61

Olgu Sunumu / Case Report

Aşırı delta brush aktivitesi anti-NMDA (N-metil-D-aspartat) ensefalitinde erken tanı ve prognoz için bir belirteç olabilir mi?Extreme delta brush activity: Could it be a marker for early diagnosis and prognosis of anti- NMDA (N-methyl-D-aspartate) encephalitis?

Hande Gazeteci Tekin, Sarenur Gökben, Gül Serdaroğlu

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı, İzmir, Türkiye

Cite this article as: Gazeteci Tekin H, Gökben S, Serdaroğlu G. Extreme delta brush activity: Could it be a marker for early diagnosis and prognosis of anti- NMDA (N-methyl-D-aspartate) encephalitis? Turk Pediatri Ars 2019; 54(1): 61–5.

ÖzAçıklanamayan ensefalit kliniği ile başvuran hastalarda otoimmun ensefalitler dışlanmalıdır. Çocukluk çağında otoimmun ensefalit-lerin önemli kısmı anti-NMDA (N-metil-D-aspartat) ensefalitidir. Ancak nörogörüntüleme ve rutin tetkikler tanıda yetersiz kalmakta, kesin tanı otoantikorların gösterilmesi ile konulmaktadır. Bu süreçte tedavide gecikme olabilmektedir. Anti-NMDA ensefalitli olgularının bir kısmında erken dönemde elektroensefalogramda saptanan öz-gül bir örneği olan aşırı delta ‘brush’ tanıda gecikmeyi önlemekte-dir. Aşırı delta ‘brush’ aktivitesi, uzamış hastalık ve hastanede kalma süresi ile ilişkilendirilmiştir. Tüm bu bilinenlere rağmen bu örneğin özgüllüğü ve duyarlılığı tam olarak bilinmemektedir. Bu yazıda bi-linç kaybı, istemsiz hareketler ve sık jeneralize tonik klonik nöbetler ile başvuran, elektroensefalografisinde aşırı delta ‘brush’ gözlenen beş yaşında erkek bir hasta sunuldu.

Anahtar sözcükler: Anti-NMDA ensefaliti, aşırı delta brush, erken tanı, prognoz

AbstractAutoimmune encephalitis should be excluded in unexplained en-cephalitis. A significant portion of autoimmune encephalitis in childhood is anti- NMDA encephalitis. However, neuroimaging and routine diagnostic tests are inadequate, diagnosis sholud be confirmed by the demonstration of autoantibodies. The treat-ment may be delay in this process. Extreme delta brush waves are unique electroencephalography pattern, seen in some of An-ti-NMDA encephalitis, useful for early diagnosis. Extreme delta brush activity is associated with prolonged hospitalization and illness. Despite of these, the specificity and sensitivity of this pat-tern is not-known clearly. We present a five years old boy with the loss of consciousness, involuntary movements, intermittant gen-eralized tonic clonic seizures and extreme delta brush activity in electroencephalography.

Keywords: Anti-NMDA ensephalitis, early diagnosis, extreme delta brush, prognosis

Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Hande Gazeteci Tekin E-posta / E-mail: gazetecihande@yahoo.com.trGeliş Tarihi / Received: 08.08.2016 Kabul Tarihi / Accepted: 11.11.2017©Telif Hakkı 2019 Türk Pediatri Kurumu Dernegi - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulasılabilir.©Copyright 2019 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.comDOI: 10.5152/TurkPediatriArs.2018.4628

Giriş

Otoimmun ensefalitler, nedeni bilinmeyen ensefalit olgula-rının yaklaşık %50’sinden sorumludur ve çocukluk çağında en sık anti-NMDA (N-metil-D-aspartat) ensefaliti gözlenir (1, 2). Hastalığın özgül bir klinik ve laboratuvar bulgusu ol-maması tanıda gecikmeye neden olabilmektedir. Tanı için en yararlı sonuçlar beyin omurilik sıvısı (BOS) ve serumda

bakılan özgün otoantikorlardır. Ancak otoantikorların sap-tanması günler alabildiğinden otoimmun ensefalitlerin te-davisinde gecikmeye neden olmaktadır. Halen erken tanı ve prognostik etmenlerin tartışmalı olduğu anti-NMDA ensefalitli olgularda, elektroensefalografide (EEG) özel bir örnek olan ‘delta brush aktivitesinin’ erken tanı ve prog-nostik etmen olarak kullanılabileceğini düşündüğümüz bir olgu, hasta ailesinden aydınlatılmış onam alınarak sunuldu.

Gazeteci Tekin ve ark. Aşırı delta brush aktivitesi

62

Turk Pediatri Ars 2019; 54(1): 61–5

Olgu

Öz ve soy geçmişinde özellik olmayan psikososyal (bilişsel) ve motor gelişimi normal beş yaşında erkek çocuk hasta özellikle orolinguafasiyal bölgede belirgin olan jeneralize diskinezi, jeneralize tonik-klonik nöbetler ve bilinç bula-nıklığı (Glasgow koma skoru 9) nedeniyle Yoğun Bakım Servisi’nde izleme alındı. Nörolojik bakı bulguları hasta-nın iki gün boyunca söyleneni anlamama, uykusuzluk, hu-zursuzluk gibi yakınmalarının olduğu, bu yakınmalardan sonra da nöbetlerinin başlaması üzerine iki gün başka bir

hastanede izlenip genel durumunun kötüleşmesi üzeri-ne sevk edildiği öğrenildi. Vücut ağırlığı 17,5 kg (10–25p), boyu 112 cm (50–75p), baş çevresi 49,5cm (50p) kalp tepe atım sayısı 126/dk, solunum sayısı 28/dk, kan basıncı ölçü-mü 105/65mmHg bilinci konfüze, yüzde ve kollarda daha belirgin olarak tüm vücutta diskinezi, kas gücü olağan, kas tonusu artmış, derin tendon refleksleri normoaktifti. Has-tanın diğer sistem muayenelerinde patolojik bulgu yoktu.

Hastanın tam kan sayımı, akut faz reaktanları ve diğer biyokimyasal değerleri normaldi. Kraniyal manyetik re-zonans görüntülemede (MRG) T2 koronal kesitlerde bi-lateral hipokampal beyaz cevherde görülen hiperintens alanlar saptandı (Şekil 1). Hastanın elektroensefalogra-mında ise yaygın yavaş dalgaların yanı sıra, bu yavaş dal-gaların üzerinde gözlenen hızlı aktivitesi (delta ‘brush’ aktivitesi) vardı (Şekil 2). Hastanın semptomların başla-masının ilk haftasında saptanan delta ‘brush’aktivitesi 10. haftaya kadar devam etti. Beyin omurilik sıvısı biyokim-yasal, mikrobiyolojik incelemeleri normal saptanan has-tanın, özgün EEG bulgusu (aşırı delta ‘brush’) ve kliniği göz önüne alınarak anti-NMDAR ensefaliti ön tanısı ile, beş gün boyunca 1 g/gün metilprednizolon ve iki gün boyunca 1 g/kg/gün intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavileri verildi. Bu süreçte hastanın BOS serolojik in-celemesinde herpes simpleks virüs (HSV), enterovirüs, Mycoplasma pneumoniae sonuçları negatif bulundu. Be-yin omurilik sıvısı incelemesinde, NMDA antikorlarının pozitif bulunması üzerine tedavisi kortikosteroid 1 mg/kg/gün ve üç haftada bir 1 g/kg IVIG olarak 6 ay süre ile verilmesi planlandı. Nöbetlerine yönelik levetirasetam tedavisi başlanılmasına rağmen, günde 1–2 kez jenerali-

Şekil 1. T2 koronal kesitlerde iki taraflı hipokampal beyaz cevherde görülen hiperintens alanlar

Şekil 2. Difüz yavaş dalgaların yanı sıra, bu yavaş dalgalarının üzerinde gözlenen hızlı delta ‘brush’ aktivitesi

Gazeteci Tekin ve ark. Aşırı delta brush aktivitesi

63

Turk Pediatri Ars 2019; 54(1): 61–5

ze nöbetlerinin devam etmesi üzerine valproat ve feniton tedavileri eklendi. Nöbet sıklığı 2–3 günde bir kısa süre-li olacak şekilde azalmasına rağmen devam etti. Bunun üzerine 2. basamak tedavi olarak rituksimab başlanması planlandı. Ancak aile onamı alınamadı. Aralıklı çekilen

EEG’de aşırı delta ‘brush’ aktivitesinin devam ettiği ancak 8. haftanın sonunda bu özgül örneğin sadece her iki he-misferin frontal bölgelerinde olduğu yaklaşık 10. haftanın sonunda ise kaybolup yerini yaygın yavaş dalgaların ha-kim olduğu EEG bulgularına bıraktığı görüldü (Şekil 3, 4).

Şekil 3. Her iki hemisferin frontal bölgelerinde yer alan delta ‘brush’ aktivitesi

Şekil 4. Yaygın yavaş dalgaların hakim olduğu elektroensefalografi örneği

Gazeteci Tekin ve ark. Aşırı delta brush aktivitesi

64

Turk Pediatri Ars 2019; 54(1): 61–5

Hastanın izleminin 10. haftasından sonra nöbetleri dur-du, diskinezileri azaldı, toplam 11 doz IVIG ve devam eden steroid tedavisi sonrasında Glasgow koma skoru 11’e yükseldi. Hasta antiepileptik tedavisi ve beslenmesi dü-zenlenerek kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Ayaktan izleminin 6. ayında nöbetlerinin olmadığı, taburcu edilir-ken baş tutması dahi olmayan hastanın desteksiz oturarak sofra besinlerinden beslenebildiği ve iki kelimelik cümle-ler kurabildiği görüldü. Hastanın ebeveynlerinden yazılı onam alınmıştır.

Tartışma

Erken tanı anti-NMDA ensefaliti için sekellerin azalma-sı açısından önemlidir. Ancak nörogörüntüleme ve BOS bulgularının ayırıcı tanıda çok yardımcı olmaması teda-viye başlanma sürecinde gecikmeye neden olmaktadır (3). Schmitt ve ark. (4) 2012 yılında yayınladıkları 23 an-ti-NMDA ensefalitli hastanın yedisinin (%30) EEG’sinde saptadıkları özgül bir bulgu bu hastalarda erken tanı için yardımcı olabilmektedir. Kliniğimizde otoimmun ansefa-lit tanısı alan altı hastanın sadece birinde bu örnek sap-tanmıştır.

‘Aşırı delta brush’ (ADB) aktivitesi 1–3 Hz delta dalgası üze-rine binmiş 20–30 Hz hızlı aktivite olarak tanımlanmıştır. Bu aktivite daha çok diffüz olarak görülme eğilimindedir. Fokal görünümde ise çoğunlukla frontal bölgede saptan-maktadır. Uyku sikluslarından etkilenmez, sürekli ve si-metriktir (4). Bu örneğin status epileptikus sonrası ortaya çıktığını savunan yazarlar olduğu gibi ADB’nin gözlendiği hastalık evrelerinde hastanın bilinç bulanıklığının devam ettiği de göz önüne alınarak bu örneğin non-konvulzif status ile ilişkili olabileceği de savunulmuştur (5, 6). Has-tamızda da delta dalgaları üzerine binmiş beta aktivitesi vardı ve bu aktivite ilk yapılan tetkiklerde diffüz iken iler-leyen haftalarda frontal bölgeye lokalize olmuş ve tanının 10. haftasında kaybolmuştu. Hastamızda bu hızlı aktiviteyi açıklayacak benzodiazepin ya da barbütürat kullanılmadı.

Bu örneğin hastalığın ilk zamanlarında olduğu görülmüş ve genellikle 3. haftadan sonra son bulduğu gözlenmiştir (4, 7). Bizim hastamızda benzer olarak hastalığın ilk hafta-sında bu örnek saptanmıştır. Ancak dizinden farklı olarak kaybolması daha uzun sürmüştür. İlk 8 haftada bu örnek yaygın iken 8.–10. haftalar arası frontal bölgede gözlen-miştir. Aşırı delta brush’ aktivitesinin sonlanmasından sonra klinik düzelmenin başladığı görülmüştür, bu da ADB aktivitesinin prognozda yol gösterici olduğunu dü-şündürtmüştür.

Veciana ve ark. (6) çalışmasında ADB aktivitesi olan ve olmayan anti-NMDA ensefalitli hastalar karşılaştırılmış,

ADB saptanan hastaların tümünde nöbet olduğu ve birin-ci basamak tedaviye yanıtsız oldukları belirtilmiştir. Yine başka bir karşılaştırmalı çalışmada taburcu edilme süre-leri ve taburcu edildiklerinde modifiye Rankin skorları arasında anlamlı fark bulunmuş, 6 ay sonraki kontrolle-rinde hiç kazanımları olmadığı saptanmış ve EEG’de ADB görülmesi kötü prognostik etmen olarak belirtilmiştir (4). Hastamızda da ilk haftalarda birinci basamak tedavilere yanıt alınamamıştır, ancak ikinci basamak tedavileri de yan etkileri nedeniyle aile kabul etmemiştir.

Erken tanı için oldukça yararlı gibi gözüken bu örneğin saptanma zamanı, ne zaman kaybolduğu ve var olduğu süredeki klinik bulgular ile ilişkisi için daha fazla olgu bil-dirimine gereksinim vardır.

Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı hastanın ebeveynlerin-den alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Yazar Katkıları: Fikir - H.G.T., G.S.,S.G.; Tasarım - H.G.T.; Denetleme - G.S.,S.G.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - H.G.T,G.S.; Analiz ve/veya Yorum - G.S.,S.G.; Literatür Taraması - H.G.T.; Yazıyı Yazan - H.G.T.; Eleştirel İncele-me - G.S.,S.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Mali Destek: Yazarlar bu çalışma için mali destek alma-dıklarını beyan etmişlerdir.

Informed Consent: Written informed consent was obtai-ned from the patients’ parents.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept - H.G.T., G.S.,S.G.; Design - H.G.T.; Supervision - G.S.,S.G.; Data Collection and/or Processing - H.G.T,G.S.; Analysis and/or Interpretation - G.S.,S.G.; Literature Review - H.G.T.; Writing - H.G.T.; Critical Review - G.S.,S.G.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of inte-rest to declare.

Financial Disclosure: The authos declared that this study has received no financial support.

Kaynaklar1. Florance NR, Davis RL, Lam C, et al. Anti-N-methyl-D-as-

partate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol 2009; 66: 11–8.

2. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational

Gazeteci Tekin ve ark. Aşırı delta brush aktivitesi

65

Turk Pediatri Ars 2019; 54(1): 61–5

cohort study. Lancet Neurol 2013; 12: 157–65. 3. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld

MR, Balice-Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephali-tis. Lancet Neurol 2011; 10: 63–74.

4. Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES, Hirsch LJ, Dalmau J, Friedman D. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis. Neuro-logy 2012; 79: 1094–100.

5. Veciana M, Becerra JL, Fossas P, et al. EEG extreme delta

brush: An ictal pattern in patients with anti-NMDA re-ceptor encephalitis. Epilepsy Behav 2015; 49: 280–5.

6. Chanson E, Bicilli É, Lauxerois M, et al. Anti-NMDA-R encephalitis: Should we consider extreme delta brush as electrical status epilepticus? Neurophysiol Clin 2016; 46: 17–25.

7. Di Capua D, García-Ptacek S, García-García ME, Abarra-tegui B, Porta-Etessam J, García-Morales I. Extreme delta brush in a patient with anti-NMDAR encephalitis. Epi-leptic Disord 2013; 15: 461–4.