Årsager til senfølger efter operation og efterbehandling...
TRANSCRIPT
Årsager til senfølger efter operation og efterbehandling for brystkræft
Claus Kamby, overlæge, dr. med.
Onkologisk Klinik, Rigshospitalet
Smerter i bevægeapparatet (led- / muskelsmerter , nervesmerter … ) (kronisk) lymfødem Sex (slimhinde gener, nedsat libido ….. )
Senfølger
Hyppighed: 40-60%
Definition
– Fysiske, psykiske og psyko-sociale forandringer der er
opstået i forbindelse med – eller i årene efter – kræftbehandling
• Smerter
• Træthed / fatigue
• Depression
Senfølger
• Smerter
– Relateret til sygdommen
– Relateret til behandling
• Kirurgi, stråler, medicin
• Træthed / fatigue
– Ses hos 30-50 %
• Kan vare op til flere år
• Relateret til især kemoterapi
• Depression – Ses hos 20-30%
• 3 x øget forbrug af anti-depressiva
• Varer ved > 8år
BRYSTKRÆFT CANCER MAMMAE
DBO 04 2016
NORDCAN BRYST
Brystets (mammas) anatomi
• Claus Kamby
EPIDEMIOLOGI sygdommens udbredning i befolkningen
Ca. 4.800 nye tilfælde per år
ca. 50% er < 50 år
> 95% får efterbehandling
• > Ca. 60.000 præ-valente tilfælde
Ca. 10% har tilbagefald (recidiv)
• Claus Kamby NORDCAN BRYST
Hyppighed af brystkræft
NORDCAN BRYST
Hyppighed af brystkræft ’dødelighed’
NORDCAN BRYST
54 57
63 65
68 71
76
81 83
85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93 1994-98 1999-03 2004-08 2009-13
5 ÅRS (%) OVERLEVELSEN FOR BRYSTKRÆFT 1964-2013 %
NORDCAN BRYST En stigning på 30 % på 50 år !
54 57
63 65
68 71
76
81 83
85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93 1994-98 1999-03 2004-08 2009-13
5 ÅRS (%) OVERLEVELSEN FOR BRYSTKRÆFT 1964-2013 %
NORDCAN BRYST En stigning på 30 % på 50 år !
Diagnose, stadie-inddeling
• En knude i brystet
• Hudforandringer, eczem, sår, ’infektion’
• Udfyldning i armhulen
• (Smerter)
DIAGNOSE; triple-diagnostik
– Klinisk undersøgelse
– Mammografi med ultralydsskanning
– Biopsi
• Claus Kamby
STADIER
Stadium
DCIS (duktal carcinoma in situ) ’0’
Knuden mindre end 2 cm, uden spredning til armhulen (N0 – neg)
I
2-5 cm eller spredning til armhulen (N1-2 – pos)
II
Større end 5 cm eller fastsiddende spredning til armhule (N3 – fikseret)
III
Spredning ud i kroppen (fjernmetastaser)
IV
• Claus Kamby
STADIER
Stadium %
DCIS (duktal carcinoma in situ) ’0’
Knuden mindre end 2 cm, uden spredning til armhulen (N0 – neg)
I 70%
2-5 cm eller spredning til armhulen (N1-2 – pos)
II 20%
Større end 5 cm eller fastsiddende spredning til armhule (N3 – fikseret)
III 5%
Spredning ud i kroppen (fjernmetastaser)
IV 5%
• Claus Kamby
Cancer mammae – primær behandling
Cancer mammae – primær behandling
• Operation
– fjernelse af brystet og lymfeknuder i armhulen
– fjernelse af knuden i brystet (+ lymfeknuder)
Cancer mammae – ‘adjuverende’ behandling
• Operation
– fjernelse af brystet og lymfeknuder i armhulen
– fjernelse af knuden i brystet (+ lymfeknuder)
• Post-operativ strålebehandling
– mod brystvæg eller brystet og regionale lymfeknuder
– dgl. behandling i 3-6 uger
Postoperativ strålebehandling af brystkræft
Target Brystregionen (’regio mammaria / residuale mamma’)
Lymfeknuderegioner, hvis der var spredning til armhulen større end 2 mm:
1. Mod armulen 2. Omkring kravebenet / nøglebenet 3. Bag brystbenet
Postoperativ strålebehandling af brystkræft
Formål – hvorfor? For at nedsætte risikoen for tilbagefald
For at bedre prognosen (overlevelsen)
Postoperativ strålebehandling af brystkræft
Til hvem? Alle der kun har fået fjernet knuden (= lumpektomeret): mod brystet Alle med spredning til armhulen (større end 2 mm): mod brystet / brystvæggen og mod lymfeknude-regioner Tumor > 5 cm Uradikal operation
Postoperativ strålebehandling af brystkræft
Hvornår kan strålebehandlingen starte?
”når såret er lægt!” ingen (friske) ’seromer, hæmatomer, infektioner’ 1-2 uger efter sidste serie kemoterapi (= 4-5 mdr. postopr.)
CTV og risiko-organer
CTV
– Residuale mamma
– Thoraxvæggen • Regio mammaria
– Regionære gld. • Axil og periclav.
• Parasternalt
• Risikoorganer
– Lunger • pleura
– Hjerte
Led (-brusk), KNOGLER
Muskler
Sener
NERVER
Postoperativ strålebehandling af brystkræft
Risiko-organer – ’organs at risk’ - OAR plexus brachialis lunger og hjerte (kemoterapi) costae blod- og lymfekar
Cancer mammae st I lumpektomi og stråler – ved afslutningen af strålebehandlingen
40 Gy, 15 F, 5F/w
Cancer mammae st II (N+) mastektomi og stråler – 3 mdr. efter afsluttet af strålebehandling
50 Gy, 25 F, 5F/w
Cancer mammae st I lumpektomi og stråler, 2. år
Cancer mammae st I lumpektomi og stråler, 3. år
Cancer mammae – ‘adjuverende’ behandling
• Operation
– fjernelse af brystet og lymfeknuder i armhulen
– fjernelse af knuden i brystet (+ lymfeknuder)
• Postoperativ strålebehandling
– mod brystvæg eller brystet og regionale lymfeknuder
– dgl. behandling i 3-6 uger
• Adjuverende medicinsk behandling
– Kemoterapi (ambulant hver 3. uge ialt 6 gange = 4,5 måneder)
– Anti-hormonterapi (1 tablet daglig i 5-10 år)
– Trastuzumab - Herceptin (ambulant hver 3. uge ialt 17 gange = 1 år)
Cancer mammae Tidlig behandling, historie
Cancer mammae Tidlig behandling, historie
Årstal Behandling Lokal kontrol Overlevelse
1850 -
Kirurgi
+
+
1900 - Strålebehandling ++ +
1975 - Medicinsk behandling ++ ++
1965 - sygdommen kan være spredt ved diagnosen lokal-behandling er ikke tilstrækkelig “tidlig medicinsk behandling kan måske forebygge tilbagefald og bedre overlevelsen …” 1972 - de første kliniske forsøg (forskning med patienter)
Cancer mammae Tidlig behandling, historie
Bonadonna et al. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node- positive breast cancer: the results of 20 years of follow-up
NEM 1995;332:901-6
Theoretically possible effect of adjuvant therapy
Increased cure rate
Delay
Control
Survival
100
50
0 time
Kirurgiske afdeliger
Patologi-afdelinger
6 onkologiske centre
decentrale onkologiske
enheder
Sekretariat
DBCG Danish Breast Cancer Cooperative Group
Brystkræft – efter-behandling
• 1850-1900 KIRURGI – STOR KIRURGI
• 1900 - STRÅLETERAPI – lokoregional-recidivraten nedsættes
• 1960- KEMOTERAPI
• 1972- RANDOMISEREDE FORSØG MED ADJUVERENDE KEMOTERAPI
• 1976- DBCG ETABLERES
• 1977- CMF • 1987- STRÅLEBEHANDLING STANDARD TIL N-POS (DBCG82B/C) …. • 1992- CEF • 2007- EC/T
07-04-2016 Claus Kamby
BRYSTKRÆFT adjuverende behandling
’gennembrud i behandlingen’
Overlevelsen forbedres med ca. 10%
• Den ‘relative overlevelse’ forbedres med ca. 25%
• Der ‘overbehandles’ ca. 10-15 patienter pr. helbredt patient
effekt (overlevelse)
bivirkninger overbehandling
- hvor mange skal vi (over-)behandle ‘unødvendigt’ for at helbrede 1 patient ?
DILEMMA
ADJUVERENDE (POSTOPERATIV) BEHANDLING
Udvælgelse til adjuverende (’profylaktisk’) medicinsk behandling
DBCG / Sct Gallen kriterierne
07-04-2016 Claus Kamby
Hvem?
Hvis risikoen for at dø er større end en alders-matched baggrundspopulation tilbydes adjuverende medicinsk behandling
ADJUVERENDE (POSTOPERATIV) BEHANDLING
Udvælgelse til adjuverende (’profylaktisk’) medicinsk behandling
DBCG / Sct Gallen kriterierne
07-04-2016 Claus Kamby
Hvem? Hvis risikoen for tilbagefald er større ned 10% eller for at dø er større end en alders-matched baggrundspopulation tilbydes adjuverende medicinsk behandling
Udvælgelse? Status for kliniske, histo-patolgiske og biokemiske faktorer på tidspunktet for den primære diagnose ….
Udvælgelse til adjuverende medicinsk behandling
• Tumor > 10 mm
• Spredning til armhulen
• makro- og mikrometastaser
• Lavt differentieret tumor (primitiv i mikroskopet)
• Hormonreceptor negativ tumor
• HER2 positiv tumor
• Alder < 60 år
07-04-2016 Claus Kamby
Adjuverende behandling
Kemoterapi
EC x3 + docetaxel x3; amb hver 3. uge (4,5 mdr.)
Antihormonel behandling
tamoxifen 20 mg i 10 år (præ-menopausale ptt.)
letrozol 2,5 mg i 5 år (post-menopausale ptt.)
Anti HER2 behandling
trastuzumab iv (Herceptin) hver 3. uge x 17 (= 1 år)
Strålebehandling
brystvæggen / brystet
lymknude-områder
BIVIRKNINGER
SENFØLGER
Senfølger
Definition følgetilstande – kroniske bivirkninger – der følger efter en given
behandling for en kræftsygdom
Fysiske forhold
» Kirurgiske » Radioterapeutiske » Medicinske
• Kemoterapi, antihormonel behandling, antistofbehandling
Psykiske, sociale, etniske, religiøse mv. Ko-morbiditet (samtidig anden (kronisk) sygdom)
Senfølger
Definition følgetilstande – kroniske bivirkninger – der følger efter en given
behandling for en kræftsygdom
Fysiske forhold
» Kirurgiske » Radioterapeutiske » Medicinske
• Kemoterapi, antihormonel behandling, antistofbehandling
Psykiske, sociale, etniske, religiøse mv. Ko-morbiditet (samtidig anden (kronisk) sygdom)
Såvel den kirurgiske behandling, strålebehandlingen samt den adjuverende medicinske behandling
kan medføre træthed.
Træthed
Op til 50 % af alle patienter klager over træthed, en stor del klager over kronisk træthed op
til fem år efter diagnosen.
Det er især kvinder, som udvikler kroniske smerter eller depression samt de overvægtige,
der klager over træthed.
Intervention i form af motion, men også muligvis afspænding og meditation, kan signifikant
både forebygge og reducere træthed.
Der er ikke stor viden om senfølger efter behandling med kemoterapi.
Den adjuverende behandling medfører hos alle total alopeci, neuropatier etc., som i langt de
fleste tilfælde er reversible.
Mange kvinder, der er tæt på menopausen på behandlingstidspunktet (40-50 år), går tidligere i
menopause.
De fleste kvinder under 40 år genvinder dog deres præ-menopausale status (og
menses) efter kemoterapi og under eventuel anti-hormonel behandling.
Fysiske senfølger af
KIRURGISK behandling for brystkræft
Risikoen for udvikling af kroniske senfølger i brystet og i armhulen
afhænger af den kirurgiske teknik og den efterfølgende strålebehandling,
herunder strålefeltets størrelse.
Der synes ikke at være den store forskel på senfølgerne hos
kvinder, der bevarer brystet sammenlignet med kvinder, der
mastektomeres.
Kvinder, der får fjernet brystet har lidt større tendens til at udvikle
svære smerter.
Alderen er en vigtig faktor, idet yngre kvinder har betydeligt større ….
Fysiske senfølger af
KIRURGISK behandling for brystkræft
To til tre år efter den primære behandling angiver
henved halvdelen af patienterne at have smerter.
Blandt de kvinder der angiver smerter havde ca.
halvdelen svære til moderate smerter.
Senfølger
Definition følgetilstande – kroniske bivirkninger – der følger efter en given
behandling for en kræftsygdom
Fysiske forhold
» Kirurgiske » Radioterapeutiske » Medicinske
• Kemoterapi, antihormonel behandling, antistofbehandling
Psykiske, sociale, etniske, religiøse mv. Ko-morbiditet (samtidig anden (kronisk) sygdom)
Bivirkninger til strålebehandling
Tidlige
– rødme
– ødem
– våd reaktion
– synkesmerter
– pneumonitis
– skuldersmerter
Sene
Akutte strålereaktioner
Bivirkninger til strålebehandling
tidlige
• rødme
• ødem
• våd reaktion
• synkesmerter
• pneumonitis
• skuldersmerter
sene – lymfødem
– plexopati
– necrose • costafrakturer
– lungefibrose
– carcinogenese • kontralat. bryst
• sarkom
– koronarsclerose
Sene strålebivirkninger
– ødem
– fibrose
– skrumpning
– indtrækninger
– restriktion
• dyspnoe
• skulder
• arm
– teleangiectasier
Sene strålebivirkninger
– ødem
– fibrose
– skrumpning
– indtrækninger
– restriktion
• dyspnoe
• skulder
• arm
– teleangiectasier
63 år, c mam st II (N+) i 2011; adj. Kemoterapi og letrozol og loko-regional strålebehandling (50 Gy/25F , 5 F/w)
… efter to år
Lymfødem rapporteres af 13-65 %, og bevægelses-indskrækninger af
11–44 %.
Den store spredning dækker som anført over variationer indenfor de
forskellige typer behandling.
Det må dog understreges, at der forekommer kvinder med svære
kroniske problemer i alle terapeutiske grupper.
Opfølgende undersøgelser fem år efter behandlingen viser, at generne
klinger af hos ca. en tredjedel af patienterne, men viser også, at
omkring 15% udvikler gener flere år efter endt behandling.
De forskellige kroniske fysiske gener hænger sammen, idet dele af
behandlingen kan udløse flere af bivirkningerne; lymfødem kan således
være årsag til både smerter og bevægeindskrænkning
Lymfødem
Lymfødem
Disponerende faktorer:
Kirurgi,
Stor stråle-dosis pr gang, stor samlet dosis
1 år efter 1) stor axiloperation med konglomerat af 10 tumorpositive gld. efterfulgt af 2) bestråling mod axil 2 Gy x 24
Lymfødem
Støttestrømpe til lymfødem
Efter 6 år - teleangiectasier
Teleangiectasier
LASER – behandling
Senfølger
Definition følgetilstande – kroniske bivirkninger – der følger efter en given
behandling for en kræftsygdom
Fysiske forhold
» Kirurgiske » Radioterapeutiske » Medicinske
• Kemoterapi, antihormonel behandling, antistofbehandling
Psykiske, sociale, etniske, religiøse mv. Ko-morbiditet (samtidig anden (kronisk) sygdom)
ÅRSAG
PATOGENESE
’NOXE’
primære (ideopatiske)
årsager
Ukendt
toksisk påvirkning af lægemiddel
”psykologiske traumer”
subkliniske metastaser i knoglerne
sekundære årsager
menopausesymptomer
osteopeni (mikrofrakturer) /
osteoporose
præmatur menopause efter
kemoterapi eller ovariektomi,
tamoxifen, aromatasehæmmer
sekundær til toksisk nervebeskadigelse
(neuropati)
paclitaxel, docetaxel
andre cytostatika?
sekundær til anden behandling
knoglemarvsstimulation,
kirurgi, strålebehandling
sekundær til
samtidig reumatisk sygdom /
andre lidelser i bevægeapparatet
osteoarthrosis,
leddegigt (rheumatoid athritis)
polymyalgi, mv.
Smerter i bevægeapparatet
- under og efter medicinsk behandling for brystkræft
Efter kemoterapi kan der i måneder til år registreres
’nedsat funktionsstatus’ på en række områder, som
vanskeligt lader sig adskille fra sociale og psykiske følger
af behandlingen (”chemo-brain”).
Kemoterapi med taxanerne kan medføre neurotoxicitet i
mange måneder efter behandlingsophør.
Gener i form af neuropatier (overvejende sensoriske) er
sædvanligvis reversible (svinder, ’går over’), men det er
tvivlsomt om der sker en fuldstændig regression hos alle
patienter.
Bivirkninger efter kemoterapi
Behandling med anthracykliner (epirubicin) kan i stor kumulativ dosis
medføre skade på hjertet (irreversibel myokardieskade).
Der behandles almindeligvis med en dosis, der indebærer, at risikoen for manifest
myokardiopati holdes på et minimum (< 5 %).
Der er utilstrækkelig viden om, hvordan det går disse kvinder efter
langtids opfølgning.
Det er muligt, at der er forøget risiko for tidlig hjerteinsufficiens, når
den anthracyklininducerede myokardieskade adderes til den
aldersbetingede svækkelse af hjertefunktionen.
Bivirkninger efter kemoterapi
Bivirkninger ved anti-hormonel behandling
•hedeture
•svimmelhed
•depression
•let udtynding af håret
•let kvalme
•diarre
•tørre slimhinder …..
•led- og muskelsmerter
•vægtøgning
•knogleskørhed (osteoporose)
Bivirkninger relaterede til behandling med tamoxifen
•let øget risiko for ’blodpropper’ (trombo-emboliske komplikationer)
•gynækologiske komplikationer (slimhinder, polypper, cyster, kræft)
Den adjuverende anti-hormonelle behandling med aromatasehæmmere
medfører let øget risiko for osteoporose og fraktur.
Der er ikke holdepunkter for, at der er forskel på de forskellige typer af
aromatasehæmmere.
Der foreligger imidlertid studier, der peger på, at en betydelig del af tabet
af knoglemasse indhentes når behandlingen ophører.
Det er især kvinder, der på starttidspunktet for den anti-hormonelle
behandling allerede har osteopeni, som har risiko for at udvikle
osteoporose.
Det anbefales, at alle kvinder, der er i behandling med aromatasehæmmere får et dagligt tilskud af kalcium og D vitamin
(minimum 800 mg kalcium og 20 mikrogram D vitamin).
Kvinder, der starter anti-hormonel behandling med en aromatasehæmmere får tilbudt DEXA-scanning (osteodensitometri)
via onkologisk afdeling. Videre kontrol og eventuel behandling af osteoporose varetages af egen læge.
Osteoporose og fraktur
Vaginal estrogens and risk of recurrence or death in women
treated for estrogen receptor positive breast cancer
Søren Cold, Frederik Cold, Maj-Britt Jensen, Peer Christiansen, and Bent Ejlertsen for the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG), Denmark
Conclusions: The use of vaginal estrogen was not associated with impaired prognosis in patients with ER positive breast cancer. This result was independent of whether the patients received adjuvant endocrine therapy and whether this included TAM or an AI.
Psyko-sociale senfølger
Diagnose og behandling af brystkræft kan være
en stor mental belastning.
Risikoen for at få en behandlingskrævende
depression er signifikant øget for både patient og
ægtefælle i op til 10 år efter diagnosen.
Mange kvinder kan have problemer med deres
kropsopfattelse efter behandlingen og mange udvikler
seksuel dysfunktion.
…. tak for jeres opmærksomhed!
Psykiske reaktioner efter afsluttet behandling
• Depression – Depressive symptomer
• Søvnproblemer (belastende ’i sig selv’ – en ond cirkel) – Fysisk belastende situationer
» Smerter, bivirkninger (antihormonel behandling) • Nedsat libido, seksualitet, ’body-image’
– Psykisk belastende situationer
• Post-traumatisk stress • Kræftdiagnosen • Sygdoms- og behandlingsforløb • Eksistentielle problemer
– Grundforestillinger om verden, os selv og vores fremtid
• Angst for tilbagefald (”det mest belastende”) • Især op til tiden for næste opfølgningsbesøg
– ”en daglig belastning”
Psykiske reaktioner efter afsluttet behandling
• Håndtering af psykiske senfølger
– Udtrykke belastende tanker og følelser
• Over for andre
• Bruge ’netværket’
• Professionel psykologisk hjælp
– Kognitiv adfærdsterapi
– ’mindfulness-baserede’ behandlingsformer
Psykiske reaktioner på kræftdiagnosen
• Vrede, angst, nedtrykthed – Slås, flugt, tristhed
• Depression, mestring
– Vi reagerer forskelligt
» ’lægger låg på’, skåne familien
» Udtrykke følelser
» ’plads til andet end kræftsygdommen’
» Søge følelsesmæssig og praktisk støtte i ’netværket’
» Opleve kontrol over situationen
LABC hos ældre patient Cancer mammae st III - august 2003 - 76 år
07-04-2016 Claus Kamby
3 Gy x 12, 5 F/w + exemestan 25 mg dgl.
LABC hos ældre patient Cancer mammae st III - marts 2004 - 77 år
07-04-2016 Claus Kamby
3 Gy x 12, 5 F/w + exemestan 25 mg dgl.
Stage
Therapy
RR %
(PR+CR)
5-yrs. survival
rate
I
Surgery
-
95 %
II Surgery + RT + KT
- 85 %
III Præopr. Med. Beh.
overall
100 % 45 %
neo-adj.
80%
IV Systemic therapy 1´st line
70% < 5 %
2´nd line
35%
Behandlingsresultater