Área precordial

En esta región es que se realizará el examen del corazón, el cual será realizado haciendo uso de la inspección, palpación, percusión, auscultación y punción.

Anatomía topográfica

● Líneas de referencia

Es un espacio comprendido abajo de la línea de la articulación escápulo-humeral y encima de la articulación húmero-rádio-cubital, siendo limitada cranealmente por el segundo o tercero espacio intercostal y caudalmente por el quinto o sexto espacio intercostal.

● Puntos de referencia

La región precordial puede limitarse marcando los siguientes cuatro puntos:

Punto A: en la parte media del segundo espacio intercostal derecho, a un centímetro del borde esternal

Punto B: en la articulación condro esternal del quinto cartílago costal derecho

Punto C: En el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la la línea mamaria y para esternal.

Punto D: en el segundo espacio intercostal izquierdo, a dos centímetros del borde esternal.

Uniendo estos cuatro puntos, se forma un cuadrilátero que corresponde al área precordial normal. La unión del punto B y el punto D corresponde a la proyección del tabique aurículo-ventricular. El borde derecho del área precordial lo forma la

aurícula derecha; el borde inferior el ventrículo derecho; el borde izquierdo el ventrículo izquierdo.

● Proyecciones a la superficie:

Es conveniente visualizar las estructuras subyacentes del corazón cuando se explora la cara anterior del tórax. El ventrículo derecho ocupa la mayor parte de la superficie anterior del corazón. Esta cámara y la arteria pulmonar forman una estructura similar a una cuña por detrás y a la izquierda del esternón.

El borde inferior del ventrículo derecho se encuentra bajo la unión del esternón con el apéndice xifoides.

El ventrículo derecho se estrecha en a porción superior y se une con la arteria pulmonar a nivel del 3er cartílago costal, cerca del esternón.

El ventrículo izquierdo, atrás y a la izquierda del derecho, forman el borde lateral de la superficie cardiaca anterior. Esto es importante en la clínica porque provoca el choque de la punta. Este impulso se localiza en el borde izquierdo del corazón y casi siempre se encuentra en el 5to espacio intercostal, de 7 a 9 cm de la línea media esternal.

El borde derecho del corazón se forma con la aurícula derecha, una cámara que por lo general no puede identificarse en la exploración física. La aurícula izquierda es posterior y no es posible examinarla en forma directa, aunque su pequeña orejuela auricular puede conformar un segmento del borde cardiaco izquierdo, entre la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo

Arriba del corazón se encuentran los grandes vasos. La arteria pulmonar, se bifurca pronto en sus ramas izquierda y derecha. La aorta forma una curva hacia atrás y hacia la izquierda y luego desciende. Del lado derecho, la vena cava superior se vacía en la aurícula derecha.

La vena cava inferior también se vacía en la aurícula derecha. Las cavas superior e inferior llevan la sangre venosa de las porciones superior e inferior del cuerpo, respectivamente.

Inspección

La inspección nos proporciona datos relativos a forma y volumen, estado de la superficie y movimientos. La exploración puede realizarse con el paciente de pie o sentado.

Forma y volumen: se compara la cara anterior de ambos hemitórax, que en estado normal son iguales. Las modificaciones que se pueden encontrar son abovedamiento y retracción.

El abovedamiento Se produce cuando los órganos intra toráxicos rechazan la pared anterior del tórax, en la zona correspondiente al área precordial. Puede ser debido a lesiones del corazón o del pericardio (deformación en región precordial), del pulmón izquierdo o de la pleura de este mismo lado (deformación difusa, abarca todo el hemitorax)

Se ha señalado la retracción después de la reabsorción de derrames pericardicos, con formación consecutiva de adherencias resistentes que retraen la pared

● Presión venosa yugular

La presión venosa sistémica es mucho más baja que la arterial. Aunque en última instancia la presión venosa depende de la contracción ventricular, gran parte de esta fuerza se disipa conforme la sangre pasa por el árbol arterial y el lecho capilar. Las paredes de las venas contienen menos musculo liso que las paredes arteriales, el tono venoso es menor y las venas son más distensibles. Otros elementos determinantes importantes de la presión venosa sistémica incluyen el volumen sanguíneo y la capacidad del lado derecho del corazón para expulsar sangre hacia el sistema arterial pulmonar.

Otros elementos determinantes de la presión venosa sistémica incluyen el volumen sanguíneo y la capacidad del lado derecho del corazón para expulsar sangre hacia el sistema arterial pulmonar. Las cardiopatías alteran estas variables y producen anomalías en la presión venosa. Por ejemplo: La presión venosa cae cuando el gasto ventricular izquierdo o el volumen sanguíneo disminuyen notablemente; se eleva cuando las cámaras derechas del corazón son insuficientes o cuando la elevación de la presión del saco pericardico impide el regreso de sangre a la aurícula derecha. Por ejemplo, la presión venosa cae cuando el gasto ventricular izquierdo o el volumen sanguíneo disminuyen notablemente; se eleva cuando las cámaras derechas del corazón son insuficientes o cuando la elevación de la presión del saco pericardico impide el regreso de sangre a la aurícula derecha.

● Pulsaciones yugulares y carotideas

El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Mediante la observación de las ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la observación de la presión venosa, que indica la presión de la aurícula derecha

Para evaluarla lo habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la vena yugular interna derecha (la vena yugular derecha es la más adecuada para el examen, probablemente porque el tronco braquiocefálico derecho es más corto que el izquierdo y está en continuidad directa con la vena cava superior) a 45º, pero puede ser necesario sentar al paciente (PVY muy elevada) o incluso en decúbito supino (PVY muy baja)

El movimiento del pulso venoso es suave, difuso y ondulante. Se trata de una onda de volumen de escasa presión, por lo que se ve, pero normalmente no se palpa. Solo se palpará si la presión está muy elevada. El PVY está muy influenciado por los movimientos respiratorios, de manera que normalmente la presión venosa yugular aumenta con la espiración y disminuye con la inspiración, pero cuando ocurre lo contrario (signo de Kussmaul), indica constricción o taponamiento pericárdico, embolia pulmonar extensa o infarto agudo de miocardio (IAM) de ventrículo derecho.

El aumento de la presión en el abdomen, al incrementar el retorno venoso y la presión venosa de llenado, aumenta la presión venosa yugular. Este fenómeno está aumentado en la ICC (reflujo hepatoyugular).

● Choque de punta

Se le denomina al levantamiento circunscrito que se observa en la parte más inferior e izquierda de la región precordial, producido por la punta del corazón. Su sitio normal es el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la línea mamaria y la paraesternal. El corazón puede ser rechazado por los órganos adyacentes haciendo variar el sitio de choque de punta.

En derrames pleurales el corazón es desviado al lado contrario. En esclerosis pleurales con retracción del hemitorax, el corazón es desalojado al lado afectado. En tumores abdominales, ascitis y meteorismo, rechazan hacia arriba al diafragma y la punta del corazón late arriba de su posición normal. En hipertrofias cardiacas, la variación del choque de punta esta aunado al crecimiento. En crecimientos del corazón izquierdo la punta se desaloja hacia abajo (sexto o séptimo espacio intercostal) y en crecimientos del lado derecho es hacia la izquierda.

● Otros movimientos

Choque difuso:

Algunas veces es visible un levantamiento sistólico de la región precordial debido principalmente a hipertrofia del corazón, lo que trae mayor contacto del órgano con la pared precordial y mayor energía de sus contracciones

Pulsaciones anormales:

Pueden observarse otra variedad de movimientos principalmente en los espacios intercostales izquierdos.

En el segundo espacio intercostal izq. Pegado al borde esternal se puede llegar a observar una pulsación originada por la arteria pulmonar crecida, mas rara es cuando se presenta del lado derecho por crecimiento de la aorta.

En adherencias pericárdicas se puede observar en la parte izquierda, depresiones que recorren la pared precordial de arriba abajo dando un movimiento de aspecto ondulatorio.