Arbeid med seksuelt overgrepsutsatte.

Nyere TraumeteorierTrondheim 11. juni 2009

Psykologspesialist Merethe G. HellenRessurssenter om vold, traumatisk stress og

selvmordsforebygging, Region Midt (RVTS-Midt)

Trauma = sår / skade

• Nyere traumeteorier i dag kombinerer forskning / erfaring med felt som utviklingspsykologi, tilknytningspsykologi og biologisk psykologi

• Normalreaksjoner/psykiske reaksjoner etter traumer

• Forståelse av traumer• Hvordan best hjelpe den overgrepsutsatte:

symptomreduksjon og stabilisering• Når henvise til behandling?

• Vold/seksuelle overgrep i barndom: påvirker personens helhetlige utvikling og fungering (somatisk, psykisk, sosialt, personlighetsmessig)

• De mest skadelige traumer er de som skjer i relasjoner (Herman)

• Tidlige traumer mer skadelig enn traumeerfaringer senere i livet

• Komplekse belastninger fører til komplekse reaksjoner

Risikofaktorer for å utvikle traumerelaterte psykiske vansker

• Øker ved grad av eksponering for traumer: multiple traumatiske erfaringer vanskeligere å overkomme enn enkelt-hendelser

• Økt risiko ved lang varighet og gjentatt traumatisering

Risikofaktorer forts.

• Å være under kontroll av andre• Langvarig fangenskap• Seksuelt misbruk i barndom sterk risiko for

utvikling av traumerelaterte symptomer

• Retrospektiv studie av 18.000 voksne om Adverse Childhood Experiences (ACE, San Diego, 1995-97, ref. Kirkengen, 2005)

• Erfaringer fra barndom/oppvekst mht. fysisk mishandling, seksuelle overgrep, fysisk/emosjonell neglisjering, tap av forelder, vold mellom foreldre

• Stor sammenheng mellom antall traumer og sykelighet som voksen, særlig suicidalrisiko.

Vanlige psykiske reaksjoner etter traumatiske hendelser

• Angst • Depresjon• Rusvansker• Selvskading/suicidaltanker• Spiseforstyrrelser• Psykose • Posttraumatiske plager (PTSD)• Dissosiative lidelser (kompleks traumatisering)

PTSD etter voldtekt (Rothbaum & Foa 1992)

0102030405060708090

100

Posttraumatisk Stresslidelse

A. kriteriet: Traumehendelse

• Opplevelse eller vært vitne til traumatisk hendelse

• Involvert død eller trussel om død,alvorlig skade,eller trussel mot egen/andres fysiske integritet

• Personens reaksjon involvert intens frykt eller hjelpeløshet

B.kriteriet: Påtrengende minner

• Gjentatte påtrengende ubehagelige minner fra hendelse,inkludert bilder,tanker eller sanseinntrykk

• Gjentatte ubehagelige drømmer om hendelse

• Plutselig oppføre seg/føle som om tilbake i hendelsen

C kriteriet: Unngåelse• Forsøk på å unngå tanker,følelser eller samtaler

assosiert med traumet• Forsøk på å unngå aktiviteter,steder eller mennesker

som kan føre til traumeminner• Manglende evne til å huske viktige aspekter ved

hendelsenMinsket interesse/deltakelse i viktige aktiviteter

• Følelse av fremmedgjorthet• Innsnevring av emosjonelle uttrykk• Følelse av tapt fremtid

D.kriteriet: Hyperaktivering

• Innsovningsvansker eller stadig avbrutt søvn

• Irritabilitet eller sinneutbrudd• Konsentrasjonsvansker• Hypersensitivitet• Overdreven oppmerksomhetsrespons

Alarm:

Flight-Fight-

Freeze

Pupils dilate to enhance sensitivty of visual perception

Reduction of air way resistance, contraction of mucosa, bronchodilation

Reduced secretion of saliva and mucus

Endorphin-release

Enhanced hearing

Increased heart rate andstroke volume

Stop of digestion

Slpeen releases blood supply

Pancreas increases ouput

Reduced tension in intestines

Bladder relaxes

Tension of skeletal muscles

Bronchodilation allows easier air flow

Activation of sweat glands (hand, feet)

Liver releases blood sugar to provide energy for the muscles

Goose pimplesBlood vessels in the genitalia dilate

Vasoconstriction in skin and viscera, increased blood flow to skeletal muscles

Bone marrow produces more white blood cells

Adrenal glands release adrenalin,Norepinephrin, and cortisol; blood glucose, blood pressureand HR increase consequently

FARE!!

AmygdalaRøykdetektorenSetter i gang det autonome nervesystemet

FrontallappeneHemmes for å sikre instinktiv respons

Non-declarative memory(Hot Memory)

• Automatisk aktivert ved ulike påminnere

• Sensorisk, følelsesmessig, fysiologisk persepsjon

• Fragmentert gjenfortelling

• Opplevelse av at skjer her og nå

Declarative memory(Cold memory)

Viljestyrt gjenkallelseKunnskap om hendelser i kontekst av liv,tid og romKronologisk gjenfortelling

Conway, Ehlers, Brewin, Van der Kolk, etc.

Studier på hippocampus

• PTSD: 5-10% reduksjon i volum (Bremner, 1995/-97, Stein, et.al. 1997)

• BPD/DID: 16% reduksjon i volum (Driessen, et.al. 2000)

• Mindre HC-volum ved kroniske tilstander, forverring over tid, men påvist at den kan øke igjen ved behandling

Organisering av traumeminner i hjernen

• Prefrontal cortex organiserer informasjon /opplevelser i tid

• Er den siste del av hjernen som utvikles: hos barn vil dette føre til mangel på integrering av tidlige erfaringer

• Hvis prefrontal cortex og hippocampus (HC) ikke fungerer godt vil integrering av tidligere traumer ikke være mulig

• Å bli utsatt for ekstreme stressorer reduserer integrativ kapasitet, mens integrering av traumatiske minner krever høy grad av integrativ kapasitet

• Konsekvens: at traumehendelser forblir ”glemt”/ ikke integrert

Opprinnelsen til dissosiasjonsbegrepet:

• Pierre Janet´s (1859-1947) arbeid med hysteri

• Dissosiasjon: mangel på integrering av psykobiologiske systemer: affekter, tanker, handlinger, generell fungering. Fører til en manglende opplevelse av et helhetlig ”selv” i personligheten

Dissosiasjon

• Fortsatt èn personlighet, men deler av personligheten har ikke integrert erfaringer fra andre deler

• Aldri fullstendig split mellom ulike psykobiologiske strukturer

• Grad av kompleksitet i dissosiasjonen får implikasjoner for terapi

ANP: Apparently Normal Part of the Personality (Tilsynelatende normalt

fungerende):

• ”Ansiktet utad”• Autobiografisk del av selvet, men som

pga. traumatisk hendelse har begrenset fungering

• Stor del som ikke er integrert, men pas. oftest ikke klar over det.

EP: Emotional Part of the Personality

(emosjonsstyrte deler av personligheten)

• ”Den indre verden”• Fiksert i de traumatiske minnene, ingen

prosessering har skjedd• Desorientert i tid, sted, identitet• Lavt nivå av bevissthet• Grensene mellom fantasi/virkelighet

ødelagte

Strukturell dissosiasjon

• PTSD…………………

• Kompleks PTSD…….• BPD• Dissociativ Disorder NOS

• Dissociativ Identity….. Disorder (DID)

• Primær strukturell dissosiasjon• Sekundær strukturell dissosiasjon

• Tertiær strukturell dissosiasjon

• For å integrere traumer er det avgjørende å oppnå et høyere mentalt nivå

• EP: lav grad av mental effektivitet, men kan ha mye mental kraft

• ANP: høyere grad av effektivitet, men kan ha/ el. ikke ha mental energi

• Desto mer sliten ANP blir jo mer reaktivering av minner (mindre prefrontal aktivitet)

Faseorientert behandling av kompleks traumatisering

(Nijenhuis)

• 1. Symptomreduksjon og stabilisering

• 2. Behandling av traumeminner

• 3. Integrering av personligheten og rehabilitering

Symptomreduksjon og stabilisering

Hjelpe personen å få mer adaptive handlinger, utvide repertoaret, stoppe selvdestruktiv atferd

• Regulere EP, ingen vits i sterke affekter hvis det ikke er kapasitet til integrasjon tilstede

• Oppmuntre personen å bli nysgjerrig på egen historie

• Mål: å være i nåtid (ANP), ikke i fortid (EP)

Symptomreduksjon og stabilisering• Jobbe med deler av personen som fungerer

i dagliglivet (regulere mat, søvn, hvile)• Styrke ressurser: egenskaper, evner,

relasjoner – styrke livsmestring• Psykoedukasjon: Hjelpe til å se

sammenhenger: frykt / følelser / tanker• Lære å regulere indre tilstander: tåle sterke

følelser, kroppslige reaksjoner (grounding, pust)

• Informere om planer,rammer,forutsigbarhet mht. kontakt

Symptomreduksjon og stabilisering

• I begynnelsen: unngå detaljer om traume-hendelse, jo flere detaljer desto mer aktivering

• Ved gjenopplevelse/fjernhet/sterk affekt:• Stopp: ta vare på personen, øke mental kraft

ved å være i nuet• ”Vekking”: tappe seg selv opp og ned på

kroppen• Fokusering: telle, spise drops, kjenne på sanser,

beskrive hva som skjer i kroppen

Symptomreduksjon og stabilisering

• Trøste, roe, gi ros til seg selv• Ved mareritt: ta bort triggere for

gjenopplevelser, avledning, kriseplan• Reaksjoner kommer ofte når endelig i

trygghet, når en begynner å slappe av• Heling tar tid, ofte lang tid GI HÅP!

Arbeid med tilknytningsforstyrrelser

• Vi som hjelpere må tåle sterke følelser av forlatthet, svik, hjelpeløshet, terror, raseri, omsorgssvikt og overgrep

• Tåle svingninger i nærhet/avstand • Være affektregulator: holde oss innenfor

”vindu av toleranse”: holde aktivering på et nivå slik at personen klarer å forholde seg til sine opplevelser

Reaksjoner på fareSympatisk aktivering; Kamp/FluktØkt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur

Parasympatisk aktivering: Frys / Underkastelse:Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse

AKTIVERING

Når skal vi henvise til behandling?

• Når en person ikke fungerer i skole, jobb, fritid

• Når personen isolerer seg fra omgivelsene over tid

• Når tydelige traumereaksjoner/psykiske vansker vedvarer

• Ved klare rusvansker, selvskading, spiseforstyrrelser

Hva bør stabiliseres før bearbeiding/eksponering av

traumatiske hendelser - Indre og ytre trygghet - Destruktiv atferd: rus, selvskading,

suicidalitet, vold og pågående seksuelt misbruk

• Evne til realitetssans• Sterke relasjonelle konflikter

Fase 2: Behandling av de traumatiske minnene

• Jobbe med minner/hendelser• Unngå for mye hyperaktivering• Skape en autobiografisk narrativ av de

traumatiske hendelsene• Gradvis eksponering tilpasset pas.

mentale nivå, dele opp hendelser• Jobbe med ulike ”deler”• Bearbeide kognisjoner (”jeg er

verdiløs”/”jeg var et hjelpeløst barn”)

Fase 3: Integrering av personligheten og rehabilitering

• Smertefullt sorgarbeid over det tapte• Skape seg et normalt liv• Overkomme redsel for intimitet med andre• Stress-mestring• Egenomsorg

Mental energi/ mental effektivitet

• Mange lidelser kjennetegnes ved ubalanse mellom mental energi og mental kapasitet

• Mentalt nivå avhenger av evnen til å effektivt fokusere på den mentale energien en har tilgjengelig i øyeblikket

• Mange med psykiske lid. er konstant slitne, deprimerte, har somatiske plager som tapper energi

Konsekvenser av kompleks traumatisering

• Relasjonstraumer: store utfordringer for en behandler pga. gjennomgripende påvirkning på personlighetsutviklingen hos pas.

• Frarøves en normalutvikling• Vansker med affekt-og impulsregulering• Endringer i bevissthetstilstander• Somatisering (psudo-epilepsi, m.m.)• Tilknytningsforstyrrelser (nærhet/avstand til

andre)