UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

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REIMPLANTE INTENCIONAL DE UN MOLAR MANDIBULAR: REPORTE DE CASO Y 14-AOS DE SEGUIMIENTO

Este caso describe el tratamiento de endodoncia no quirrgica y reimplante intencional de un molar mandibular y sus casi 14 aos de seguimiento. Una mujer de 56 aos de edad, busc tratamiento con queja de molestias y sensibilidad en la zona mandibular izquierda. El examen radiogrfico mostr que el primer molar inferior izquierdo fue tratado endodnticamente, con el exceso de instrumentacin de la raz distal y obturacin satisfactoria en la raz mesial. Se observ una gran lesin periapical que rodea las races. En vista del limitado espacio y objecin a someterse a una ciruga apical interoclusal del paciente, reimplantacin intencional se sugiri como una alternativa. El paciente volvi a clnica y radiogrfica de seguimiento a los 15 das, 40 das, 6 meses, 12 meses y una vez al ao a partir de entonces. En la ltima visita, despus de 14 aos, no se inform de la sintomatologa dolorosa, la profundidad de sondaje no fue superior a 3 mm, el rea perirradicular tena aspecto normal y no hay evidencia de reabsorcin radicular o lesin periapical.

El tratamiento endodntico convencional puede fallar con el tiempo a pesar de que por lo general tiene altos ndices de xito.1-4 En caso de fallo, se pueden considerar tratamientos alternativos, como la reimplantacin del diente, intencional. Reimplante intencional (RI) es un concepto que se conoce desde hace ms de mil aos5 y consiste en una tcnica en la que un diente se extrae y vuelve a insertar en su toma inmediatamente despus del tratamiento endodntico y reparacin apical fuera de la cavidad oral intencional.6,7 RI es indicado para dientes con limitaciones anatmicas, problemas de accesibilidad, o dolor crnico persistente y para los pacientes que tienen problemas de cooperacin o se niegan a someterse a la ciruga periapical. Muchos autores8-11 coinciden en que esta tcnica debe reservarse como un "ltimo recurso" despus de otros procedimientos han fracasado o cuando la ciruga perirradicular endodntico no es una opcin. Las contraindicaciones incluyen dientes con races curvas o acampanado, preexistente moderada a la enfermedad periodontal severa, o fracturas verticales.12El xito de esta terapia se basa principalmente en el mantenimiento de las condiciones aspticas durante la intervencin, que se consigue con una serie de medidas, incluyendo el uso de la clorhexidina enjuague bucal, la desinfeccin del campo operatorio, la inmersin del diente en solucin salina estril, y la irradiacin de los alvolos por lser.13 La tasa de retencin de los dientes reimplantados intencionalmente se inform en un rango de 52% a 95%.6,14-16 Aunque RI es un procedimiento relativamente simple, de bajo costo, y consume menos tiempo, que puede estar asociada a la reabsorcin de la raz, especficamente el reemplazo resorcin (anquilosis), lo que reduce la tasa de supervivencia de los dientes reimplantados.12-16 Sin embargo, esto est directamente relacionado con la cantidad de tiempo que el diente est fuera de la boca durante el procedimiento.5,16,17Este caso describe el tratamiento de endodoncia no quirrgica y reimplante intencional de un molar mandibular y sus casi 14 aos de seguimiento.

CASO CLNICO

Una mujer de 56 aos de edad, busc tratamiento con queja de molestias y sensibilidad en la zona mandibular izquierda. Despus de que se revis su historial mdico, una radiografa de la zona fue tomada, lo que demuestra que el primer molar inferior izquierdo fue tratado endodnticamente, con el exceso de instrumentacin de la raz distal y obturacin satisfactoria en la raz mesial. Se observ una gran lesin periapical que rodeaba ambas races (Fig. 1). El tratamiento de conducto se haba completado varios aos antes y el diente recibido una corona totalmente metlica. A la exploracin clnica, profundidad de sondaje periodontal no superaron el 3 mm, pero el diente era sensible a la percusin y la palpacin. El paciente tena poco espacio interoclusal debido a la apertura bucal limitada. En vista de esta limitacin y la negativa del paciente a someterse a una ciruga ms invasiva apical, la tcnica de reimplantacin intencional se indic como una alternativa. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito y el paciente se program para el tratamiento.

figura 2. Radiografa expuesta inmediatamente despus de la extraccin de el primer molar inferior izquierdo para el tratamiento de endodoncia.figura 1. Radiografa periapical que muestra el inferior izquierdo primer molar con terapia endodntica insatisfactoria. Tenga en cuenta la sobre-instrumentacin y la gran periodontitis apical.

En el retorno del paciente, la antisepsia se llev a cabo con 0,12% de gluconato de clorhexidina, se administra un bloqueo mandibular con anestsico local, y el diente se extrajo cuidadosamente con frceps sin complicaciones intraoperatorias (Fig. 2). El diente se llev a cabo en una esponja de gasa estril y los pices fueron biselados con una fresa. Con el diente, se realiza la preparacin de acceso lo cual se realiza a travs de la corona, el viejo tratamiento radicular fue eliminado, y los conductos radiculares fueron preparados biomecnicamente y obturados. Se prepararon cavidades con una fresa de cono invertido al extremo de la raz y fueron llenados de amalgama. El diente se enjuag en soluciones salinas estriles y reimplantadas en su alveolo 30 minutos despus de la extraccin (Fig. 3). Un embalaje periodontal suave se coloca como una frula funcional. La oclusin se ajust y se les dio instrucciones postoperatorias.

figura 3. Mandibular primer molar izquierda inmediatamente despus intencional reimplantacin.

El paciente regres para seguimiento clnico y radiogrfico a los 15 das (momento en el cual se retir la frula), 40 das, 6 meses, 12 meses y una vez al ao a partir de entonces. El postoperatorio transcurri sin incidencias. Superficie radicular y el ligamento periodontal apareci intacto y el diente reimplantado era asintomtica. Cinco aos despus del tratamiento, no hubo reas de perirradicular la resorcin sea y la lesin periapical se cur completamente (Fig. 4).

Figura 4. Cinco aos de seguimiento radiogrfico.

Al final del seguimiento, despus de 14 aos, el paciente inform que no hubo la sintomatologa dolorosa, sondeando la profundidad no era mayor que 3 mm, y la percusin fue negativo. Radiogrficamente, la zona perirradicular tena aspecto normal y no se observ evidencia de resorcin de la raz o lesin periapical (fig. 5).

figura 5. Diente reimplantado 14 aos despus de la reimplantacin intencional. La diente presenta una apariencia perirradicular normal, ausencia de races resorcin, superficie radicular intacto, y el ligamento periodontal normal.

DISCUSINLa reimplantacin intencional tiene algunas ventajas sobre la ciruga apical, que incluyen ser un ahorro de tiempo, y menos costosa; el procedimiento es ms fcil, menos invasiva. Adems, la terapia de conducto radicular se realiza mejor fuera de la boca. 12-18 Por otro lado, la mayor desventaja de la reimplantacin intencional, lo que lleva a la mayora de los dentistas a considerar esta tcnica como un ltimo recurso para salvar un diente, es que la reabsorcin de reemplazo o anquilosis pueden ocurrir. Sin embargo, recientes estudios a largo plazo4,6,12,18,19 han demostrado que las tasas de xito de la reimplantacin intencional son similares a los de la ciruga apical. En el caso descrito en este artculo, despus de 14 aos de seguimiento, no hubo evidencia de anquilosis del diente reimplantado mostrado apariencia normal-ligamento periodontal alrededor de las races, y el paciente no tena ninguna queja dolorosa.

Las indicaciones para la reimplantacin intencional incluyen la falta de tratamientos de conducto radicular, limitaciones anatmicas, perforaciones en zonas inaccesibles a la ciruga, dolor crnico persistente, o el tratamiento del paciente.12,20 En el caso que describimos, el paciente lleg a la clnica que presenta un tratamiento endodntico satisfactorio, el dolor crnico, y la sensibilidad a la percusin y la palpacin. Reimplantacin intencional fue elegido como la opcin de tratamiento sobre la base de la indicacin clnica y la negativa del paciente a someterse a una ciruga periapical. A largo plazo de seguimiento confirm el xito de la gestin del caso.La inmovilizacin del diente fue necesaria despus de la reimplantacin para reducir la movilidad de los dientes y ayudar a la cicatrizacin periodontal inicial. Sin embargo, los dientes reimplantados deben ser ferulizados slo por un corto perodo de tiempo (1 a 2 semanas).4,12 En este caso, se utiliz una frula semirgida debido a una cierta cantidad de la movilidad debe ser permitido para la curacin periodontal. Entablillado se retir 2 semanas despus de la reimplantacin. En conclusin, con la seleccin de casos adecuado, reimplantacin intencional puede proporcionar los resultados a largo plazo, similares a los de la ciruga apical y se debe ms a menudo considerado como una opcin de tratamiento viable para preservar la denticin natural, en situaciones en que otros procedimientos probablemente fracasarn.

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