ARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACASPARTE IPARTE I

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁDISCIPLINA DE CARDIOLOGIA

Murilo Guérios Bittencourt

2011

Arritmias CardíacasArritmias Cardíacas

Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na frequência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma sequência anormal da ativação miocárdica.

O Sistema de Condução O Sistema de Condução CardíacoCardíaco

Nó sinusal Nó atrioventricular Tratos internodais Sistema His-Purkinje

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

HEINISCH, RH

Condução do Estímulo Condução do Estímulo CardíacoCardíaco

Origina-se nas céls. P do nó sinusal

Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2)

Sofre importante retardo no nó AV (3)

Acelera-se no feixe de His (4) Conduz-se rapidamente nas

fibras de Purkinje (5) A musculatura ventricular é

ativada pela superfície endocárdica donde se espraia ao epicárdio

Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas

Alterações na automaticidade normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada

Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH

Exames Complementares para o Diagnóstico das Arritmias

EletrocardiogramaEletrocardiograma Sempre deve ser feito durante os sintomas de

uma potencial arritmia Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos

As arritmias frequentemente são paroxísticas e o ECG fora da crise pode ser normal O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir

a sua origem por: Presença de via anômala Sinais de toxicidade medicamentosa

Prolongamento do QT por antiarrítmicos

Teste ErgométricoTeste Ergométrico A principal indicação é para evidenciar

isquemia no esforço (Teste de stress miocárdico)

Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforço

Empregado também para avaliar o prognóstico de uma arritmia A não acentuação da arritmia pelo esforço é

um sinal de bom prognóstico

HolterGravação do ritmo cardíaco por 24/48h

2 a 3 derivações Permite análise contínua do ritmo cardíaco

Identifica arritmias paroxísticasQuantifica batimentos normais e anormaisPermite correlacionar sintomas com alterações do ritmo e bloqueiosAvalia efeito de antiarritmicos

Detecta episódios de isquemia miocárdica

Monitor de EventosMonitor de Eventos(Looper)(Looper)

Permite registro de arritmias sintomáticas por tempo longo (30dias)

O paciente aciona o gravador no momento do evento

Tilt TestTilt Test “Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de

inclinação ortostática passiva Consiste em inclinar o paciente em um

ângulo definido, com a cabeça para cima Empregado para o diagnóstico de síncope

vasovagal Resposta clássica na síncope vasovagal

Queda abrupta na P.A. e FC

Tilt TestTilt Test FUNDAMENTOS Indivíduos susceptíveis apresentam

comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão

arterial a nível de microcirculação, favorecendo o desencadeamento de hipotensão e bradicardia neuromediadas ao longo da exposição ao estresse postural

Tilt TestTilt Test PROTOCOLO

Medida da PA e FC de minuto em minuto Paciente deitado por 10min. Mesa inclinada a 80 ( head up legs

down) por 60 min. O teste pode ser potencializado por

nitroglicerina ou isoproterenol

Tilt TestTilt TestRESPOSTA VASOVAGALRESPOSTA VASOVAGAL

SíncopeSíncope A ANAMNESE e o exame físico são

fundamentais para o diagnóstico Podem não contribuir para identificar a causa

Causas mais comuns Cardiovasculares

Vasovagal- a causa mais comum de síncope Bradiarritmias Taquiarritmias

Psicogênica Neurológica

Síncope vasovagalSíncope vasovagal(Desmaio comum)(Desmaio comum)

Causa mais comum de síncope Fatores precipitantes

dor trauma ficar muito tempo em pé

A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia

tontura, naúsea, zumbido palidez visão borrada síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico Consiste na colocação de eletrodos

intracardíacos para registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos

Principais indicações Fibrilação e Flutter atriais Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Bloqueios A/V Síncope de causa desconhecida

Técnica percutânea que permite a eliminação de arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido responsável pelo foco arritmógeno

É geralmente realizado em conjunto com o estudo eletrofisiológico diagnóstico

Indicações:Taquicardia supraventricularFlutter atrialFibrilação atrial (casos selecionados)Taquicardia ventricular( casos especiais que não respondem a tratamento clínico)

Ablação por Cateter de Radiofrequência

Indicações do Estudo Indicações do Estudo EletrofisiológicoEletrofisiológico

Estudo diagnóstico Taquicardias ventriculares

As vezes podem ser submetidas a ablação

Síncopes inexplicadas Ablação: indicação e taxa de sucesso

Taquicardias supra ventriculares (90%) Wolff Parkinson White (90%) Flutter atrial (90%) Fibrilação atrial (50%)

Ritmo SinusalRitmo Sinusal

Diagnóstico Eletrocardiográfico Ondas P precedendo cada QRS Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Frequência entre 60 e 100 bpm ÂP entre +30 ° e +90 °

°

Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal Fisiológica

Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções

Farmacológica Atropina, Adrenalina, agonistas Café, Fumo, Álcool

Patológica Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo,

Insuficiência Cardíaca

Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal

Diagnóstico Clínico Palpitações, não ocorrem “falhas” Associada à causa desencadeante Início e término não abruptos Exame físico

Taquicardia B1 com intensidade constante

Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal

Diagnóstico Eletrocardiográfico Frequência acima de 100 spm Ritmo regular Enlace A/V

Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal Fisiológica

Atletas Qualquer pessoa durante o sono

Farmacológica Digital Morfina bloqueadores

Patológica Estimulação vagal pelo vômito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do IAM inferior

Bradicardia SinusalBradicardia SinusalDiagnóstico Clínico Geralmente assintomática Quando acentuada pode causar

tonturas e síncope Exame físico

Bradicardia A FC aumenta com o exercício

(flexões no leito)

Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal

Diagnóstico Eletrocardiográfico Frequência cardíaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V

Arritmia SinusalArritmia Sinusal Variação entre dois batimentos acima

de 0,12 sec. Geralmente tem relação com a

respiração Arritmia sinusal respiratória

Comum em crianças Não necessita tratamento

Mais raramente pode não ter relação com a respiração Pode ser manifestação de Doença

Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

Arritmia Sinusal RespiratóriaArritmia Sinusal Respiratória

Assintomática Variação da FC com a respiração

Acelera-se na Inspiração Diminui na Expiração

Na apnéia a FC fica regular Comum em crianças Não é patológica Não necessita tratamento

ExtrassístolesExtrassístoles Batimentos precoces que se originam fora

do marca passo sinusal Manifestações clínicas

Assintomáticas Palpitações, “falhas”, “soco no peito”

Exame físico Sístole prematura geralmente sem onda de

pulso Pausa prolongada pós extrassístole,

seguida por B1 de intensidade maior A origem das extrassístoles só pode ser

identificada pelo ECG

Extrassístole AtrialExtrassístole Atrial

Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P’ de morfologia diferente da onda P

sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado

As extrassistoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante

(a análise deve ser feita na mesma derivação) O complexo QRS geralmente é normal

Comum em pessoas normais Desencadeada por tensão emocional, café,

fumo álcool Eventualmente pode iniciar

Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular

Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando:

Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais sérias

Extrassístole AtrialExtrassístole Atrial

Extrassístole Juncional Extrassístole Juncional ou Nodalou Nodal

Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P:

Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF

Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístole no nó AV

Pode estar ausente O complexo QRS geralmente é normal

Extrassístole Extrassístole Juncional ou NodalJuncional ou Nodal

Bem menos comum que a extrasístole atrial Desencadeada por tensão emocional, café,

fumo álcool Eventualmente pode iniciar

Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular

Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando:

Causarem desconforto importante Desencadearem arritmias mais sérias

Extrassístole VentricularExtrassístole Ventricular

É um batimento precoce que se origina nos ventrículos

É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico

Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita

Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular

Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal

Extrassístole Extrassístole VentricularVentricular

Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente está oculta pelo

QRS, ST ou onda T da extrassístole O complexo QRS

Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra

O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

A morfologia das extra-sístoles ventricularesdepende do local de onde se originam.

Extrassístole VentricularExtrassístole Ventricular

A onda P que antecede cada QRS alargado não é prematura, portanto, não é uma extrassístole atrial com condução aberrante, além disto, o intervalo PR é mais curto que o dos batimentos sinusais conduzidos. Estes complexos largos são extrasssístoles ventriculares tardias, tão tardias que tem uma onda P que os antecede.

Uma extrassístole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta pela extrassístole, ou uma onda P após a extrassístole,produzida por condução retrógrada

Período RefratárioPeríodo Refratário

Extrasístole ventricular PrecoceExtrasístole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia (R em T) Iniciando uma Taquicardia

VentricularVentricular

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV é o

mesmo da TV

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular

Pessoas normais Não necessitam tratamaneto

Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica

Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos

Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a

supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular

Pessoas normais Não necessitam tratamaneto

Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica

Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos

Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a

supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos

Lidocaína Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min até a

supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos

Lidocaína Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min até a

supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?

Taquicardia Taquicardia SupraventricularSupraventricular

Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas

O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo

Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias

É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White

Síndrome de Síndrome de Wolff Parkinson WhiteWolff Parkinson White

Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent) PR curto Onda Delta

Pacientes assintomáticos

Crises de TPSV S. de Wolff Parkinson WhiteObservar PR curto e onda Delta

Wolff Parkinson WhiteWolff Parkinson White

Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH

Taquicardia Taquicardia SupraventricularSupraventricular

Assintomáticos no intervalo das crises Crises abruptas, duração variável Exame físico

FC alta, acima de 160 bpm. B1 com fonese constante Ritmo regular

Repercussões dependem da FC e do miocárdio Isquemia cardíaca Infarto do Miocárdio Edema agudo de pulmão

Taquicardia Taquicardia SupraventricularSupraventricular

Diagnóstico Eletrocardiográfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular QRS geralmente normal Onda P

Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da P sinusal

Taquicardia juncional Ausência de Onda P Onda P negativa em D2 D3 aVF

 

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular

TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR

MANOBRA MANOBRA VAGALVAGAL

Massagem de seio carotídeo*Imersão da face em água gelada

Provocar o vômitoADENOSINAADENOSINA6MG EV BOLUS6MG EV BOLUS

ADENOSINAADENOSINA12MG ( 2MIN +12mg) EV 12MG ( 2MIN +12mg) EV

VERAPAMIL 5 A 10MG EVVERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO BAIXO

DÉBITODÉBITO

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES

DA MASSAGEM

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular

Sintomas severos ouSintomas severos ou

Pré-excitaçãoPré-excitação

Sintomas levesSintomas leves

Ausência de Pré-excitaçãoAusência de Pré-excitação

Sintomas moderadosSintomas moderados

Ausência de Pré-excitaçãoAusência de Pré-excitação

Não necessita Não necessita tratamentotratamento ESCOLHA DO PACIENTEESCOLHA DO PACIENTE Ablação Ablação

com catetercom cateter

Ablação Ablação com catetercom cateter MedicamentosMedicamentos

Sem sucessoSem sucessoSem sucessoSem sucesso

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Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99