apuntes. instrumentos de medida en terapia familiar y … · 2017-02-12 · instrumentos de medida...

Apuntes. INSTRUMENTOS DE MEDIDA EN TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA, UTILIZACION DE ESCALAS.

Mertxe Rodríguez

Belén López EVNTF 2015

1.- Introducción. 1.1.-Concepto de evaluación. 1.2.-Términos con los que no debe confundirse 1.3.-Lo que no debe de ser una evaluación :

1.3.1- Las pseudoevaluaciones o la trampa de las evaluaciones a priori 1.4.-Aspectos éticos a tener en cuenta en evaluación e investigación 1.5.-El consentimiento informado en la evaluación e investigación.

2.- El estudio de las familias las escalas familiares: 2.1-.Las escalas familiares 2.2-Escalas para medir el cambio : 2.2.1- SCORE-15. 2.3-Escalas de evaluación familiar

2.3.1.- Modelo Circumplejo de Sistemas Maritales y Familiares de Olson, 2.3.2.- Batería de Evaluación Familiar, FAP

2.3.2.1.-Escala de Estrés Familiar. FSS 2.3.2.2.- Escala de Comunicación Familiar. FCS 2.3.2.3.- Escala de Satisfacción Familiar, FSIS 2.3.2.4.- Escala de Recursos Familiares. FStS

2.3.3.- Escala de Inestabilidad Matrimonial 2.3.4.-Escala de Clima Familiar. 2.3.5.- El Apgar Familiar 2.3.6.-El Modelo sistémico de evaluación de la familia.

2.4-Escalas de evaluación de pareja : 2.4.2.-El PREPARE 2.4.1.- El Test corto de Ajuste Matrimonial, SMAT

3.- La investigación en terapia familiar 3.1.- Evidencias de las investigaciones en terapia familiar

4.- Prácticas.

1.- Introducción a la evaluación. Cuando uno se ve en la tesitura de tener que realizar una evaluación posiblemente lo primero que venga a su pensamiento es la imagen de algo laborioso, tedioso, con una extrema dificultad, quizás también pueda cuestionarse si tiene algún sentido, criticarla e incluso no ver su sentido. La realidad nos está demostrando que debido a la necesidad humana de objetivar la realidad y los hechos, no solo se plantea medir, lo que se ajusta a una medida física (temperatura, tiempo, presión, etc..), sino también todos aquellos constructos hipotéticos (cohesión, adaptabilidad, nivel de comunicación etc…) intangibles y sin medida en principio, que surgen en campos de las ciencias sociales, y de la salud. Pero como en todo, es importante comenzar por el principio. ¿Qué es la evaluación?, ¿Qué tipos o formas de evaluación existen? ¿Cuáles son las funciones de la evaluación?, ¿Qué objetivos se pretenden con la evaluación?, ¿Qué

Instrumentos de Medida en TF. Utilización de Escalas M. Rodríguez y B. López

2

principios o criterios deben regir una evaluación?, ¿Cómo se desarrolla un proceso evaluativo? En la medida en que una decisión depende de la elección entre diferentes alternativas, podemos considerar que tenemos un problema de evaluación. Esta forma de plantear el problema de la evaluación resulta especialmente útil para aproximarnos a muchos ámbitos de la actividad humana. En definitiva, sea en estas o en otras situaciones, allí donde hay un problema de decisión hay siempre un problema de evaluación. De modo que, en resumidas cuentas, podemos afirmar lo siguiente: cuando una persona se enfrenta con una situación ante la que se ve obligada a elegir, tiene que resolver un problema de evaluación. 1.1.-CONCEPTO Podemos considerar que la palabra evaluación designa el conjunto de actividades que sirven para emitir un juicio, hacer una valoración, medir “algo” (objeto, situación, proceso) de acuerdo con determinados criterios de valor con que se emite dicho juicio. En la vida cotidiana permanentemente estamos valorando sobre todo cuando ponderamos las acciones y decisiones que tomamos. Estamos realizando una evaluación informal, que no necesariamente se basa en una información suficiente y adecuada, ni pretende ser objetiva y válida. Pero cuando queremos evaluar servicios o actividades profesionales no basta la evaluación informal. Debemos recurrir a formas de evaluación sistemática que, utilizando un procedimiento científico, cuenten y nos garanticen tanto la validez como la fiabilidad de la medida. La evaluación es una forma de investigación aplicada, sistemática, planificada y dirigida, encaminada a identificar, obtener y proporcionar información y datos (válidos y fiables), relevantes para apoyar un juicio acerca del mérito y el valor de los diferentes componentes de un programa (tanto en la fase de diagnóstico, programación o ejecución), o de un conjunto de actividades específicas que se realizan, han realizado o realizarán, con el propósito de producir efectos y resultados concretos; comprobando la extensión y el grado en que dichos logros se han dado, de forma tal, que sirva de base o guía para una toma de decisiones racional e inteligente entre cursos de acción, o para solucionar problemas y promover el conocimiento y la comprensión de los factores asociados al éxito o al fracaso de sus resultados. Por lo tanto sus características más relevantes son: Es una forma de investigación aplicada... Consiste en aplicar el método científico al conocimiento de un aspecto de la realidad, actuaciones, conocimientos, relaciones…. Dicho en otras palabras es un conocer para mejorar las formas de actuar. Sistemática, planificada y dirigida... Se trata de estudiar de manera consciente, organizada y con una intencionalidad expresa un aspecto de la realidad. Este estudio no consiste en un conjunto de recetas, sino en establecer una estrategia dentro de un proceso que tiene una clara direccionalidad y para cuya consecución se establecen por anticipado los planes más racionales, basándose en una teoría. Encaminada a identificar, obtener y proporcionar una información válida y fiable...


3

Es un proceso para enjuiciar algo, y para ello es necesario conocer primero el objeto a evaluar. De ahí, que el proceso de evaluación implique y conlleve tareas de identificación de información (lo qué se va a evaluar), de obtención de dicha información (mediante técnicas de investigación) y de difusión de la misma. Pero esta tarea de recogida y sistematización de datos no puede hacerse de cualquier forma. Es necesario que los procedimientos utilizados cumplan ciertos requisitos de fiabilidad y validez, a fin de que los resultados de la evaluación sean justificables y lo más objetivos y precisos posible. Datos e información suficiente y relevante en que apoyar un juicio... Evaluar es siempre “señalar el valor de una cosa”, o lo que es lo mismo, emitir un juicio de valor. No se trata de ponderar o enjuiciar algo con criterios subjetivos, de ahí que los resultados y juicios o valoraciones realizadas deban apoyarse en datos e información pertinente. La pertinencia de dicha información viene dada por su relevancia, es decir, por la relación que guarda con las decisiones a las que pretende servir la evaluación. Y por su suficiencia, esto es: la información no debe ser ni excesiva (estudiar hechos innecesarios o poco significativos) ni insuficiente (lo que impediría establecer un juicio adecuadamente fundamentado). Acerca del mérito y el valor... Puede haber un programa meritorio sin valor, si bien toda actividad que tenga un valor debe ser –además meritoria- con la evaluación de un programa se pretende establecer y juzgar tanto el mérito como el valor del mismo. De los diferentes componentes de un programa (tanto en la fase de diagnóstico, programación o ejecución)... Muchas veces se identifica la tarea de evaluar con una acción a posteriori de algo ocurrido. Nada más falso. La evaluación puede realizarse tanto en el diagnóstico (la evaluación de necesidades, por ejemplo, o la jerarquización de problemas), como en la fase de programación (es el caso de las evaluaciones pre- o evaluaciones del diseño de un proyecto) y en la ejecución (evaluación en curso, continua, etc.). Además, la evaluación también puede hacerse una vez que el programa o el proyecto han finalizado (evaluación de impacto o evaluación post). Por lo tanto, se trata de un elemento a considerar en las distintas etapas, siempre que haya que realizar un juicio o valor de algún aspecto o componente, apoyado en información recogida sistemáticamente. O de un conjunto de actividades específicas que se realizan, han realizado o realizarán, con el propósito de producir efectos y resultados concretos... Toda actuación encaminada a lograr ciertos efectos o producir unos resultados es susceptible de evaluarse de manera sistemática. Cuando decimos “producir efectos y resultados concretos”, tenemos en cuenta una doble dimensión en esos propósitos: - Por una parte, valorar el logro de los objetivos propuestos en un programa,

servicio o actividad;

- Por otro lado, valorar, en qué medida se satisfacen las necesidades.


4

De lo anterior se deriva el sentido de utilidad que debe tener la evaluación y la íntima relación que debe darse entre la evaluación, la práctica y las necesidades. Una investigación evaluativa no tiene sentido, si no es para mejorar la prestación de un servicio o la efectividad y eficacia de un programa.

Comprobando la extensión y el grado en que dichos logros se han dado... Es decir, con el proceso de evaluación se pretende dar cuenta sobre la forma o manera en que algo se ha llevado a cabo, y el grado en que dichas acciones han producido efectos o resultados concretos. Cuando hablamos de “grado”, estamos haciendo referencia tanto a la extensión, cuantificación o magnitud de un efecto o consecuencia como a su profundidad. Ya se trate de evaluar una acción, un recurso o servicio, un resultado, etc... De forma, que sirva de base o guía para una toma de decisiones racional e inteligente… La investigación evaluativa sólo tiene sentido si está encaminada a la toma de decisiones. En efecto, una evaluación que sólo sirva para ser archivada en una biblioteca o para decir que se ha evaluado algo, carece de sentido y no es justificable desde el punto de vista técnico e inclusive ético. La necesidad de la evaluación viene dada porque permite una retroalimentación acerca de lo que se está haciendo y los errores que se cometen o han cometido, a fin de que se puedan ir subsanando, mejorando o evitando en sucesivas ocasiones. Asimismo, sirve para proporcionar información objetiva que pueda fundamentar las decisiones haciendo que disminuyan las posibilidades de fracaso del mismo. Tampoco debemos olvidar que, en ese sentido, la evaluación es un instrumento útil para mejorar las políticas y las intervenciones, haciéndolas más eficaces y eficientes, más idóneas y pertinentes. No es que no se puedan tomar decisiones sin evaluación previa. Lo que estamos señalando es que si lo que se pretende es una toma de decisiones racional e inteligente, la evaluación se torna imprescindible. Ella permitirá elegir la alternativa de acción más conveniente, corregir una estrategia de acción o modificar actividades previstas, en función de los cambios que se den y de los resultados que se quieren obtener. Para solucionar problemas y promover el conocimiento y la comprensión de los factores asociados al éxito o al fracaso de sus resultados. La evaluación no es un fin en sí mismo, sino un instrumento al servicio de unos objetivos que están relacionados con algunos aspectos o elementos de una intervención. Al hablar de evaluación de programas y servicios, entendemos que las decisiones que se toman como resultado de una investigación evaluativa deben ir orientadas a la mejor solución posible de los problemas y las necesidades. Además, el proceso de evaluación debe dar cuenta de los factores que han contribuido al éxito o fracaso de una acción. Sólo de esta forma se podrán corregir errores, se podrá aprender de otras experiencias, y, en definitiva, se podrá mejorar. 1.2.- TÉRMINOS SIMILARES A “EVALUACIÓN” CON LOS CUALES NO DEBE CONFUNDIRSE En el ámbito de los servicios, programas y proyectos de diversos campos, existen una serie de términos que se emplean con frecuencia y que –en ocasiones- se utilizan de forma similar al de evaluación, siendo necesario precisar y diferenciar su alcance.


5

Dicho en otras palabras, cuando hablamos de evaluación debemos diferenciarla de: - Medición, que se refiere a la extensión y/ o cuantificación de algo, pero sin

determinar su valor.

- Estimación, que tiene un carácter aproximado y una carga subjetiva, ya que no implica exigencia metódica y formal como la evaluación sistemática.

- Seguimiento, que es el proceso analítico para registrar, recopilar, medir y

procesar una serie de informaciones que revelan la marcha o desarrollo de un programa y que asegura una retroalimentación constante para una mejor ejecución del mismo.

- Control, que consiste en una verificación de resultados, no de su valoración (esto

último es lo que constituiría una evaluación).

1.3.- LO QUE NO DEBE SER UNA EVALUACIÓN Resulta útil complementar la definición de evaluación con la visión en clave negativa de los errores o vicios más usuales con los que nos encontramos frecuentemente en la práctica. Su conocimiento nos facilitará cierta prevención ante ellos, a la vez que, por contraste, delimitará mejor el alcance auténtico de la evaluación.

1.3.1-. Las pseudoevaluaciones o la trampa de las evaluaciones a priori

Uno de los errores más típicos en los que se suele caer es el de hacerse la trampa a sí mismo. Por decirlo metafóricamente, se trata de tirar primero el dardo para poner la diana después. Esta tarea no cabe duda de que es una manera efectiva de acertar siempre. Sucede cuando evaluamos algo a su término, sin haber prefijado claramente desde el principio lo que ha de evaluarse. Con este proceder no llevamos a cabo una auténtica evaluación (cabe, sin embargo, plantearse una evaluación sin metas prefijadas, pero siempre cuando se adopte como estrategia definida con vistas a recoger todo tipo de información y contingencias que aparecen en el desarrollo de un programa). Otra manera de autoengañarse consiste en realizar el proceso inverso, decidiendo de antemano qué es lo que quiero que salga, dedicando después todos los esfuerzos a justificar con la evaluación lo que –miren ustedes por dónde...- va a coincidir con lo que ya había prefijado. Ejemplos de la primera situación los encontramos cada vez que una profesional confunde su trabajo con el de un alquimista medieval en busca de la piedra filosofal. Es la actitud del vamos a hacer esto... y a ver lo que sale. La improvisación y la espontaneidad pueden llegar a ser recursos necesarios en ciertos momentos, siempre y cuando no se conviertan en el eje y la constante de dicho trabajo. Respecto del segundo vicio mencionado, también nos lo encontramos con frecuencia, sobre todo cuando la evaluación se convierte en la llave del profesional para mantener su contrato laboral con la institución en la que trabaja.


6

1.3.2. -La identificación de la medida con la evaluación

Otra de las cosas que no se debe confundir con la evaluación es identificar la medida que sale de los datos obtenidos con la evaluación que surge de la valoración efectuada a partir de esa medida. Esta confusión, no por sutil deja de ser importante. De caer en ella al reducir la evaluación a mera cuantificación de datos, números o porcentajes, cuando sabemos que los constructos y las intervenciones no son reducibles a cifras. No podemos absolutizar los datos porque, en sí mismos, no dicen nada, sin una referencia al contexto que les da sentido y relieve. Es necesario tener en cuenta y contextualizar la evaluación, en referencia al entorno, circunstancias, etc.., en definitiva, es necesario completar los datos cuantitativos con referencias cualitativas y contextuales, para poder valorarlos en su justa medida.

1.3.3.- El sectarismo o parcialidad

Se suele dar debido a los prejuicios, intereses o apasionamiento con que a menudo se afrontan las evaluaciones. Puede haber tendenciosidad tanto en la selección y obtención de informaciones como en el momento de difundirla. De la misma forma que la evaluación no es un mero dato, tampoco se puede reducir a mera opinión sin suficiente fundamento, sin explicaciones y sin recomendaciones o alternativas sugeridas para afianzar los resultados positivos y/o evitar los negativos. Un profesional riguroso no puede conformarse con evaluaciones que se resuelven en afirmaciones genéricas y totalitarias. Se trata de aportar no sólo descripción de hechos sino su interpretación y sobre todo proponer vías de mejora.

1.3.4-. La indiscriminación

Antes de ponerse a valorar algo, es preciso saber qué, para qué y a quién le interesa esa evaluación. En función de la respuesta que se dé a cada una de estas preguntas se establecen diferentes niveles. No es lo mismo evaluar una actividad, un programa de actividades, la organización con la que se realizó, las expectativas de la entidad organizadora o la satisfacción de los destinatarios. En cada caso existen distintos y hasta contradictorios intereses y el evaluador tiene que saber dar a cada cual lo suyo, sin mezclar o confundir la perspectiva institucional con la profesional o la comunitaria. Al equipo de trabajo le interesa, por ejemplo, la calidad del programa, mientras que a la población beneficiaria del mismo le puede interesar saber el grado de cumplimiento de sus expectativas, y la institución que lo financia puede preocuparse de la relación coste/beneficio por participante.

1.3.5.- la burocratizacion

La burocratización de la evaluación acostumbra a darse en ámbitos institucionales en donde ésta termina convirtiéndose en una rutina obligada y puramente formal. En estas circunstancias se trata de un puro trámite que no aporta nada nuevo a lo anterior ni mejora lo posterior.

1.3.6-. El “principio de indeterminación”

En concreto se refiere al límite de nuestro conocimiento a la hora de captar la realidad. Este límite en nuestro contexto es el que se nos plantea en forma de relación inversa entre exactitud y la amplitud del conocimiento, de forma que cuanto más preciso queremos que sea, menos abarcamos en el mismo. Inversamente, cuanto más amplio pretenda ser el conocimiento de la realidad, menos exacto tiende a ser.


7

Otra manera de acercarnos a este problema es el de constatar la imposibilidad de aislar y manipular las variables a evaluar sin modificar el medio natural. Aquí se encuentra la clave del dilema evaluación cuantitativa-cualitativa. Ambos enfoques se pueden aplicar al terreno que nos ocupa, pero teniendo en cuenta la dimensión procesual, compleja, práctica y participativa, el enfoque cualitativo resulta más apropiado en la mayor parte de las situaciones, sin desechar lo cuantitativo como complemento. El enfoque cuantitativo intenta acercarse a la realidad desde una perspectiva experimental y analítica acotando al máximo la realidad que se evalúa y controlando todas las variables que intervengan en ella, con el fin de encontrar relaciones causales entre ellas. En este contexto, evaluar equivale a investigar, los métodos, por tanto, serían los mismos –los propios de la investigación experimental y cuasi-experimental: matemáticos y estadísticos- y sólo se diferenciarían en los objetivos que pretenden en investigación, buscaría explicar la realidad, en evaluación, valorar la realidad. El enfoque cualitativo pretende estudiar la realidad con una pretensión descriptiva y comprensiva sin aspirar a explicarla como en el anterior posicionamiento. Opta por la comprensión global y abierta de los fenómenos, sin aislar ni manipular las variables que intervienen en ellos, para no modificar o alterar el contexto y las circunstancias naturales en las que se dan. Los métodos utilizados desde esta perspectiva son los basados en la observación y descripción de los fenómenos (etnografía, estudio de casos, observación sistemática, triangulación). Junto a estos dos enfoques extremos, en la práctica se encuentran posturas intermedias que abogan por una utilización conjunta de los enfoques descritos, según las circunstancias y características de cada evaluación. 1.4.-ASPECTOS ÉTICOS A TENER EN CUENTA EN EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN. Ya que hablamos de investigación y nos adentramos en el mundo de los diferentes tipos de investigaciones, hemos de realizar una pequeña parada para recordar algo que es de importancia trascendental en toda evaluación o investigación, la ética. La ética consiste en los principios de la conducta correcta. En general, no hay desacuerdo sobre los principios éticos en sí mismos, ya que representan valores humanos básicos. Sin embargo, puede haber diferencias sobre cómo se interpretan y se ejecutan en casos específicos. Entre los principios básicos se cuentan la beneficencia, la no maleficencia, el respeto y la justicia. Si la investigación supone la experimentación con seres humanos, deberá hacerse todo lo posible por aumentar al máximo los beneficios para las personas que son sujetos de estudio (beneficencia) y estos no deberán sufrir ningún daño (no maleficencia). 1.4.1.- El principio de beneficencia supone que: • Un diseño científico y técnicamente válido es un requisito ético; un diseño que no proporcione la respuesta a la pregunta de investigación es éticamente inadmisible, ya que los pacientes se someterán a un proceso innecesario. • El tamaño de la muestra es suficiente para generar resultados estadísticamente válidos, pero no es mayor que el necesario para obtener las respuestas.


8

1.4.2.- El principio de no maleficencia supone que: • Los riesgos se evalúan adecuadamente y se equilibran con los posibles beneficios, se reducen al mínimo de todas las maneras posibles, incluido un tamizaje adecuado de las contraindicaciones, y se vigilan meticulosamente. • Si se encuentran efectos adversos, se proporciona un tratamiento adecuado. 1.4.3.- El principio del respeto supone que: • Los participantes están bien informados y dan su libre consentimiento para participar en el estudio. • Los ensayos clínicos con niños y personas con discapacidad mental se limitan a afecciones específicas de ellos, y se obtiene el consentimiento fundamentado de los padres o tutores. • Se cumple la confidencialidad. La confidencialidad es una obligación ética en la práctica de la medicina. Ya que en la investigación es probable que otras personas que intervienen en ella traten la información, deben tomarse medidas para garantizar la confidencialidad de los registros, ya sea mediante la limitación del acceso o con el reemplazo de la identificación de los pacientes por números de código. Los estudios de familias en nuestro ámbito, se incluyen entre los estudios epidemiológicos, de campo y cualitativos. Esta investigación se basa principalmente en la observación y, en general, no requiere ninguna intervención más invasiva que la de hacer preguntas. Estos estudios no conllevan riesgos físicos para los pacientes de la investigación. Sin embargo, pueden ser intrusivos. El daño psicosocial puede ser tanto o más significativo para la persona que el daño físico. Entre las consideraciones éticas se cuentan la obtención del consentimiento fundamentado y libre, la confidencialidad y la beneficencia. El principio del consentimiento fundamentado y libre implica que los pacientes deberán, de manera individual, comprender las razones de la recopilación de la información y dar su conformidad para ello. En encuestas comunitarias en gran escala, la comunidad también debe dar su conformidad para el estudio. El principio de la confidencialidad implica que la recopilación de información en la investigación cualitativa se basa en la confianza mutua. Esta confianza se quebrantará seriamente ante cualquier posibilidad de incumplimiento de la confidencialidad. La información recopilada sobre los pacientes en los estudios sobre el terreno se clasifica, en general, como vinculada o no vinculada (CIOMS, 1991). La información no vinculada es aquella que no puede vincularse, asociarse o conectarse con la persona a la que se refiere. En este caso, la confidencialidad no está en juego. Puede que la información vinculada continúe siendo anónima, si se vincula a la persona por un código u otros medios, y el investigador no puede conocer la identidad de la persona. En otros casos, deberá mantenerse el cumplimiento estricto de la confidencialidad. El principio de beneficencia implica que: • El individuo tiene derecho a estar informado sobre cualquier afección revelada durante el estudio y deberá recibir ayuda para obtener la atención apropiada.


9

• La comunidad tiene derecho a estar informada acerca del resultado del estudio y sobre cualquier posible implicación. • Los investigadores tienen la obligación ética de desempeñar una función de promoción de la causa para mejorar el estado de salud de la comunidad, a partir de los resultados del estudio. • En la medida de lo posible, debe emplearse al personal local, que deberá estar capacitado en las técnicas necesarias. Un estudio epidemiológico o sobre el terreno realizado éticamente deberá dejar algún beneficio a la comunidad en la que se llevó a cabo. Deberá desalentarse la llamada “investigación de safari”. En los que todos los beneficios que resultaban de las investigaciones que tenían éxito, se dirigían a las poblaciones de los países ricos y ninguno a la gente donde se realizaba la investigación. 1.5.- EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN Todos los individuos tienen derechos individuales que no deben ser infringidos. Los participantes individuales en los estudios tienen, por ejemplo, el derecho a decidir lo que ocurre con los (identificables) datos personales recogidos, a lo que han dicho durante un estudio o una entrevista, así como para cualquier fotografía que se tomó. Por lo tanto, es importante que todos los participantes den su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión en el estudio. La identificación de los detalles (nombres, fechas de nacimiento, números de identidad y otros datos) de los participantes que se estudian no debe ser publicada en descripciones escritas, fotografías y perfiles a menos que la información sea esencial para fines científicos y el participante (o su padre o tutor si el participante es incapaz) den su consentimiento informado por escrito para su publicación. El anonimato completo es difícil de lograr en algunos casos, y el consentimiento informado debe ser obtenido si hay alguna duda. Se han de buscar las formas de enmascarar la identidad garantizando que dichas alteraciones no distorsionan el significado científico del estudio. Por ejemplo, enmascarando la región de los ojos en las fotografías de los participantes, siempre y cuando esto sea efectivo, en ocasiones puede ser insuficiente. En toda investigación o transmisión de resultados hay que asegurar y declarar el cumplimiento de este precepto, “ El consentimiento informado se obtuvo de todos los participantes individuales incluidos en el estudio” o bien si la identificación de la información sobre los participantes está disponible en el artículo hay que asegurarse de que “el consentimiento informado adicional se obtuvo de todos los participantes individuales para los cuales la información de identificación se incluye en este artículo”. La exigencia de obtener el consentimiento informado como requisito previo y prácticamente ineludible para cualquier actividad sobre la persona confirma el reconocimiento de la libertad personal como principio básico de la actuación. Este deber de “consulta” a la persona afectada se ha constituido como un elemento ineludible en una multiplicidad de actos biomédicos, terapéuticos, y de intervención. 2.- El estudio de las familias. La práctica de la salud mental en el inicio del siglo 21, es incrementalmente diferente a la práctica que se vino realizando durante la mayor parte del siglo 20. Esto es debido al cambio de paradigma en la práctica de la salud mental que se desarrolló desde finales de 1980. Este cambio involucra a todos los ámbitos de la práctica, incluyendo el papel del terapeuta y de la naturaleza de la relación entre el terapeuta y el cliente, así como los procedimientos de la práctica. Este cambio se ha traducido en desmitificar


10

algunos principios básicos y "vacas sagradas" de la tradición clínica. El aspecto central de este cambio de paradigma es el creciente énfasis en la calidad y la rendición de cuentas de los servicios prestados por los terapeutas. En consecuencia, los indicadores de calidad y rentabilidad se han convertido hoy en una de las primeras consideraciones en salud mental. No es de extrañar, al convertirse los resultados, en un indicador clave de la calidad y de análisis de la misma, convirtiéndose en la norma para la prestación de servicios y atención en la salud mental. Inicialmente las escalas familiares, surgen por el interés de encontrar una medida que permita estudiar los procesos, la efectividad, eficacia que se obtiene con las intervenciones familiares. El cambio de paradigma se centra en los resultados clínicos y la asociada revolución de resultados (Sperry, 1997) reflejan una norma radicalmente diferente de aquella en la que la mayoría de los terapeutas fueron entrenados. En el pasado, la práctica clínica se caracterizó por la independencia del juicio del terapeuta, las limitaciones de la práctica, el énfasis en el proceso terapéutico, y la evaluación subjetiva de la evolución clínica. Los recientes cambios de enfoque a un énfasis en el coste-efectividad, es decir, el momento actual se caracteriza por centrarse en los resultados, en lugar del proceso y la evaluación objetiva del progreso clínico, esto ha llevado a la confusión y preocupación de muchos terapeutas sobre el significado y las implicaciones que este cambio de paradigma impone a la profesión. Algunos valoran este énfasis en el coste-efectividad y la calidad, como una intrusión en el estilo de la práctica, calificándolo como realmente o potencialmente, antiético. Otros han adoptado este cambio con entusiasmo, mientras que otros han llegado a aceptarla como inevitable (Sperry, Brill, Grisson, y Marion, 1997). Cualquiera que sea la perspectiva, los terapeutas deben lidiar con la realidad de que la evaluación de coste-efectividad y la evaluación de resultados en particular, se han convertido en un elemento central de la práctica clínica actual y futura. En resumen, la evaluación de los resultados es considerada como una necesaria pero desagradable tarea para muchos clínicos o terapeutas, particularmente para los que conducen la terapia de familia y están orientados al proceso. "Un enfoque en los resultados más que en el proceso ha sido un anatema para los terapeutas de familia "(Yingling, Miller, McDonald, y Galwaler, 1998, p. 49). En esta realidad lo que sí parece patente es que la medida sistemática de las intervenciones y de los resultados, pueden producir tres tipos de beneficios, uno de los cuales es su capacidad para identificar tratamientos eficaces. Esto requiere realizar medidas pre tratamiento y post tratamiento para determinar los cambios que se produjeron como un resultado del tratamiento. La incorporación de los datos de todos los clientes que reciben un tratamiento específico, asienta la base para este primer beneficio. Un segundo beneficio es el inmediato feedback a los terapeutas y administradores de casos. Esta retroalimentación permitirá a los terapeutas identificar a los clientes que están mejorando de manera adecuada, aquellos que han mejorado a un punto en el que el tratamiento ya no puede ser necesario, y aquellos cuya falta de progreso o mejora sugiere que el tratamiento debe ser cambiado. La tercera ventaja es la capacidad de identificar los cambios específicos más probables que llevan al cliente a mejorar o no mejorar según las vías utilizadas – es decir, determina si la participación de la esposa o familiar en tratamiento, se mantiene ante un terapeuta diferente, y ante un diferente tipo de terapia, tomar decisiones respecto a la remisión para realizar una evaluación de medicación, o si introduciendo una modificación en el tratamiento es más probable conseguir una mejora en el cliente.


11

Al incorporar la retroalimentación desde un sistema de resultados de casos clínicos en tratamiento, los terapeutas complementan o apoyan efectivamente su intuición sobre las decisiones de tratamiento. Los datos sobre los cambios en los síntomas y el funcionamiento, puede ser utilizado para modificar el curso y la duración de tratamiento en términos de enfoque, la modalidad y estrategias de intervención con individuos, parejas o familias. Esencialmente, existen tres niveles de evaluación de resultados (Sperry, 1997): Medición de resultados - cuantificación o medición de los resultados clínicos y funcionales durante un período de tiempo específico. La medida de resultados tradicionalmente se ha realizado al comienzo y al final del tratamiento. Sin embargo, la evaluación en serie o concurrente es cada vez más común. Las medidas incluyen a menudo cambios en síntomas, el bienestar, el funcionamiento, e incluso la satisfacción del paciente. Control de resultados- el uso concurrente de la medida de resultados durante el curso del tratamiento. El objetivo de este control o monitorización es la comparación con un estándar de los resultados esperados, para controlar el progreso o falta de progreso en el transcurso del tratamiento. El control puede hacerse después de cada sesión, cada tres sesiones, o de alguna otra forma programada. Los datos son entonces utilizados para modificar el tratamiento cuando este fuera de curso o se encuentre estancado. Se puede también utilizar para realizar el seguimiento y progreso en un solo caso o para comparar varios pacientes o programas. El control de resultados sólo puede lograrse con medidas repetidas o simultáneas, y la información debe estar disponible durante el tratamiento. Gestión de resultados - forma parte de la utilización final del control de datos, de forma que permita a las personas y los sistemas de atención de salud aprender de la experiencia. Por lo general, esto se traduce en remodelación o en la mejora de los procesos administrativos y clínicos generales de los servicios prestados. Generar perfiles de pacientes, proveer perfiles, y localizar perfiles son tres aspectos comunes de un sistema de gestión de resultados. En cierto sentido, estos tres niveles son los niveles de desarrollo o etapas, cada nivel es un requisito previo para el siguiente. Actualmente, la mayoría de la actividad de evaluación se está produciendo en la medición de los resultados y en el control de estos niveles. Es útil distinguir entre la efectividad terapéutica y la eficacia desde la efectividad terapéutica. Efectividad terapéutica es la determinación de que un tratamiento tiene un efecto beneficioso y cumple con los resultados esperados para un cliente típico tratado en la práctica común de un clínico típico. Por otra parte, la eficacia terapéutica es el resultado esperado para los clientes tratados en condiciones óptimas por terapeutas cualificados. En resumen, la eficacia define la práctica clínica óptima, mientras que la efectividad real se compara con la práctica óptima (Sperry, Brill, Howard, y Grissom, 1996). En contraste, la eficiencia terapéutica se refiere al tratamiento altamente beneficioso adaptado a las necesidades específicas de un cliente específico (individual, de pareja o familia), ya que se observaron o midieron--en el transcurso del tratamiento. La efectividad terapéutica y la eficacia responden a la pregunta, que tratamiento o enfoque es el mejor?. La eficiencia terapéutica responde a la pregunta, cual es el mejor tratamiento para este cliente y cómo puede ser proporcionado de manera óptima? En consecuencia, el seguimiento y control permanente de los resultados del tratamiento clínico fomenta la eficiencia terapéutica.


12

En este contexto han surgido una serie de escalas que buscan el posibilitar tanto la medida del cambio, como mostrar la efectividad, eficacia y eficiencia del tratamiento. A continuación se muestran las últimas escalas las más utilizadas y que presentan adaptación a nuestra población. Las presentaremos teniendo en cuenta el fin que persiguen: 2.1.- LAS ESCALAS FAMILIARES Las escalas de evaluación familiar son instrumentos creados e interpretados por profesionales, por lo que no hemos de olvidar: ¿Qué importancia le atribuye el profesional a esa información en el proceso de evaluación? ¿De qué otras fuentes y medios se sirve para recabar información? ¿De qué manera integra la información proporcionada por las escalas con la información recogida por otros medios? ¿Cómo gestiona la información con respecto a la familia? Saber qué y cómo queremos evaluar, cuando evaluamos a una familia, nos proporciona información sobre lo que para nosotros es relevante y nos lleva a decidir, en nuestro caso, que escalas de evaluación familiar son más oportunas. Por lo que no podemos olvidar la propia influencia que el profesional puede ejercer en su actividad, intervención e interpretación. Somos sujetos conocedores y conscientes de nuestra subjetividad que intentamos objetivar nuestras percepciones mediante técnicas y procedimientos diversos. Desafortunadamente, según Froyd, Lambert y Froyd (1996), tras realizar una revisión de 1430 instrumentos a lo largo de 5 años encontraron que la literatura existente sobre los tratamientos basados en la familia presentaba una falta de coherencia en la medición del éxito del tratamiento (es decir, el resultado). Encontrando que aproximadamente el 60% de los instrumentos de medición de resultados en terapia se utilizaron únicamente en una sola ocasión. No cuidando sus propiedades psicométricas. Estos resultados animaron a los investigadores y profesionales a intentar mejorar la medición de sus resultados surgiendo numerosas escalas. Se han utilizado un asombroso número de medidas independientes para evaluar el resultado de la psicoterapia. Como consecuencia de esta diversidad, resulta casi imposible la comunicación y la presentación de una imagen integrada de resultados de investigación sobre el resultado en psicoterapia. La comunicación y la interpretación de los resultados entre los programas, están seriamente limitados, esto hace poco probable que los investigadores y los clínicos se beneficien plenamente de ellos. Resultado de lo hasta aquí comentado, lleva a la recomendación de realizar la medición de resultados de forma sistemática, a fin de que los resultados de la investigación de resultados de psicoterapia resulte significativa, integradora y representativa de los cambios que se producen (incluyendo aquellos cambios que son importantes para los terceros pagadores, agencias gubernamentales y la sociedad en general). Lo que está claro es que sin algún tipo de acción, la medición de resultados de psicoterapia permanece en un estado de desorden, en el caos, con los profesionales y entidades de salud mental trabajando por separado, seleccionando medidas de resultado sin pensar en la comunicación y transmisión de su actividad y efectividad de la misma. Las escalas son un medio, que aporta un tipo de información, que ayuda a nuestro conocimiento (de las familias) para efectuar una evaluación de las familias y un control sobre el buen hacer. A la par que permite demostrar los logros y resultados, algo que a fecha actual está cobrando especial interés con las nuevas políticas de pago en base a los resultados, sobre los que se enfocan las comisiones de las que dependen las


13

subvenciones y decisiones en lo que a programas compete. Nos proporcionan una información de aspectos sobre la familia que han de ser posteriormente interpretadas, analizadas y valoradas por el profesional, según el contexto del sistema familiar. Entre las escalas cobra una especial atención aquellas que se dirigen a realizar un análisis de la efectividad que tiene la intervención, que pueden incluirse en ambos tipos de enfoques (clínico, social), entre estas encontramos el SCORE-15. Este será el sentido que sigamos en nuestra exposición comenzaremos por las escalas que nos permiten medir y objetivar la evolución de nuestras intervenciones escala Score- 15 para pasar a referir las que hemos heredado del ámbito clínico y social con más utilización y que están adaptadas para nuestra población. 2.2.- ESCALAS PARA MEDIR EL CAMBIO 2.2.1.- SCORE-15. Index of family functioning and change. (Stratton et al., 2010, adaptación para la población española, Pereira, …… ) En 2006 profesionales británicos que se dedican a la psicoterapia familiar sistémica detectaron la escasez de instrumentos de medida coherentes con la práctica psicoterapéutica. Por lo que desarrollaron un cuestionario llamado Score 40, que después se redujo al actual, Score 15 y propusieron realizar colaboraciones abiertas con profesionales procedentes de diferentes países Europeos no solo para construir un test válido y fiable, sino también un instrumento gratuito y común que resultase de utilidad tanto en la práctica clínica como en la investigación y que al mismo tiempo diese coherencia a un modelo europeo de evaluación de la Terapia Familiar. El índice SCORE es una medida probada del cambio en terapia familiar y de pareja del funcionamiento familiar (Stratton et al., 2010), actualmente se ha convertido en la versión más utilizada, para el uso clínico y de investigación en el ámbito sistémico. Puede ser considerada por lo tanto como una medida que permite establecer objetivamente si han acontecido cambios o no dentro del sistema. Que posibilitan tanto la ampliación de las investigaciones, como el poder llegar a medir la eficacia en diferentes juegos relacionales, tipologías familiares y muchos otros aspectos. Se desarrolla partiendo de la teoría sistémica, la experiencia clínica y la investigación. Parte de la creencia sistémica de que las formas en que las relaciones operan en la familia son fundamentales para el bienestar de todos los miembros de la familia. Teniendo en cuenta que la diversidad de enfoques sistémicos y de focos de interés diferentes que muestran, algunos se focalizan más sobre los aspectos disfuncionales que llevan a los problemas psicopatológicos, otros en el impacto de los problemas en las familias o el papel que ejerce el proceso familiar en apoyar el cambio terapéutico. Buscando una prueba que resultase de utilidad a todos ellos se valoró que los indicadores de calidad de funcionamiento de la familia, reflejarían mejor los logros de la terapia familiar, ya que esta mejora en calidad , va más allá de la simple mejora de síntomas transitorios a los cambios que se producen en las formas de relacionarse las personas. Lo que dentro de la terapia sistémica se conceptualiza como pasar de un cambio de primer a segundo orden (Watzlawick et al., 1974; Fraser y Solovey, 2007). Adquiriendo más valor el resultado a medida que sea cumplimentada por el mayor número de miembros de la familia. Esta escala se deriva de una anterior compuesta por 40 ítems, esta consta de 15 ítems que son contestados en una escala Likert de 5 niveles de respuesta (1. Nos describe; Muy bien; 2. Nos describe: Bien; 3. Nos describe: En parte; 4. Nos describe: No muy bien; 5. No nos describe en absoluto) manteniendo sus propiedades


14

psicométricas. Los ítems se diseñaron teniendo en cuenta el funcionamiento de la familia a cuyos miembros se solicita una información concreta, sobre su funcionamiento teniendo en cuenta una amplia gama de contextos sociales y culturales, así como la composición, condiciones y preocupaciones que presentan en los contextos clínicos de terapia. Puede ser utilizada para monitorear e informar mediante indicadores probados de los avances de la terapia sistémica, así como su seguimiento y control, al identificar problemas clínicamente significativos de la interacción familiar muy utilizados en la terapia familiar. A nivel de investigación permite la puesta en común y colaboración con otros grupos, así como la comparación y contrastación de resultados. Permite la muestra de resultados ante comités de decisión. Pero no se limita únicamente a eso, sino que además registra tanto el contenido de los problemas, a través de las preguntas abiertas que presenta, como la percepción de los participantes acerca del proceso terapéutico y de su efecto, mediante dos escalas orientadas a obtener dicha información. Asimismo, se incluye una escala para que los terapeutas valoren la utilidad que la terapia ha tenido para la familia. De esta manera, los terapeutas no solo pueden recibir el feedback de la familia sino que además podrán compararlo con la valoración realizada por ellos mismos tanto en la segunda medida como en la última. La comparación entre las valoraciones realizadas por la familia y los terapeutas puede resultar muy interesante, sin embargo es la valoración de los participantes junto al establecimiento de si se ha producido cambio o no, en el transcurso del proceso terapéutico es lo que indicará la efectividad de la terapia. Permitiendo el llegar a avalar la efectividad de la terapia sistémica. Es decir, si los datos demuestra que los cambios en el funcionamiento familiar o de pareja acompañan al proceso terapéutico, estaremos en posición de afirmar que tal y como predice la terapia sistémica familiar, esta tiene la capacidad de producir cambios en el sistema que ayuden a la familia a organizarse de manera más funcional. 2.3.- ESCALAS DE EVALUACIÓN FAMILIAR 2.3.1.- Modelo Circumplejo de Sistemas Maritales y Familiares de Olson, Uno de los modelos con mayor relevancia actualmente en la comprensión de los sistemas familiares es el modelo circumplejo, desarrollado por Olson, Sprenkle y Russell (1979), intentando estructurar el confuso panorama conceptual del momento. Teniendo como respaldo teórico este modelo, se desarrolló el FACES (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales) en 1980. Desde entonces han surgido cuatro versiones diferentes, algunas de las cuáles han sido traducidas al español y empleadas en diversas investigaciones. No obstante, las diversas versiones realizadas plantearon serias dudas sobre la adaptación de las mismas a nuestro contexto cultural, dejando el problema de la ausencia de un instrumento de evaluación sin resolver. El modelo circumplejo inicialmente constaba únicamente de dos dimensiones, cohesión y adaptabilidad, aunque posteriormente Olson, Russell y Sprenkle (1983) incorporaron una tercera dimensión, la comunicación, como una dimensión facilitadora. La cohesión es el vínculo emocional que los miembros de un sistema tienen entre sí y la adaptabilidad sería la habilidad de dicho sistema para cambiar. Cada una de estas dimensiones está compuesta por diferentes variables que contribuyen a su comprensión (Olson, 1988). Los conceptos vinculados con la cohesión serían: lazos


15

familiares, implicación familiar, coaliciones padres-hijos, fronteras internas y externas. Los conceptos específicos vinculados con la adaptabilidad son: liderazgo, disciplina, negociación, roles y reglas. Inicialmente, en las primeras versiones del modelo (Olson, Russell y Sprenkle, 1980) también se incluyeron en esta dimensión la asertividad, el control o el feedback. Tanto la cohesión como la adaptabilidad son curvilíneas, esto implica que ambos extremos de las dimensiones son disfuncionales, siendo los niveles moderados los relacionados con un buen funcionamiento familiar. Es por ello que cada una de las dimensiones está dividida en 4 niveles. En el caso de la cohesión: familias apegadas (cohesión muy alta), familias conectadas (cohesión moderada-alta), familias separadas (cohesión moderada-baja) y familias desapegadas (cohesión baja). La adaptabilidad, por su parte, constituye los siguientes tipos de familias: familias rígidas (adaptabilidad muy baja), familias estructuradas (adaptabilidad moderada-baja), familias flexibles (adaptabilidad moderada-alta) y familias caóticas (adaptabilidad alta). La comunicación es una dimensión facilitadora, cuya relación con el funcionamiento familiar es lineal; es decir, a mejor comunicación familiar mejor funcionamiento familiar. Entre los conceptos considerados se encuentran: empatía y escucha activa por parte del receptor, habilidades del emisor, libertad de expresión, claridad de expresión, continuidad y respeto y consideración. En la Figura 1 se encuentra representado el modelo, tal y como está recogido por sus autores (Olson et al.,1989).

Una vez construido el modelo los autores desarrollaron el FACES, un instrumento dirigido a analizar las dos dimensiones iniciales, cohesión y adaptabilidad. La primera versión de este instrumento surgiría en 1980 (Bell, 1980; Portner, 1981) y constaba de


16

111 ítems. Posteriormente se desarrollarían otras tres versiones tratando de superar, cada una de ellas, las limitaciones de las anteriores. La segunda versión, FACES II, apareció en 1982 (Olson, Portner y Bell, 1982) y la tercera versión, FACES III, en 1985 (Olson, Portner y Lavee, 1985), de 30 y 20 ítems, respectivamente. Por lo tanto, a lo largo de todo este tiempo, los autores trataron de desarrollar un instrumento adecuadamente válido para el estudio del funcionamiento familiar. Pese a que el FACES III es un buen instrumento operacionaliza de forma lineal el modelo por lo que es aplicable únicamente a población no clínica. Debido a ello, en los últimos años los autores han tratado de desarrollar una cuarta versión, FACES IV, cuyo objetivo es ser aplicable a población clínica, en la cual los niveles extremos de las dos dimensiones serían disfuncionales. Sería por lo tanto un instrumento que reflejaría el funcionamiento curvilíneo de ambas dimensiones (Olson, Tiesel, Gorall y Fitterer, 1996). El FACES ha sido empleado en diversos estudios en España (Alonso y Del Barrio, 1997, 1998; García y Peralbo, 2000; López Larrosa, 2002), utilizado como un instrumento dentro de la batería empleada por los autores, sin hacer especial énfasis en el análisis de sus características psicométricas. No obstante, otros estudios (Polaino-Lorente y Martínez, 1995; Martínez-Pampliega, 1993, 2001; Sanz, 2002; Sanz, Iraurgi y Martínez-Pampliega, 2002) se han centrado en dichas características. Resultado de estos estudios se cuestiona la validez de constructo del instrumento, lo que lleva a plantear un interrogante en torno a la equivalencia conceptual de las escalas empleadas. Es decir, quizás el FACES no se ajusta adecuadamente a las características culturales de nuestro país, o dicho de otro modo, posiblemente los constructos de partida no son los mismos en la cultura americana y en la cultura española. Los estudios anteriores muestran que la investigación con el FACES no está concluida y que es necesario seguir trabajando en el desarrollo y adaptación de este instrumento. Desde esta perspectiva, el inadecuado comportamiento del FACES III y IV en los estudios de adaptación en población hispanohablante, la falta de instrumentos en español dirigidos al estudio del funcionamiento familiar, y la necesidad y conveniencia de contar con instrumentos reducidos para trabajar en este ámbito, tanto desde el contexto clínico como de investigación, animan hacia la búsqueda de otras alternativas de aproximación a la utilización del FACES Desde la aparición del FACES, otros instrumentos fueron desarrollándose. Algunos de ellos permitieron abordar otras variables vinculadas con el funcionamiento familiar (comunicación, satisfacción, recursos, estrés, etc.); así, el FAP (Family Assessment Package) de Olson et al. (1996) constituye uno de los últimos desarrollos. Otros instrumentos permitieron adoptar una nueva perspectiva de evaluación, tal y como ocurre en relación con la escala CRS (Clinical Rating Scale)(Olson y Killorin, 1985). 2.3.2.- Batería de Evaluación Familiar, FAP (Family Assessment Package. Olson, Tiesel, Gorall y Fitterer, 1996) Es una batería de cuestionarios autoaplicados que incluye cinco instrumentos de evaluación familiar independientes: el ‘Family Stress Scale’, el ‘Family Communication Scale’, el ‘Family Satisfaction Scale’, el ‘Family Strengths Scale’, y el ‘FACES-IV’. Los cuatro primeros muestran una buena adaptación al castellano no así el FACES-IV, Describiremos a continuación las características de las escalas del FAP


17

2.3.2.1.-Escala de Estrés Familiar. FSS (Family Stress Scale, McCubbin, Patterson y Wilson, 1981. Version Española, FSS-VE)

Se trata de una adaptación de 20 ítems del ‘Family Inventory of Life Events and Changes’ (FILE) que trata de evaluar la tensión en los ámbitos de vida familiar, el estrés familiar. La versión inicial estaba integrada por 171 ítems se utilizó con familias con problemática diversa, fue reducido posteriormente en una versión de 71 ítems, construidos basándose en experiencias clínicas e investigaciones llevadas a cabo con familias y estrés. Se agrupa en 9 categorías (Desarrollo familiar, trabajo, leyes, gestión, salud, finanzas, actividades sociales, entre otras….) La brevedad y sencillez de la escala permite su utilización tanto a nivel individual como colectivo. Cada ítem se puntúa sobre una escala con 5 alternativas de respuesta (1.-Nunca; 2.- En muy pocas ocasiones; 3.-A veces; 4.- Con frecuencia; 5.- Muy frecuentemente. La puntuación total se obtiene de la suma de las puntuaciones otorgadas a cada uno de los ítems. La puntuación mínima que se puede obtener con la escala es de 20 puntos y la puntuación máxima es de 100 puntos. Una puntuación más alta indica un mayor nivel de estrés familiar. El alfa de Cronbach 0.82. En el estudio de adaptación al castellano se han obtenido índices de 0,82 y 0,83,

2.3.2.2.- Escala de Comunicación Familiar. FCS (Family Communication Scale. Barnes y Olson, 1982; Versión Española, FCS-VE)

La escala de comunicación familiar evalúa la comunicación que se produce entre padres e hijos. La versión original consta de 20 ítems. La adaptación española es una versión corta del instrumento constituido por 10 ítems que contempla las habilidades positivas de comunicación. Estas incluyen: mensajes claros y congruentes, empatía, frases de apoyo y habilidades efectivas de resolución de problemas. Es una escala sencilla de corrección y aplicación que no presenta ninguna limitación para evaluar la comunicación familiar tanto con adultos como con adolescentes, de forma individual o colectiva. Los ítems se puntúan sobre una escala con 5 alternativas de respuesta: 1.- No describe nada a mi familia; 2.- Solo la describe ligeramente; 3.- Describe a veces a mi familia; 4.- En general, sí describe a mi familia; 5.- Describe muy bien a mi familia. La puntuación total se obtiene de las puntuaciones otorgadas a cada uno de los ítems. La puntuación mínima que se puede obtener con la escala es de 10 puntos, y la puntuación máxima es de 50 puntos. Una puntuación más alta indica una mejor comunicación familiar. El alfa de Cronbach 0.88.

2.3.2.3.- Escala de Satisfacción Familiar, FSIS (Family Satisfaction Scale , Olson, 1989; Versión española: FSIS-VE).

Basándose en la escala del mismo nombre que desarrollaron Olson y Wilson en 1982, desarrollaron esta. Originalmente constaba de 14 ítems, que el autor redujo a 10 para evaluar el grado de satisfacción experimentado con aspectos relacionados con la cohesión y la adaptabilidad familiar, al considerar estas, según el presupuesto del modelo, de más interés que saber cómo es el sistema familiar. Es una escala sencilla de corrección y aplicación que no presenta ninguna limitación para evaluar la comunicación familiar tanto con adultos como con adolescentes, de forma individual o colectiva. Cada ítems se puntúa en una escala con 5 alternativas de respuesta: 1.-Muy satisfecho; 2.-Insatisfecho; 3.- Ni insatisfecho ni satisfecho; 4.- Satisfecho; 5.- Muy satisfecho. La puntuación total se obtiene de la suma de las puntuaciones otorgadas a cada uno de los ítems. La puntuación mínima que se puede obtener con la escala es


18

de 10 puntos, y la puntuación máxima es de 50 puntos. Una puntuación más alta indica un mayor nivel de satisfacción familiar. El alfa de Cronbach 0.92.

2.3.2.4.- Escala de Recursos Familiares. FStS (Family Strengths Scale, Olson, Larsen, McCubbin, 1982; Version Española: FStS-VE)

La escala original constaba de 25 ítems, que posteriormente se redujeron a 14 y luego a 12. Trata de obtener una medida de los recursos y capacidades que tienen los miembros de una familia para hacer frente a los diferentes estresores. Se plantea que un mayor grado de recursos familiares puede predecir un mejor funcionamiento familiar. Evalúa la competencia, orgullo, lealtad, confianza, respeto y acuerdo entre los miembros de la familia. Es una escala sencilla de corrección y aplicación que no presenta ninguna limitación para evaluar los recursos familiares de forma individual o colectiva. Los ítems se puntúan sobre una escala con 5 alternativas de respuesta: 1.- No describe nada a mi familia; 2.- Solo la describe ligeramente; 3.- Describe a veces a mi familia; 4.- En general, sí describe a mi familia; 5.- Describe muy bien a mi familia. La puntuación total se obtiene de la suma de las puntuaciones otorgadas a cada uno de los ítems. La puntuación mínima que se puede obtener con la escala es de 12 puntos, y la puntuación máxima es de 60 puntos. Una puntuación más alta indica un mayor nivel de recursos familiares. El alfa de Cronbach 0.85. 2.3.3.- Escala de Inestabilidad Matrimonial (Marital Instability Scale. Booth y Edwards, 1983; Version Española, Martínez-Pampliega y colaboradores 2009) Evalúa parejas de riesgo bajo y medio con hijos y/o hijas menores de edad El objetivo que persigue es ayudar a evaluar la inestabilidad entre las parejas intactas. Con esta escala se pretende analizar la tendencia al divorcio de forma independiente a la calidad matrimonial. Es decir, aunque exista una gran relación entre la baja calidad matrimonial y la separación o divorcio en las parejas, muchas de las parejas con baja calidad matrimonial no se separarán. Es una escala fiable y válida, de tan solo 5 ítems, para predecir la ruptura de un matrimonio. La escala en su versión completa consta de 19 ítems sobre aspectos cognitivos y conductuales: pensar en el divorcio, hablar sobre encontrar un trabajo, volver a estudiar... pero sin mencionar el divorcio, hablar con personas significativa sobre el divorcio, reuniones con consejeros sobre la posibilidad de divorcio y separación física del cónyuge. Ha sido muy empleada en investigación, especialmente en estudios sobre calidad matrimonial o para analizar los cambios en función de diversas intervenciones. Así por ejemplo, se ha tratado de vincular las historias interactivas de las parejas (hostilidad, afecto...) y su divorcio o separación (Matthews et al.,1996, Mathews y Wickrama, 1996). También ha sido empleado para analizar el efecto en la inestabilidad de diversos programas de intervención sobre pautas de socialización (Rueter, Conger y Ramisetty, 1999) o para comprobar el impacto de factores como la tensión económica (Jonson y Booth, 1990).


19

2.3.4.-Escala de Clima Familiar. (Family Environment Scale, FES. Moos y Moos, 1981). Es una de las primeras escalas que se desarrollaron para evaluar las características socioambientales y las relaciones entre los miembros en el seno de la familia, adaptada al castellano (Fernández-Ballesteros y Sierra, 1989). La escala consta de 90 ítems de respuesta dicotómica (verdadero/falso), agrupados en 10 subescalas que definen tres áreas fundamentales. La dimensión Relacional evalúa el grado de comunicación y libre expresión dentro de la familia y el grado de interacción conflictiva que la caracteriza; está integrada por tres subescalas: Cohesión (r= 0,79), Expresividad (r= 0,64) y Conflicto (r= 0,63). La dimensión Desarrollo explora la importancia que tienen dentro de la familia ciertos procesos de desarrollo personal que pueden ser fomentados o no por la vida familiar; esta área comprende 5 subescalas: Autonomía (r= 0,40), Actuación (r= 0,44), Interés intelectual-cultural (r= 0,60), Participación social-recreativa (r= 0,44) y Moralidad-Religiosidad (r= 0,41). La dimensión Estabilidad proporciona información sobre la estructura y organización de la familia y sobre el grado de control que normalmente ejercen entre sí los miembros de la familia; la forman las subescalas de Organización (r= 0,78) y Control (r= 0,61). El valor r entre paréntesis que figura tras cada dimensión y subescala corresponde a los coeficientes de fiabilidad obtenidos mediante la aplicación del procedimiento 20 de Kuder-Richardson (Nunnally y Berstein, 1995). 2.3.5.- El Apgar Familiar (Family APGAR Questionnaire*), de Smilkstein, G. (1978) El Apgar-familiar es una técnica rápida y sencilla para explorar la función familiar, que fue desarrollada por Smilkstein en 19786. Es un cuestionario autoaplicado, que se ha venido incorporando a la práctica clínica del médico de familia como una herramienta para el abordaje de los problemas familiares, tanto de forma experimental como en la asistencia clínica diaria7. Hasta el momento, aunque se han empleado algunas versiones en castellano8,9, no conocemos ninguna validación del cuestionario en nuestro país, si bien en otros medios, éste se ha demostrado válido y fiable10-12. Es un acrónimo de los conceptos que valora. Consta de cinco ítems que recogen la percepción de disfunción familiar del sujeto que contesta, mediante cinco variables relacionadas con el funcionamiento familiar: (1) adaptación (adaptability), que se define como la utilización de los recursos intra y extrafamiliares para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado por un factor de estrés durante un período de crisis; (2) participación cooperación (partnertship), la participación en la toma de decisiones y responsabilidades, lo cual define el grado de poder de los miembros de la familia; (3) ganancia, crecimiento o desarrollo (growth), como la posibilidad de maduración emocional y física, así como de autorrealización de los miembros de la familia, por el apoyo mutuo; (4) afecto, afectividad (affection), la relación de amor y atención entre los miembros de la familia y (5) recursos o capacidad resolutiva (resolve), el compromiso o determinación de dedicar tiempo (espacio, dinero) a los otros miembros de la familia . Mediante la categorización de 0 a 2 el sujeto da su percepción sobre cinco dimensiones del funcionamiento de su familia: (1) Estar satisfecho de la ayuda recibida por la familia, (2) Estar satisfecho con la forma en que la familia discute y comparte, (3)


20

Creer que la familia acepta y apoya sus deseos, (4) Sentir que la familia le quiere, y (5) Estar satisfecho con el tiempo que la familia y el encuestado pasan juntos. Consta de 5 ítems en una escala Likert que se puntúa de 0 a 4 de acuerdo con la valoración dada por el sujeto en cada ítem: nunca (0), casi nunca (1), algunas veces (2), casi siempre (3) y siempre (4). La puntuación obtenida (entre 0 - 20) se asociara a la funcionalidad familiar, de forma que a mayor puntuación, mejor funcionalidad familiar: (0 – 9: disfunción grave; 10 – 13: disfunción moderada; 14 – 17: disfunción leve; 18 – >18: familia funcional) 2.3.6.-El Modelo sistémico de evaluación de la familia*, de Beavers, W.R., (1988) Toma en consideración dos dimensiones: competencia e interacción familiar, y consta de tres instrumentos: un cuestionario y dos escalas: Beavers Self-Report Family Inventory (SRFI). Cuestionario autoaplicado de 36 ítems, donde la familia valora en una escala de Likert de cinco opciones, sus prácticas y competencias familiares. Evalúa las variables salud/competencia, conflictividad familiar, cohesión, liderazgo y expresividad afectiva. Beavers Interactional Competence Scale (BICS). Consta de 12 ítems en una escala ordinal de Likert que puntúa de 1 a 5 y 1 ítem (escala global de salud/patología) con puntuación de 1 a 10, que son valorados por el observador mientras la familia realiza una tarea propuesta por el profesional. Evalúa los siguientes conceptos: estructura familiar: (1) poder manifiesto, (2) coalición paterna y (3) cercanía; (4) mitología; (5) negociación dirigida a un objetivo; autonomía: (6) claridad de expresión, (7) responsabilidad y (8) permeabilidad; afecto familiar: (9) gama de sentimientos, (10) humor y tono, (11) conflicto irresoluble y (12) empatía; y (13) escala global de salud/patología. Beavers Interactional Style Scale (BISS). Al igual que la BICS, parte de las valoraciones del evaluador en la observación de la familia en el desempeño de una tarea. Esta escala consta de 7 ítems en una escala ordinal de Likert que puntúa de 1 a 5 y 1 ítem con una puntuación de 1 a 9 (estilo global centrípeto/centrífugo). Responde a las siguientes variables: necesidad de dependencia, conflicto adulto, espaciamiento físico, presentación social, expresión de cercanía, cualidades asertivas-agresivas, expresión de sentimientos positivos y negativos y estilo global centrípeto/centrífugo. En las dos escalas BISS y BICS las opciones en cada ítem no suelen ser las mismas sino que están en función del ítem que se está valorando. Así mismo, las dos escalas proporcionan las valoraciones del evaluador respecto al estilo y la competencia familiar, basadas en la observación directa de la familia en el desempeño de una tarea. El procedimiento, tal como lo describe Beavers (1995), es el siguiente: Al principio de la sesión inicial, el terapeuta presenta un ejercicio de discusión para que la familia lo realice durante 10 minutos mientras el terapeuta está fuera de la habitación. La discusión de 10 minutos se observa y se graba en video. El tema de debate es: “Discutan juntos lo que les gustaría que cambiase en su familia”. Esta discusión proporciona una muestra de la conducta interactiva y dirigida al objetivo de la familia [2]. Los instrumentos de Beavers se pueden administrar a lo largo de la intervención en un caso, sirviendo de ayuda a las etapas de evaluación y tratamiento, y a la supervisión del progreso.


21

Aunque estas escalas se pueden administrar independientemente, los autores del modelo indican que para una evaluación más comprensiva de la familia es conveniente el uso conjunto de los tres instrumentos (Beavers y Hampson, 2000). De la combinación de las dos dimensiones estilística y competencial surge nueve tipologías de familia: (1) familias óptimas, (2) familias adecuadas, (3) familias centrípetas medias, (4) familias centrífugas medias, (5) familias mixtas medias, (6) familias centrípetas limítrofes, (6) familias centrífugas limítrofes, (8) familias centrípetas con disfunción grave (9) familias centrífugas con disfunción grave, dando lugar al Modelo Beavers (figura 1) Existiendo otras muchas escalas, sobre las que dadas las características de la explicación no da lugar a extendernos.

http://3.bp.blogspot.com/-chO8eYrOWYI/UVNMKkTkeiI/AAAAAAAABjg/ELiTGqMUZWc/s1600/Beavers.png


22

Tabla 1. Instrumentos de evaluación del funcionamiento familiar más utilizados.

Instrumento de evaluación Autor/es y año de publicación

Escalas de Cohesión y Adaptabilidad Familiar (FACES I, II, III y IV)

Olson (1985) Olson y Gorall (2003)

Escala de Comunicación Padres-Adolescente (CAPS)

Barnes y Olson (1982)

Escala de Puntuación Clínica (CRS) Thomas y Olson (1993)

Recursos de Evaluación Familiar (FAD) Epstein, Bishop y Baldwin (1993)

Inventario Familiar de Autoreporte (SFI) Beavers, Hampson y Hughs (1985)

Medida de Evaluación Familiar (FAM) Skinner, Steinhauer y Santa-Barbara, (1983)

Escala de Clima Familiar (FES) Moos y Moos (1984)

Índice de Funcionamiento Familiar (FFI)

Pless y Satterwhite (1973)

Índice de Funcionamiento Familiar (FFI)

Linder-Pelz, Levy, Tamir, Spencer y Epstein (1984)

APGAR Familiar Smilkstein (1978)

Escala McMaster de valoración clínica (MCRS)

Miller, Ryan, Keitner, Bishop y Epstein (2000)

Escala de Adaptación Familiar (FAS) Antonovsky y Sourani (1988)

Encuesta de Relación Padre-Hijo (PCRS)

Fine y Schwebe (1983)

Escala de Funcionamiento Familiar Palomar (1998)

Escala de Funcionamiento Familiar García Méndez, Rivera-Aragón, Reyes-Lagunes y Díaz-Loving (2006)

2.4.- ESCALAS DE EVALUACIÓN DE PAREJA Debido al daño en el desarrollo de los hijos que provocan los divorcios, tanto autoridades públicas como científicos sociales y de la salud están preocupados por bajar sus tasas. Tanto en España e Italia, las tasas se hallan en torno al 28% (INE, 2007; ISTAT, 2007) y cuatro veces menos que Estados Unidos que cuenta con una proporción próxima al 50% (CDCP, 2007). No obstante, en España e Italia en 10 años se han duplicado los porcentajes. La incidencia es creciente y es probable que evolucione hacia el valor asintótico de Estados Unidos. A fin de lograr intervenciones efectivas es necesario conocer los predictores y determinantes del divorcio. Uno de sus predictores más importantes es la satisfacción marital (Fincham y Beach, 1999), de ahí la relevancia de medir ésta y estudiar sus vías de determinación. Se han proporcionado diversas definiciones de satisfacción marital. Boland y Bollingstad (1987) consideran a la satisfacción como una descripción general de actitudes, sentimientos y valoraciones del matrimonio, en términos tales como feliz/infeliz, satisfactorio/insatisfactorio. Blood y Wolfe (1960) conceptualizan la satisfacción como la evaluación global y subjetiva que se hace del cónyuge. En esa misma línea, Roach, Frazier y Bowden (1981) definen la satisfacción como una actitud de favorabilidad o desfavorabilidad hacia la propia relación matrimonial Hendrick (1988) la concibe como una dimensión valorativa global del cónyuge y la relación. Por otra parte, Chadwick, Albrecht y Kunz (1976) la contemplan desde la evaluación de aspectos específicos de la vida marital, tales como factores socio-económicos, similitud con la pareja, adecuación en las funciones y roles dentro del sistema diádico.


23

Desde la revisión de la literatura, se puede apreciar la existencia de tres grandes modelos en la conceptualización de la satisfacción: a) El modelo unidimensional: Es la base de la investigación clásica y parte de la consideración de una dimensión subyacente valorativa: placer-displacer. Bajo este modelo han trabajado autores como Locke y Wallace (1959) y Hendrick (1988), quienes señalan que la satisfacción es producto de un balance entre aspectos positivos y negativos del matrimonio. b) El modelo de bidimensional: Larson y Bahr (1980) concluyen que la felicidad en la vida no es unidimensional sino un estado complejo resultante de dos dimensiones independientes: satisfacciones e insatisfacciones. Así la felicidad marital es la resultante del balance entre esas dos dimensiones. c) Modelo multidimensional: Pick y Andrade (1988) definen la satisfacción como una actitud multidimensional hacia el cónyuge y la relación marital, donde hay aspectos diferenciales como la interacción, la expresión de afectos, los aspectos de organización y estructura diádicos. Spainier (1976) separa el ajuste diádico de la satisfacción, cuando ambos conceptos con frecuencia se han utilizado como sinónimos. Define el ajuste marital como un proceso de acomodación entre dos personas que se ve reflejado en cuatro aspectos básicos: consenso, satisfacción, cohesión y expresión afectiva. Así, este autor incluye a la satisfacción dentro del ajuste como una dimensión valorativa del cónyuge y la relación. Existen varias medidas de satisfacción marital. Una breve, con buenas propiedades psicométricas, muy empleada en la literatura internacional, es la Escala de Valoración de la Relación (RAS) de Hendrick (1988), donde se maneja el concepto desde un modelo unidimensional. 2.4.1.- El Test corto de Ajuste Matrimonial, SMAT (el Short Marital Adjustment Test (SMAT; Locke y Wallace, 1959). El SMAT es uno de los instrumentos más utilizado en investigación, para evaluar el ajuste marital. Consta de 15 ítems, 8 de los cuales evalúan el grado general de acuerdo en los siguientes temas: finanzas familiares, recreación, demostraciones de afecto, amistades, relaciones sexuales, convencionalismos sociales, filosofía de la vida y trato con los parientes políticos. Los restantes 7 ítems cubren el grado general de satisfacción matrimonial, preferencias de cada uno respecto del uso del tiempo libre, el grado de actividades compartidas fuera del hogar, arrepentimientos respecto a haberse casado (con el cónyuge en particular y también en general), confianza en el cónyuge y la forma típica de término de una discusión marital. La correlación entre el ajuste marital masculino y femenino fue de 0.66, lo que implica que, en general, los individuos que ven más problemas y están más insatisfechos con su matrimonio están casados con personas que opinan y sienten lo mismo. 2.4.2.-El PREPARE (Olson, Fournier y Druckman, 1986), El inventario de Evaluación Prematrimonial de la Persona y de la Relación de Pareja Premarital Personal And Relationship Evaluation, PREPARE; Olson, 1999) se diseñó para identificar los puntos fuertes y las áreas a mejorar de las relaciones de pareja prematrimoniales sin hijos (Olson, 1999). Se creó en 1977 y originariamente constaba de 125 ítems. En 1980 se revisó y de los 125 ítems originales 55 se mantuvieron, 42 se revisaron o modificaron y se crearon 28 ítems nuevos.


24

La tercera versión del PREPARE se realizó en 1986. Se añadieron nuevos ítems para evaluar la familia de origen utilizando dos escalas que miden la adaptabilidad familiar (cambio) y la cohesión familiar (unión). Finalmente, en 1996 se llevó a cabo la última revisión de este instrumento. Se revisó el 60% de los ítems y el 40% restante lo constituyeron ítems nuevos. La versión actual de este instrumento la forman 30 preguntas que recogen información socio-demográfica más 165 ítems distribuidos en las tres secciones siguientes: 1. Áreas de la relación de pareja: Formada por doce subescalas, de diez ítems cada una, que evalúan los siguientes aspectos de la relación: Distorsión Idealista (la tendencia de las personas a responder de un modo socialmente deseable), Expectativas Matrimoniales (si las expectativas que tiene una persona sobre el amor, el compromiso y los conflictos en su relación son realistas o no), Personalidad(la percepción y satisfacción con las características de personalidad de su pareja), Comunicación (las creencias, sentimientos y actitudes de un individuo hacia el papel de la comunicación en el mantenimiento de su relación), Solución de Conflictos (las actitudes, sentimientos y creencias de una persona sobre la existencia y solución de conflictos en la relación), Gestión Económica (las actitudes y preocupaciones sobre cómo se manejan los asuntos económicos en la relación), Actividades de Ocio (las preferencias de cada persona sobre cómo pasar su tiempo libre), Relaciones Sexuales (los sentimientos y preocupaciones sobre el cariño y las relaciones sexuales con su compañero/a), Hijos y Paternidad (actitudes y sentimientos sobre tener y criar a los hijos), Familia y Amigos (los sentimientos y preocupaciones acerca de las relaciones con familiares, parientes políticos y amigos), Rol en las Relaciones (las creencias, actitudes y sentimientos sobre los roles matrimoniales y familiares) y Creencias Espirituales (las actitudes, sentimientos e intereses sobre el significado de las creencias y prácticas religiosas en el contexto de la relación). 2. Cercanía-Flexibilidad: Esta sección del instrumento la conforman cuatro subescalas de diez ítems cada una que evalúan el nivel de cercanía emocional en la pareja, el nivel de cercanía emocional en la familia de origen, el grado de flexibilidad en la pareja, y el grado de flexibilidad en la familia de origen. 3. Características de Personalidad: Integrada por cuatro subescalas, de 8 ítems cada una, que evalúan los siguientes rasgos de personalidad: Confianza en uno mismo, o en qué medida la persona se siente a gusto consigo misma y su capacidad para controlar aspectos de su vida, Asertividad, o capacidad de expresar los propios sentimientos y de pedir lo que se desea, Evitación, o tendencia a minimizar los problemas y reticencia a hacerles frente directamente, Dominio por parte de la pareja, o hasta qué punto cree la persona que su pareja trata de controlarle y dirigir su vida. En cada ítem la persona debe indicar en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con las afirmaciones que se presentan conforme a una escala que va de 1 (Muy en desacuerdo) a 5 (Muy de acuerdo). Este cuestionario proporciona puntuaciones tanto individuales como del grado de acuerdo de una pareja en cada área de la relación. En cuanto a sus propiedades psicométricas, la consistencia interna estimada por el autor con el coeficiente alfa de Cronbach, osciló entre .85 para Creencias Espirituales y .75 para Gestión Económica. La fiabilidad test-retest fluctuó entre .74 de la subescala Relaciones Sexuales y .93 de Creencias Espirituales. Existe una versión española que ha optado por eliminar parte de las preguntas sociodemográficas ya que no resultaban culturalmente relevantes y además no forman parte del análisis psicométrico del instrumento.


25

Existen otros muchos instrumentos de los cuales no hacemos referencia en este artículo ya que sería enormemente extenso. Pero de los cuales recogemos en la tabla 1 tanto los nombres como sus autores y algunas de sus características. Existen otros muchos instrumentos que han sido y están siendo utilizados en terapia de pareja, que debido a la extensión que tomaría el tema mostramos de forma esquemática, en la tabla 2.

Tabla2.- Instrumentos de evaluación sobre satisfacción y ajuste marital.

INVESTIGADOR NOMBRE ESCALA AÑO

PUBLIC. SIGLA ÍTEMS

Adams Marriage Adjustment Predicction Index

1960 743

Azrin, Naster & Jones

Marital Happiness Scale 1973 MHS 10

Beier & Sternberg

Beier-Sternberg Discord Questionnaire

1977 DQ 10

Bernard Success in Marriage Instrument 1933 100

Bowerman Bowerman Marriage Adjustment Scale

1957 67

Blum & Mehrabian

Comprehensive Marital Satisfaction Scale

1999 CMSS 35

Buerkle & Badgley

Yale Marital Interaction Battery 1959 40

Burgess & Cottell Burguess-Cottell Marital Adjustment Form

1939 130

Edmonds Marital Conventionalization Scale 1967 MCS 15

Hamilton Marital Adjustment Test 1929 13

Hatfield, Walster & Berscheid

Global Measure, Equity an Inequity

1978 4

Hendrick Relationship Assessment Scale 1988 RAS 7

Hudson Index of Marital Satisfaction 1997 IMS 25

Inselberg Marital Satisfaction Sentence Completion

1961 13

Katz Semantic Differential as Applied to Marital Adjustment

1965 20

Locke Marital Adjustment Test 1951 29

Locke & Williamson

Marital Adjustment Test 1958 20

Locke & Wallace Short Marital Adjustment Test 1959 15

Locke & Wallace The Locke-Wallace Marital Adjustment Test

1959 LWMAS 15

Manson & Lerner Marriage Adjustment Inventory 1962 157

Manson & Lerner Marriage Adjustment Sentence Completion Survey

1962 100

Miller, Lefcourt & Ware

Miller Marital Locus of Control Scale

1983 MMLOC 26

Most Rating of Marital Satisfaction and Friction

1960 65

Norton Norton s Quality of Marriage Index

1983 QMI 6

Nye & MacDougall

Nye-MacDougall marital adjustment Scale

1959 9


26

Olson, Fournier & Duckman

ENRICH Idealistic Distortion Scale

1985 104

Olson, Fournier & Duckman

ENRICH Marital Satisfaction Scale

1985 113

O Leary, Fincham & Turkewitz

Positive Feelings Questionnaire 1983 PFQ 17

Orden & Bradburn

Dimensions of Marriage Happiness

1968 18

Roach, Frazier & Bowden

The Marital Satisfaction Scale 1981 MSS 48

Sabatelli Marital Comparison Level Index 1984 MCLI 32

Spanier Dyadic Adjustment Scale 1976 DAS 32

Schumm, Jurich & Bollman

Kansas Family Life Satisfaction Scale F/M Version

1986 KFLS 4

Schumm et al Kansas Marital Satisfaction Scale 1986 KMS 3

Terman Marital Happiness Index 1938 90

Weiss, Hops & Patterson

Areas of Change Questionnaire 1973 ACQ 26

(Fuente: Villanueva, 2009; “La evaluación del Ajuste Marital”, pág. 28) . 3.- LA INVESTIGACION EN TERAPIA FAMILIAR En el ámbito psicoterapéutico actual asistimos a la consolidación del desarrollo de la Terapia familiar (TF), como una opción indiscutible del papel de la psicoterapia en la mejora de las personas. Si examinamos la historia, el surgimiento, el desarrollo y el afianzamiento de la terapia familiar, se destaca una característica notable: el entrelazamiento persistente entre la investigación, la práctica clínica y el entrenamiento de terapeutas. De hecho, en sus orígenes esta modalidad psicoterapéutica fue un resultado de la investigación para algunos de sus iniciadores (Grupo de Palo Alto), cuando lo que realmente estaban haciendo era investigar la etiología de la esquizofrenia. Como hemos venido viendo las investigaciones para demostrar la eficacia de la terapia familiar han sido dirigidas en dos sentidos: Hacia la investigación de resultados: fue la fundamental en las primeras etapas,

dirigida a demostrar que la psicoterapia es un método idóneo para lograr el cambio y para evidenciar las características del mismo, es decir, todo lo relativo a los resultados alcanzados por la intervención psicoterapéutica en la familia y sus miembros.

Hacia la investigación de proceso: el estudio de los mecanismos a través de los cuales se produce este cambio, “el cómo”, aquí se trata de las características de la interacción entre determinada intervención y determinada modificación en la familia y sus miembros.

Estudiar con profundidad tanto el resultado como el proceso de la TF y de la psicoterapia en general, además de relevancia científica responde a un imperativo ético ineludible, pues precisamos de respuestas bien fundamentadas, al debate teórico en este campo. Para la modalidad familiar se añaden aquí consideraciones relevantes, pues la familia tiene un enorme impacto en la formación social del ser humano y la tríada relacional Madre-Padre-Hijo, es el eje de la socialización en el sistema familiar, por lo que la patología de este determina situaciones, donde las personas actúan


27

creando consecuencias irreversibles para los miembros involucrados, igualmente sucede con las intervenciones de expertos que modifican esta interacción. 3.1.- Evidencias de las investigaciones en terapia familiar Tal y como recoge Stratton (2015), en los estudios meta-analíticos de ensayos controlados aleatorios desarrollados entre los años 2000 y 2009, únicamente una pequeña porción de investigaciones se centran en los resultados publicados de Terapia Familiar y Pareja. Los resultados del análisis mostraban conclusiones consistentes respecto a la eficacia y calidad de las intervenciones, junto a una ausencia bastante frecuente de información metodológica. Resultado de la misma, apoya las reivindicaciones de eficacia. Así como la identificación de una manifiesta debilidad en la presentación de los informes. Concluyendo sobre la necesidad de generar ensayos controlados aleatorios que muestren pruebas positivas de la eficacia de la terapia, y permitan limitar o excluir la publicación de resultados negativos. Los estudios de eficacia han establecido la credibilidad científica de este método, y se puede afirmar que a través de la investigación hay evidencias que permiten concluir que la terapia familiar y de pareja ha demostrado que: 1. Es mejor que el tratamiento que no involucra a la familia para la atención a adultos

esquizofrénicos, depresión en mujeres con conflictos de pareja, conflictos de pareja, abuso de drogas y alcoholismo en adultos, anorexia en adolescentes femeninas, autismo infantil, las complicaciones del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la demencia y los factores de riesgo cardiovasculares. Pese a ser insuficiente en los trastornos psiquiátricos severos y crónicos (esquizofrenia, trastorno bipolar, adicciones, autismo y trastornos de conducta graves),

2. Es mejor que el no tratamiento para los adultos obesos, los adultos hipertensos, los adolescentes obesos, anorexia en adolescentes femeninas, los trastornos de conducta infantil, la obesidad infantil y en casi todas las enfermedades crónicas infantiles.

3. Ningún enfoque teórico es superior (hallazgos de meta-análisis).

4. No provoca efectos dañinos. Estas evidencias experimentales han resultado muy beneficiosas en su momento para el afianzamiento del método, pero actualmente estas son más importantes para los que dirigen los sistemas de salud que para los propios terapeutas (algo que era obvio para ellos). Aunque las intervenciones familiares se encuentran basadas en la evidencia, la investigación en terapia familiar ha seguido la tendencia de los estudios en psicoterapia individual enfatizando los resultados de los tratamientos e ignorando otras variables como los factores comunes. Estas realidad han abierto un nuevo camino a la investigación en este campo, ya que han puesto al descubierto también sus limitaciones, siendo la más clara la ausencia de diseños de investigación. La falta de cohesión de resultados entre terapeutas y centros dedicados a la terapia. Por lo que se vislumbra como necesario que se desarrollen diseños de investigación que:


28

1. Permitan explorar la eficacia en los escenarios reales del trabajo clínico (teniendo en cuenta el contexto) y no se basen en diseños de laboratorio con condiciones experimentales, que en múltiples ocasiones no permiten que sus resultados sean trasladados a la práctica clínica.

2. Estudien el proceso del cambio, es decir no solo el resultado final, sino la forma en que este se logra. Enfatizando la visión del cambio desde la perspectiva de la familia y sus miembros, a partir de una visión de la terapia familiar como modelo de proceso de aprendizaje.

3. Permitan que el proceso pueda ser trasladado a un manual de actuación. 4. Respondan a postulados propios del enfoque teórico integrador, conocimientos

amplios y ajustados a la naturaleza de la realidad, que mejor caracteriza actualmente el trabajo de la mayoría de los clínicos.

5. Demuestren la eficacia, para otros tipos de clientes, patologías y situaciones. En este contexto pese a que las líneas que guíen la exploración han ido delimitándose y aunque las preguntas básicas que la indagación científica en psicoterapia se debe proponer contestar, se pueden resumir al planteamiento: ¿qué intervenciones específicas producen, qué cambios específicos, en qué pacientes específicos, bajo qué condiciones específicas de tratamiento y curso de vida? En general con relación al diseño de investigaciones en psicoterapia y que es también aplicable a la TF está ocurriendo en los últimos años que los investigadores siguen los dictados de una división de la American Psychological Association (APA) que es encargada de establecer los criterios para determinar qué tratamientos serán considerados eficaces en el futuro, a los que denominan tratamientos empíricamente validados (TEV). Según sus preceptos se considerará que una intervención ha demostrado su eficacia cuando: a) El tratamiento ofrece mejores resultados que un placebo u otro tratamiento. b) El tratamiento demuestra una eficacia similar a otro ya probado. Estos son los criterios básicos, aunque en realidad el planteamiento es mucho más complejo, porque se diferencia entre los tratamientos "bien establecidos" y "los probablemente eficaces". Para alcanzar los criterios mencionados se propone también usar una metodología concreta, basada en el método científico. Nacen así los TEV, y con ellos una etiqueta, un nombre que, como todos, empieza a construir una realidad. TEV se convierte en sinónimo de "ciencia" y pasa a ser una aspiración para cualquier modelo de psicoterapia. La APA se ha comprometido a crear y difundir las listas de los tratamientos que cumplan criterios. Pero en nuestro campo una cosa son las listas y los criterios APA y otra las evidencias empíricas. No hay dudas de las diferencias entre el modelo sanitario americano y el nuestro. Estamos hablando de modelos de política social claramente diferentes. En el modelo norteamericano comercial, el campo está controlado por aseguradoras muy preocupadas por la rentabilidad económica, lo que no siempre es compatible con satisfacer las necesidades de los pacientes, más que una psicoterapia empíricamente basada queremos una psicoterapia empíricamente fundamentada. Y el fundamento empírico –aceptamos la noción de empírico como fundado en la experiencia– proviene de investigar procesos exitosos que ocurren durante las sesiones, no solo de establecer si los tratamientos alcanzan o no unos determinados umbrales de


29

resultado. Por lo que estos preceptos que impone la APA no dejan de ser cuestionados en nuestro ámbito. Esta visión sobre los problemas, su evaluación y clasificación no es, evidentemente, compartida por todos los modelos de psicoterapia. Hay modelos que no clasifican, trabajan ajustados a las personas y no a sus síntomas, se preocupan porque sus clientes alcancen sus objetivos de vida y no de corregir las desviaciones que estos experimentan sobre la supuesta normalidad. Tenemos entonces que, ya de entrada, aceptar la filosofía de los TEV supondría traicionar algunos aspectos considerados esenciales para algunos modelos de tratamiento. De ahí el rechazo tan radical que algunos sienten ante los TEV. Ahora mismo la TF se encuentra en un momento en que la investigación cualitativa afronta nuevos retos tratando de establecer cuáles son los mecanismos de cambio, los factores comunes que subyacen a los tratamientos. Actualmente hay acuerdo respecto a que la investigación es un instrumento fundamental para generar conocimiento con el que tomar mejores decisiones y contribuir al progreso. La investigación mejora la práctica clínica y en definitiva la salud de los ciudadanos, pero para que los hallazgos de la investigación contribuyan a mejorar la salud es preciso que lleguen a los profesionales encargados de aplicarlos La investigación y la práctica son elementos críticos que interactúan manteniendo una relación dialéctica: la práctica de alta calidad combina el conocimiento científico fiable con el juicio clínico individual, realizado por los terapeutas de familia, en el contexto de sus transacciones dinámicas con una familia o pareja. La investigación futura puede ayudar a descubrir los mecanismos que aún tenemos que conocer y probar, los hemos identificado, mientras que la interacción dinámica de la investigación y la práctica puede dar lugar a nuevas innovaciones y desarrollos centrales para el futuro de la terapia familiar. Sin embargo, valorar el impacto que tiene la investigación en la práctica clínica es un tema difícil. La principal dificultad estriba en conocer el modo en que el conocimiento acaba incidiendo en aspectos como la innovación o la práctica clínica. Además previamente habría que definir los beneficios que aporta la investigación, qué consideramos como impacto de la investigación y de que instrumentos disponemos para medirla. Vínculos para ver las escalas: Un compendio de instrumentos de evaluación http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23172&Itemid= Escalas de evaluación familiar. http://www.msssi.gob.es/ssi/familiasInfancia/ParentalidadPos2014/docs2014/InstrumentosEvaluacion_2.pdf El modelo circumplejo de Olson: Cohesión familiar y Adaptabilidad familiar. http://www.facesiv.com/home.html Adaptación española: http://www.buildingrelationships.com/facesiv_studies/spanish_facesiv_validation.pdf Modelo sistémico de Beavers de evaluación de la familia, Beavers, W.R: http://chipts.ucla.edu/wp-content/uploads/downloads/2012/02/McMaster-FAD-Subscales.pdf

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23172&Itemid

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23172&Itemid

http://www.msssi.gob.es/ssi/familiasInfancia/ParentalidadPos2014/docs2014/InstrumentosEvaluacion_2.pdf

http://www.msssi.gob.es/ssi/familiasInfancia/ParentalidadPos2014/docs2014/InstrumentosEvaluacion_2.pdf

http://www.facesiv.com/home.html

http://www.buildingrelationships.com/facesiv_studies/spanish_facesiv_validation.pdf

http://chipts.ucla.edu/wp-content/uploads/downloads/2012/02/McMaster-FAD-Subscales.pdf

http://chipts.ucla.edu/wp-content/uploads/downloads/2012/02/McMaster-FAD-Subscales.pdf


30

Modelo McCaster de Funcionamiento Familiar (MMFF), Epstein y Bishop http://www.academia.edu/9247042/MODELO_MCMASTER_DE_FUNCIONAMIENTO_FAMILIAR_MMFF Family Environment Scale (FES), Moos, R.H., Moos, B.S y Trickett, E.J. Teoría: http://autoreflexivitat.blogspot.com/2015/01/Escala-clima-social-familia-Moos.html. Escala de Relaciones Familiares Básicas (ERFB), Linares, J.L. Teoría: http://autoreflexivitat.blogspot.com/2015/04/Escala-relaciones-familiares-Linares.html Adaptación española: http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=4044 Escala de Satisfacción Familiar por Adjetivos (ESFA), Barraca, J. y López-Yarto, L. Adaptación española e instrumento: http://web.teaediciones.com/esfa-escala-de-satisfaccion-familiar-por-adjetivos.aspx Escala de Evaluación Global de la Actividad Relacional (EEGAR), DSM-IV Instrumento: http://salpub.uv.es/SALPUB/practicum12/docs/visidom/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliaria/129_ESCALA_EVALUACION_ACTIVIDAD_GLOBAL_EEAG.pdf

http://www.academia.edu/9247042/MODELO_MCMASTER_DE_FUNCIONAMIENTO_FAMILIAR_MMFF

http://www.academia.edu/9247042/MODELO_MCMASTER_DE_FUNCIONAMIENTO_FAMILIAR_MMFF

http://autoreflexivitat.blogspot.com/2015/01/Escala-clima-social-familia-Moos.html

http://autoreflexivitat.blogspot.com/2015/01/Escala-clima-social-familia-Moos.html

http://autoreflexivitat.blogspot.com/2015/04/Escala-relaciones-familiares-Linares.html

http://autoreflexivitat.blogspot.com/2015/04/Escala-relaciones-familiares-Linares.html

http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=4044

http://web.teaediciones.com/esfa-escala-de-satisfaccion-familiar-por-adjetivos.aspx

http://web.teaediciones.com/esfa-escala-de-satisfaccion-familiar-por-adjetivos.aspx

http://salpub.uv.es/SALPUB/practicum12/docs/visidom/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliaria/129_ESCALA_EVALUACION_ACTIVIDAD_GLOBAL_EEAG.pdf

http://salpub.uv.es/SALPUB/practicum12/docs/visidom/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliaria/129_ESCALA_EVALUACION_ACTIVIDAD_GLOBAL_EEAG.pdf

apuntes. instrumentos de medida en terapia familiar y … · 2017-02-12 · instrumentos de medida...

Documents