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MODULO DE ARRITMIASDra. Ivonne Lisbeth Lpez LpezUrgencias mdicas

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SIMULACROPaciente femenina de 70 aos de edad quien se encuentra en urgencias por sncope. Ud. presencia prdida sbita del estado de alerta e indentifica este trazo en el monitor.

SIMULACROPaciente masculino de 70 aos de edad quien es trado al presentar sncope en domicilio. A su ingreso a urgencias Ud. Le encuentra con datos de agitacin psicomotriz, diafortico y plido ++, su TA 80/50 mmHg. Su trazo en el monitor es el siguiente:

CASO CLNICOMasculino de 65 aos de edad que ingresa a urgencias por dificultad respiratoria. Cuenta con factores de riesgo cardiovascular de tabaquismo (2 cag/da) + HTA de 20 aos de evolucin en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas.Inicia hace 40 minutos con dificultad respiratoria de inicio sbito, acompaada de dolor precordial opresivo, 7/10, sin irradiaciones, se acompaa de descarga adrenrgica.

CASO CLNICOTA 90/50 mmHg, FC FR 27 SatO2 89%

DISCUSINIdentifique el tipo de arritmiaCul es la fisiopatologa de esta arritmia?Estableza su manejo inmediato en urgencias

RECUENTO ANATMICO

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FIBRILACIN VENTRICULARreas de isquemia, lesin o dao alternadas con reas de miocardio sano producen un ritmo catico y asincrnico (repolarizacin y despolarizacin desorganizada de los ventrculos).

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CRITERIOSCOMPLEJO QRS: no reconocible. RITMO: indeterminado. Complejo de picos y deflecciones. AMPLITUD:FINA: picos y descensos de 2 a 5 mmMODERADA: picos y descensos de 5-10 mmMUY GRUESO: Ms de 15 mm

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MANEJORCP y desfibrilacin 360 J monofsico y 200 J bifsico.Refractaria: Amiodarona 300 mg IV

AMIODARONAMecanismo de accin:Vaughan Williams: Clase III, Retarda la repolarizacinRelaja msculo liso vascular Clase I y IV

TAQUICARDIA VENTRICULARLa conduccin del impulso es lento en reas de dao o isquemia ventricular. Estas reas slo sirven como focos de impulsos ectpicos.Causan impulsos que toman un curso circular, con rpidas y repetitivas despolarizaciones (fenmeno de reentrada).

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TV MONOMORFICA

RANGO: >100 por minuto. Tpicamente entre 120-250.RITMO: ventricular PR: ausenteP: Raramente vistas, pero presentes. Es una forma de disociacin AV. QRS: amplio y bizarro. >0.12 s con onda T larga y opuesta a la polaridad del QRSUsualmente las ondas P se fusionan resultado en QRS hibrido.

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TV MONOMORFICA3 o ms complejos aberrantes indican TVTV < 30 segundos: no sostenidaTV >30 segundos: sostenida

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MONOMORFICA

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TV POLIMORFICALa conduccin del impulso es lento en reas de dao o isquemia ventricular. Estas reas slo sirven como focos de impulsos ectpicos que ocurren en mltiples reas del los ventrculos.Causan impulsos que toman un curso circular, con rpidas y repetitivas despolarizaciones (fenmeno de reentrada).

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TV POLIMORFICA

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CRITERIOSRANGO: >100 por minutoRITMO: Ventricular irregular o regular. No actividad auricularPR. No existeP: raramente presentes. Disociacin AVQRS: inconsistentes.

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POLIMORFICA

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TORSADE DE POINTESIntervalo QT es anormalmente largo. Incrementando periodo refractario (periodo vulnerable). Incrementa la probabilidad de un foco irritable que puede ocurrir en onda T (R en T)Induce TV

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CRITERIOSRANGO AURICULAR: no puede ser determinadoRANGO VENTRICULAR: 120-250RITMO: irregularPR: no existeQRS: clasica serpentina

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TORSADE DE POINTES

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MANEJO TAQUICARDIA CON PULSOESTABLEINESTABLE

MANEJO TAQUICARDIA CON PULSOINESTABLEHipotensinAlteracin del estado mentalSignos de choqueDolor torcicoFalla cardiacaCARDIOVERSIN SINCRONIZADASedacin previaAnalgesia

MANEJO TAQUICARDIA CON PULSOTRAZO EKGDOSIS DE CARGA ELCTRICAEstrecho y regular50-100 JEstrecho e irregular120-200 J bifsico o 200 J monofsicoAncho y regular100 JAncho e irregularDesfibrilacin

CARDIOVERSIN SINCRONIZADA

MANEJO TAQUICARDIA CON PULSOCOMPLEJO QRS >0.12 s

AdenosinaPrimera dosis:6 mgSegunda dosis: 12 mg(Slo si es monomrfica)

Considerar infusin de antiarrtmico-Amiodarona infusin 1 mg/min por 6 horas-COMPLEJO QRS 100 por minuto lento 100 por minutoPR: Usualmente 220RITMO: regularOndas P: raramente se ven por la rapidez del ritmoQRS: normal

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TRATAMIENTOESTABLEINESTABLE

FIBRILACION AURICULAR

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FIBRILACION AURICULARLos impulsos auriculares son ms rpidos que los impulsos del nodo sinusal. Fibrilacin auricular: los impulsos son mltiples, caticos.Fluter auricular: impulsos tienen un curso circular atravs de la aurcula formando ondas de ALETEO.

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TRATAMIENTODisminuir la respuesta ventricularBETABLOQUEADOR

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BRADIACARDIA SINUSAL

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SINTOMTICA?HipotensinAlteracin del estado mental agudoSncopeStoke-AdamsSignos de choqueDolor torcicoFalla cardiaca

BLOQUEO AV GRADO I

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BAV 1ER GRADO

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BAV 2DO GRADO MVT 1

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BAV 2DO GRADO MVT 2

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BLOQUEO AV MVT II

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BLOQUEO AV 2DO GRADO

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BLOQUEO AV 3ER GRADO

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BLOQUEO AV 3ER GRADO

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TRATAMIENTO BRADIARRITMIASAtropina 0.5 mg boloRepetir cada 3-5 minutos, mximo 3 mgInfusin de dopamina (2-10 mcg/k/min) Epinefrina en infusin (2-10 mcg/k/min)Marcapasos temporal o transcutneo123