article 3 novembre 95

7/26/2019 Article 3 Novembre 95

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1995

vol.

7 nO 5 pp

241 248

F IT CLINIQUE

MYLOP THIE CERVIC LE SECOND IRE UNE OSSIFIC TION DU

LIG MENT COMMUN VERTBR L POSTRIEUR U COURS DE

L HYPEROSTOSE VERTBR LE NKYLOS NTE

CERVIC L MYELOP THY SECOND RY T OSSIFIC TION THE

POSTERIOR LONGITUDIN L LIG MENT ASSOCIATED TO

VERTE R L HYPEROSTOSIS

S. BAKLOUTI Z. BOUDAOUARA N. HDIHI M.H. ELLEUCH H. BEN MANSOUR S. SELLAMI

Service de Rhumatologie CHU Sfax Tunisie)

Service de Neuro-Chirurgie CHU Sfax Tunisie)

SUMM RY

auteurs rapportent trois observations d ossification

ligament vertbral postrieur l tage cervical avec

mpression mdullaire associes une hyperostose

rtbrale ankylosante. Le traitement chirurgical par

compression postrieure n a pas entrain

mlioration clinique. Les rapports ventuels de

ffection avec l hyperostose la pathognie de

tteinte mdullaire ainsi que les indications du

tement chirurgical sont envisags.

ts clefs:

Ligament commun vertbral postrieur - Mylopathie

cale - Ossification - Hyperostose vertbrale.

4

The authors report 3 cases of ossification of the posterior

vertebral ligament in cervical spine with spinal cord

compression and coexistence of ankylosing hyperostosis.

Posterior cervical decompression by laminectomy has

been employed but no improvement was obtained.

The authors discuss the possible relationship between the

disease and ankylosing hyperostosis pathogenesis of

spinal ccrd damage and indications for surgical

treatments.

Keys words

Posterior longitudinal ligament - Cervical myelopathy

Ossification - Hyperostosis.


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S. BAKLOUTl, Z. BOUDAOUARA, N. HDIJ , M.H. ELLEUCH, H. BEN MANSQUR, S. SELLAMI

ssification du ligament vertbral commun postrieur

VP) l'tage cervical est une affection de nature incon

, touchant particulirement les populations asiatiques

amment les Japonais,

tte ossification, souvent asymptomatique, peut entraner

retrcissement du canal rachidien l'origine d'une com

sion mdulaire.

(16,17) trouve que l'ossification du LCVP est obser

chez 50 des malades atteints d'hyperostose vertbrale

ylosante (HV A) et peut parfois constituer l'aspect pr

inant de la maladie.

us rapportons 3 observations de compression mdullaire

vicale par ossification du LCVP associe une HVA

te chirurgicalement.

se basant sur nos 3 observations et sur une revue de la

rature, les rapports ventuels de l'affection avec l'HV A

ont envisags.

ure 1 : observation nOl

Rachis cervical de profil

*Ossification LCVP C2- C4

*Hyperostose antrieure

b : Tomographie sagittale.

l

lb

242

OBSERV TION

Monsieur Hdi A. .. , 63 ans, est hospitalis en Dcembre

1983 pour cervicalgies et lombosciatique SI bilatrale

associes une lourdeur progressive des membres inf

rieurs sans troubles sphinctriens voluant depuis 4 ans.

A l'examen, il existe une quadriparsie spastique prdomi

nant aux membres infrieurs sans troubles sensitifs. Les

reflexes ostotendineux sont vifs aux 4 membres, il existe

un Hoffman aux membres suprieurs, il n'y a pas de signe

de Babinski. La mobilit du rachis cervical est trs limite.

Le bilan radiographique rvle au rachis cervical sur le cli

ch de profil la prsence d'une ossification paisse la face

postrieure des corps vertbraux C2, C3 et C4. Sur les

coupes tomographiques cette ossification parat spare du

corps vertbral de C2 et de C3 puis adhre au corps de C4

figur

1

Par ailleurs, on observe une ostophytose exub

rante antrieure caractristique d'hyperostose vertbrale

ankylosante. Cet aspect est galement retrouv en antro

latral au niveau du rachis dorsal et lombaire.

La mylographie montre un arrt incomplet en regard de

C4. La biologie de routine est sans particularit. Il n'y a pas

de diabte.

En Mars 1984, est ralise une laminectomie C2 - C7.

A 3 ans de recul, l'tat du malade est stationnaire.


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LO PA TH lE CE RV IC AL E S EC ON DA IRE UNE OSSIPICA TION DU LIGAMENT COMMUN VERTBRAL POSTRIEUR AU COURS DE HYPEROSTOSE VERTBRALE ANKYLOSANTE

2a

re 2 : observation n02

Rachis cervical de profi 1 :

Ossification du LCVP C2-

CS

Hyperostose antrieure

b : Tomographie sagittale.

BSERV TION

nsieur Saadaoui S... 41 ans est hospitalis en Octobre

93 pour paresthsies et faiblesse des 4 membres d aggra

tion progressive et voluant depuis 1986.

xamen retrouve un syndrome ttrapyramidal avec marche

tique reflexes vifs et trpidation pileptode des pieds. Il

a pas de troubles sensitifs superficiels ou profonds ni de

ubles sphinctriens. Le testing musculaire montre un dis

dficit des muscles intrinsques des mains.

xamen du rachis est normal.

tude radiographique montre l tage cervical une ossi

ation du ligament vertbral postrieur s tendant de

gle postro-infrieur de C2 l angle postro-suprieur

CS Cette ossification parait spare des corps vert

ux. Il existe par ailleurs une ostophytose exubrante

rieure avec vritable pont CS - C6

figure

2

l tage dorso-lombaire on retrouve une hyperostose ver

ale ankylosante typique.

myloscanner cervical montre que le LCVP est massive-

4

Figure 3: observation n02

Coupe tomodensitomtrique passant par le corps de C3

Ossification du LCVP entranant un retrcissement du canal rachidien.


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S. BAKLOUTI Z. BOUDAOUARA N HDIJI M.H. ELLEUCH H. BEN MANSOUR S. SELLAMI

nt calcifi pais cette calcification est asymtrique et

ponsable d un refoulement important de la moelle en

ticulier aux tages C3 - C4 C4 - CS et CS - C6 igure

bilan biologique de routine est normal.

r par voie antrieure en Dcembre 1993 il a t rali

une corporectomie de C3 et C4 avec ablation du LCVP

geste jug insuffisant a t complt 6 mois plus tard

une laminectomie C2 - C7.

8 mois de recul aprs la 2me intervention l tat du

lade est stationnaire.

SERV TION

nsieur Salah H ... 78 ans suivi en consultation pour

A est hospitalis en Octobre 1994 pour une ttraparsie

stallation brutale avec troubles sphinctriens type de

ntion vsicale survenue la suite d une chute de sa hau

r avec traumatisme cervical.

re 4 : observation n03

is cervical de profil:

ssification du LCVP partir de C2

perostose antrieure.

244

a

Figure S : observation n03

Coupe tomodensitomtrique

a : passant par le corps de C2

b : passant par le corps de CS

Ossification asymetrique du LCVP entranant une compression

mdullaire.

Sb .

L examen retrouve un rachis cervical douloureux compl

tement raide un dficit moteur prdominance distale aux

membres suprieurs et prdominance proximale aux

membres infrieurs. Il existe un niveau sensitif en D6. Les

rflexes ostotendineux sont diminus au membre suprieur

gauche les reflexes achillens sont abolis. Il existe un signe

de Hoffman ainsi qu un signe de Babinski du ct droit.

Le bilan biologique de routine est normal.

La radiographie du rachis cervical montre des signes

d HV A avec coule ostophytique corporale antrieure

sans image de fracture ni de luxation aux clichs dyna-


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YLOPATHIE CERVICALE SECONDAIRE UNE OSSIFICATION DU LIGAMENT COMMUN VERTBRAL POSTRIEUR AU COURS DE L HYPEROSTOSE VERTBRALE ANKYLOSANTE

ique. Il existe, par ailleurs, une ossification du LCVP

ommenant au sommet de l odontode et descendant le

ng du mur postrieur des corps des vertbres cervicales

4

a mylographie, ralise par voie sous occipitale, montre

ne image d arrt incomplet en regard de C3 - C4 . Les

oupes tomodensitomtriques confirment la prsence d une

ssification asymtrique du LCVP s tendant de C2 jusqu

7 entranant un retrcisssement du canal rachidien et une

ompression importante de ]a moelle cervicale

figur 5

ne ]aminectomie C3 - C7 est ralise en Novembre 1994.

4 mois de recul, l tat du patient est stationnaire.

e LCVP s tend de l os cccipita] jusqu au sacrum et tapis

e la face postrieure des corps vertbraux et des disques

tervertbraux. L ossification de ce ligament peut tre

origine d une compression mdullaire.

a premire description remonte 1838 par Key, suivie de

cas: Knaggs (1925) et Oppenheimer, (1942) (21).

sukimoto (1960) a relanc ] intert pour les affections

ssifiantes des ligaments rachidiens. Son premier cas est

elui d un patient opr pour une ttraparsie due l ossifi

ation pluri tage du LCVP occupant les 2/3 antrieurs du

nal rachidien (19).

errayama (1964) (6)a introduit ]e terme d ossification du

CVP par opposition aux autres affections osto-construc

ices du rachis: spondylarthrite ankylosante, hyperostose

ertbrale ankylosante et arthrose rachidienne.

tiologie de cette ossification est inconnue, elle prdomi

e dans les populations asiatiques notamment chez les

ponais avec une prvalence de 3

(8).

Dans les autres

opulations elle est plus rare. La frquence est prs de 10

is suprieure celle observe chez les caucasiens II .

e mcanisme de cette ossification est inconnue, elle com

ence probablement au niveau des couches superficielles

u ligament en regard de la dure mre (15),puis s tend vers

s couches profondes. Les zones non ossifies donnent une

age radio-transparente entre les corps vertbraux et

ossification. Elle se fait par ostoformation endochondrale

5)pouvant aller jusqu la formation d un os compact avec

eux corticales et une spongieuse comportant de la moelle

esnick (16) partir d une tude radiologique du rachis cer

ical chez 74 patients atteints d HV A note la prsence

une ossification du LCVP dans 50 des cas.

rlet et Coll (3) rapportent 17 cas de mylopathie cervicale

vec stnose du canal rachidien secondaire des prolifra

ons osseuses dveloppes ]a face antrieure du cana]

ervical du type de celles dcrites par Forestier et Rotes

uero] sur les faces antrieures et latrale de la colonne

ertbrale. Ils trouvent des images radiologiques diffrentes

e celles de nos observations et remarquent leur analogie

vec les images d hyperostose ankylosante antrieure.

5

Bastin (5) rapporte quatre observations d ossification du

LCVP, trois d entre elles comportent une localisation cervi

cale dont une associe une HVA et complique d une

compression mdullaire.

La laminectomie n a permis qu une rcupration fort par

tielle (5).

L ossification du LCVP survient dans 70 75 des cas au

rachis cervical de C2 C7 mais prdomine entre C3 et C5

(17)]a longueur de l ossification varie d une plusieurs ver

tbres et peut s interrompre en regard des risques interver

tbraux. L paisseur de l ossification varie de 1 8 mm.(6)

Elle peut galement siger au rachis dors a] (15 20 des

cas) ou au rachis lombaire (10 des cas). ru

Cette affection touche ]e sujet de plus de 40 ans mais ]a fr

quence augmente avec l ge (10 aprs 60 ans chez les

Japonais). L ge moyen de nos malades est de 60,5 ans. Il

existe une prdominance masculine. Nos 3 malades sont de

sexe masculin. L ossification du LCVP est gnralement

asymptomatique, mais parfois et comme c est ]e cas dans

nos 3 observations, ]e mode de rvlation est neurologique.

Dans ce cas, il s agit d une para ou ttraparsie spastique,

d installation habituellement progressive. Les troubles

sphinctriens sont tardifs. Cependant dans 20 des cas, le

dficit rvlateur peut s tre constitu de faon aigue sou

vent aprs un traumatime minime (11)(cas de notre observa

tion n 3) les cervica]gies, les atteintes radiculaires avec

troubles sensitifs des membres sont frquentes.

Les aspects anatomopatho]ogiques des lsions mdullaires

ont fait l objet de quelques publications notamment par les

auteurs Japonais (Tsukimoto II , Murakami (12.

Macroscopiquement, ]a moelle pinire est ondule et ap]a

tie. En microscopie optique ]a substance grise est le sige

d infarctus avec ncrose. Les cordons postrieurs et ]at

raux sont sige de dmy]inisation avec prolifration d une

novascu]arisation.

Dans ]e dterminisme de ] atteinte mdullaire intervient la

rduction du diamtre antro-postrieur du canal rachidien.

D aprs une tude de 74 patients, Nose (14)conclut qu une

rduction de 30 du diamtre antro-postrieur constitue

un seuil critique pour ]a survenue d une atteinte mdullaire.

Cependant dans certains cas, il est difficile d invoquer ce

seul facteur; un mcanisme ischmique, comme ]e sugg

rent les tudes anatomiques, intervient trs probablement et

expliquerait l absence de paralle]isme entre l tendue des

lsions osseuses et l importance des lsions mdullaires.

D autres facteurs comme l troitesse canal aire congnitale,

les frictions entre ]a moelle et l ossification lors des mouve

ments du rachis cervical, les traumatismes peuvent gale

ment intervenir.


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S. BAKLOUTI, Z. BOUDAOUARA, N. HDDI, M.H. ELLEUCH, H. BEN MANSOUR, S. SELLAMI

ormant et sa sensibilit est aussi bonne que celle de la

odensitomtrie ou l imagerie par rsonance magntique

sieurs aspects sont dcrits : continu, segmentaire ou

ins frquemment localis. La compression mdullaire

plus svre quand l ossification est de type continu (8),

tomodensitomtrie assure une meilleure tude de

aisseur et de l extension latrale de l ossification et per

t une mesure du diamtre antro-postrieur du canal

agerie par rsonance magntique est actuellement

ploration radiologique de choix pour dterminer la

alisation de l ossification et le degr de compression

dullaire, Sur les images pondres en Tl et T2, l ossifi

ion du LCVP montre un bas signal caractristique mais

distinction avec la corticale du corps vertbral n est pas

jours possible. Elle est plus facile identifier sur les

pes pondres en T2. Par ailleurs, les images sagittales

flexion et extension de la nuque permettent d apprcier

svrit de la compression mdullaire (8).

mylographie peut tre dangereuse et aggraver l atteinte

rologique (11),Elle montre quand elle est ralise une

ge dficitaire beaucoup plus tendue que l ossification

hologique ne le laisserait prvoir. Ceci est expliqu par

prsence en arrire de l ossification d une bande de tissu

reux peu vascularis adhrant la face antrieure de la

ningite (8),

e surveillance clinique et radiologique est recommande

nd l ossification du LCVP est asymptomatique,

traitement conservateur associant repos au lit, tractions

orthses cervicales est indiqu chez tous les patients

f ceux prsentant un dficit neurologique persistant ou

ggravant ou bien si l tude radiologique montre des fac

rs de risque supplmentaires pouvant aggraver les

ions mdullaires (9).Dans ces cas, le traitement chirurgi

est indiqu. Plusieurs techniques chirurgicales sont pro

es utilisant deux approches diffrentes: dcompression

strieure par laminectomie ou dcompression antrieure

tre les annes 1960 - 1970, la laminectomie a t le trai

ent de choix (9,18),Nagashima (13)a ralis 10 laminecto

es et obtenu un excellent rsultat dans 6 cas, et un bon

ltat dans

3

cas.

pendant, le bnfice de la laminectomie s est avr par la

ite limit, Une rcidive ultrieure est toujours possible (1).

e ne s adresse pas directement la cause de la compres

n, des radiculalgies sequellaires peuvent persister.

nstabilit laquelle elle expose peut aggraver le tableau

urologique, (9)

s 3 malades ont bnfici d une laminectomie, aucune

lioration du dficit neurologique n a et obtenue.

tuellement, plusieurs auteurs lui prfrent la dcompres

n antrieure, plusieurs techniques sont proposes. La

s adapte semble celle qui associe corporectomie, dis

ctomie, ablation de l ossification du LCVP, suivie d une

fe osseuse intersomatique, (9)

6

Plusieurs sries rapportent de bons rsultats par cette tech

nique avec amlioration du tableau neurologique chez la

majorit voire tous les patients, (1,9)

La rcupration a mme t totale pour chaque type

d atteinte neurologique dans un peu moins de la moiti des

cas, (9)

Les rapports entre ossification du LCVP et HV A sont

controverss.

Arlet (3,4)parle d hyperostose postrieure; chez tous ses

patients existent des lsions associes d HV A antrieure.

Par contre, les Japonais notamment, n voquent pas l asso

ciation des deux maladies.

La frquence leve de cette association a t en fait rap

porte par Resnick en 1978 qui trouve une ossification du

LCVP chez 50 des patients atteints d HV A(16).Ceci sug

gre pour certain la possibilit d un facteur hrditaire (2,9)

Trois thses peuvent tre dfendues : unicit des deux

pathologies, association ou dualit complte (5),

En faveur d une sparation entre les deux entits, Bastin (5)

rapporte deux travaux raliss sur les antignes lymphocy

taires; Rosenthal, chez les patients atteints d HV A note une

incidence accrue de l HLA B8. Par contre Sonogaki ne note

aucun schma antigenique particulier chez les malades qui

prsentent une ossification du LCVP.

Bastin (5) pense que l hyperostose et l ossification du LCVP

sont deux maladies distinctes, mais il est connu que les

patients atteints de la maladie de Forestier dveloppent

aisment des noformations exubrantes et grossires au

contact de tout le squelette. Il n est ds lors pas interdit de

penser qu un patient, porteur de cette prdisposition, puisse

dvelopper une ossification franchement intra-ligamentaire

mais laquelle cette prdisposition imprimerait une physio

nomie particulire ,

L ossification du LCVP est une entit actuellement bien

caractrise, elle est frquente dans les populations asia

tiques mais peut se voir dans toutes les races comme l illus

trent nos

3

observations. Gnralement asymptomatiques,

elles peuvent entrainer des tableaux de compression mdul

laire. Sa relation avec l HV A reste encore mal lucide.

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