cncer) Enfermedad celaca, sprue Enfermedad inmersund: deficiencia receptores

Botriocefanos: compite con receptores Anticuerpos anti clulas parietales (gastritis atrfica)

Dficit de aporte Problemas en el transporte Alteraciones en la transcobolamina Aumento necesidades fisiolgicas vitamina B12


11/53

Sntomas Sndrome anmico Ictericia conjuntival (aumento bilirrubina y LDH------------hemlisis) Alteraciones neurolgicas (alt vaina mielina Mielosis funicular(deg coordinada cordones posteriores y laterales de mdula) Alteraciones en el comportamiento (locura megalobstica) Alteraciones en otros tejidos de divisin rpida (glositis de Hunter)

Caso particular: ANEMIA PERNICIOSA: Enf Addison-Bierrer

Cuadro

Enfermedad autoinmune frente a clulas parietales 70% tienen anticuerpos anti factor intrnseco (patognomnico) 80% anticuerpos anti clulas parietales (ms frecuente xro menos especfico) Gastroscopia: atrfica Aclorhidria: aumento de gastrina. Aumento incidencia de carcinomas de estmago (5x) y tumores

carcinoides (5-10x) Diagnstico

Hemograma Hb baja. VCM muy alto (x encima de 100). Leucocitos normales o bajos (afectacin a otras series).

Plaquetas normales o bajas Bilirrubina puede subir un poco, LDH puede subir un poco

Medulograma Megaloblastos: clulas de gran tamao con gran dif entre ncleo y citoplasma Hiperplasia serie roja en intento de compensaar anemia (rel mieloideeritroide 3-1 normalmente.

En AP es 1-1) Gastroscopia xra mediir atrofia gstrica Ac anti Factor intrnseco Schilling

Tratamiento Vitamina B12 : intramuscular

1 1000 microgramos da/1 semana 21 dosis semanal cada 3 semanas 3 1 dosis cada 2 meses. Si causa es permanente, esto tb es permanente

Dficit cido flico Gen

Entra x dieta. Presente en animales, verduras y fruta FRESCAS Necesidades mnimas diarias 50-100 microgramos da. Ingesta normal 500-800 microgramos/da Depsitos fundamentalmente hepticos: 5-10 mg: en 3-4 meses se acabaran las reservas

Causas del dficit cido flico Alcoholismo Aumento necesidades (crecimiento, hemlisis crnica) Dieta pobre (en lugares con desnutricin) Malabsorcin

Se absorbe en duodeno y yeyuno. Enf malabsorbtivas generales Anticonvulsivantes, barbitricos, algunos anticonceptivos orales

Hemograma y mdula sea= igual que dficit vitB12 No hay deficiencias neurolgicas Diagnstico: determinar el cido flico Tratamiento:

5mg/da cido flico va ora. Tb profilctico en embarazo, cuadros hemolticos crnicos, y enhiperhomocisteinemia

cido folnico parenteral (IV o IM)UNCA TRATAR SLO CON CIDO FOLICO UNA ANEMIA MEGALOBLASTICA DE ORIGENSCONOCIDO. SI ES DE B12 SE AGRAVARA EL CUADRO NEURO. EN LA DUDA DAR LAS 2 COSASNTO UNA COMO OTRA TIENEN NEUTROFILOS CON NUCLEO POLISEGMENTADO Otras causas de macrocitosis

Alcoholismo Tabaquismo


12/53

Hipotiroidismos Reticulocitos altos anemias aplsicas/sndromes mielodisplsicos

Frmacos (quimioterapia-metrexato-...)

-09

emias ferropnicas

Dieta--- aporte 1-2mg Fe Se absorbe en duodeno Se une a transferrina en sangre y se transporta a lugares donde se necesita. Fundamentalmente M. O. se almacena en ciertos rganos Prdidas 1mgAlteraciones Dieta con bajo contenido en hierro

3 er mundo y prematuros Disminucin de absorcin

Gastrectomas Malabsorcin intestinal

Infeccin x H pylori Alteraciones en el transporte (en transferrina) (infrecuente

Atransferrinemia congnita Alteraciones en el depsito

Transporte a zonas donde no es imprescindible en lugar de a mdula sea No es una anemia ferropnica como tal

Aumento de prdidas Causa etiolgica ms importante de ferropenia y anemia ferropnica 85% de anemia ferropnicas son hemorragias de tubo digestivo en varones y mujeres en edad no frtil En mujeres en edad frtil: aumento prdida menstrual Menos frecuente, xro puede tambin aparecer x epistasis de repeticin (prpura de Rendu-Osler), personas que

se autolesionan, x ingesta de AINES (como consecuencia de prdidas a nivel gstrico) Aumento de las necesidades

embarazadas No se soluciona dando + hierro, xq absorcin es fija

Disminucin del Fe causa ferropenia Sntomas generales Aumento de la transferrina (xra tratar de provocar aumento en la absorcin de Fe y compensar el cuadro. No

suele ser suficiente) Falta de Fe+ a nivel de M.O

Sntesis de Hb disminuida: precursores eritroides y hemates con poca Hb: hipocroma Aumento de proliferacin celular xra que les de tiempo a sintetizar + hb---> microcitosis

Clnica Derivada de la causa

P ej: de las alt menstruales, etc... .Sndrome anmico (comunes a todas las anemias) Especficos de anemia ferropnica

Generales Astenia mucho ms aguda que en otro tipo de anemia equivalente Fatiga muscular mucho ms aguda que en otro tipo de anemia equivalente

Alteraciones aa nivel de piel y mucosas

Rgades bucales (heridas en comisura de los labios) Alteraciones de coloracin de la piel (vitligo), cabello quebradizo. Encanecimiento rpido Estras longitudinales en uas, uas en cuchara (acropaquias?) Aumento tamao de lengua, con prdida de papilias Disfagia, aquilia gstrica Cuadro de diarrea

Alteracin digestiva: PICA (se comen cualquier cosa)


13/53

Alteraciones neurologica: Igual que en anemia, xro tb mucho ms intensas

Confirmacin x laboratorio Hemograma

Anemia microctica hipocrmica arregenerativa Disminucin VCM y HCM Disminucin reticulocitos (sin llegar a patolgico, xro en lmites bajos de normalidad

Mdula sea No es necesario hacer un medulograma

Otros datos de laboratorio: 3 parmetros

Disminucin de hierro srico (x debajo de 60) Transferrina est aumentada (x encima de 350-400) Coeficiente de saturacin de la transferrina disminuido: (normal 15-20%) Tasa de ferritina Fe en depsitos (ferritina normal 15-300. En ferropenia x debajo de 15-10)

Diagnstico diferencial Anemia inflamatoria crnica: xro es normoctica normocrmica, sideremia normal (normalmente),

transferrina normal o baja, aumento de ferritina (al revs que en anemia ferropnica. Anemia hemlitica: talasemia minor: anemia microctica sin sntomas, xro nunca es hipocrmica.

Puede ser hipercrmica. Tb: poligloburia. Tb: Sideremia-transferrina-ferritina son normales Tratamiento

Tratamiento etiolgico (lo primero)

Bsqueda de causa: En varones


14/53

-09NEMIAS HEMOLTICAS

Citopticas vs plasmopticas, intravasculares vs extravascularesSndrome hemoltico: 3 sntomas comunes a todos Anemia Ictericia Esplenomegalia Datos especficos intravascular

Crisis de hemlisis aguda:

Fiebre, escalofros, dolor abdominal, dolor lumbar Si es importante depsitos en tbulo renal de hemoglobina y hemosiderina---> insuf renal aguda, shock

Otros sntomas comunes Litiasis biliar Anomalas seas: hiperplasia eritropoytica en canal medular en nios, especialmenteLaboratorio: alteraciones comunes a cualquier anemia hemoltica Signos de regeneracin medular:

Aumento de reticulocitos Mdula con gran hiperplasiaa eritropoytica: NO SE SUELE HACER

Signos caractersticos de hemlisis Aumento de bilirrubina a expensas de bilirrub indirecta

Aumento de la LDH (el hemat tiene mucho) Disminucin de la haptoglobina

Signos caractersticos de hemlisis intravascular Hemoglobina libre circulante en plasma Hemoglobinuria Hemosideruria

Anemias hemolticas eritropquicas Membranopatas

Microesferocitosis hereditaria Gen:

Anemia hemoltica + frecuente en nuestro medio Frecuencia 1/5k

Patogenia: Defecto protenas de mb

Lo ms freguente es que sea la argirina (transmisin autosmica dominante)(leve) Otras veces es la protena 3 (transmisin autosmica dominante)(leve) Otras las cadenas alfa de la espectrina(transmisin autosmica dominante)(leve) Otras: protena 4 (recesiva Otras: beta-espectrina(recesiva. Muy intenso y grave)

70% se transmiten de forma autosmica dominante Defecto prot causa 3 alt de mb

Alteracin de propiedades fisicoqumicas de mb Aumento de rigidez celular (particularmente importante) (hemate tiene 7-8 micras, pasa x

capilares de 2-3 micras. Si aumenta rigdez el hemate es una esfera, y no pasa. Lisis esplnica) Se pierden lpidos de membrana que iran unidos a esas protenas. Produce

microcitosis x prdida de fragmentos de mb Alteracin de intercambio inico. Aumento entrada H2O.-- empeora cuadro de esferocitosis

Clnica: Cuadro leve:

Puede llegar a ser asintomtico Anemia leve que puede exacerbarse por mononucleosis infecciosa o parvovirus B-19 (malo x

aplasia) Cuadro + grave (poco frecuente, 2-3%)

Hemlisis con ictericia neonatal. Puede obligar a hacer exnaguinotransfusin xra evitar depsito Hben ncleos de la base (cuadro hemoltico recien nacido)

El resto: cuadros intermedios Incluso en una misma familia penetrancia vara mucho Cuadro clnico general: hemlisis


15/53

Si es severo litiasis biliar, alteraciones seas... Diagnstico:

Sospecha clnica Laboratorio xra confirmar

Deteccin de esferocitos en frotis de sangre perifrica Determinar la anomala molecular Test de resistencia globular Osmtica

Hemates en medios salinos de concentracin dta Lo normal: resistan hasta 0,5 gr de NaCl/decilitro En esferocitosis resistencia est disminuida.

Electroforesis de protenas xra determinar anomalas proteicas Estudio de biologa molecular

Tratamiento Formas leves: abstenerse

Administracin de folatos: alto consumo de cido flico, riesgo de anemia megaloblsticasecundaria

Formas graves: Esplenectoma: desaparece destruccin de hemates Ojo con bazo supernumerario: surge otra vez enfermedad No hacer nunca en nios menores de 6 aos: alto riesgo de infecciones Post 6 aos: ojo con infecciones neumocccicas: vacuna peridica

Eliptocitosis hereditaria//anemia falciforme Similar a esferocitosis, xro otras prot alteradas Hemates elpticos Resistencia a paludismo Formas graves: menos de 1%

Enzimopatas Dficit glucosa 6-fosfato deshidrogenasa

Interviene en metabolismo Red-ox. Si disminuye cae capacidad de resistir situaciones de hiperoxidacin Tipo de anemia hemoltica + frecuente en el mundo (+ que microcitosis) Transmisin gentica recesiva ligada al cromosoma X Mltiples variantes moleculares.Las 2 + frec en Espaa

Dficit G6pDeshidr mediterrneo (poblacin autctona) Dficit G6pDeshidr A-negativo (inmigrantes subsaharianos).

En estas dos variantes slo hay hemlisis si hemates estn en situacin de fenoxidacin: FABISMO enmediterrneos, trans admn de antipaldicos en A-

Sntomas: crisis de hemlisis aguda relacionadas con el factor de riesgo. 3-4 das tras adm de antipaldicos en A-. No es grave, y si se mantiene antipaldico luego desaparece Fabismo: crisis hemoltica muy rpida y muy aguda. Ojo: no siempre que se comen habas dan.xq vara

segn el haba. Tb relacin con forma de condimentar. Diag: determinacin G6pdeshidr Trat: evitar la causa. Evitar incluso campos de habas.

En crisis aguda: hidratar bien al paciente, cortar diuresis, transfundir sangre (anemia puede llegarbruscamente a 3-4 gr/dl

Dficit piruvato kinasa Enzima interviene en la sntesis de ATP Poco frecuente en Espaa Transmisin gentica autosmica recesiva Patogenia: disminucin en cantidad de piruvato kinasa del interior del hemat

Condiciona disminucin de ATP: hemlisis Cuadro clnico: muy variable en gravedad, como en todas. De anemia hemoltica en general Diagnstico: piruvato kinasa intereritrocitarios: 20-30% de lo normal en homocigotos. Heterocigotos: 50% de

niveles normales.

Ojo en determinacin: reticulocitos siempre tienen mayor cantidad de enzimas que eritrocitos maduros. Sise miden Piruvato Kinasa sin solucionar esto (y pacientes con anemia hemoltica SIEMPRE tienenreticulocitos altos) puede dar un falso negativo xra la enfermedad.

Tratamiento: Folato x consumo exagerado de cido flico Teraputica transfusional Esplenectoma no sirve + que para reducir n de transfusiones/ao.


16/53

El resto son muy raras3-09Hemoglobinopatas Alt nivel molecular Hb

Hemoglobinopatas estructurales: Se caracterizan x la mutacin de algn aa en las cadenas de globina (alfa obeta) alteraciones en electroforesis de Hb

Hemoglobina C Sin sntomas o con sntomas mnimos, incluso en homocigotos Transmisin gentica autosmica recesiva

Hemoglobina S/Drepanocitosis Anemia hemoltica + frecuente en el mundo Poco frec en Espaa, hasta inmigracin de frica (25% heterocigotos en frica) 1 enfermedad en el mundo en que se detecta que alt en un aa tiene consecuencias clnicas Clnica

Alt aa en cadena beta. No se sintetiza Hb A1, sino slo A2 y Hb fetal--->baja cantidad en adultos sanos

Aumento Hb fetal y A2---> aumento viscosidad Hb en hemate Disminucin de elasticidad Filamentos factoides acumulan Hb---->hemate en forma de hoz Aglutinacin de drepanocitos en capilares: microinfartos vasculares en cualquier parte del

organismo, preferentemente en hueso (necrosis asptica, esp cabeza fmur), nivel intestinal(necrosis intestinal provoca paso de grmenes a sangre y procesos infecciosos. Si coincidesalmonela con necrosis asptica de hueso: osteomielitis x salmonela), esplnico (atrofia del

bazo--->aumento infecciones), cerebrales, genitourinario (trombosis senos cabernosos delpene--->priapismo), corteza del rin (hipostenuria con microhematuria), lceras necrticas enextremidades inferiores...

Diagnstico: Hiperoxidacin de hemates y observacin test de Hitano electroforesis de Hb xra distinguir dtas hemoglobinas

Trat: Transfusiones Tratar de evitar infecciones, evitar fiebre alta si surge infeccin. Pronstico muy malo.

Empleo de Hidroxiurea que aumenta sntesis de Hb fetal disminuye Hb S y disminuyesintomatologa.

Alteraciones de estabilidad de la Hb Alteraciones de Hb que conllevan aumento de la afinidad de Hb x O2

Consecuencia clnica: hipoxia tisular Aumento sntesis de EPO Poligloburia Aumento Htcrito: si supera 50%: se requieren sangras xra evitar cuadros trombticos o de

hiperviscosidad Alteraciones de la Hb que provocan dificultad xra mantener hierro en estado ferroso

Talasemias: Disminucin o ausencia total de sntesis de una de las cadenas de globina Sntesis codificada x 4 genes (2 origen materno y dos origen paterno). Segn el n de genes alterado la

patologa es peor Alfa talasemias

Alfa 1: slo un gen afectado. Talasemia silente. Alfa 2: 2 genes suprimidos: rasgo talasmico. Sujetos heterocigotos. Habitualmente slo manifiestan

poligloburia y microcitosis. Presencia dianocitos

Alfa 3 :3 genes suprimidos: anemia hemoltica crnica con crisis agudas en determinadas situaciones(fiebre, infecciones, fro, deshidr). No es grave salvo en esos casos. Compensar con folatos. Alfa 4: Hidros fetalis talasmico. Incompatible con la vida.

Beta talasemias (frecuentes en pases mediterrneos) Beta talasemia minor: Heterocigotos de betatalasemia

Pueden llegar a tener anemia hemoltica en ciertas situaciones (embarazo, crecimiento...) Betatalasemia major: ausencia o disminucin importante de cadenas beta.


17/53

Exceso de cadenas alfa libres en eritroblastos y hemates. Precipitacin intracelular. Rotura hemate maduro. Hemlisis Eritropoyesis ineficaz x lisis de precursores.

Aumento absorcin del hierro Si hay dficit de cadenas beta no se sintetiza Hb A1, y se hace fetal--->hiperplasia de la

eritropoyesis, a nivel de MO y extramedular---->hematopoyesis en bazo e hgado--->esplenomegalia--->hiperesplenismo con secuestro de hemates, leucocitos, plaquetas....

Hiperplasia MO tb causa lesiones seas y dficit de folatos Sobrecarga de hierro: hemocromatosis secundaria: aparicin de diabetes, cirrosis heptica, Hay un cierto grado de aplasia adems de la hemlisis

Tipos (ESTN MAL) Beta 0 (ausencia de cadenas beta) Beta +: no dficit total Mixtos: heterocigotos Beta0 con mucha expresividad o Beta+ con poca

Diagnstico: Anemia importante persistente desde primeros meses de vida Requiere transfusiones masivas Mortalidad x infecciones o x hemocromatosis. Anemia microctica, normocrmica, con Hb fetal Electroforesis detecta Hb fetal Tb: biologa molecular.

Estudio morfolgico con tincion de Tratamiento.

Transfusiones transfusiones abundantes: mantener Hb x encima de 10 gramos. Disminuye sobrecarga de

hierro xq disminuye absorcin Poco aumento de supervivencia de x s

Quelantes del hierro: aumentan supervivencia. Desferoxamina: parenteral o subcutnea Tb hay orales

Transplante de mdula sea es curativo. 80% de curacin. Hacer lo ms precozmente posible. Cuanto antes mejor.

Otras (poco importantes)

parar anemia aplsica xra semana que viene

3-09NEMIAS HEMOLTICAS ERITROPQUICAS

Hemoglobinuria paroxstica nocturna La nica de este grupo que es adquirida Etiologa

Lesin clonal en clula madre hematopoytica:afecta a todos los linajes sanguneos Como consecuencia de la lesin prolifera el clon anormal sobre el normal, pudiendo a inhibir a este ltimo

(caracterstico de neoplasias, xro esto no es neoplsico) Defecto concreto: mutacin en gen PIG-A. Codifica la sntesis de grupos fosfatidil inositol junto con otros 20

(xro slo sta mutacin da HPN) Consecuencias: prdida de grupos P inositol de la mb celular

Hemates: prdida de protenas CD55 y CD59.

CD55 produce aumento de C3b del complemento-->aumento de complejo de ataque a mb. Lisishemtica. CD59 produce aumento de complejo de ataque directamente.

Granulocitos pierden CD16, CD66-67, CD 157: alteracino de funcin a la hora de fagocitosis yquimiotaxis.

Monocitos: CD14-CD157: alteraciones en sist mononuclear fagoctico Plaquetas: no se han identificado las protenas alteradas, xro se sabe que hay lisis masiva.


18/53

General: prdida de otras prot Receptor xra la urokinasa: fenmenos trombticos de repeticin

Hay relacin entre HPN, mielofibrosis (mieloprol crnico), sndromes mielodisplsicos, leucemias agudas, ysobre todo con aplasia de mdula sea (no neoplsico). A veces una enf que empieza x uno acaba x otro. No se conoce el nexo de unin.

Diversas formas de presentacin Cuadros

Forma hemoltica Forma asociada a otra hemopata Formas subclnicas

Sintomatologa Aumento de la lisis

Hemlisis crnica extravascular (presente en todos los pacientes en dtos grados) Crisis de hemlisis aguda intravascular, desencadenadas x distintas cosas

Aumento prdidas de hierro x la orina--->ferropenia--->anemia ferropnica 2aria Depsitos de hierro en parnquima renal--->I.R.A.

Leucopenia y alteracin de funcin leucocitos y monocitos Lisis plaquetaria: trombopenia y trombopata.--->hemorragias (poco frecuente) Hipoplasia de la mdula sea: aumento anemia, leucopenia, trombopenia. Trombosis de repeticin: complicacin + frecuente. 30% tienen proceso trombtico severo a los 8 aos.

Ppal causa de muerte junto a leucemia. Mecanismo debatido

Lisis a dos niveles (lisis de plaquetas libera mucho ADP--->activacin funcin plaquetar), lisis dehemates libera mucho factor tisular (ppal activador cascada de la coagulacin)

Cada de receptor Urokinasa disminuye su activacin, baja plasmina, baja fibrinolisis. Trombos son fundamentalmente en territorio venoso. Normalmente en sitios raros: x ej: Budd Chiari:

trombosis venas suprahepticas Diagnstico

Test de Hank (poco sensible muy especfico) Test de Sacarosa (muy sensible xro poco especfico) El + importante: citometra de flujo xra determinar anticuerpos deficitarios.

Desarrollo muy variable, hay desde muertes muy rpidas y otros con remisiones espontneas. La evolucin el primer ao es el criterio de evaluacin

Tratamiento Hemlisis crnica: transfusiones y corticoides Hemlisis aguda: prevencin, dar Fe y prevenir IRA Infecciones: etiolgico Trombosis: no profilaxis sistemtica en un principio. Xro en cuanto tenga un episodio: anticoagulacin de x

vida. Hipoplasia de mdula sea: como una anemia aplsica Transplante de mdula sea es curativo, xro agresivo. Estudiar evolucin y decidir. Hay un anticuerpo monoclonal: Eculizumab que se fija a fraccin C5 del complemento e impide

lisis.Disminuye hemlisis, requerimientos transfusionales, y trombosis.

ANEMIAS HEMOLTICAS PLASMOPTICAS.4 grupos Anemias hemolticas inmunes Anemias hemolticas mecnicas

Microangiopata: x choque contra clulas endoteliales lesionadas o x mallas de fibrina. Se da en

HT maligna

Eclampsia Transplante renal hemangioma cavernoso Prpura trombtica trombocitopnica(Sndrome Hemoltico urmico)

Nios: alteraciones renales Adultos: alteraciones neurolgicas Tratamiento: recambio plasmtico.


19/53

Hemlisis de esfuerzo-deportistas. Rotura intravascular de hemates Hemoglobinuria y hemosideruria. Requieren Fe.

Hemlisis de origen cardaco: En valvulopatas o recambios valvularse defectuosos. A veces se puede compensar con Fe, otras es insuficiente.

Anemias hemolticas x txicos P. ej: asociada a contacto con plomo Retirar txico

Anemias hemolticas x grmenes Tratar etiologa.

3-09

Caso clnico: Paciente 59 aos astenia disnea esfuerzo no tena fiebre ni sntomas infeccionsos No antecedentes de inters Palidez de piel y mucosas

Soplo sistlico. Esplenomegalia polo esplnico. Analtica

Hb 8,6 Htocrito 28,6 Anisocitosis y policromatofilia perifrica Linfocitosis. Bilirrubina 5,3

Anemia regenerativa con hiperbilirrubinemiaAnemias hemolticas autoinmunes Anemias hemolticas autoinmunes x anticuerpos calientes

Condicionadas x IgG Etiologa

Idiopticas(40%) Secundarias

Sndromes linfoproliferativos Enfermedades autoinmunes. (lupus, artritis reumatoide) Tumores slidos (timomas, quistes ovricos) Infecciones vricas

Hemlisis extravascular Diagnstico

Test de Coombs Directo

Hemate en contacto con globulina de conejo--->aglut Indirecto

Tratamiento Poco severa

Abstencin teraputica y vigilancia Muy severa

1,5 ml/kg, ir reduciendo IgG IV Inmunosupr (anti CD20 -retuximab-)

Esplenectoma Anemias hemolticas autoinmunes x anticuerpos fros/froaglutininas

x IgM Etiologa generalmente infecciosa

Ebstein Barr Mycoplasma pneumoniae

Tb sndromes mieloprol


20/53

Algunos linfomas Macroglobulinemia de waldestrong

Hemlisis intravascular predomina sobre extravascular.: hemoglobinemia hemoglobinuria, hemosideruria

Diagnstico Clnica

Acrocianosis Analtica

Coombs directo positivo Crioaglutininas positivas

Tratamiento Evitar exposicin al fro No hacer NUNCA esplenectoma Soporte transfusional con sangre precalentada a 37 Inmunosupresores. (retuximab) IgG a altas dosis.

Hemolisina bifsica A 4 grados aglutina, xro hemlisis es a 37 Hemlisis intravascular

Evitar exposicin al fro xra evitar aglutinacin Administrar corticoides

Anemias hemolticas aloinmunes Hemlisis R.N.

Anticuerpos maternos contra antgenos fetales Presencia de anasarcas Ictericia ncleos base. (kernike?) a toda madre rh-: IgG anti D Transfusin intratero Dosis altas IgG

Hemoglobinuria paroxstica a frigore.

Anemias hemolticas inducidas x frmacos 3 mecanismos.

Hapteno Antibiticos como penicilinas, cefalosporinas, eritromicina. Hemlisis extravascular.

Inmunocomplejos Frmaco como espectador inocente Estreptomicina, isoniacida, quinina Hemlisis intravasc.

Hemlisis autoinmune. Alfa-metil-dopa Tipo IgG Test coombs positivo

Anemias hemolticas mecnicas Hemoglobinuria de las marchas

Rotura mecnica a nivel del taln. Valvulopatas Microangiopatas trombticas

Prpura trombtica trombocitopnica Sndrome hemoltico urmico

Anemias hemolticas infecciosas

Clostridrium. Venenos de serpiente. Algunas infecciones parasitarias como la malaria.

emia hemoltica x anticuerpos calientes?qu consiste test de coombs?


21/53

ag anemia hemoltica Ig Fros? es Enfermedad de Donald Landsteiner?canismos de frmacos xra inducir anemia hemoltica autoinmune?plique la fisiopat de enfermedad hemoltica del RN.mo realizara la profilaxis de la enf hemoltica del RN?

3-09TERACIONES CUANTITATIVAS Y CUALITATIVAS DE LOS LEUCOCITOSLTA ANEMIA APLASICA DEL OTRO DIAC clin: paciente 48 aos

Historia de una semana de fiebre, lcera farngea, estertores en bases pulmonares Analtica

Hb 12 L 800 (frmula 2% c, 10% neutrfilos 88% leucocitos) Frotis sangre perifrica: no haba blastos Hemocultivo positivo Rtorax: consolidacin base pulmonar derecha

Leucopenia con neutropenia intensa

Granulocitos neutrfilos (60-80) 1500-6000 mm3Linfocitos (15-30)

Monocitos(0-2)Eosinofilos (0-6)basfilos (0-3)

Neutropenia Cuant

leve (neutrfilos entre 1000-1500) moderada (500-1000) grave (


22/53

Alteracin estado general Fiebre de 39 Cuadro sptico lcera necrtica: patognomnico. De loc farngea.

Analtica Neutropenia intensa mdula sea: parada a nivel mieloide: no hay granulocitos Fase de recuperacin cursa con monocitosis. A nivel de M.O. Aumento promielocitos y mielocitos.

Tratamiento: Retirada del frmaco

Aislamiento: (est inmunodeprimido) Antibitticos: amplio espectro: aminoglucsidos+betalactmicos Cultivos de todos los focos posibles Si a las 48h sigue con fiebre: aadir vancomicina y ciclofavina? Antifngicos si sigue: anfotericina, traconazol, caspofungina.

Neutropenia autoinmune. Isoinmune: transfusional o maternofetal Autoinmune: lupus, artritis....

Neutropenia asociada a infecciones Tifoideas

TBC Vricas: mononucleosis, SIDA, Ebstein Barr, CMV Protozoos: paludismo

Relacionada con citostticos y radiaciones Tratamientos oncolgicos

Asociada a hiperesplenismo Cirrosis, HTP

Adquiridas primarias Neutropenia idioptica adolescentes. MIRAR. Trat antibiticos

Alt leucocitarias x exceso Aumento granulocitos

Infecciones Leucemia mieloide crnica

Linfocitosis Viriasis Linfomas

Monocitosis Recuperacin de agranulocitosis Leucemia monoctica

Eosinfilos Parasitosis, alergia, asma Sndromes hipereosinoflicos

Basfilas Sndromes mieloprol crnicos Leucemia basoflica

funcionalesAdhesinQuimiotaxisFagocitosisSndromes Enf granulomatosa crnica

Ligada a cromosoma X Cuadro infeccioso severo desde primeros meses Tratamiento: interfern gamma/transplante de progenitores Mecanismo: Fallan sistemas de peroxidacin

Sndrome del leucocito perezoso: afectacin quimiotaxis Cheriak Higashi

Afectacin quimiotaxis y bacteriolisis


23/53

Cursa con albinismo, fotofobia, inmunodeficiencia, trombopenia.. Infecciones de repeticin, riesgo de leucemia.

Anomala Fenger Well Grnulos gigantes. (el resto son alteraciones citoplsmicas. sta es una afectacin nuclear) Falta de segmentacin a nivel del ncleo Suele ser asintomtico Hay que saberlo xq en sndromes mieloprol crnicos sale el pseudopelger (se puede confundir)

les son las funciones de los granulocitos?sifique las neutropenias segn su origen

es la angina de Schultz?ique 3 grupos de frmacos capaces de causar agranulocitosis.mo tratara una agranulocitosis?qu consiste enf granulomatosa crnica?ando debe sospecharse alt funcional de granulocitos? (infecciones de repeticin con hemograma normal, IgG normales)

3-09

dromes mieloproliferativos crnicosDefinicin: Proliferacin de clulas madre pluripotencial hematopoytica

Todos estos cuadros se acompaan de fibrosis de la mdula sea de tipo reactivo4 enfermedades principales diferenciadas x predisposicin a lnea y fibrosis Leucemia mieloide crnica: prol de serie granuloctica Policitemia vera: proliferacin de la serie eritroide Trombocitemia esencial hemorrgica: prol megacariocticas Mielofibrosis idioptica/metaplasia mieloide andrognica: predomina fibrosis de la mdula seaClnica comn Esplenomegalia Alteraciones secundarias

Hiperuricemiaclicos renales, gota Hemorragias y trombosis

Leucemia mieloide crnica Generalidades

Proliferacin granuloctica Etiologa

mecanismos desconocidos, xro hay asociaciones Asociada a

Radiaciones ionizantes (importante. Se desconoce el mecanismo especfico) Benzeno: tb aumenta el riesgo

En general: cuando de manera adquirida se da el cromosoma philadelphia doble translocacin 9-22. Protooncogn ABL se transfiere a cromosoma 22 y se une a regin BCR. Oncogn BCR-ABL define la enfermedad. BCR-ABL codifica P210: tirosin kinasa que aumenta viabilidad celular--->tiende a predominar sobre otros

clones celulares.) Hay algunos pacientes sin BCR-ABL que tienen leucemia (pocos

Clnica: diversa Puede ser asintomtica y verse slamente x una linfocitosis. 50% casos otro 50%: sintomatologa diversa

Cuadros inespecficos: anorexia, febrcula, sudoracin nocturna. Otros: litiasis renal x hiperuricemia (x alto catabolismo celular asociado a prol. Aumentada)

Otros: molestias digestivas bajas (flatulencia, pesadez gstrica, poco apetito... Rel con esplenomegalia) Evolucin

1 fase: Crnica: esplenomegalia va aumentando y van aumentando sntomas. Dura sobre 4 aos 2 fase: Acelerada: los sntomas se agudizan 3 fase: blstica: paso de leucemia mieloide crnica a aguda (blstica). Leucemia aguda 2aria a sndrome

mieloprol tiene muy mal pronstico A veces no hay fase acelerada


24/53

Diagnstico es x laboratorio Sangre perifrica:

Leucocitosis 50-300.000 (normal 5-11000). Aumento serie granuloctica en todos los estados Menos de un 5% de blastos normalmente en fase crnica Basofilia y eosinofilia. Poligloburia Trombocitosis (+ frecuente) Disminucin de fosfatasa alcalina granulocitaria: importante xra diag diferencial con otros SMieloprolCr. En fase acelerada se pasa a anemia y trombopenia.

Mdula sea Hiperplasia con inversin mieloide/eritroide cl eritroide/12-10 mieloides Tb aumenta el n de megacariocitos Aparicin de clulas pseudoBocher

Estudio gentico Deteccin cromosoma filadefia o BCR-ABL. Presentes en 95% y 99% de casos con LMC

Formas anmalas: muy raras LMC BCR-ABL negativa:

1% de las LMCs

Indistinguible de la forma convencional Mucho peor pronstico:

Supervivencia menor de un ao Se llega a fase blstica muy rpido

LMC juvenil no es una leucemia real, sino un sndrome mielodisplsico caractersticas morfolgicas y clnicas muy similares a las de la LMC Aparece en nios menores de 5 aos

LMC neutroflica. Frmula leucocitaria: granolocitosis, xro todo LPMN sin formas inmaduras

LMC eosinoflica Fase aguda cuando blastos suben a 15% Fase blstica cuando blastos superan 20% Transformacin a leucemia aguda puede ser

Mieloblstica Linfoblstica/Eritroblstica/Megacarioctica (la afectacin es de clulas madre poco diferenciadas, a esto se

debe la variabilidad) Pronstico

historia natural es la muerte en poco tiempo tras evolucin Pronstico est cambiando x

transplante mdula sea Inhibidores tirosin kinasa

Tratamiento Citorreductores xra controlar proliferacin

Hidrea: logra controlar la proliferacin granuloctica, poca toxicidad. Inconveniente: rta depende de que seest administrando el frmaco. Tratamiento debe ser continuo. Dosis de choque inicial 1,5-3g x da, luego se bajaba a dosis

mantenimiento 0,5-1g/da.. No hace nada en fase acelerada/aguda. No alteraba pronstico: Interfern alfa:

se llega a lograr remisiones de la anemia en un 10% Dosis 6-9millones unidades diarias Mantener durante un ao

Si se consigue rta citogentica: seguir administrando de x vida Tiene toxicidad, no grave xro muy molesta (reaccin febril con mialgias)

Transplante de mdula: Originalmente reservado a gente con donante compatible y menos de 40 aos 50% aparentemente curados aos despus. Puede haber recadas tardas

Inhibidores tirosin kinasa: ao 2000~ Imatinib/Clivec


25/53

tratamiento en fase crnica consigue 99% remisin hematolgica, 70-80% remisin citogentica(desaparicin oncogn BCR-ABL)

En los que desaparece, seguir administrndolo de x vida. Puede funcionar en fase acelerada (con mayor dosis) e incluso blstica (algunos) Dosis 400-600mg diarios Toxicidad: baja. Puede producir anemia y trombopenia, xro es ms controlable

Estrategia trat habitual tras diag Trat con imatinib. Si rta, se contina Si no---> si menos de 50 aos y donante: transplante mdula sea Si + de 50 aos: Hidrea o interfern, o pasar a otros inhib de la tirosin kinasa.

Pronstico con tratamiento: 60-70% se logran estabilizar

Trombocitemia esenciall hemorrgica Proliferacin megacarioctica Sntomas como LMC (poco especfica. 60-70% no tienen sntomas Evolucin muy lenta.

Historia natural dura ms de 20 aos. Muchas veces se mueren de otra cosa. Tb x cosas asociadas: trombosis o hemorragias de lugares vitales Hay riesgo de leucemia aguda, xro es raro

Diagnstico

Exclusin trombocitosis secundaria (Falta una. Una medicin) MIRAR MIRAR Masa globular eritrocitaria sea normal. Que no haya BCR-ABL Que no haya fibrosis de colgeno en biopsia de mdula sea (xra descartar mielofibrosis prol)

Tratamiento Actitud teraputica

Si riesgo alto: (edad superior a 60, hemorragia o trombosis peligrosa, plaquetas x encima de1millon500.000: tratamiento citorreductor con Hidrea, Fsforo 32 (de eleccin en pacientes de ms de 75aos), Anargevide(inhibe selectivamente megacariocitos. De eleccin)

Riesgo bajo (menos de cuarenta aos, cifras de plaquetas x debajo de 1500000): observacin,

antiagregantes. Riesgo intermedio: 40-70 aos, plaquetas alrededor de 150000, peligro hemorragia: es indiferente.. Quiz

anargevide Anargevide se da oralmente, con dosis inicial de choque, y mantenimiento 0,5-1mg da

3-09

icitemia veraHiperplasia serie eritroide (xro tb hay de las otras, y tb hay fibrosis)No etiologa conocidaEl menos frecuentePaciente medio por encima de 65, ms en varones que en mujeresAumento masa globular eritrocitaria--->hiperviscosidadSntomas Prurito Acfenos Escotomas volantes HipertensinAlteraciones funcionales Astenia

Sudoracin Febrcula Anorexia Esplenomegalina

pesadez postprandial Digestiones pesadas flatulencia


26/53

Fenmenos de trombosis o problemas hemorrgicos severos: IMPORTANTE. Trombosis son muy importantes de cara al pronstico. Se dan tanto a nivel arterial (2/3) como venoso (1/3).

Pueden afectar coronarias, cerebro, art perifricas Las venosas suelen estar en sitios raros: vena porta, supraheptica, venas cerebrales

Dos evoluciones Mielofibrosis: fase quemada de la enfermedad. Mdula sea deja de producir clulas: pancitopenia Leucemia aguda: en relacin a tratamiento de policitemia veraDiagnstico Poligloburia con aumento marcado de las cifras de hemates (x encima de 8 millones), Hb por encima de 18-20,

mujeres x encima de 16-18, hematocrito 56-57

Leucocitosis entre 12-20000 Trombocitosis 400-600.000 fosfatasa alcalina granulocitaria aumentada (en LMC disminuye) Mdula sea

Hiperplasia de las 3 series, predominantemente eriotroide y megacarioctica en biopsia: se ve fibrosis de reticulina.

Alt bioqunica Aumento B12 srica Aumento lisozima Aumento cido rico Aumento histamina (condiciona el prurito)

Alteracin citogentica Mutacin adquirida en el gen JAK-2: 95% de los enfermos la tienen

Criterios diag: Policitemia vera static group Criterios mayores

Aumento masa globular eritrocitaria con valores superiores a 36H, 32M. Saturacin O2 x encima de 96 (normal Esplenomegalia

Criterios menores Leucocitosis >12000 Trombocitosis>400.000 Fosfatasa alcalina granulocitaria>100 B12>900 picogramos/ml

OMS Crit mayores

Aumento masa globular mayor de 18,5 varones,16,5 mujeres (Hb) Existencia mutacin JAK-2

Crit menores Niveles de EPO normales o disminuidos Crecimiento colonias endgenas o eritroides en cultivos in vitro de mdula sea Hiperplasia de las tres series en la biopsia de mdula sea

Probleemas con los diferenciales Con otros sndromes mieloproliferativos crnicos Con otras poligloburias

las secundarias: existe un aumento de EPO--->hiperplasia eritroide. Fisiolgicas (vivir a grandes alturas) patolgicas: sndrome de Batter, tumores productores de EPO...

las relativas Dif

= aumentado Masa eritroide Vol plasma EPO

Vera A N N o D

cundaria A N A

lativa N D N Trat:

Sangras 400-500 cc xra bajar hematocrito Hay pacientes que no es suficiente No reducen cifra de plaquetas. No ayudan en fenmenos trombticos Son baratas e inocuas

Citorreductores:


27/53

Fsforo 32: una nica dosis intravenosa. A dos o 3 meses bajan cifras plaquetas y hemates Dura 3-4 aos Puede ser leucemgeno a largo plazo Se reserva a pacientes x encima de 75 aos

Frmacos citostticos Hidrea Interfern alfa

Frmacos antiagregantes AAS

Protocolo Si es mayor de 75: sangras, y si es insuficiente, fsfor 32 si es menor: sangras, y si no es suficiente

Si trombosis o trombocitosis importante: hidrea Si no trombosis xro s trombocitosis: Anargevide, s todo si es menor de 50 aos Si ninguna de las dos cosas: debera ser manejable slo con sangras

Mielofibrosis fibrosis de la mdula sea Focos de hematopoyesis fuera de la mdula sea (bazo, hgado) Relacionada con contacto con benzeno y radiaciones Clnica

30% asintomticos 70% restantes

Astenia, anorexia, sudoracin nocturna, fiebre Sntomas derivados de la esplenomegalia Hipertensin portal

Posteriormente a todos Sndrome anmico Trombopenia: cuadro hemorrgico diseminado

Diagnstico Laboratorio

Sangre perifrica Poligloburia, leucocitosis, trombocitosis (al principio) Despus: sndrome leucoeritroblstico: anemia importante, trombopenia importante sin leucopenia,

eritroblastos y mieloblastos incrementados. Hemates en lgrima

Mdula sea No se obtiene x aspiracin: puncin seca. (x alto nivel de fibrosis) X biopsia:fibrosis en mayor o menor grado segn el estado

Tipo I: Tipo II: mielofibrosis sin osteoesclerosis: con fibrosis de reticulina y colgeno, sin osteoesclerosis Tipo III: mielofibrosis con ostoesclerosis: mdula sea es sustituida x fibrosis y fibras de colgeno.

Siempre hay focos de metaplasia mieloide Diag x exclusin: diferenciar del resto de sndromes mieloproliferativos, y de mielofibrosis secundaria a

algo (sndromes infecciosos de mucha evolucin,etc...) Pronstico: muy malo. El peor de todos los LMC

Formas subagudas evolucionan ms rpido

Tratamiento: Transplante de mdula sea si es posible Mortalidad muy alta

-09dromes mielodisplsicosDefinicin Conjunto de enfermedades de caracter clonal en los que se afecta la clula madre pluripotente

Hiperplasia de la mdula sea Displasia de la mdula sea


28/53

Poco frecuentes (3-4 casos 100k habitantes/ao) No s que ha dicho de pancintopenia Mayor incidencia en hombres Muchos acaban en Leucemia agudaFisiopatologa Dao a clula madre, normalmente adquirido, no congnito

Primarios: no conocemos causa o justificacin para el desarrollo Secundarios: algn antecedente facilita el desarrollo

Sndromes congnitos: anemia de fanconi, sndrome de Bloom, neurofibromatosis Sustancias que originan sndrome mielodisplsico: quimio/radioterapia

Hiperplasia de la mdula sea con aumento de la hematopoyesis: aumento de blastos Displasia de la maduracin: hematopoyesis ineficaz---> pancitopenia Coexiste hematopoyesis sana x clulas madre sanas: dobles poblaciones celulares: displsicas y normales Con el tiempo hiperplasia favorece mdula sea enferma Eventualmente el sndrome mielodisplsico se considera leucemia aguda x saturacin de blastosClasificacin: FAB Anemias refractarias //Anemia refractaria sideroblstica (diseritropoyesis) Anemia refractaria con exceso de blastos // con exceso de blastos en transformacin (preleucemia)

(dishemopoyesis) Leucemia mielomonoctica crnica: ya no es parte de esto, lo consideran mieloproliferativo crnicoClasificacin OMS

Anemia refractaria/Refractaria sideroblstica Citopenia refractaria con displasia multilnea Anemia refractaria con exceso de blastos Sndrome 5-Q - Sndromes mielodisplsicos inclasificablesDiagnstico Sangre perifrica

Anemia normoctica o macroctica, con disminucin de los reticulocitos (arregenerativa) Leucopenia neutropnica (50% de los pacientes) Trombopenia (25% pacientes)

Mdula sea Hiperplasia de la mdula sea 20% de los sndromes son de tipo hipoplsico Displasia: alteraciones morfolgicas

Displasia eritroide: alteraciones varias (nucleolos en eritroblastos terminales, etc....), Corpsculos deHowell-Jolly

Dismielopoyesis: alteraciones en la granulacin: grnulos de gran tamao o clulas hipogranulares Alteraciones plaquetares: megacariocitos hipolobulados

Tincin de Perls: tie hierro. Importante xra clasificar xq el nmero de sideroblastos en anillo. Cariotipo:

50% primarios Deleccin 5q - Monosoma del 7. (7q-) Alt 20q Trisoma del 8 Monosoma del Y (prdida)

80% secundario Monosoma 5 Monosoma 7 Alteraciones 21q, 3q, 11q Cariotipos complejos

Asignacin a clasificacin

Blastos Sangreperifrica Bl mdula osea S en anillo Otros


29/53

en transformacin +5% 20-29% Puede Bastones Auer Clnica

Sndrome anmico Leucopenia Neutropenia Infecciones bacterianas Cuadros hemorrgicos Causas mort + importantes

Leucemia aguda Complicaciones infecciosas o hemorrgicas

Pronstico Variable Factores ms importantes

Edad Tipo de sndrome

Anemia refractaria simple o sideroblstica: pronstico bueno Los otros (meno-s el 5q-) el pronstico es malo

N de blastos (a + peor) Citopenias en sangre perifrica (a + peor) Alteraciones en el cariotipo

5q-, 20q, monosoma Y: buen pronstico Trisoma del 8: pronstico intermedio Las alteraciones del 7: las peores

Las alteraciones en el cariotipo de los secundarios: todas malas Monosomas del 5 y del 7 estn asociadas a agentes alquilantes Alteraciones 11q xro tb 21q, etc... asociadas a agentes alquilantes

Tratamiento: segn pronstico Bajo riesgo:

Tratamiento de soporte transfusiones (ojo con sobrecarga de hierro: quelantes del hierro) tratamiento antibitico y antifngico

Transfusiones de plaquetas Citoquinas

GCSF (linfocitos) y EPO: pueden producir remisiones parciales Lenalidomida

Anlogo de la talidomida con menos toxicidad neurolgica Muchos responden. Especialmente los del 5q-, el 50% curan Mecanismo no est claro. Posible efecto inmunomodulador

Desmetilantes Azazitidina

Alto riesgo:

Tratarlos como si tuvieran leucemia aguda mielobstica Quimioterapia intensiva, transplante alognico Desmetilantes

Azazitidina y decitabina

-09

Leucemias agudas Enfermedades que cursan con un aumento superior al 20% de clulas blsticas en mdula sea Hiatus leucmico: clulas que proliferan son incapaces de madurar. Diferenciar entre primarias y secundarias (relacionadas con causas concretas: cloranfenicol, quimioterapia,

radiaciones ionizantes, virus...) (enf predisponentes: hipogammaG, sndrome Down, anemia de Fanconi. Sndromesmielodisplsicos y mieloproliferativos)

Tipos Mieloblsticas: incluyendo eritrocitos y plaquetas

Clasificacin: FAB:

de ms a menos maduracin


30/53

M0: indiferenciada M1 mieloblstica sin maduracin M2 mieloblstica con maduracin M3 promieloctica M4 mielomonoctica M5 monoblstica M6 eritroleucemia M7 leucemia megacarioblstica

Diferencia x citoqumica: (teidos) peroxidasas: especficas lneas mieloides. Si tien peroxidasas: mieloide

Positiva en todas menos M6 y M7 y a veces M1. M3 se tie ms fuerte. M2 tb pero menos.M1 Monocitos: tienen esterasas:

Positivas en M4, intensas en M5. PAS: glcidos

Positivo en M6 Clnica

Anemia normoctica normocrmica Trombocitopenia variable A veces leucocitopenia? Y eritropenia? Reticulocitos bajos

Mdula sea: + de 20% blsticas ausencia de clulas normales en mdula sea Ciertos rasgos de displasia Marcadores mb

CD33 CD34: clulasmadre

cd15 Cd115: lneamonoctica

HLA-DR Citogen

0 + + +/- - + Inversin cr3

1 + + +/- - +

2 + - + - + Trans 6-9Trans 8-21

3 + - - - - Trans 15-17

4 + - + + + Inversin cr6Alt 11q si mal

pronstico

5 + - +/- + + Alteraciones11q cuando mal

pronstico

6 + - +/- - + Cariotipocomplejo

7 + - +/- - + Alteraciones cr3 M6 tiene glicoforina A y receptor-transferrina (CD71) Megacarioblstica: GP 2b3a(CD41), y GP3a(CD61)

Diag diferencial Sndromes mielodisplsicos reacciones leucemoides Aplasia medular

Nota: monosomas del 5 y del 7 OMS Clnica

Anemia Leucopenia Trombopenia

Leucemia promieloctica aguda(M3): Cursa con CID: leucemias a veces contienen bastones de Auer(inclusiones citoplasmticas eosinfilas). En la M3 estn presentes SIEMPRE y en TODAS, y cuando serompen: CID:


31/53

M4 y M5: componente monocitoide: acmulos de clulas blasticas en sitios raros (rbita, testculo, piel-cloromas-, SNC)

Pronstico: MALO adems aparecen a menudo en gente mayor que lo hace peor Aquellos con ms de 20k blastos/mm3 peor pronstico Alteraciones citogenticas:

factor pronstico ms importante: 3, 11q: mal pronstico. Tb monosomas 5 y 7. Buen pronstico: transloc 8-21, 15-17

Rta a tratamiento Tratamiento

Promieloctica Antraciclina + importante que citarabina. cido transrretinoico -ATRA- (d:erivado vit A), consegua remisiones completas por s solo. ATRA impulsa a blastos a madurar. No destruccin. Menor riesgo CID Hoy da: trat: ATRA + antraciclinas: tratamientos menos agresivos y con mejores tasas de

supervivencia: + del 80%. El resto: quimio:

antraciclinas: Daunorrubicina (ej) Citarabina: Proceso: ciclos 3+7 antra-citarabina

Fase de induccin

Antraciclina + dosis estndar citarabina Si remisin completa (no blastos en mdula sea): paso a trat de consolidacin No remisin: un nuevo ciclo de induccin

Fase de consolidacin Adm de una antraciclina no administrada previamente + dosis altas de citarabina Recadas frecuentes Para evitar recada y mantener remisin completa: trat de intensificacin

Trat de intensificacin: Transplante de progenitores hematopoyticos autlog: importante xra mayores de 60, xro

ms riesgo de recada. Transplante de id alognico

Linfoides: Derivan de prog medulares de linfocitos.

4-09

jer de 22 aos que estuvo asintomtica hasta 6 meses antes, y empezo a presentar tos seca y expectoracingresivamente ms intensa. Desde hace 3 meses prurito generalizado.dio de trax: ensanchamiento mediastnico.dida de 3 kg de peso en los ltimos meses.

pl fsica: Adenopat 1-3 cme en reg laterocerv dcha, y una en regin supraclav dcha.

destacar de historia: tiene un sndrome constitucional (fiebre, prdida de peso) + adenopatas: posible neoplasiaas posibilidades: tuberculosis, monoNucleosis, toxoplasmosis...

altica: linfopenia 14%, neutrofilia.Aumento reactantes fase aguda.. Resto normalTorax: ensanchamiento mediastnico suprahiliar dcho. Posiblemente limitado a ggmentan posibilidades tumorspus: hacer biopsia de la supraclavicular, x su mayor tamaognstico anatomopat: enf Hodkin tipo esclerosis nodular

adiaje: (se clasifica segn 4 estados: segn n de reas gg afectadas, su importancia, y si slo estn afectadas reas gg)hacer biopsia de M.O. Xra ver si est afectada.

y dos varieades: clsica y neuroltica nodular, con tiposClsica Esclerosis nodular Celularidad mixta(clulas red stemberg, granulomas)


32/53

Linfoctico X (no he entendido el nombre) Pred linfoctico con clulas en ncleo de maz (clulas gigantes con ncleo en maz. Menos agresivo clnicamente.

Responde bien al tratamiento, xro curacin es improbable, mientras q los dems son ms agresivos xro mscurables ->75%-)

euroltica nodular??

nica: 2/3 no tienen clnica, sino que se notan una adenopata. 1/3 tienen prdida peso >10%, sudoracin nocturna, fiebre8. Tb: prurito intenso.

% tienen adenopatas, s todo cervicales y claviculares, con menos frecuencia axilares.. Puede haber esplenomegalia, yde llegar a atacar a cualquier rgano.de comienzo monotpico siempre, y se puede extendeer x dif linftica (casi siempre a territorio gg adyacente),

matgena (mirar q rganos, xro es frercuente bazo y mdula sea), y tb x contacto con parnquima.portancia aumento LDH: factor de ms pronstico.eraciones afectacin mdula sea.ados: ANN ARBOR slo territorio gg. 1E: 1 nica loc, xro es extragg (enf de inicio no linftico)

2 o ms territorios gg, xro todos al mismo lado del diafragma. (subgrupo q incluye afectacin a parnquima en ese lado2 o mas territorios gg a ambos lados. 3S: id + afectacin esplnica. 3EId + afectacin esgragg3 o ms territorios gg afectados.

ems pueden ser A o B segn tengan sntomas o no.

t pronsticosularidad mixta o refeccin mucoide: peor pronstico.masa burkitt o algo as (mirar doc historia clin) (me imagino q es burkitt)

e 3 territorios gg afectados: peor pronsticopeor pronstico >60aos, varones, y con enf asociada.ientes q no tienen rta rpida a 1as fases del trat: peor pronstico.

t: radioterapiaprincipio muy agresiva: muchos xitos, xro muchos efectos secundarios (tumores, neumonitis, enf hematolgicas)

y da: se centra en los territorios afectados.

imio: poliquimioterapiaquema MOPPquema ABVDdos son = de eficaces, xro MOPP es ms txico y produce esterilizacin. Si fracasan se pasa a esquemas de 7 drogas.

ociacin RT y quimio: no se suele usar, salvo en casos determinadosnsplante M.O: en ocasiones.

ados 1, 2,(a o b) o 3A: quimio o radioados 1A: RT sla localizada.hay masa burkit en 1-2-3A: quimio + radio sobre masa burkitados 3b y 4: 6-8 ciclos de quimioterapia. Si mal pronstico: considerar posibilidad transplante MO

cada precoz: usar tratamiento alternativo (ej: si se empezo con quimio dar radio) y hacer autotransplantecidiva tarda: usar el mismo trat q la 1a vez.ados 1-2-3A: 90% recidiva completa.ados 3b y 4: alta rta, xro sup 15 aos 50%

4-09ucemias linfoblsticas agudas

Def: presencia de + de un 20% de clulas blsticas de estirpe linfoide en la mdula seaEtio: = q LMAClasificacin


33/53

Morfolgica L1: Blastos homogneos y pequeos, Ncleos redondeados, con cromatina laxa (puede ser T o B) L2: Heterogneas en cuanto a tamao (blastos grandes y pequeos), Ncleos frecuentemente hendidos (puede

ser T o B) L3: Homogneas de gran tamao, ncleos siempre con nucleolos, citoplasma muy basfilo, frecuentes vacuolas:

a caballo entre pat aguda y pat crnica. (posible expansin leucmica de Burkitt) (puede ser T o B) Tincin de peroxidasa: siempre negativa en LLA. Fosfatasa cida y beta-glucoronidasa: se expresan en centrosoma linfocitos T y no B Fenotipo T: todos los T expresan CD3

LL pro T todos expresan CD7

LL pre T CD7+ CD2 LL Timocito cortical CD7+ CD2+ CD1 LL timocitos maduros. CD4 o CD8

Fenotipo B LL proB CD19 LL pre B comn CD19, CD10(antgeno CALLA) LL Pre-B CD19, CD10, y expresa IgC en Citoplasma LL B maduro: CD10, CD10, Ig en citoplasma y superficie de la clula (es el L3/Burkitt)

Enzima TDT: comn a linfocitos B y T, salvo el L3, q no tiene. Cariotipo

Alteraciones linfocitos B

Translocacin 12-21: es de buen pronstico Translocacin 9-22 (8% de Leucemias linfobl agudas cursan con la misma transloc q la mieloide crnica.

MUY MAL PRONSTICO. Se les da el estandar xra lasa LLA de mal pron, y algunos especficos de laLMC.

Translocacin 8-14 (especfica de L3. Mal pronstico x agudo, xro responden bien al tratamiento, y los qresponden se curan)

Translocacin 4-11 (tpico nios pequeos. Suele ser proB. Mal pronstico) Alt 14-muy frecuente.

Epidemio: suele ser ms peditrica q de gente mayor. Linfoblsticas B son ms frecuentes q linfoblstica TClnica: como LMA Tpicos dolores seos x expansin del hueso. LLT afectan ms a adolescentes varones, cursan con masa mediastnica e hiperleucocitosis en sangre perifrica LLB: la L3 es muy frecuente, y tiene dos formas clnicas

La primera es endmica en frica, relacionada con infecciones con VEB. Cursa con una gran masa a nivelmandibular

La segunda es la versin occidental: se ve en gente ms mayor, y cursa con una gran masa abdominal decrecimiento rpido (tumor con mayor velocidad de crecimiento).

En general: tendencia a infiltrar distintos rganos: bazo, hgado, SNC (se incluye profilaxis) En nios: afectacin testicular es frecuente. SNC y Testculo son sitios resistentes a quimioterapia convencional.Diagnstico diferencial: con LMA, reac leucemoides, monoN infecciosa..Pronstico: globalmente 80% de los nios curan Factores

edad: 14: mal pronstico Sexo: varones peor Cifra de leucocitos en sangre: si 50k malo Fenotipo: T peor pronstico q B Alteraciones citogenticas:

9-22 y 4-11 mal pronstico Hipodiploide: mal pronstico Hiperdiploides: buen pronstico

Transloc 12-21: buen pronstico Rta a tratamiento:

2 semanas de tratamiento y se repite estudio medular Si queda >10% de blastos en el da 14: mal pronstico Si


34/53

especfico Quimioterapia sistmica

Ciclos de quimio Fase de induccin: bincristina, adriamicina, l-asparraginasa, prednisona Fase de consolidacin: ciclofosfamida, metrotrexato(dosis altas), citarabina (dosis altas)

(metrotrexato y citarabina entran en SNC). 2 aos de trat mantenimiento: 6-mercaptopurina, metrotrexato IM

Tratamiento santuarios SNC:

Induccin y mantenimiento: punciones lumbares xra adm intratecalmente citarabina, metrotrexato y

corticoides. Sintomatologa testicular: irradiar la masa tumoral.

3-09Linfoma no Hodkin Gen

Prol linf normalmente B q infiltran habitualmente los gg linfticos. Puede afectar el hgado, el hueso, .. blahblah, mirar definicin

La diferencia entre leucemia linfoide y linfoma no Hodkin es de maduracin (blastos vs linfocitos maduros) Ojo linfomas leucemizados: cuando vemos cl linfoma en sangre perifrica

Etio

Factores infecciosos: muchas estn relacionadas, sobre todo, xro no exclusivamente, virales Ej virus: HIV, HTL1 (endmico en Japon, xra leucemia-linfoma de clulas T del adulto), VEB, Herpes tipo

8: (asoc a linfoma de cavidades.) Bact: H pylori: asoc a linfoma tipo MALT (tej linfoide asoc a mucosas)

Relacin con oncogenes conocidos C-Myc: asociado a linfoma de Burkitt. (transloc 8-14) BCL1: asoc a linfoma del mantoT(11, 14) BCL2:(inhibe la apoptosis) asoc a linfoma folicular t(14-18) BCL6: asoc a linfoma de Hodkin ms frecuente: linfoma difuso de clulas grandes B

Radiaciones ionizantes: Inmunodeficiencias:

HIV Aquellas 2arias a inmunosupresorers.

Es el 3er tumor ms frecuente, aumentando. 10-15 casos/100khab Normalmente en gente mayor, xro otros en jvenes (Burkitt, linfoblstico)

Clasificacin La veremos con detalle el prox day NCI: agrupa linfomas en grado de malignidad alto, intermedio y bajo. (en desuso) REAL OMS

Fenotipo B y T Fen B

Inmaduros (precursores linfoides B) Maduros

(en siguiente clase miraremos clasificacin linfomas) Fen T

Inmaduros (prec linfoides T) Maduros

Clin 75% de los pacientes presentan adenopatas (gg >2cm). No dolorosas Sitios frecuentes: hgado, bazo, MO, tracto GI, y SNC(snc no est afectado normalmente al principio, xro

10% lo desarrollarn) Sint generales: astenia, anorexia, prdida de peso (+ de un 10% en 6 meses de causa injustificada),

sudoracin nocturna, fiebre (>38): sntomas B, Tb prurito

Laboratorio: muy inespecfico cierto grado de anemia, leucocitosis en linfomas leucemizados eosinofilia: ms tpica en el Hodkin.Id con linfopenia LDH: mayor estadiaje cuanto ms alta. Importante tb en el Hodkin, xro menos. Es factor pronstico


35/53

Vel de sedimentacin: suele estar aumentada, xro menos marcado que en Hodkin B2-microglobulina: aumentada en sangre perifrica. Factor pronstico independiente. Muy importante.

Diagnstico: Siempre biopsia de zona afectada x el linfoma Biopsiar si se mantienen tras una semana de trat antibitico (PAF no vale) Biopsiar directamente si es en un sitio poco habitual En patologa

Hematoxilina-eosina xra ver estructura Estudio inmunohistoqumico

Inmunofenotipo de las clulas Citogentica

Cariotipo Estadiaje

de Ann arbor, 1: 1 slo territorio gg. 1E: 1 nica loc, xro es extragg (enf de inicio no linftico) 2: 2 o ms territorios gg, xro todos al mismo lado del diafragma. (subgrupo q incluye afectacin a

parnquima en ese lado 3: 2 o mas territorios gg a ambos lados. 3S: 4: afectacin extragg. Con diseminacin hematgena: A DISTANCIA Adems

A: asint B: con sntomas

S: afectacin esplnica independiente de estado E: afectacin extragg xro con contigidad (es decir, 3E, x ejemplo) (OJO: mirar si lo del otro da estaba mal) X: grandes masas tumorales de ms de 10 cm de dimetro

4-09Pronstico linfomas no hodking Ej: burkitt mal pronstico. Linfoctico: buen pronstico (+ acmulo crnico de clulas x inhib apoptosis q

proliferacin) Edad: factor pronstico Sntomas generales: influye en pronstico LDH y Beta-2-microglobulina. IPI: indice pronstico internacional: PREGUNTA DE EXAMEN Y MIR

parmetros xra score Edad:>60: desfavorable.


36/53

Transplante M.O.: no til salvo en jvenes con remisin Recaen todos

De alto grado Linfoma difuso de clulas grandes B: el ms frecuente

Tratamiento depende de IPI Bajo o intermedio-bajo: RituximabCiclofosfamidaHadriamicinaOPredmisona (RCHOP)

Con rituximab 60-75% curaciones Ipi alto: ms agresivas (no examen?)

Jvenes: ms frmacos y a dosis ms altas MACOP-B--->autotransplante de mdula Para gente mayor no: RCHOP cada 14 das

linfomas 1x1 Clulas grandes B

75% de los casos afecta a gg linfticos, 25% extranodal Agresivo, normalmente mayores, xro se puede ver entre 40-50 suelen tener alt en BCL 6. 30% tb BCL2 varios subtipos clnico-histolgicos

Linfoma 1ario del mediastino Timo: rgano de linfocitos T, y algunos B--->tumor Trat: quimio y radio. Difcil de distinguir de linfoma de Hodkin con esclerosis nodual Tpico mujeres 20-30 aos

mal pronstico. Recadas, q suelen ser extramediastnicas y extragg Linfoma de cavidades

Relacin con herpesvirus tipo 8 Linfoma folicular:

El segundo x frecuencia. T (11-18) Sobreexpresa BCL2 (antiapopttica) Histolgicamente 3 tipos distintos.

Grado 1: clulas pequeas (Indolente) Grado 2: intermedio y grande (Indolente) Grado 3: clulas grandes: similar al difuso de clulas grandes

Grados 1 y dos malas curaciones: responden bien a trat xro recaen fcilmente Vacunas antitumorales/antiidiotipo (idiotipo: inmunoglob caracterstica)

vacunas contra clulas linfomatosas que expresan una cierta IgG se identifican las clulas del linfoma, y se fusionan con clulas plasmticas, q produciran grandes cantidades

del idiotipo caracterstico. El producto se junta con KLH xra hacerlo ms inmungeno y se le inyecta al paciente Paciente desarrolla rta inmune contra (en la clnica s se hace esto)

Linfoma del manto 8-10% de los linfomas parecido a leucemia linftica crnica

Ambos expresan CD5 xro manto es CD23-, y LLC is CD23+

Origen en manto del folculo linfoide transloc 11-14 gen BCL1 Sobreexpresin ciclina D1. Se considera un linfoma agresivo

Linfoma marginal Linfomas de linfocitos T tipo MALT

se asocian frecuentemente a patologa autoinmune (como Sjdren)

cuando aparece en el estmago

apuntes clase hematologÍa

Documents