Interdisziplinäres Symposium in der Mühlenbergklinik

Am 28. August 2013

Arbeit und (psychische)

Gesundheit

Karin Siegrist

Priv. Doz. Dr. Karin Siegrist Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

• Was ist Stress?

• Was ist Arbeitsstress?

• Welche psychischen Erkrankungen sind stressassoziiert?

ergänzend:

• Welche somatischen Erkrankungen sind stressassoziiert?

Arbeitsstress und psychische ErkrankungenKarin Siegrist

• Stressor: (meistens) von außen auf den Organismus/ die Person einwirkende bedrohliche Herausforderung, die bewältigt werden muss

• Stressreaktion: Versuch der Bewältigung durch Mobilisierung von Energie und zielgerichtetes Handeln. Ebenen der Stressreaktion: kognitiv, affektiv, physiologisch und die Verhaltensebene

• Entscheidend: Erfolg oder Misserfolg. Kritisch: Fortgesetzte Verausgabung mit geringem/unsicherem Erfolg!

• Gesundheitlich besonders bedeutsam: chronische soziale Stressorenin zentralen Lebensbereichen (Familie, Arbeit, soziale Beziehungen)

Wissenschaftliches Stresskonzept I

Wissenschaftliches Stresskonzept II

Stress in wichtigen Lebensbereichen macht Primaten (und andere Tiere) krank.

Wenn der Status bedroht ist und damit der Zugang zu zentralen Belohnungen, reagiert der Organismus mit deutlicher Aktivierung.

Je nach Stärke und Dauer steigen die Erkrankungsrisiken.

Wissenschaftliches Stresskonzept III

Auch die permanente Enttäuschung legitimer Erwartungen führt zu Stressreaktionen.

Affenexperimente zeigen:

Anstrengungen müssen angemessen belohnt werden und das Pay-Off der eigenen Anstrengungen muss fair sein, wenn man sich mit Kollegen bzw. Kooperationspartnern vergleicht (Brosnan 2003).

Das gilt auch bei Menschen und ist vermutlich eine evolutionär bewährte anthropologische Konstante:

Mit Stress assoziierte Krankheitsgruppen I

Welche psychischen Störungen gelten als stressassoziiert?

Mittlere Evidenz:

•Angststörungen•Depressive Störungen•Burnout

Schwache Evidenz

(evtl. Alkoholabhängigkeit)

Mit Stress assoziierte Krankheitsgruppen II

Mittlere Evidenz:Kardiovaskuläre ErkrankungenMuskuloskelettale Erkrankungen (MSE)Reproduktive Störungen

Schwache EvidenzStörungen des ImmunsystemsTinnitus und HörstörungenDemenz

Fehlende EvidenzKrebserkrankungen

Psychische Störungen - Gesundheitspolitischer Handlungsbedarf

• Hohe Zahl psychisch Kranker in der Erwerbsbevölkerung (Lebenszeitprävalenz Depression: 13-16%; 12-Monats-Prävalenz: 6%; Frauen-Männer 2:1)

• Erstmanifestation Ø 30. Lebensjahr (Kessler 2011)

• Anteil psychischer Störungen an AU-Tagen 10-15%, zunehmend (Jacobi 2012); hohe AU-Dauer (Ø 22,5 Tage (Heyde & Maco 2010)

• Hoher Anteil psychischer Diagnosen an Neuzugängen zu

Erwerbsminderungsrenten (Verdoppelung seit 1995) (Jacobi 2012)

• Hohe direkte (ca. 28 Milliarden €/J) und indirekte Kosten

• Hohe Ko-Morbidität (KHK, Diabetes u.a.) (Prince 2007)

Arbeitsstress – Burnout – Depression: Positionspapier DGPPN (2012)

Psychische Erkrankungen

kardiovaskuläre Erkrankungen

Muskuloskeletale Erkrankungen

Störungen der Reproduktion

Mit Stress assoziierte Krankheitsgruppen

Quelle: Steptoe, A; Kivimäki, M (2012): Nature Reviews Cardiology, 9: 360-371, (p. 362)

Stressmechanismen im ZNS

und periphere Auswirkungen

Ein Beispiel und eine Spezifizierung

Berufliche Gratifikationskrisen und Entzündungsaktivität

(nach Hamer 2006)

From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain.

Dantzer R, Nat Rev Neurosci. 2008 Jan;9(1):46-56.

Zurück zu psychosozialen Arbeitsbelastungen

Unter welchen gesellschaftlichen Rahmenbedingungen

arbeiten Menschen heute?

• Zunehmender Leistungs- und Wettbewerbsdruck (ökonomische Globalisierung)

• Gesteigerte Anforderungen an Flexibilität, Mobilität und Anpassungsfähigkeit

• Fragmentierung der Erwerbsbiographie, zunehmende Arbeitsplatzunsicherheit

• Steigender Anteil an (personenbezogenen) Dienstleistungen sowie IT-Berufen

• High-performance work organization

Rahmenbedingungen von beruflichem Stress: Herausforderungen der modernen Arbeitswelt

� Sozioökonomische/psychosoziale Basis- Erwerbseinkommen- sozialer Status und soziale Identität- Quelle von Erfolgs-/Misserfolgserfahrungen- Quelle von Anerkennung oder Kränkung

� Leistungsanspruch an Erwerbstätige- wiederkehrend hohe Anforderungen- Konkurrenzdruck - Qualifikationsdruck und Lernchancen

� Lange Expositionsdauer- Schichtarbeit, Akkordarbeit- Lärm- Psychosoziale Stressoren (s.u. Arbeitsstressmodelle)

Die Berufsrolle ist zentral; deshalb ihr hohes Stresspotential

� Anforderungs-Kontroll Modell (R. Karasek, 1979; R. Karasek & T. Theorell, 1990)

� Modell beruflicher Gratifikationskrisen (J. Siegrist, 1996; J. Siegrist et al., 2004)

� Modell der Organisationsgerechtigkeit (J. Greenberg, 1990; M. Elovainio et al., 2002)

� Fokus: Arbeitsaufgabe

� Fokus: Beschäftigungs-

verhältnis/Vertrag

� Fokus: Verfahrensweisen in

Organisationen

Theoretische Modelle

Verausgabung

Belohnung

Anforderungen desUnternehmens

Leistungen desUnternehmens

Engagement, Einsatz

Gehalt, WeiterbildungArbeitsplatzsicherheit

Wertschätzung, Anerkennung

Modell beruflicher Gratifikationskrisen(J. Siegrist, 1996)

Situation und Einschätzung der Situation:

•AbhängigkeitFehlende Alternative auf dem Arbeitsmarkt; unfaires Beschäftigungsverhältnis besser als Arbeitsplatzverlust.

•Strategische Entscheidungunfaire Beschäftigung wird akzeptiert, um zukünftige Karrierechancen zu verbessern.

Verhaltensstil der arbeitenden Person:

•Riskante Form der Anforderungsbewältigung

•motivationales Muster übersteigerter Verausgabungsneigung in Leistungssituationen

Warum werden berufliche Gratifikationskrisen über einen längeren Zeitraum erfahren?

Arbeitsstress und Erkrankungen: ausgewählte Studien

Prävalenz zweier stressassoziierter Erkrankungen

Warum ist Depression mit niedrigem, Burnout aber mit hohem Status assoziiert?

„Eine mögliche Ursache für diese ‚Dissoziation‘ der symptomatisch ähnlichen Bedingungen ist, dass Ärzte und psychologische Psychotherapeuten zur Vermeidung sozialer Stigmatisierung Depressionen bei Personen höherer sozialer Schichten bevorzugt als ‚Burnout-Syndrom‘ bezeichnen.“Berger et al 2013: Arbeit, psychische Erkrankungen und Burnout. In: Schröder, Urban (Hrsg.) Gute Arbeit. Ausgabe 2013, Bund Verlag.

Alternative Erklärung (KS): Ärzte und Psychotherapeuten (und die Betroffenen selbst) halten Burnout für eine Störung, die typischerweise in höheren Schichten auftritt (hohe berufliche Position mit viel Verantwortung).

1-Jahres Inzidenz von schwerer Depression in Abhängigkeit vom Ausmaß der Gratifikationskrise (Effort-

Reward Imbalance) Canada (n = 2752)

Quelle: nach Wang, J (2012): Am J Epidemiol 176: 52-59, (p. 55).

Männer Frauen

Psychosocial stress at work and depressive symptoms: 13.128 employed men and women 50-64 yrs. from 17 countries in three

continents (SHARE, ELSA, HRS, JSTAR)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

USA (N=1560) Europa (N=10342) Japan (N=1226)

ERILow control

Quelle: nach Siegrist, J et al (2012) Globalization and Health 8:27.

* **

* *

OR

Lange Arbeitszeiten und Depressionsrisiko (Whitehall II Studie 1991-1999, N=2123)

Quelle basierend auf: Virtanen M et al. 2012, PLoS 7, e30719

*

Quelle: Virtanen M et al (2008) Am J Psychiatry 165 (11): 1482.

Arbeitsstress und antidepressive Medikation bei finnischen Krankenschwestern (N=6999)

0

1

2

3

socialdemocratic

conservative liberal socialdemocratic

conservative liberal

Effort-Reward imbalance Low conctrol

Od

ds r

ati

o

no

yes

Effekte von Arbeitsstress auf depressive Symptome je nach

sozialstaatlichem System (SHARE)

Arbeit unter Stress : Terzile, Gratifikationskrise oder geringe Kontrolle

Depressive Symptome: Odds ratios adjustiert für SES,Alter und Geschlecht.Quelle: nach Dragano N et al (2011) J Epidemiol Community Health 65: 793-799.

Überblick Studienergebnisse zu psychosozialen Arbeitsbelastungen und Depressionsrisiko

Prospektive epidemiologische Studien (Stand 1/2013):

Anforderungs-Kontroll-Modell (bzw. einzelne Skalen)

12 von 14 Studien: Odds ratios zwischen 1.2 und 3.4

Modell beruflicher Gratifikationskrisen (bzw. einzelne Skalen)

10 Studien: Odds ratios zwischen 1.5 und 4.6

Modell der Organisationsgerechtigkeit: einzelne Skalen

11 Studien: Odds ratios zwischen 1.2 und 2.4

Hat Stress etwas mit Führungsverhalten zu tun?

Ja! •Vorgesetzte können Belohnungen vorenthalten,

•unfair mit Mitarbeitern umgehen,

•Handlungsspielräume einschränken

•und nicht zuhören, wenn der Mitarbeiter sie anspricht

Non-listening and self centered leadership--relationships to socioeconomic conditions and

employee mental health.Theorell TPLoS One. 2012;7

• Führen ohne Zuhören; “Hört Ihr Vorgesetzter Ihnen zu?”

• Führen ohne Zuhören 2006 sagte depressive Symptome 2008 vorher

Selbstzentrierte Führung; „ist nicht-teilnehmend, unsozial, ist lieber allein“

Selbstzentrierte Führung 2006 sagte depressive Symptome 2008 vorher

• Wem vor allem hört der Vorgesetzte nicht zu? Dem MA mit niedrigem Bildungsstand

Mittelwerte 2006, 2008 and 2010 für “non-listening leadership” in Abhängigkeit von Bildung (Quelle: Theorell 2012)

Führen ohne Zuhören und selbstzentrierte Führung (Theorell 2012, PlosOne)

Trifft Arbeitsstress alle Beschäftigten gleichermaßen, unabhängig von sozialer Position?

Nein

Social gradient of work stress

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Effort-Reward Imbalance Low control

Perc

en

t h

igh

str

essed

Very low

Low

Medium

High

Very high

Quelle: Wahrendorf M et al. (2012): Eur Sociol Rev, doi: 10.1093/esr/jcs058 (results based on SHARE release 2.3.0)

Der soziale Gradient von Arbeitsstress bei Beschäftigten in

Europa (Alter 50-65): SHARE-study

Geht es ausschließlich um Gesundheit?

• Nein, es geht auch um Motivation

• Es geht um Wohlbefinden, um Arbeitsatmosphäre, Klima im Team und viele Dinge mehr, die wir hier nicht im einzelnen verfolgen

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6

nie

selten

gelegentlich

oft

täglich

Ich denke über einen Berufswechsel nach:

Quotient aus Verausgabung und Belohnung

Quelle: H.W. Hasselhorn et al. (2003).

Berufliche Gratifikationskrisen und Bereitschaft, den Pflegeberuf aufzugeben, Europäische Studie (NEXT), N=25.853 Pflegekräfte

Psychiatr Prax. 2008 Oct;35(7):343-52. Epub 2008 Oct 17.

Mental disorders and social inequalities in three birth cohorts.Frank Jacobi

Abt. Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung, Robert Koch-Institut, Berlin.

Vergleich 3er Geburtskohorten: in der jüngsten höheres Lebenszeitrisiko für Depression und ein stärkerer sozialer Gradient (je niedriger die soziale Schicht, der jemand angehört, desto größer sein Risiko, psychisch zu erkranken.

“The association between social status and mental health will be of growing importance in the future”.

Der Gini-Koeffizient ist in den letzten 3 Jahrzehnten in vielen Ländern gestiegen, auch in Deutschland.

Je höher der Gini-Koeffizient, desto ungleicher ist die Einkommensverteilung

Quelle: von dem Knesebeck O et al. (2010) Dt. Ärztebl. 14: 248-253

Häufigkeit psychosozialer Arbeitsbelastungen (Gratifikationskrisen) bei

chirurgisch tätigen Krankenhausärzten (N=1311)

Komorbidität psychischer und somatischer Erkrankungen

The Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders: Recognition and Management in Primary Care

Hirschfeld RMA, Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001; 3(6): 244–254

Rates of Depression in Patients With Medical Illnessa

Komorbidität affektive bzw. Angststörungen,und MSE

Lebenszeitprävalenz allein für Rückenschmerzen von 60-80% (nach

Campbell 2013).

Muskuloskelettale Erkrankungen insgesamt sind die häufigste Ursache

von Arbeitsunfähigkeit (Vetter, 2007) und häufigster Anlass einer

medizinischen Rehabilitation (DRV Bund, 2007).

Die Komorbidität mit affektiven und Angststörungen ist

hoch (gut 30%; Härter 2002, Olaya-Contreras 2013).

Association of Depression and Anxiety Alone and in Combination with Chronic Musculoskeletal Pain in Primary Care

Patients; Matthew J. Bair

Quelle: Psychosom Med. 2008 October; 70(8): 890–897.

11,051,1

1,151,2

1,251,3

1,351,4

1,451,5

Binge drinking Problem

drinking

Social

consequences

Annual intake Mean

dose/session

No drinking

sessions

Adj for age & centre + education & deprivation + depression score

Odds Ratio

Arbeitsstress (Gratifikationskrise) und Alkoholkonsum: Russland, Polen, Tschechien (HAPIEE study)

Quelle: Bobak, M. et al (2005) Occup Environ Med: 62: 546.

Einige Studien zu Arbeitsstress somatischen Erkrankungen

•metabolisches Syndrom

•Kardiovaskuläre Erkrankungen

•Muskuloskelettale Erkrankungen

Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study

Chandola T, BMJ. 2006 March 4; 332(7540): 521–525

Odds ratio (95% CI) P for linear trend

Reduction in log odds from

model I

Age+sex (model I) 2.33 (1.38 to 3.93) <0.01

Age+sex+work stress 2.13 (1.22 to 3.71) 0.01 10.5%

Age+sex+health behaviours 2.04 (1.05 to 3.95) 0.04 15.6%

Age+sex+work

stress+behaviours 1.86 (0.96 to 3.61) 0.07 26.4%

Risk of having the metabolic syndrome by relative index of inequality of employment grade. Multivariate multiple imputation logistic regression models: non-retired men and women in the Whitehall II cohort at phase 5

Job strain, job insecurity, and incident cardiovascular disease in the Women's Health Study: results from a 10-

year prospective study. Slopen N, PLoS One. 2012;7(7):e40512.

=

=

.

Percentage of work strain-incident CVD associations that are explained by potential mediators (N=17,415

Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data.

Kivimäki M, Lancet. 2012 Oct 27;380(9852):1491-7

Association of job strain with incident coronary heart disease in subgroupsEstimates are adjusted, when appropriate, for age and sex. We excluded events that occurred in the first 3 years of follow-up.

Long working hours and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis.

Virtanen M, Am J Epidemiol. 2012 October 1;176(7):586-596.

Minimally adjusted relative risk (RR) of coronary heart disease in employees working long hours among studies published through spring 2011. Bars, 95% confidence interval (CI). (CC, case-control; CS, cross-sectional; PC, prospective cohort; UK, United Kingdom; US, United States).

Die Lebenszeit- aber auch die Ein-Jahres Prävalenz von MSE wird allgemein als sehr hoch angegeben bei allerdings stark divergierenden Schätzungen (zwischen 51% und 94%; Holth 2008, Erick 2011). Die Komorbidität mit häufigen psychischen Erkrankungen, den affektiven und den Angststörungen ist hoch (gut 30%; Härter 2002, Olaya-Contreras 2013).

Psychosoziale Arbeitsbelastungen als mögliche Prädiktoren von MSE werden immer in Zusammenhang mit biomechanischen Arbeitsbelastungen untersucht. Die biologische Plausibilität einer kausalen Rolle der letzteren ist quasi offensichtlich, die der erstgenannten ist durch verschiedene Feld- und Laborstudien sowie zusammenfassende Reviews erhöht worden (Lundberg 1999, Elfering 2008, Geurts 2006, Griffiths 2008).

Kumulative Wahrscheinlichkeit einer Frühberentung aufgrund von muskuloskelettalen Erkrankungen nach Quartilen der Kontrolle über die eigene

Arbeitszeit (Quelle: Vahtera 2010).

Krankheit und Gesundheit in der modernen Arbeitswelt – Wege aus der Krise

• Vom Prinzip Eigennutz zum Prinzip Tauschgerechtigkeit

• Von Konsumorientierung und Ressourcenverschwendung zu postmateriellen Werten und nachhaltigem Wachstum

• Von eindimensionaler Leistungskultur zu kreativen Formen der Selbstentfaltung und der sozialen Kooperation

• Ist das evtl. erfolgversprechend? Ein Beispiel:

Kreatives vs. konventionelles Führungskräftetraining: ein Beispiel

aus Schweden

• Interventionsstudie bei schwedischen Führungskräften (N=48)

und Mitarbeitern (N=183)

• Programm A: Intensive Bearbeitung kultureller Angebote

(Kreativität, Sensibilität, moralisches Bewusstsein)

• Programm B: Konventionelles Informations- und

Trainingsprogramm

• Jeweils zwölf 3-stündige Sitzungen

• Hauptergebnis 12 und 18 Monate später:

– Signifikant bessere psychische Gesundheit bei Teilnehmern

von Programm A

– Signifikant günstigere Hormonausscheidung (DHEA-s als

Schutzfaktor)

Quelle: Romanowska J (2011) Psychother Psychosom 80: 78-87.

Variable

Demand

Control

Social support

Reward

Effort-reward imbal.

Work-rel. burnout

Means at t2 adj. for t0

experimental - control hospital p

11.9

70.0

23.7

31.2

1.0

43.2

12.6

68.7

23.0

30.2

1.1

48.3

.008

.051

.011

.003

.001

.003

Quelle: R. Bourbonnais et al. (2011), Occup Environ Med, 68: 479.

Primäre Prävention: Interventionsstudie in kanadischen Kliniken

*36 month-follow-up, two Canadian hospitals, N=248 (intervention) vs. 240 (control hospital) (ANCOVA, adj. for baseline values)

• Verbesserung der Arbeitsqualität in Berufen mit hoher Stressexposition:

– Arbeitsmedizinische Dienste stärken (Monitoring und Risikomanagement) Absprachen und Regelungen zwischen den Sozialpartnern fördern

– Implementierung von Best Practice Modellen gesunder Arbeit

• Return-to-Work Programme fördern, geeignete Rehabilitationsdienste fördern und Schutz der Personengruppen, denen reguläre Arbeit nicht möglich ist.

.

Empfehlungen zur Stärkung der Prävention stressassoziierter Erkrankungen

(WHO-Euro Review 2013)

Was legen die Empfehlungen der WHO der einzelnen Organisation, z.B. einer Klinik, z.B. dieser Klinik nahe?

• Arbeitsstress als Risikofaktor psychischer Erkrankungen ernst nehmen

• Implementierung von Best Practice Modellen gesunder Arbeit, bzw. solche zunächst entwickeln

• Dabei evtl. neue Wege gehen (Siehe Beispiel Schweden)

• Arbeitsplatzsicherheit• Gezielte (sorgfältige) Personaleinstellungspolitik• Dezentrale Entscheidung, verstärkte Teamarbeit• Individuelle, leistungsorientierte Bezahlung• Systematische und extensive Schulung• Abbau von Statusunterschieden zwischen den

innerbetrieblichen Positionsgruppen (z.B. Zimmer-größe, Anrede etc.)

• Offene Informationspolitik (Transparenz), v.a. bezüglich der Betriebsergebnisse

Quelle: J. Pfeffer (1998): The Human Equation: Building Profits by Putting People First. Boston: Harvard Business School.

Sieben Praktiken ökonomisch erfolgreicher Betriebe (USA)

• Anspruchsvolles, nicht überforderndes Arbeitsaufgabenprofil (hohe Autonomie, reichhaltige Lern- und Entwicklungschancen)

• Angemessene Erfahrungen von Erfolg und sozialer Anerkennung sowie materielle Gratifikationen für erbrachte Leistungen

• Vertrauensvolles Klima der Zusammenarbeit sowie des fairen und gerechten Umgangs

• Sinnerfüllte und gesicherte Perspektive der Leistungserbringung aus Sicht der Arbeitenden

Ökonomisch vermutlich erfolgreiche Merkmale gesundheitsfördernder Arbeit

Folgerungen für die betriebliche Gesundheitsförderung I

– Stressmanagement (individuell und in der Gruppe)

– Programme zum Führungsverhalten sowie zur Entwicklung betrieblicher Anerkennungskultur

– Programme zur Personal- und Organisationsentwicklung

• Autonomieentwicklung bei der Arbeitsorganisation (Anforderungs-Kontroll-Modell)

• Verbesserungen der Leistungs-Belohnungs-Relation (Modell beruflicher Gratifikationskrisen)

• Mehr Fairness bei der Vergabe von Gratifikationen

• Mehr Respekt (wenn‘s geht auch Freundlichkeit) im täglichen Umgang miteinander

Folgerungen für die betriebliche Gesundheitsförderung II

Programme zur Personal- und Organisationsentwicklung

• Mehr Autonomie für die Mitarbeiter (Anforderungs-Kontroll-Modell)

• Verbesserungen der Leistungs-Belohnungs-Relation (Modell beruflicher Gratifikationskrisen)

• Mehr Fairness bei der Vergabe von Gratifikationen

• Mehr Respekt (wenn‘s geht auch Freundlichkeit) im täglichen Umgang miteinander

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!