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11ºº Congreso Argentino de NeonatologCongreso Argentino de Neonatologííaa“Hacia un nacimiento seguro en un contexto de calidad
centrado en la familia”
ARM: PRINCIPIOS BASICOS Y MONITOREO
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
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•La ventilación mecánica se ha usado en Neonatología por mas de 30 años.
•Aprox. 60% de los RNMBP requiere soporte ventilatorio.
•El fallo respiratorio sigue causando importante morbimortalidad neonatal.
•El objetivo es obtener un intercambio gaseoso adecuado con la menor cantidad de complicaciones.
• A pesar de haber contribuido a un gran incremento en la sobrevida aún persisten controversias..
•Cada vez se conoce mas sobre la injuria ocasionada por el respirador
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Etapas del Desarrollo PulmonarEtapas del Desarrollo Pulmonar
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Superficie de intercambioHematosis: unidad alveolo capilar.
• Luz alveolar• IntersticioAlveolo-capilar
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Características de la función respiratoria del prematuro
• ventilación alveolar ↑ en relación al peso• ↑ del VD en relación al VT• ↑ elasticidad (compliance) de la pared toráxica• ↓ volumen pulmonar• ↓ elasticidad pulmonar (compliance)• músculos respiratorios susceptibles a la fatiga• respiración preferentemente diafragmática• vías aéreas de pequeño calibre (↑ resistencia)• respiración nasal obligatoria
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FisiologFisiologíía Respiratoriaa Respiratoria
Intercambio de GasesIntercambio de GasesOxigenaciOxigenacióón Tisularn TisularMecMecáánica Pulmonarnica Pulmonar
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O2CO2
RespiraciRespiracióónn
• Ventilación– Movimiento mecánico– Diferencia de presión
• Difusión– Movimiento molecular– Diferencia de concentración
• Perfusión
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Eliminación de CO2
VolumenMinuto
Frecuencia
Tiempo Insp.Tiempo Exp.
Rel. I:E
VolumenCorriente
Constantede Tiempo
Gradientede Presión
Peep PIM
Resistencia
Compliance
W. Carlo y col.
VentilaciVentilacióónn
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Oxigenación
Presión Media en la Vía Aérea
(MAP)
PIM Flujo
RelaciónI:E
FiO2
Peep
W. Carlo y col.
OxigenaciOxigenacióónn
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Variables ClavesVariables Claves
• Presión• Flujo• Tiempo• Volumen• Resistencia
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InspiraciónInspiración
RespiraciRespiracióón Espontn Espontááneanea
EspiraciónEspiración
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Pa
Flujo de Gas
Precondiciones para la InspiraciPrecondiciones para la Inspiracióónn
• Pa menor que Pb– Respiración espontánea
• Pb mayor que Pa– Ventilación Mecánica
PbPa < Pb
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InspiraciInspiracióón Espontn Espontááneanea
Cambio de Volumen
Flujo de Gas
Diferencia de Presión
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InspiraciInspiracióón Mecn Mecáánicanica
Diferencia de Presión
Cambio de Volumen
Flujo de Gas
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Inspiración
Respiración Mecánica
Respiración Espontánea
Presión
Tiempo
Cambios en la PresiCambios en la Presióón Alveolarn Alveolar
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Volumen tidal ⇒ Volumen corriente
• Volumen de gas que ingresa en el pulmón con cada inspiración
• Valor normal: 5-7 ml/kg
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Capacidad residual pulmonar
• Definición: volumen de gas que permanece en los pulmones al final de
cada espiración (aprox. 30 ml/kg)
• Resulta de la interacción de dos fuerzas opuestas: la retráctil de pulmón (↓ el volumen) y la elasticidad del tórax
(intenta ↑ el volumen pulmonar)
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Relación ventilación - perfusión
• La distribución de la ventilación y del flujo sanguíneo debiera ser uniforme (1:1)
• A mayor tendencia al colapso pulmonar (atelectasia- enfermedad de membrana hialina) → alvéolos mal ventilados perfundidos (<1 - 0)
• A menor edad gestacional, menor desarrollo capilar, alvéolos ventilados no perfundidos →shunt intrapulmonar (> 1 - ∞ )
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ResistenciaResistencia
• La presión requerida para pasar el gas a través de las vías aéreas a los alvéolos
• Expresada como presión dividida por el flujo de gas en cm H2O/litro/segundo
• Depende del flujo y aumenta a medida que la cantidad de flujo aumenta
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Resistencia = Diferencia de presión/FlujoDiferencia de Presión = Flujo x Resistencia
∆∆P = V x R P = V x R R =
8 L (visc.)π r 4
Resistencia de la VResistencia de la Víía Aa Aéérearea
••
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ComplianceCompliance
cambio de volumen (ml)
cambio en presión (cm H2O)C =
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Curva presiCurva presióón/volumen n/volumen ⇒⇒ compliancecompliance
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Baja ComplianceBaja Compliance
• Indica resistencia elástica aumentada en inspiración y mayor fuerza durante la espiración
• Se encuentra en pacientes con pulmones rígidos (SDR, hipoplasia, fibrosis pulmonar, edema pulmonar, contusiones pulmonares, hemotórax, etc.)
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Presión
Tiempo
MAP MAP
PIP
PeeP
F
ti
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Cambio de VolumenCambio de Cambio de VolumeVolumenn
TiempoTiTieemmpopo
Mecanismos bMecanismos báásicos de ARMsicos de ARM
Flujo de GasFlujo de Flujo de GasGas
Diferencia de PresiónDiferencDiferencia de Presiia de Presióónn
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VentilaciVentilacióónn MandatoriaMandatoria Intermitente Intermitente (IMV)(IMV)
Paciente Paciente
InspiraciónInspiraciónEspiraciónEspiración
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ARM NEONATAL: IMVARM NEONATAL: IMV
Paciente
Válvula espiratoriaMezcla de gases calentada y humidificada
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IMVVentilación Mandatoria Intermitente
RN
ARM
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Tipos de Ventilación Mecánica
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Ventilacion estable
Ventilacion inestable
sobredistencion
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Medición de la Función PulmonarObjetivos
Volumen Tidal - V. minutoPresiones: PIM-PEEP-MAPTiempos: Ti - Te - KtCompliance - Resistencia
Curvas: flujo/volumen Presión/volumen
Evaluación
Evolución
Eficiencia
Medicación
Sobredistensión yAtrapamientoAsincronia
Pérdidas peritubo
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Medición de la Función Pulmonar
Sensores de Flujo
Transductor
P1 P2
Capilares
Flujo
R = P / Fl Fl = P / R
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Sensores de Flujo
TiposAnemómetro de alambre caliente: mide la corriente necesaria
para mantener la T° del alambre constante
Pneumotacómetro: El flujo para a través de un elemento de resistencia conocida y se mide la ≠ P
UbicaciónProximal (boquilla): mas precisaDistal: se incluye la C y la R del circuito
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Medición de la Función PulmonarValores Normales
• Volumen Tidal: 4 a 7 ml/k
• Volumen Minuto: 200 a 300 ml/k/min
• Compliance dinámica: 1 a 2 ml/cmH2O/k
• Resistencia: 25 a 50 cmH2O/l/seg
• Fuga: < 15%
• C20 / C: >1
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Ondas Pulmonaress Pulmonares
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Medición de la Función PulmonarOndas
Presión
Flujo
VT
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Onda de Presión• Porción ascendente (inspiración)• Porción descendente (espiración)• Si hay PEEP no llega a cero• PIM: punto mas alto de la curva• MAP: área bajo la curva• TI: porción ascendente hasta que se alcanza PIM• TE: desde PIM hasta próxima porción ascendente
PIM
PEEP
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Onda de Flujo• Todo por arriba de cero es flujo inspiración• Inspiración: flujo rápido – flujo lento• PFI: punto mas alto de la curva• Todo por abajo de cero es espiración • Espiración: flujo rápido – flujo lento• PFE: punto mas bajo de la curva
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Ondas de flujo
Insp.
Esp.
T.insp. prolongado
Curva de presión Atrapamiento
T.insp. corto
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Resistencia
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Ondas de volumen
Ciclo mecánico Ciclo espontáneo
Probable extubación exitosa
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BuclesCurva presión/volumen
PIMPEEP
InspiraciónEspiración
Volumen
Tidal
PRESIÓN
VOLUMEN
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Mecánica Pulmonar y Bucles
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Bucle Presión-Volumen(Compliance)
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BuclesSobredistensión
V
Pérdida Peritubo
P
Sobredistensión
C20/C < 1
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Eligiendo PEEP “óptimo”
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PEEP Óptimo
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Bucles Curva flujo / volumen
Inspiración
Espiración
Flujo
Volumen
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Bucles flujo - volumen
Resistencia espiratoria
Obstrucción fija de la v.a.
Obstrucción inspiratoria
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Turbulencia (Flujo o secreciones)
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GRACIAS