HUBUNGAN INTENSITAS NYERI DENGAN TINGKAT DEPRESI PADA PASIEN NYERI KEPALA PRIMER

Murdia 1), Endang Mutiawati R 2), Suryawati 3), Bakhtiar 4), Azmunir 5)

1) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, 2) Bagian SMF Saraf Universitas Syiah Kuala, 3) Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala,

4) Bagian SMF Anak Universitas Syiah Kuala, 5) Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

ABSTRACT

Primary headache is a continuously recurrent headaches without any obvious cause that can lead to disruption of daily activities such as thinking, concentrating and activities related to work, so there is a tendency for depression. The aim of this study is to determine the relations of pain intensity with depression degree in primary headache patients. The object were primary headache patients who visited Poliklinik Saraf at Zainoel Abidin hospital in Banda Aceh. This primary method of research is cross sectional method. The sampling techniques of this research is accidental sampling. Pain intensity was measured by Visual Analogue Scale and depression degree with Beck Depression Inventory II. The data were taken during March 3th – March 10th, 2014 and analyzed by using Spearman Rank Correlation test. The results of this study attempt to explain from 41 respondents had founded that 1 person (2,4%) indicated suffering mild pain, 32 persons (78%) has moderate pain, 6 persons (14,6%) has severe pain and 2 persons (4,9%) has very severe pain. Beside that 4 persons (9,8%) did not indicated suffering depression (normal), 5 persons (12,2%) has mild depression, 24 persons (58,5%) has moderate depression and 8 persons (19,5%) has severe depression and this research also shows that Spearman Rank Correlation test obtained p = 0,001. Therefore, researcher concluded that there is a correlation between pain intensity and depression degree in primay headache patients.

Keywords: Primary Headache, Pain Intensity, Depression Degree.

ABSTRAK

Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala berulang secara terus-menerus tanpa ada penyebab yang jelas dan hal ini dapat mengakibatkan terganggunya aktivitas sehari-hari seperti berpikir, berkonsentrasi dan kegiatan yang berkaitan dengan pekerjaannya sehingga ada kecenderungan terjadinya depresi. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan intensitas nyeri dengan tingkat depresi pada pasien nyeri kepala primer. Penelitian dilakukan pada pasien nyeri kepala primer yang berkunjung ke Poliklinik Saraf RSUDZA Banda Aceh. Metode penelitian ini bersifat studi cross sectional. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara accidental sampling selama periode 03 Maret – 10 Maret 2014. Intensitas nyeri diukur menggunakan Visual Analogue Scale dan tingkat depresi menggunakan Beck Depression Inventory II. Analisa data menggunakan uji Spearman Rank Correlation. Hasil penelitian didapatkan bahwa dari 41 responden didapatkan 1 orang (2,4%) nyeri ringan, 32 orang (78%) nyeri sedang, 6 orang (14,6%) nyeri berat dan 2 orang

1

(4,9%) nyeri sangat berat. Didapatkan pula bahwa 4 orang (9,8%) tidak depresi (normal), 5 orang (12,2%) depresi ringan, 24 orang (58,5%) depresi sedang dan 8 orang (19,5%) depresi berat. Hasil uji Spearman Rank Correlation didapatkan p = 0,001. Hasil ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara intensitas nyeri dengan tingkat depresi pada pasien nyeri kepala primer.

Kata Kunci: Nyeri Kepala Primer, Intensitas Nyeri, Tingkat Depresi.

PENDAHULUAN

World Health Organization

(WHO) dalam Atlas of headache

disorders and re sources in the world

2011 mengemukakan bahwa nyeri

kepala merupakan salah satu gangguan

yang paling umum dari sistem sa raf.

(1) Klasifikasi The International Head

ache Society (IHS) membagi nyeri

kepala menjadi dua kategori utama

yaitu nyeri ke pala primer dan nyeri

kepala sekunder. (2) Nyeri kepala

primer mencakup sekelompok

heterogen gangguan neurologis yang

menye babkan nyeri kepala berulang

secara terus-menerus tanpa ada

penyebab yang jelas, se dangkan nyeri

kepala sekunder adalah nyeri kepala

yang jelas terdapat kelainan anatomi

atau kelainan struktur. Nyeri kepala

primer termasuk migren, nyeri kepala

karena kete gangan (tension-type

headache) dan nyeri kepala Cluster.

(3)

Secara global telah diperkirakan

sete ngah sampai tiga perempat dari

orang dewa sa berusia 18-65 tahun di

dunia telah menga lami nyeri kepala

setidaknya sekali dalam satu tahun

terakhir, lebih dari 10% telah me

laporkan migren, 42% dengan tension-

type headache dan 3% dengan nyeri

kepala Clus ter. (4) Sekitar 1,7- 4 %

populasi orang de wasa di dunia

mengalami nyeri kepala pa ling tidak

selama 15 hari setiap bulannya.

Meskipun variasi regional, gangguan

sakit kepala adalah masalah di seluruh

dunia, mempengaruhi orang dari

segala usia, ras, tingkat pendapatan

dan wilayah. (5)

Nyeri merupakan sensasi tidak

menye nangkan yang terlokalisasi

pada suatu bagi an tubuh. Nyeri

bersifat subjektif, sangat individual.

Stimulasi nyeri yang dirasakan pasien

tidak hanya mempengaruhi kondisi

fisiknya, tetapi juga mempengaruhi

kompo nen emosional pasien dan

seringkali diser tai dengan depresi.

Nyeri secara karakteris tik

berhubungan dengan perubahan

tingkah laku dan respon stress yang

terdiri dari me ningkatnya tekanan

2

darah, denyut nadi dan kontraksi otot

lokal. (6)

Depresi merupakan salah satu

gang guan mood yang ditandai oleh

hilangnya perasaan kendali dan

pengalaman subjektif terhadap

penderitaan yang berat. Gejala pe

nyertanya terdiri dari perubahan pada

pola tidur dan nafsu makan,

psikomotor, konsen trasi, anhedonia,

kelelahan, rasa putus asa dan tidak

berdaya serta bunuh diri. (7)

Nyeri kepala primer sangat

berpe ngaruh secara signifikan

terhadap morbidi ditas psikis dari

pasien. Adapun gangguan psikis yang

telah dilaporkan berkaitan deng an

nyeri ke pala primer adalah kecemasan

dan depresi. Mekanisme yang

mendasari hu bungan anta ra nyeri

kepala primer dan depresi masih

belum diketahui, namun de mikian

munculnya gejala depresi telah beru

lang kali dikaitkan dengan kondisi

kese hatan yang menurun, peningkatan

nyeri yang terus-menerus, gangguan

suasana hati (mood) dan disabilitas

pada pasien nyeri kepala primer. (8)

Hubungan nyeri kepala terhadap

de presi bersifat kompleks. Depresi

seringkali meningkatkan persepsi

nyeri, tetapi nyeri juga dapat

menimbulkan depresi. Stimulus nyeri

mengaktifkan bagian sistem limbik

yang diyakini mengendalikan emosi

sese orang khususnya depresi. Sistem

limbik da pat memproses reaksi emosi

terhadap nyeri, yakni memperburuk

atau menghilangkan nyeri. (9)

Berdasarkan latar belakang

diatas, peneliti merasa tertarik untuk

melakukan pe nelitian mengenai

“Hubungan intensitas nyeri dengan

tingkat depresi pada pasien nyeri

kepala primer”. Pentingnya pemaha

man mengenai kaitan antara intensitas

nyeri dan depresi pada pasien nyeri

kepala primer ini sehingga dapat

membantu untuk mem perbaiki gejala

rasa nyeri kepala dan me ningkatkan

kualitas kesehatan yang berhu bungan

dengan kualitas hidup pasien.

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian ini adalah penelitian

analitik observasional dengan menggu

nakan pendekatan cross sectional.

Peneliti an ini dilakukan di Poliklinik

Saraf RSUD ZA Banda Aceh dalam

jangka waktu 03 Maret – 10 Maret

2014. Populasi dalam penelitian ini

adalah seluruh pasien yang didiagnosa

dengan nyeri kepala primer oleh

dokter spesialis saraf yang berobat

jalan di Poliklinik Saraf RSUDZA

3

selama periode 03 Maret - 10 Maret

2014. Sampel dalam penelitian ini

adalah sebagian responden yang

didiagnosa dengan nyeri kepala primer

oleh dokter spesialis saraf yang

berobat jalan di Poliklinik Saraf

RSUDZA selama periode 03 Maret -

10 Maret 2014 yang memenuhi

kriteria inklusi dan ekslusi. Kriteria

inklusi merupakan syarat umum yang

harus dipenuhi oleh setiap anggota

populasi yang dapat menjadi sampel

dalam penelitian. Kriteria inklusi

dalam penelitian ini adalah sebagai

berikut: responden didiag nosa dengan

nyeri kepala primer, respon den usia

18-65 tahun, responden dapat me nulis

dan membaca, responden bersedia

mengikuti penelitian.

Kriteria eksklusi adalah setiap

keadaan yang menyebabkan peserta

meme nuhi kriteria inklusi tidak dapat

diikut serta kan dalam penelitiannya.

Kriteria ekslusi dalam penelitian ini

adalah sebagai berikut: Responden

yang menderita demensia dan retardasi

mental, responden yang tidak dapat

menulis dan membaca, responden

yang tidak kooperatif.

Teknik pengambilan sampel

yang di gunakan pada penelitian ini

adalah Non Probability Sampling

dengan metode acci dental sampling

yang dilakukan dengan mengambil

kasus atau responden yang kebe tulan

ada atau tersedia pada saat penelitian.

Rumus besar sampel minimal yang

diguna kan adalah :

n=Z α2 . P . Qd2

Keterangan :n = Besar sampel minimumZ1-α/2 = Nilai distribusi normal baku pada α tertentu (α = 0,05, Z1-α/2 = 1,96)P = Harga proporsi di populasi

(Variasi populasi yang dinyatakan dalam bentuk proporsi yaitu Sebesar 0,5)

Q = (1-P)d = Kesalahan (absolut) yang

dapat ditolerir (ditetapkan oleh peneliti sebesar 16%)

Maka, besar sampel minimal yang

dibutuhkan :

n=(1 , 962 x0,5 x (1−0,5 )0,162 )

n=37

Berdasarkan hasil perhitungan

rumus besar sampel di atas, maka

besar sampel minimal dalam

penelitian ini adalah 37 orang, akan

tetapi peneliti menetapkan besar

sampel dalam penelitian ini adalah 41

orang.

4

Untuk mencari hubungan antara

skala nyeri dengan tingkat depresi

responden, dilakukan analisis bivariat

menggunakan metode analisis statistik

Spearman Rank Correlation test,

dengan nilai α sebesar 0,05 untuk

mengetahui ada tidaknya hubu ngan

intensitas nyeri dan tingkat depresi

pada pasien nyeri kepala primer.

Tabel 1.1 Hubungan Intensitas Nyeri dengan Tingkat Depresi

Intensitas Nyeri

Tingkat DepresiTotal

PNormal Ringan Sedang BeratN % N % N % N % N %

RinganSedangBeratSangat Berat

1210

1006,316,7

0

0500

015,6

00

02400

07500

0152

03,183,3100

13262

100100100100

0,001

Jumlah 4 100 5 100 24 100 8 100 41 100Keterangan : Nilai p didapat dari Spearman Rank Correlation test

Berdasarkan Tabel 1.1 di atas

menunjukkan bahwa 1 responden

menun jukkan intensitas nyeri ringan

dan tingkat depresi ringan pula. Pada

intensitas nyeri sedang, responden

lebih banyak mengalami depresi

sedang yaitu sebanyak 24 respon den

(75%), sedangkan pada intensitas

nyeri berat 5 responden (83,3%) yang

mengalami tingkat depresi berat

sebesar 62,5%. Sejum lah 2 responden

(25%) mengalami tingkat depresi berat

sebesar 4,9%. Berdasarkan hasil uji

statistik yang dilakukan, didapat kan p

5

= 0,001. Dari hasil perhitungan statis

tik disimpulkan bahwa terdapat

hubungan antara intensitas nyeri

dengan tingkat depre si pada pasien

nyeri kepala primer.

PEMBAHASAN

Hasil penelitian dari 41

responden menunjukkan bahwa skala

VAS pada nilai 4-6 (nyeri sedang) dan

skor BDI II 17-29 (tingkat depresi

sedang) paling banyak di alami

responden nyeri kepala primer yaitu

sebesar 78% diikuti dengan skala VAS

7-8 (nyeri berat) dan skor BDI II > 30

(depresi berat) 14,6%, skala VAS 9-10

(nyeri sangat

berat) dan skor BDI II > 30 (tingkat

depresi berat) adalah 4,9% serta skala

VAS 2-3 (nyeri ringan) dengan skor

BDI II 0-9 (tingkat depresi normal)

adalah 2,4%. Selaras dengan

penelitian Iqbal dkk pada 55 penderita

nyeri kepala primer yang berusia 15-

60 tahun, sebagian besar penderita

47,3% mengalami nyeri kepala dengan

skala VAS terbanyak (52,7%) pada

nilai 4-6 (nyeri sedang). (42) Depresi

yang terjadi pada pasien nyeri kepala

primer ditunjukkan pula pada

penelitian yang dilakukan Beghi et al,

dimana hasil wawancara dengan

mempergunakan Mini International

Neuropsychiatry Interview (MINI),

sebanyak 68,3% penderita nyeri

kepala primer akan mengalami

episode depresif. (43)

Nyeri sangat bersifat subjektif,

perbe daan persepsi pada rasa nyeri

dapat dipeng aruhi oleh beberapa

faktor seperti umur, jenis kelamin,

perhatian pada nyeri, anise tas,

pengalaman nyeri sebelumnya, penge

tahuan, kelelahan, pola koping,

dukungan keluarga, budaya,

lingkungan dan pengo batan. (44)

Pada penelitian ini telah

ditemukan bahwa sebagian besar

pasien nyeri kepala primer yang

menderita depresi adalah perempuan

dengan usia 30-45 tahun. Hasil ini

sesuai dengan Saddock et al dan Stahl

yang menyatakan bahwa penderita

gangguan depresi pada populasi umum

lebih banyak terjadi pada perempuan

dibandingkan dengan laki-laki, usia

awitan rata-rata 40 tahun dan 50%

penderita mengalami gangguan

depresi pada rentang usia 20-50 tahun.

(45,46) Hal ini mungkin disebabkan

karena perempuan berfungsi ganda

baik sebagai ibu rumah tangga

maupun pencari nafkah yang dapat

menjadi faktor risiko gangguan

6

depresi. Reaksi mereka terhadap

kejadian penting dalam kehidupan,

khususnya terkait anak dan relasi,

dapat mempunyai makna yang lebih

besar dibandingkan dengan laki-laki.

(47)

Gangguan depresi yang dialami

oleh sebagian besar responden, yaitu

tingkat sedang hingga berat sesuai

dengan hasil penelitian yang dilakukan

oleh Matta dan Moreira. (48) Hal ini

tentunya harus menjadi perhatian

klinisi karena tingkat depresi

berhubungan dengan kronisitas nyeri

kepala primer. Penelitian oleh Cassidy

et al mendapatkan penderita yang

mengalami nyeri kepala primer

dengan frekuensi yang tinggi

cenderung mengalami depresi tingkat

berat bila dibandingkan dengan

penderita nyeri kepala primer yang

frekuensi kekambuhannya rendah.

(49)

Faktor yang dapat memperburuk

nyeri kepala primer dan sering

terlupakan salah satunya stress

emosional dan faktor psikososial. (50)

Pada praktik klinik penderita nyeri

kepala primer sangat sering

melaporkan ketegangan, kelelahan

mental dan stress sebagai faktor

pencetus untuk nyeri kepala mereka.

Faktor pencetus ini dialami oleh

sekitar 56-70,1% responden dalam

beberapa penelitian. (51)

Sebagian besar responden

penelitian mengalami gejala perasaan

depresif yang merupakan gejala utama

gangguan depresi sesuai dengan

kriteria diagnosis PPDGJ-III. Gejala

ini ditandai dengan perasaan sedih,

murung, putus asa atau tidak berharga.

(45) Rata-rata responden nyeri kepala

primer dengan intensitas nyeri

kategori ringan dan sedang

menyatakan perasaan ini bila ditanya,

sedangkan responden nyeri kepala

primer dengan intensitas nyeri

kategori berat dan sangat berat

menyatakan perasaan ini secara verbal

spontan. Hal ini dapat menunjukkan

bahwa para klinisi perlu melakukan

penapisan dini gangguan depresi

secara aktif oleh karena kemung kinan

penderita enggan membicarakan ma

salahnya apabila tidak ditanya terlebih

dahu lu, terutama pada penderita nyeri

kepala primer kategori ringan dan

sedang.

Pada penelitian ini ditemukan

bahwa 41 responden yang menderita

nyeri kepala primer menunjukkan

gejala depresi. Hal ini serupa dengan

penelitian yang dilakukan oleh Clark

7

et al bahwa gejala depresi berkorelasi

positif dengan penderita nyeri kepala

primer bahkan setelah dilakukan

analisis multivariabel penderita

dengan gejala ini memiliki risiko 4,74

kali lebih besar untuk mengalami

kekambuhan yang lebih sering.

Peranan awal para klinisi dalam

mengevaluasi penderita nyeri kepala

primer yaitu menilai sampai sejauh

mana penderita akan merasa sedih

serta putus asa akibat kejadian

bermakna yang datang beruntun,

merasa kecewa akibat kerentanan

psikologisnya sendiri sehingga

berulang kali memilih untuk

melakukan perilaku bermasalah atau

merasakan sakit akibat penyakit

tertentu. Model kognitif perilaku dari

nyeri kepala primer menganggap

bahwa persepsi seseorang dan

penilaian pengalaman kehidupan

mempengaruhi reaksi emosional dan

juga perilaku terhadap pengalaman ini.

Jika penderita merasa yakin bahwa

nyeri, depresi dan disabilitas tidak

dapat dicegah dan dikontrol, maka

mereka akan mengalami respons

afektif yang lebih negatif, nyeri yang

meningkat dan makin parah, serta

bahkan lebih banyak gangguan fisik

dan psikososial. Keadaan emosional

negatif dapat memperburuk

pengalaman nyeri dan sebaliknya.

Pengaruh dua arah emosi pada nyeri

menunjukkan bahwa emosi

mempengaruhi dan dipengaruhi oleh

biologi, kognisi, kepribadian, perilaku

nyeri dan lingkungan sosial. Emosi

memperkuat serta memper panjang

pengalaman nyeri dan mempe ngaruhi

hasil penanganan nyeri. (52)

Hasil penelitian ini menerangkan

bahwa sebagian dari responden

memiliki ide-ide bersalah atau

renungan tentang kesalahan masa lalu.

Pernyataan ini memi liki kesamaan

dengan teori yang dikemu kakan oleh

Saddock et al yaitu karakteristik utama

pikiran depresif adalah penderita

memandang segala sesuatu dari sudut

pandang yang negatif. Mereka

memiliki citra diri yang buruk, tidak

berharga dan mencerminkan

persepsinya terhadap gang guan akibat

terjadinya perlambatan moto rik. (45)

Hal ini perlu mendapatkan perha tian

oleh karena dapat mempengaruhi pers

epsi penderita terhadap nyeri kepala

yang dialaminya dan dapat

mengganggu pengo batan yang sedang

dijalaninya. Pada peneli tian ini,

menunjukkan bahwa keseluruhan

responden tidak ingin melakukan

8

bunuh diri. Hal ini bertentangan

dengan penelitian yang dilakukan oleh

Stahl bahwa tidak jarang gejala ini

mengarah pada pikiran akan kematian

sehingga perlu dilakukan pencegahan.

Pikiran akan kematian atau bunuh diri

hanya dialami 7 orang penderita

namun perlu mendapatkan perhatian

khu sus. Sebanyak 3 orang penderita

bahkan pernah mengharapkan

kematian atau piki ran-pikiran ke arah

itu. Sekitar 15% penderita yang

mempunyai gejala depresi berat, pada

akhirnya mereka akan mela kukan

bunuh diri. Percobaan bunuh diri

mencapai angka 10 setiap 100

penderita depresi per tahunnya,

dengan usaha bunuh diri yang berhasil

setiap 100 penderita per depresi per

tahunnya meskipun belum tentu

berhubungan dengan gangguan

depresinya. Kondisi ini biasanya akan

terjadi bila gangguan depresi tidak

diterapi. (46) Berdasarkan hal

tersebut maka penapisan gangguan

depresi pada penderita nyeri kepala

primer perlu dilakukan. Para klinisi

harus selalu waspada terhadap akan

kemungkinan bunuh diri pada semua

penderita dengan gangguan depresi.

(45)

Hasil distribusi jumlah dari intensitas

nyeri terbanyak yang dirasakan pasien

nyeri kepala primer adalah kategori

sedang dengan nilai VAS 4-6

berjumlah 32 responden (78%),

intensitas nyeri kategori berat adalah 6

responden (14,6%), inten sitas nyeri

kategori sangat berat adalah 2

responden (4,9%) sedangkan untuk

inten sitas nyeri kategori ringan hanya

dirasakan oleh 1 responden (2,4%).

Hasil dari tabulasi silang hubungan

intensitas nyeri dengan tingkat depresi

pada pasien nyeri kepala primer yang

tidak mengalami depresi 4 responden

(9,8%), depresi ringan 5 responden

(12,2%), depresi sedang 24 responden

(58,5%), depresi berat 8 responden

(19,5%) dan depresi berat 8 responden

(19,5%). Hal ini selaras dengan

penelitian Iqbal dkk yang menyatakan

bahwa penderita nyeri kepala primer

sebagian besar mengalami intensitas

nyeri sedang dengan tingkat depresi

sedang. (42)

Setelah dilakukan analisis data secara

statistik dengan Spearman Rank

Correlation didapatkan p = 0,001

yang berarti p < 0,05. Dari hasil

perhitungan statistik disimpulkan

bahwa ada hubungan intensitas nyeri

9

dengan tingkat depresi pada pasien

nyeri kepala primer.

KESIMPULAN

Berdasarkan penelitian yang telah

dilakukan terhadap 41 pasien nyeri kepala

primer di Poliklinik Saraf RSUDZA

Banda Aceh, dapat disimpulkan bahwa :

Terdapat hubungan antara intensitas nyeri

dan tingkat depresi pada pasien nyeri

kepala primer. Pola intensitas nyeri

dengan tingkat depresi pada pasien nyeri

kepala primer adalah intensitas nyeri

sedang dengan tingkat depresi sedang.

SARAN

1. Perlu dilakukan penyuluhan dan

promosi kesehatan kepada

masyarakat dari tenaga kesehatan

mengenai besarnya pengaruh nyeri

kepala primer pada aktifitas sehari-

hari yang ada kecenderungan

terjadi depresi.

2. Perlu dilakukan suatu upaya

penapisan dini gangguan depresi

secara rutin pada penderita nyeri

kepala primer dengan mencari

gejala gangguan depresi yang

banyak terjadi. Keadaan ini dapat

tercapai melalui kerjasama yang

baik antara Departemen Ilmu

Penyakit Saraf dan Ilmu

Kedokteran Jiwa, juga dalam

tatalaksana komprehensif penderita

nyeri kepala primer yang memiliki

komorbiditas gangguan depresi

sehingga mencegah prognosis yang

kurang baik dan meningkatkan

kualitas hidup penderita.

3. Perlu penelitian lebih lanjut

mengenai intensitas nyeri dan

tingkat depresi pada pasien nyeri

kepala primer dengan menilai

faktor-faktor internal dan eksternal

serta penegakan diagnosa depresi

oleh ahli jiwa.

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Atlas of Headache Disorders and Resources in the World 2011 USA: World Health Organization; 2011;:p.72

2. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M. The International Classification of Headache Disorders. In International Headache Society; 2004; England: IHS. p. 12-15.

3. Benoliel R and Eliav E. Primary Headache Disorders. Dent Clin N Am. 2013 December; 57: p. 513-539.

4. Robbin MS and Lipton RB. The Epidemiology of Primary Headache Disorders. PubMed. 2010 April 30;: p. 122-123.

5. Feoktistov A and Diamond M. Diagnosing and Understanding Adult Headache. ScienceDirect. 2013;: p. 213.

6. Price SA and Wilson LM.

10

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2005;:p.1106.

7. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Made DI, editor. Jakarta: Bina Rupa; 2010;:p.56.

8. Sharpe L, Sensky T, Allard S. The Course of Depression in recent onset headache. J Psychosom Res. 2010; 51: p. 713-719.

9. Soderlin M, Hakala M, Nieminen P. Anxiety and Depression in a Community-based headache population. Scand J. 2010; 29: p. 177.

10.

PERDOSSI. Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala Machfoed MH, Suharjanti I, editors. Surabaya: Airlangga University Press; 2010;:p.1-12.

11.

Brian E and Geeney M. Tension-Type Headache. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2009; 13: p. 16-19.

12.

Strahle J and Sagher O. Deep Brain Stimulation of the Posterior Hypothalamus for Cluster Headache—How High Should the Threshold Be? World Neurosurgery. 2013;: p. 1-3.

13.

Diamond S and Franklin M. Headache through the Ages. Elsevier. 2005;: p. 11-12.

14.

Wong T, Wong K, Yu T. Prevalence of Migraine. Cephalgia. 2005;: p. 221-222.

15 Rozen T, Swanson J, Stang P. Incidence of Medically

. Recognized Migraine. Headache. 2010;: p. 453-454.

16.

Crystal S and Robbins M. Epidemiology of Tension type Headache. Curr Pain Headache Rep. 2010; 14: p. 449-454.

17.

Schwartz B and Stewart W. Epidemiology of Tension-type Headache. J Am Med Assoc. 2008; 5: p. 381-383.

18.

Blanda M. Cluster Headache. Medical Scape. 2013; 14: p. 1-9.

19.

Milanov I, Bogdanova D, Chenko P. Trigemino-Cervical Reflex in Patients with Headache. Cephalgia. 2003; 23: p. 33-38.

20.

Bolay H, Moskowitz M, Pavlyun G. Mechanism of Pain Modulation in Chronic Syndromes. Neurology. 2012; 59: p. 2-7.

21.

Machelska H, Heppenstall P, Stein C. Breaking the Pain Barrier. Nat Med. 2003; 11: p. 1353-1354.

22.

Cecchini A, Sandrini , Fokin I, Moglia A, Nappi G. Trigeminofacial Reflexes in Primary Headaches. Cephalalgia. 2013; 23: p. 33-41.

23.

Lake A, Saper J, Robert O. Chronic Headache : New Advances in Treatment Strategies. Neurology. 2012; 59: p. 8-13.

24.

Buzzi M, Tassolrelli C, Nappi G. Peripheral and Central Activation of Trigeminal Pain Pathways in Migraine : Data from Experimental Animal Models. Cephalalgia. 2003; 23: p. 1-4.

25 Maslim R. Buku Saku Diagnosis

11

. Gangguan Jiwa Jakarta: PT. Nuh Jaya; 2001;:p.53.

26.

Dadang H. Manajemen Stress, cemas dan depresi. Skripsi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Pendidikan Dokter; 2004;:p.17.

27.

Ghoge H, Sharma S, Parikh R. Cerebrovascular disease and depression. Curr Psychiatry Rep. 2009; 5: p. 231-238.

28.

Goetz C. Cerebrovascular Disease. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2007 ;:p.263.

29.

Bress K. The Everything Health Guide to Depression : Reassuring Advice to Help You Feel like ypurself again. Adams. 2008; 50: p. 345.

30.

WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disoredes. In. USA: WHO; 2010;:p. 12.

31.

Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck Depression Inventory II. Psychiartry Rep. 2006;: p. 1-3.

32.

Aldiansyah D. Tingkat Depresi pada Pasien Kanker Serviks Uteri di RSUPHAM dan RSUPM dengan Menggunakan Skala Beck Depression Inventory II. Tesis. Medan: Universitas Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran; 2008;:p.34.

33.

Tomb DA. Buku Saku Psikiatri Gangguan Mood. 6th ed. Jakarta: EGC; 2004;:p.34.

34.

Herr K. Pain assessment strategies in older patients. J Pain. 2011 March; 12(3);:p.13.

35.

Steven D, Waldman M, Jack R. The measurement of pain: Objectifying the Subjective. In: Pain Management. Elsevier. 2007; 13: p. 18-20.

36.

Treede R, Jensen T, Campbell J, Cruccu G. Redifinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research. Neurology. 2008; 70: p. 1630.

37.

Lueser JD, Melzack R, Holdcraft A. Pain : an Overview. The Lancet. 2011; 353: p. 1607.

38.

Turk DC, Okifuji A, Sherly H. Pain Terms and Taxonomies of Pain. Bonica's management of Pain. 2010; 34: p. 17-25.

39.

Walderstorm A, Thelin J, Thimansson A, Levinson A. Developmental Learning in Pain Related System : Evidence for a cross modality mechanism. J Neurosci. 2013; 23: p. 19-25.

40.

Wikström L, Eriksson K, Årestedt K. Healthcare Professionals' Perceptions of the Use of Pain Scales in Postoperative. Sciencedirect. 2014; 27: p. 53-58.

41.

Young LJ, Stone E, Wakabayashi H. Issues in combining the categorical and visual analog scale for the assessment of perceived thermal sensation: Methodological and conceptual considerations. Sciencedirect. 2010 March; 41(2): p. 282-290.

42.

Iqbal KM, Septian A, Sjahrir H. Perbandingan Nilai Visual Analogue Scale dengan Skala Verbal Derajat Nyeri Kepala pada Penderita Nyeri Kepala Primer di

12

RSUP H. Adam Malik Medan. Skripsi. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Ilmu Penyakit Saraf; 2005;;p.279-285.

43.

Beghi E, Allais G, Cortelli P, Amico D, De Simons R, De Onofrio F. Headache and Anxiety-Depressive Disorder Comorbidity : the HADAS study. Neurol Sci. 2007; 28(2): p. 217-219.

44.

Priharjo R. Perawatan Nyeri : Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien Jakarta: EGC; 2003;:p.54.

45.

Saddock BJ and Saddock VA. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007;:p.201-204.

46.

Stahl SM. Essential Psychopharmacology : Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2010;:p.45-54.

47.

Steptoe A, Stansfeld S, Rasul F. Psychosocial Factors, Depression and Illness New York: Cambridge University Press; 2007;:p.67-71.

48.

Matta AP and Moreira PF. Depressive Symptoms and Anxiety in Patients with Chronic and Episodic Tension Type Headache. Arq Neuropsiquiatr. 2003; 61(4): p. 991-994.

49.

Cassidy EM, Tomkins E, Hardiman O, O'Keane V. Factors associated with Burden of Primary Headache in a Specialty Clinic. Headache. 2003; 43(6): p. 638-644.

50.

Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Wolff's Headache and Other Head Pain. 7th ed. New York: Oxford University Press; 2001;:p.78.

51.

Torelli P, Abrignani G, Castellini P, Lambru G, Manzoni GC. Human Psyche and Headache : Tension Type Headache. Neurol Sci. 2008; 29: p. 93-95.

52.

Clark MR, Treisman GJ, Chelli O. Pain and Depression an Interdisciplinary Patient-centered Approach. Headache. 2014; 31(2): p. 1-5.

13

14