ARTERIJSKA HIPOTENZIJAARTERIJSKA HIPOTENZIJA

Ines TrninićInes Trninić

Klinička slikaKlinička slika

Ovisi o etiologiji koja je dovela do poremećajaOvisi o etiologiji koja je dovela do poremećaja U bolesnika s vazovagalnim poremećajima očituje U bolesnika s vazovagalnim poremećajima očituje

se izrazitom bradikardijomse izrazitom bradikardijom Kod autonomnih poremećaja očituje se: Kod autonomnih poremećaja očituje se:

urinarnom i fekalnom inkontinencijom, gubitkom urinarnom i fekalnom inkontinencijom, gubitkom znojenja, poremećajem regulacije tj.temp.znojenja, poremećajem regulacije tj.temp.

Kronična konstitucijska hipotenzija: Kronična konstitucijska hipotenzija: vrtoglavica,hladne okrajine, omaglice, vrtoglavica,hladne okrajine, omaglice, presinkope, sinkope, loša koncentracija, osjećaj presinkope, sinkope, loša koncentracija, osjećaj kroničnog umora... kroničnog umora...

Dijagnostički postupakDijagnostički postupak

Važno je razlučiti je li uzrok autonomni poremećaj ili Važno je razlučiti je li uzrok autonomni poremećaj ili nije, jer o tome ovisi pristup i prognoza?!?nije, jer o tome ovisi pristup i prognoza?!?

1.1. Anamneza – što precizniji podaci o vremenu i Anamneza – što precizniji podaci o vremenu i uvjetima nastanka simptoma ( tako možemo uvjetima nastanka simptoma ( tako možemo razlučiti vazodepresivne sinkope, sindrom razlučiti vazodepresivne sinkope, sindrom karotidnog sinusa ili mikcijske sinkope) te karotidnog sinusa ili mikcijske sinkope) te prisustvo palpitacija, znakova autonomne bolesti, prisustvo palpitacija, znakova autonomne bolesti, uzimanje lijekova...uzimanje lijekova...

2.2. Fizikalni pregled – opći status (mjerenje Fizikalni pregled – opći status (mjerenje arterijskog tlaka Hg tlakomjerom, svakih 30 s u arterijskog tlaka Hg tlakomjerom, svakih 30 s u ortostazi nakon što je bolesnik ležao 5 min, ortostazi nakon što je bolesnik ležao 5 min, zadnje mjerenje 3 min nakon stajanja), mjerenje zadnje mjerenje 3 min nakon stajanja), mjerenje srčane frekvencije jer kod autonomne disfunkcije srčane frekvencije jer kod autonomne disfunkcije ne dolazi do očekivanog porastane dolazi do očekivanog porasta

3. Laboratorijske pretrage – CKS, elektrolite, pregled 3. Laboratorijske pretrage – CKS, elektrolite, pregled mokraćemokraće

4. EKG ( kod kliničke sumnje na prolaps mitralnog 4. EKG ( kod kliničke sumnje na prolaps mitralnog zaliska) i UZVzaliska) i UZV

5. 24-satno neprekidno mjerenje arterijskog tlaka 5. 24-satno neprekidno mjerenje arterijskog tlaka ( metoda je precizna, verificira stvarnu prisutnost ( metoda je precizna, verificira stvarnu prisutnost arterijske hipotenzije, vrijeme u kojem je izrazita, arterijske hipotenzije, vrijeme u kojem je izrazita, važno je diferencijalno dijagnostički)važno je diferencijalno dijagnostički)

Kod bolesnika s autonomnim poremećajem dnevna Kod bolesnika s autonomnim poremećajem dnevna krivulja tlaka nema normalni obrazac, a kod krivulja tlaka nema normalni obrazac, a kod ortostatske hipotenzije posve je normalna. ortostatske hipotenzije posve je normalna.

U Valsavinu pokusu ispitanik puhanjem u U Valsavinu pokusu ispitanik puhanjem u manometar održava stupac žive na 40 mmHg manometar održava stupac žive na 40 mmHg tijekom 15 sekundi.tijekom 15 sekundi.

Zbog povećanja intratorakalnog tlaka dolazi Zbog povećanja intratorakalnog tlaka dolazi refleksno do pada tlaka i simpatičke stimulacije te refleksno do pada tlaka i simpatičke stimulacije te porasta srčane frekvencijeporasta srčane frekvencije

Valsavin omjer uz pomoć EKG-a (najduži RR-Valsavin omjer uz pomoć EKG-a (najduži RR-interval kratko nakon puhanja : najkraći RR-interval interval kratko nakon puhanja : najkraći RR-interval tijekom puhanja)tijekom puhanja)

Snižen omjer govori u prilog autonomnoj disfunkcijiSnižen omjer govori u prilog autonomnoj disfunkciji Porast srčane frekvencije nakon uspravljanja može Porast srčane frekvencije nakon uspravljanja može

se egzaktnije odrediti uz pomoć EKG-a – se egzaktnije odrediti uz pomoć EKG-a – izračunavajući kvocijent najdužeg i najkraćeg izračunavajući kvocijent najdužeg i najkraćeg intervala snimljenih kod 30. i 15. otkucaja srcaintervala snimljenih kod 30. i 15. otkucaja srca

Pokus hiperventilacije – izvodi se tako da ispitanik Pokus hiperventilacije – izvodi se tako da ispitanik duboko udiše i izdiše, nakon 5 s dolazi do duboko udiše i izdiše, nakon 5 s dolazi do hipotenzije zbog hipokapnije koja deprimira hipotenzije zbog hipokapnije koja deprimira vazomotorni centar i posljedično stimulacije vazomotorni centar i posljedično stimulacije simpatikusa s povećanjem frekvencijesimpatikusa s povećanjem frekvencije

Test s glavom u povišenom položaju (eng. head-Test s glavom u povišenom položaju (eng. head-up tilting)up tilting)

Izvodi se u nagnutom položaju od 60 stupnjevaIzvodi se u nagnutom položaju od 60 stupnjeva Opravdan u sumnji na: vazovagalne, Opravdan u sumnji na: vazovagalne,

vazodepresorne sinkope i kod ortostatske vazodepresorne sinkope i kod ortostatske hipotenzijehipotenzije

Koristi se u dijagnostici, ali i kod praćenja terapijeKoristi se u dijagnostici, ali i kod praćenja terapije Potrebno je izvesti masažu karotida dok je Potrebno je izvesti masažu karotida dok je

bolesnik u ležećem položaju kako bi se tako bolesnik u ležećem položaju kako bi se tako mogao dijagnosticirati sindrom karotidnog sinusamogao dijagnosticirati sindrom karotidnog sinusa

Liječenje – opće mjere i Liječenje – opće mjere i nefarmakološkonefarmakološko

1.1. Ustanoviti što je dovelo do hipotenzije?! (odnosi Ustanoviti što je dovelo do hipotenzije?! (odnosi se na akutna stanja – gubitak volumena, se na akutna stanja – gubitak volumena, bradikardiju ili poremećaji ritma)bradikardiju ili poremećaji ritma)

2.2. Važno je ukloniti egzogeni činilac – Važno je ukloniti egzogeni činilac – medikamente, alkohol, hipoksične uvjetemedikamente, alkohol, hipoksične uvjete

3.3. Educirati bolesnike – oprez prilikom ustajanja, Educirati bolesnike – oprez prilikom ustajanja, uzimanje manjih obroka hrane, izbjegavanje uzimanje manjih obroka hrane, izbjegavanje tople prostorije, vruće kupke, oprez s tople prostorije, vruće kupke, oprez s alkoholom, položaj glave prilikom spavanja pod alkoholom, položaj glave prilikom spavanja pod kutom od 15 stupnjeva, povećati unos Na oko kutom od 15 stupnjeva, povećati unos Na oko 150 mmol(8-10 g), upotreba elastičnih čarapa150 mmol(8-10 g), upotreba elastičnih čarapa

4.4. Ako nema kliničkog poboljšanja - medikamentiAko nema kliničkog poboljšanja - medikamenti

FarmakoterapijaFarmakoterapija

Liječenje se obično započinje s FLUDROKORTIZONOM Liječenje se obično započinje s FLUDROKORTIZONOM u dozi od 0.1 – 0.3 mg dnevnou dozi od 0.1 – 0.3 mg dnevno

Moguće je kombinirati s MIDODRINOM koji se uzima Moguće je kombinirati s MIDODRINOM koji se uzima pola sata prije obroka u početnoj dozi od 5 mg s pola sata prije obroka u početnoj dozi od 5 mg s postupnim povećanjem do 6 x 10 mg – lijek izbora postupnim povećanjem do 6 x 10 mg – lijek izbora kod starijih s ortostatskom hipotenzijomkod starijih s ortostatskom hipotenzijom

Njegove najčešće nuspojave su: svrbež kože, Njegove najčešće nuspojave su: svrbež kože, piloerekcija te hipertenzija u ležećem položajupiloerekcija te hipertenzija u ležećem položaju

Od koristi su i antihistaminici kada je mastocitoza Od koristi su i antihistaminici kada je mastocitoza uzrok hipotenzijeuzrok hipotenzije

Somatostatin tj. oktreotid primijenjen supkutano u Somatostatin tj. oktreotid primijenjen supkutano u bolesnika s izrazitom postprandijalnom hipotenzijom bolesnika s izrazitom postprandijalnom hipotenzijom