OrtodontiaSPO | 2013;46(6):493-500

Ortoclínica

Arco utilidade de Ricketts modificado para incrementar as unidades de ancoragem

Ricketts utility arch modified to improve the anchorage unit

Mario Sergio Duarte*

RESUMO – A ancoragem, em conjunto com o fator cooperação, é um elemento que contribui para o sucesso do tratamento ortodôntico. Devido a isso, sempre houve por parte da comunidade ortodôntica uma preocupação em elaborar dispositivos intra e/ou extrabucal que mantenham a unidade de ancoragem passiva durante o movimento tridimensional da unidade ativa. Dentre tais dispositivos, o mais recen-te e mais utilizado atualmente é o microimplante, que recebeu nova denominação: ancoragem absoluta. No entanto, este trabalho teve por finalidade mostrar que a ancoragem cortical continua sendo uma excelente alternativa para atender a esse objetivo, e que, por intermédio de uma modificação no arco utilidade de Ricketts proposta pelo autor, é possível obter resultados satisfatórios, evitando procedimentos invasivos e laboratoriais.Unitermos – Procedimentos de ancoragem ortodôntica; Extração dentária; Ortodontia corretiva; Arco utilidade de Ricketts.

ABSTRACT – The anchorage, together with the cooperation factor, are elements that contribute to the success of orthodontic treatment. Because of this, there has always been part of the community by a concern to develop orthodontic devices within and/or extraoral to maintain passive the anchorage unit during three-dimensional movement of the active unit. Among these devices, the latest and most used today is the microimplant, which received the compound adjective: absolute anchorage. However, this work aims to show that the cortical anchorage remains an excellent alternative to meet this goal and, through a modified Ricketts utility arch proposed by the author, it is possible to obtain highly satisfactory results and thus prevent, invasive procedures and laboratory work.Key Words – Orthodontic anchorage procedures; Tooth extraction; Corrective orthodontics; Ricketts utility arc.

*Especialista e mestre em Ortodontia – Unicastelo; Professor coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia – Instituto Duarte de Odontologia (Indeo/Funorte); Professor coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia – Associação Brasileira de Odontologia (ABO), Rio de Janeiro/RJ.

Recebido em: jul/2013 – Aprovado em: set/2013

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|| Introdução|e|Revisão|da|Literatura

Durante o tratamento ortodôntico, os dentes são expostos a forças, as quais sempre geram resultantes de mesma magni-tude e atuação oposta ao movimento desejado. A fim de evitar movimentos indesejáveis dos dentes e obter sucesso com o tra-tamento, essas forças recíprocas devem ser anuladas. Assim, foi criado o termo ancoragem, que pode ser definido como a resistência que um ou mais dentes oferecem à movimentação, quando submetidos à aplicação de uma força de pressão ou de tração. Desse modo, a ancoragem pode ser entendida como unidades de resistência às mudanças indesejáveis causadas pelo componente reativo de uma força ortodôntica. Essas unidades podem ser compostas por um único dente, por um grupo de dentes, ou por qualquer área anatômica que, por meio do uso de um aparelho, possa oferecer resistência ao movimento. Portanto, a resistência da ancoragem1 deve ser maior que aquela oferecida pelos dentes a serem movidos, caso contrário haverá deslocamento da unidade de ancoragem e falha no movimento dos dentes na direção desejada. Ou seja, uma unidade de ancoragem, para ser estável, deve ser esmagadoramente mais resistente do que os dentes a serem movimentados2.

A ancoragem é fundamental para o resultado final de um tratamento ortodôntico. Sendo assim, podemos afirmar que a Ortodontia é um jogo de ancoragem, para o qual o ortodontista deve estar treinado e satisfatoriamente orientado, de modo a conhecer quais elementos, muitas vezes intrínsecos ao próprio paciente, poderão intervir no movimento dos dentes posteriores em sentido mesial durante a retração dos dentes anteriores. Esses elementos incluem o osso alveolar, a forma da arcada, o osso basal da maxila e da mandíbula, os lábios e a musculatura. Assim, os pacientes que apresentam o sulco mentolabial profundo, a altura facial inferior diminuída e o ân-gulo do plano mandibular baixo, normalmente apresentam um forte padrão neuromuscular que, por si só, consegue manter os dentes posteriores em suas posições iniciais durante a correção ortodôntica. Isso ocorre porque o vetor de força da musculatura, principalmente dos músculos masseteres, contribui para orientar a irrupção dos molares inferiores no sentido vertical, e suavemente no sentido posterior. Devido ao fato de a taxa de crescimento vertical dos molares inferiores ser discreta, por causa do expressivo crescimento vertical do ramo ascendente3, o plano oclusal funcional normalmente se posiciona paralelamente ao plano horizontal de Frankfurt, ou abaixo do ponto Xi da análise cefalométrica de Ricketts4. Essa

é uma característica cefalométrica significante na avaliação da ancoragem5. No entanto, pacientes com tais características nor-malmente não requerem protocolos que envolvem as extrações profiláticas de pré-molares. Contrariamente, pacientes com pla-no oclusal funcional inclinado, ângulo do plano mandibular alto, altura facial inferior aumentada e ausência de selamento labial com projeção dentoalveolar dos dentes anteriores requerem extrações profiláticas para implantar uma oclusão funcional e restabelecer a harmonia estética dos tecidos moles. Desse modo, a restrição total do movimento dos dentes posteriores em sentido mesial é recomendada na utilização dos espaços das extrações dos pré-molares e, consequentemente, na promoção da retração máxima dos dentes anteriores, com o objetivo de recolocar o incisivo inferior dentro de normas cefalométricas que atendam aos princípios morfológicos do paciente para se obter estabilidade a longo prazo4. Nesse contexto, alguns aparelhos foram e ainda são utilizados para bloquear os molares superiores e inferiores durante a mecânica de fechamento de espaços, como a barra transpalatina, o botão de Nance, o arco lingual inferior, o aparelho extrabucal e, mais recentemente, os microimplantes, denominados dispositivos de ancoragem esquelética ou absoluta6-8. Todos esses aparelhos, apesar de serem recomendados e amplamente utilizados pela comunidade ortodôntica, possuem alguns fatores que podem levar ao insucesso e/ou ao aumento do tempo clínico e do custo operacional, a saber: alguns dependem de transferência de bandas para serem confeccionados em laboratório; outros dependem da cooperação do paciente, que deve utilizá-los durante o maior tempo possível; outros, ainda, dependem de procedimentos cirúrgicos, cujo protocolo sujeita o paciente a certos riscos e/ou injúrias9.

Com possível exceção para os microimplantes10, se houver a aplicação de força de magnitude inadequada, ou na falta de controle de torque dos dentes anteriores durante a retração, os molares serão movidos para frente, mesmo com a utilização dos aparelhos de ancoragem citados. Portanto, além da estabiliza-ção dos molares para se atingir os objetivos de tratamento na retração dos dentes anteriores, é necessário ter conhecimento da direção de força, da pressão adequada nas raízes dos incisi-vos e dos molares, do controle de torque envolvendo possíveis fatores de crescimento, e da elaboração de uma biomecânica inteligente que saiba respeitar uma unidade que foi projetada para ser passiva, embora, ao mesmo tempo, seja atuante na unidade que tem que ser ativa, ou seja, movimentada.

A técnica bioprogressiva11, pela racionalização dos seus arcos seccionados e pela abordagem setorizada dos problemas

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que envolvem as arcadas dentárias em casos de extrações te-rapêuticas, continua sendo uma técnica inteligente e sofisticada para a resolução de casos complexos. Ela tem no emprego do arco utilidade a sua maior identificação, no que diz respeito à mecânica, pois ele – quando corretamente ativado – mostra-se eficaz no gerenciamento das unidades de ancoragem durante o movimento dos dentes anteriores, neutralizando, desse modo, a tendência de os primeiros molares migrarem na direção mesial.

Com o intuito de incrementar ainda mais as unidades de ancoragem, o autor propõe adicionar mais dois setores no arco utilidade de Ricketts (Figura 2) para prover torque negativo de raiz nos primeiros e nos segundos molares, simultaneamente, a fim de projetar as raízes desses dentes contra uma compacta óssea vestibular que caracteriza essa região. A análise comparativa entre o osso cortical e o osso medular nos mostra que o osso cortical possui mais densidade (BMP), superfície menor e, por ser menos vascularizado, apresenta menos osteoblastos que o osso medular. Assim, esta abordagem torna-se ainda mais eficiente para os segundos molares, devido à proximidade que as suas raízes mantêm com a linha oblíqua, caracterizada por se apre-sentar em osso cortical denso. Portanto, sempre que possível, os segundos molares devem ser incorporados às unidades de ancoragem durante o movimento dos dentes anteriores, pois, devido à sua localização estratégica em uma região de osso cortical, os segundos molares funcionam como verdadeiros pilares estabilizadores das unidades de ancoragem (Figura 1).

Os autores afirmaram que a escolha dos dentes a serem extraídos é um fator que afeta consideravelmente as unidades de ancoragem, pois, se em média é esperada uma perda de ancoragem que varia de 3 mm a 4,3 mm quando se extraem os primeiros pré-molares, para os segundos pré-molares a situação passa a ser mais crítica pelo fato de a perda de ancoragem ser mais significativa, correspondendo à metade do espaço

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Figuras 1Observe a compacta óssea que envolveos segundos molares inferiores (A e B).

Figuras 2Arco utilidade construído para os primeiros molares. Os setores molares adicionais foram soldados para atingir os segundos molares superiores (A). Em (B) é possível observar a ativação de tip-back realizada em todos os setores molares do arco para provocar a verticalização dos molares

e, desse modo, mantê-los com uma ação de força (distal) contrária à força (mesial) do arco seccional de retração do canino. Também é

necessário incorporar torque negativo nas raízes dos molares.

da extração12, ao passo que outro trabalho13 relatou que os dentes posteriores ocupam de um terço a metade do espaço da extração quando os primeiros pré-molares ou os segundos pré-molares são extraídos.

Descrição|do|métodoA aplicação deste método consiste dos procedimentos

descritos a seguir:• Utilizar braquetes com ranhura de .018” X .030” , por per-

mitir o uso de duplos arcos.• Promover o alinhamento e o nivelamento das arcadas dentá-

rias antes da extração terapêutica dos pré-molares, quando possível (Figura 11).

• Confeccionar um arco utilidade de Ricketts até os primei-ros molares, ou até os segundos molares. Para facilitar o movimento de torque negativo das raízes dos molares (ancoragem cortical), deve-se confeccionar esse arco com fio elgilloy azul de calibre .016” X .022”. No entanto, devido à fisiologia do osso maxilar, deve-se utilizar o fio de calibre 0.22” X .025” para os molares superiores. A técnica bioprogressiva de Ricketts tira proveito da fisiologia óssea, colocando as raízes dos dentes molares contra o osso cortical denso e laminado; como o suprimento de sangue é limitado nessas estruturas, as reações às forças aplicadas para o movimento do dente são retardadas, de modo que se obtém uma ancoragem de conceito biológico e eficaz. O osso laminado é o principal tecido de suporte de carga do esqueleto adulto, sendo formado de modo relativamente len-to, e mineralizado por um mecanismo primário e secundário.

• Confeccionar outros dois setores molares e soldá-los no arco utilidade com solda a ponto, adaptando-os aos segundos mo-lares caso o arco utilidade seja projetado para ser colocado nos primeiros molares. Caso contrário, soldar o setor molar

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no arco utilidade para atingir os primeiros molares quando o arco utilidade for confeccionado para ser instalado nos segundos molares. Esses setores, obrigatoriamente, devem manter contato perfeito com os tubos dos primeiros e dos segundos molares (Figura 2).

• Promover torque negativo de raiz em todos os setores molares do arco utilidade modificado, com o objetivo de estabelecer ancoragem cortical nos primeiros e nos se-gundos molares, simultaneamente. Também é necessária a expansão desses setores em 0,5 cm por lado, com dobra de rotação (toe-in) e dobra de verticalização molar (tip-back) para opor os molares contra as forças de mesialização (Figuras 3 a 13).

• Aguardar de dois a quatro meses para obter os resultados desses procedimentos. O tempo de espera depende da idade do paciente (fisiologia óssea) e do padrão morfológico da mandíbula. Após esse período, solicitar as extrações profiláticas de pré-molares.

• Realizadas as extrações, deve-se associar o arco-guia con-feccionado com um fio de aço de calibre .014” para controle dos caninos durante a retração14 para neutralizar a tendência de rotação desses dentes durante este estágio (Figura 5).

• Todos os dentes das unidades de ancoragens devem ser unidos por amarrilhos metálicos de .030” (Figura 4).

• Retrair os caninos com alças projetadas para liberar forças leves e contínuas, não excedendo a força de 0,75 g. A correção da posição do dente por meio do uso de arcos seccionados15 é um procedimento básico de tratamento da técnica bioprogressiva, por meio do qual os arcos são seccionados visando à aplicação de força em direção e magnitude que seja mais vantajosa para os movimentos dos dentes (Figura 12).

• Após a retração dos caninos, deve-se incorporá-los na unida-de de ancoragem por intermédio de ligaduras metálicas de .030” e retrair os dentes anteriores, sendo seletivo na es-colha do arco de retração. Para isso, deve-se fazer a leitura da quarta área do VTO17 para avaliar o movimento desejado dos dentes anteriores, buscando conseguir a sobrecorreção da má-oclusão original e, desse modo, estabelecer estabi-lidade a longo prazo. A fim de individualizar a posição dos incisivos superiores em relação ao tipo facial, o longo eixo dos incisivos deve ficar paralelo ao eixo facial de Ricketts. Assim, a inclinação do longo eixo dos incisivos superiores será semelhante ou estará muito próxima à inclinação das eminências articulares3.

• Utilizar arcos pentamórficos de finalização16.

Figuras 3Imagem aproximada para mostrar a adaptação do arco. Note que todos

os setores molares do arco utilidade modificado ficam próximos aos tubos dos primeiros e dos segundos molares (A e B).

Figuras 4Ligadura metálica (.030”) unindo os molares

aos segundos pré-molares (A, B).

Figuras 5Arcos seccionais de retração dos caninos superiores, adaptados

por baixo da ponte lateral do arco utilidade modificado por ser mais confortável ao paciente. Utilizando o sistema Synergy de braquetes da RMO, deve-se prender a secção anterior do arco seccional de retração somente na aleta central do braquete, para evitar atrito do fio com o

braquete (A, B e C). Visão oclusal do sistema (D).

|| Relato|de|Caso|Clínico

A avaliação cefalométrica de Ricketts (Figura 8) mos-tra que a paciente possuía um padrão mesofacial (Vert = 0,7). Porém, era portadora de biprotrusão dentoalveolar relevante, pois o incisivo inferior encontrava-se 9 mm à frente do plano APo, com ângulo interincisivo fechado (109 graus) e protrusão significante do lábio inferior (7 mm). Pela análise dos tecidos moles, é possível observar que a paciente possuía um perfil

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Figuras 6A paciente possuía um perfil altamente convexo (A) com consequente alteração do ângulo nasolabial (C).

Figuras 7É possível observar a relação molar de Classe I (A e C), dentes desalinhados e alteração morfológica

de tamanho no sentido mesiodistal dos segundos pré-molares inferiores (D e E).

Figura 9Objetivos Visuais de Tratamento (VTO). Note as alterações dentárias recomendadas para esse caso, assim como as alterações esperadas de tecidos moles.

Figura 8Traçado cefalométrico inicial (T1).

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Figuras 10As áreas de sobreposição do VTO mostram a necessidade de estabelecer ancoragem máxima

nos molares superiores e inferiores, para poder promover a retração máxima dos incisivos.

Figuras 11Foram colocados arcos utilitários de nivelamento nos dentes anteriores superiores e inferiores (A, B e C).Os setores posteriores dos arcos utilitários foram ativados para promover a rotação dos molares (D e E).

Figuras 12Mecânica de retração dos caninos superiores14 (alça Las Vegas e fio guia .014” de aço – A e C), e início do movimento rotacional dos primeiros pré-molares inferiores. Observe que foram extraídos os segundos pré-molares, que poderiam

colocar em risco os objetivos de ancoragem para esse caso12.

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Figuras 15Fotos extrabucais da paciente no término do tratamento. Restabelecimento de um sorriso harmonioso (C).

Figuras 13Pelas imagens aproximadas, é possível visualizar a modificação no arco utilidade inferior com a adição de mais dois setores molares (A, B e C). O ortodontista deve, em ambos os molares ao mesmo tempo, fornecer expansão, torque, rotação e dobra no setor posterior do arco utilidade

para promover a verticalização molar (dobra tip-back).

Figuras 14Imagens intrabucais do término do tratamento. Note que foi instalada na arcada inferior (E) da paciente

a contenção 4 x 4, para liberar os caninos para os movimentos funcionais da mandíbula.

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altamente convexo com consequente alteração do ângulo nasolabial (Figura 6). A Figura 7 mostra o desalinhamento dos dentes nas arcadas, superior e inferior.

Frequentemente, na Ortodontia, existem discórdias de protocolos de tratamento decorrentes das várias técnicas ortodônticas que envolvem essa especialidade. No entanto, há um consenso relevante da necessidade de tratar as bipro-trusões dentoalveolares em indivíduos sem crescimento, com extrações terapêuticas de quatro pré-molares, com o intuito de promover espaços adequados para a retração dos dentes anteriores em busca de proporcionar uma estética mais agra-dável ao indivíduo. Sendo assim, é fundamental confeccionar o VTO com as suas áreas de sobreposição, para estabelecer corretamente as estratégias dos movimentos dentários e/ou ortopédicos com o intuito de atingir os objetivos para cada paciente, em particular (Figuras 9 e 10).

|| Discussão

É possível, pelos valores cefalométricos do cefalograma de Ricketts pós-tratamento (Figura 17), assim como pelas áreas de sobreposição (Figura 18), observar os seguintes aspectos:• O arco utilidade modificado, idealizado pelo autor por inter-

médio da aplicação da ancoragem cortical nos primeiros e nos segundos molares inferiores, simultaneamente, foi eficiente em estabilizar as unidades de ancoragem para permitir o movimento de retração máximo dos dentes anteriores, ou seja, para promover uma retração de 6 mm dos incisivos inferiores (12 mm no total).

• Com a retração máxima dos incisivos inferiores e superio-res, foi possível adequá-los ao padrão morfogenético da paciente (1-APo final de 4 mm): foi estabelecido um ângulo interincisivo de sobrecorreção da má-oclusão original (139 graus), descaracterizando a biprotrusão dentoalveolar que a paciente apresentava no início do tratamento, culminando com uma oclusão satisfatória (Figura 14).

• Devido à nova posição dos dentes anteriores e ao recuo do ponto A, a protrusão do lábio inferior, que inicialmente era de 7 mm, ficou somente a 2 mm do plano estético de Ricketts, permitindo estabelecer uma estética agradável à paciente (Figuras 15 e 16).

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Figuras 16Fotos comparativas do início e do final do tratamento, evidenciando a

alteração marcante no perfil da paciente. A contribuição da ancoragem cortical nos molares inferiores pela utilização do arco utilidade

modificado foi significante para atingir esse objetivo.

Figura 17Cefalograma pós-tratamento (T2). Note a melhora da estética com a nova posição dos dentes anteriores e a criação de um ângulo interincisivo de

sobrecorreção da má-oclusão original.

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|| Conclusão

Pode-se concluir que o arco utilidade modificado, com a adição de dois setores molares, idealizado e proposto pelo autor para obter ancoragem cortical nos primeiros e nos segundos molares, simultaneamente, com o propósito de incrementar as unidades de ancoragem em casos que envolvem extrações profiláticas de pré-molares, mostrou-se efetivo em seu objetivo, promovendo controle de ancoragem nos molares inferiores nos três planos do espaço. Aconselha-se a aplicação de forças de baixa magnitude pela utilização de arcos seccionados e da mecânica de retração progressiva, contrapondo-se à retração em massa. Embora o caso relatado tenha mostrado que houve evidência de controle dos molares durante a retração dos dentes anteriores, o autor ressalva que os objetivos foram atingidos satisfatoriamente também pelo fato de o padrão morfogenético da paciente ser favorável e o plano oclusal funcional não se encontrar inclinado. Desse modo, recomenda-se que o método em questão seja melhor avaliado para os casos de padrão

esquelético hiperdivergente e plano oclusal funcional inclinado. Deve-se ressaltar que o que torna esse método de biomecânica ainda mais relevante é o fato de que foram extraídos os segundos pré-molares inferiores, o que, em tese, facilitaria o movimento mesial dos molares inferiores durante a retração dos dentes anteriores; no entanto, tal movimento não ocorreu.

Nota de esclarecimentoEu, o autor deste trabalho, não recebi apoio financeiro para pesquisa dado por orga-nizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Eu, ou os membros de minha família, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência:Mario Sergio DuarteRua Dr. Duarte Nunes, 275 – Bela Vista13574-360 – São Carlos – SPTel.: (16) 3371-6004msduarte@mac.com

Figuras 18Áreas de sobreposição. Observe como os resultados finais do tratamento ficaram próximos do VTO, planejado antes do início do tratamento corretivo.

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