artrite reumatóide

Artrite Reumatóide

Hospital Central de Maputo

Estágio Integral de Medicina Interna

Medicina IV

Diretor do Serviço: Prof. Dr. Aurélio Zilhão

Discente: Amir Omar

Índice

• Introdução

• História

• Embriologia

• Anatomia

• Fisiologia

• Conceito de AR

• Epidemiologia

• Etiopatogenia

• Fisiopatologia• Manifestações Articulares• Manifestações Extra-articulares• Diagnóstico• Diagnóstico Diferencial• Tratamento• Conclusão • Bibliografia

Introdução

• “Reumatologia” deriva do grego “rheuma”, que significa “fluxo”, e “logos” que significa “conhecimento”. Assim seria “estudo dos fluxos” ou “estudo dos fluidos”.

• O estudo de distúrbios caracterizados por inflamação, degeneração ou distúrbio metabólico do tecido conjuntivo e estruturas relacionadas do corpo.

• Reumatismo VS. Artrite

História

Primeira descrição de uma doença articular similar a Artrite Reumatóide no Papiro Ebers é

um dos tratados médicos mais antigos – 1500 BC

História

Na literatura Indiana, Charak Samhita (escrito dentro ao redor 300 - 200 BC) igualmente descreve uma circunstância em que a dor, o edema comum, a perda de mobilidade e de função articular.

HistóriaPrimeiro tratado de Reumatologia:Liber de Rheumatismo et Pleuritide

Dorsali

“Dor em todo corpo; em alguns a cara esta vermelha; a dor é mais intensa ao dedor das articulações, e qualquer movimento pequeno provoca um grito... à noite, a dor agrava e o paciente não consegue dormir”

Guillaume de Baillou - 1591

“The Gout” de James Gillray, 1799

Uma dos mais influentes caricaturistas da história inglesa. Como resultado do alcoolismo, Gillray sofria de gota ao longo de sua vida adulta. Pessoas que sofrem de gota comentam que

essa ilustração é uma das melhores já desenhadas para representar a dor sofrida.

História

A primeira descrição da AR reconhecida pela medicina moderna encontra-se no estudo de Augustin Jacob Landré-Beauvais no ano 1800.

‘’Uma doença não compatível com osteoartrite, nem gota, que acomete principalmente as mulheres e os pobres’’

História

‘’excesso de ácido úrico no sangue de pacientes que sofrem de gota, mas não no sangue de pacientes com outras formas de artrite.’’

Alfred Garrod - 1859

História

Em 1950, os E.C. Kendall e Philip Hench demostraram que as hormonas esteróides poderiam ser usados como um anti-inflamatório terapêutico. Eles produziram o ‘’composto E’’

Embriologia

6ª Semana 7ª Semana 8ª Semana

Anatomia

Artrologia

• Uma articulação é a conexão entre duas ou mais peças esqueléticas (ossos ou cartilagens). Essas uniões não só colocam as peças do esqueleto em contato, como também permitem que o crescimento ósseo ocorra e que certas partes do esqueleto mudem de forma durante o parto. Além disto, capacitam que partes do corpo se movimentem em resposta a contração muscular.

• Embora apresentem consideráveis variações entre elas, as articulações possuem certos aspectos estruturais e funcionais em comum que permitem classificá-las em três grandes grupos: fibrosas, cartilaginosas e sinoviais. O critério para esta divisão é o da natureza do elemento que se interpõe às peças que se articulam.

Classes Articulares

1. Articulações Fibrosas (Sinartroses) ou imóveis;

2. Articulações Cartilaginosas (Anfiartroses) ou com movimentos limitados;

3. Articulações Sinoviais (Diartroses) ou articulações de movimentos amplos.

Articulações Sinoviais

• A mobilidade exige livre deslizamento de uma superfície óssea contra outra e isto é impossível quando entre elas interpõe-se um meio de ligação, seja fibroso ou cartilagíneo. Para que haja o grau desejável de movimento, em muitas articulações, o elemento que se interpõe às peças que se articulam é um líquido denominado sinóvia, ou líquido sinovial.

• Além da presença deste líquido, as articulações sinoviais possuem três outras características básicas: cartilagem articular, cápsula articular e cavidade articular.

A cartilagem articular é a cartilagem do tipo hialino que reveste as superfícies em contato numa determinada articulação (superfícies articulares), ou seja, a cartilagem articular é a porção do osso que não foi invadida pela ossificação. Em virtude deste revestimento as superfícies articulares se apresentam lisas, polidas e de cor esbranquiçada. A cartilagem articular é avascular e não possui também inervação. Sua nutrição, portanto, principalmente nas áreas mais centrais, é precária, o que torna a regeneração, em caso de lesões, mais difícil e lenta.

• A cavidade articular é o espaço existente entre as superfícies articulares, estando preenchido pelo líquido sinovial

• A cápsula articular é uma membrana conjuntiva que envolve a articulação sinovial. Apresenta-se com duas camadas: a membrana fibrosa (externa) e a membrana sinovial (interna). A primeira é mais resistente e pode estar reforçada, em alguns pontos, por ligamentos , destinados a aumentar sua resistência. Em muitas articulações sinoviais, todavia, existem ligamentos independentes da cápsula articular e em algumas, como na do joelho, aparecem também ligamentos intra-articulares.

A membrana sinovial é a mais interna das camadas da cápsula articular. É responsável pela produção do líquido sinovial (sinóvia), o qual tem consistência similar a clara do ovo e tem por funções lubrificar e nutrir as cartilagens articulares. O volume de líquido sinovial presente em uma articulação é mínimo, somente o suficiente para revestir delgadamente as superfícies articulares e localiza-se na cavidade articular.

• Além destas características, que são comuns em todas articulações sinoviais, em várias delas encontram-se formações fibrocartilagíneas, interpostas às superfícies articulares, os discos e meniscos, de função discutida: serviriam à melhor adaptação das superfícies que se articulam (tornando-as congruentes) ou seriam estruturas destinadas a receber violentas pressões, agindo como amortecedores.

• Meniscos, com sua característica forma de meia lua, são encontrados na articulação do joelho.

• Discos são encontrados nas articulações esternoclavicular e temporomandibular.

Bainha Sinovial dos Tendões

• Facilitam o deslizamento de tendões que passam através de túneis fibrosos e ósseos (retináculo dos flexores de punho).

Bolsas Sinoviais (Bursas)

• São fendas no tecido conjuntivo entre os músculos, tendões, ligamentos e ossos. São constituídas por sacos fechados de revestimento sinovial. Facilitam o deslizamento de músculos ou de tendões sobre proeminências ósseas ou ligamentosas.

Classificação morfológica

O critério de base para a classificação morfológica das articulações sinoviais é a forma das superfícies articulares

• Plana

• Trocóide

• Gínglimo, ou dobradiça

• Esféroide

• Condilar

• Selar

Plana

As superfícies articulares são planas ou ligeiramente curvas, permitindo deslizamento de uma superfície sobre a outra em qualquer direção. A articulação acromioclavicular (entre o acrômio da escápula e a clavícula) é um exemplo.

Deslizamento existe em todas as articulações sinoviais mas nas articulações planas ele é discreto, fazendo com que a amplitude do movimento seja bastante reduzida. É isto que ocorre, por exemplo, nas articulações entre os ossos curtos do carpo e do tarso.

Trocóide

As superfícies articulares são segmentos de cilindro e, por esta razão, cilindróides talvez fosse um termo mais apropriado para designá-las. Estas articulações permitem rotação e seu eixo de movimento, único, é vertical: são mono-axiais.

Trocóide

Gínglimo

Gínglismo ou dobradiça, sendo que os nomes referem-se muito mais ao movimento (flexão e extensão) que elas realizam, do que à forma das superfícies articulares.

A articulação do cotovelo é um bom exemplo de gínglimo e a simples observação mostra como a superfície articular do úmero, que entra em contato com a ulna.

Todavia, as articulações entre as falanges também são do tipo gínglimo. Realizando apenas flexão e extensão, as articulações sinoviais do tipo gínglimo são mono-axiais.

Esferóide

Apresenta superfícies articulares que são segmentos de esferas e se encaixam em receptáculos ocos. O suporte de uma caneta de mesa, que pode ser movimentado em qualquer direção, é um exemplo não anatômico de uma articulação esferóide. Este tipo de articulação permite movimentos em torno de três eixos, sendo portanto, tri-axial.

Assim, a articulação do ombro (entre o úmero e a escápula) e a do quadril (entre o osso do quadril e o fêmur) permitem movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação e circundução.

Condilar

As superfícies articulares são de forma elíptica. Elipsóide seria talvez um termo mais adequado. Estas articulações permitem flexão, extensão, abdução e adução, mas não a rotação. Possuem dois eixos de movimento, sendo portanto bi-axiais.

Selar

A superfície articular de uma peça esquelética tem a forma de sela, apresentando concavidade num sentido e convexidade em outro, e se encaixa numa segunda peça onde convexidade e concavidade apresentam-se no sentido inverso da primeira.

A articulação carpo-metacárpica do polegar é exemplo típico. É interessante notar que esta articulação permite flexão, extensão, abdução, adução e rotação (conseqüentemente, também circundução) mas é classificada como bi-axial. O fato é justificado porque a rotação isolada não pode ser realizada ativamente pelo polegar sendo só possível com a combinação dos outros movimentos.

Histologia

Histologia

A cartilagem articular é um tecido avascular, desprovido de inervação e composto por um único tipo de célula, o condrócito.

• A cartilagem é hiperhidratada (conteúdo de água variando de 66 a 80%), com 20-34% de sólidos dos quais, 5-6% são componentes inorgânicos e do restante orgânico;

• 48-62% é formado por colágeno tipo II;

• 22-38% por proteoglicanas.

Condrócitos + Fibras Colágenas tipo II1

4

3

2

Cartilagem Articular


Glucosaminaglicanos

A importância do AH na

cartilagem articular está realcionada à

manutenção da estrutura do agrecan. As

moléculas de proteoglicanas

(agrecan)

Membrana Sinovial

• Internamente, a cápsula articular que delimita o espaço articular, é revestida pela membrana sinovial.

• Esta membrana encontra-se muito próxima da superfície da cartilagem, separada apenas pelo líquido sinovial, e é constituída por dois folhetos em que o mais interno, a íntima sinovial. O folheto mais externo, que une a parede interna da cápsula fibrosa com a íntima sinovial, é formado por tecido conjuntivo frouxo com capilares fenestrados. Esta camada é também denominda, sub-íntima.

Membrana Sinovial

• Camada Íntima• Matrix

• Células tipo A (tipo Macrofago)

• Células tipo B (tipo Fibroblasto)

• Camada Sub-íntima• Fibroblastos

• Macrofagos

• Adipócitos

• Mastócitos

• Vasos Sanguineos, Nervos

• Tecido Conjuntivo frouxo

Sinoviócitos

Membrana Sinovial

Fisiologia

Função da Cartilagem Articular‘’As cartilagens articuladas são organizadas alegremente para todos os propósitos de movimento. Pela sua superfície uniforme, movem-se uns sobre os outros com facilidade; Pela sua superfície macia, lisa e escorregadia, a abrasão mútua é impedida; Pela sua flexibilidade, as superfícies contíguas são constantemente adaptadas uma à outra e a fricção difundida igualmente sobre o todo; Por sua elasticidade, a violência de qualquer choque, que pode acontecer em correr e saltar, é quebrada e gradualmente difundida; Que deve ter sido extremamente pernicioso, se as superfícies duras dos ossos tivessem sido imediatamente contíguas.’’

- William Hunter, 1743

Fisiologia da Cartilagem Articular

No metabolismo normal da cartilagem o condrócito dirige a reciclagem dos componentes da matriz para satisfazer as necessidades internas de remodelação. No tecido adulto normal a homeostase da matriz é balanceada de forma a não haver nem perda, nem ganho de tecido. Estes processos são controlados por uma variedade de proteínas denominadas de fatores de crescimento e citocinas.

Condrócito

Fisiologia da Matrix

Metaloproteinases

Fatores Anabólicos

Fatores Mecânicos

Fatores Genéticos

FLS

Fisiologia da Matrix

O aumento da concentração intracelular de cálcio que ocorre em consequência do processo de mecanotransdução, pode, por si só, desencadear a activação de cascatas de sinalização intracelulares que levam à activação ou inibição da expressão de genes específicos

Funções da Membrana Sinovial

A membrana sinovial tem três funções principais:

• Secreção de fluido sinovial hialuronato (células Tipo B);

• Fagocitose de material residual derivado dos vários componentes da articulação (células de Tipo A);

• Regulação do movimento de solutos, eletrólitos e proteínas dos capilares para o líquido sinovial, proporcionando assim a exigência metabólica dos condrócitos articulares

Fisiologia do Liquido Sinovial

O líquido sinovial é um ultra filtrado do plasma, enriquecido com moléculas de alto peso molecular, o hialuronato, produzido pelas células sinoviais (sinoviócitos tipo B).

Funções:

• Redução do atrito

• Absorção de choque - possui propriedades reopéticas

• Transporte de nutrientes e resíduos

• Peneiramento molecular - a pressão dentro da articulação força o hialuronano no fluido contra a membrana sinovial formando uma barreira contra as células migrando para o interior do espaço articular ou fluindo para fora do mesmo.

Fisiologia do Liquido Sinovial

Saída > Entrada = Pressão Negativa → EstabilidadeInflamação: Saída < Entrada = ↑Pressão → ↓ Estabilidade

Liquido Sinoval Fisiológico

Artrite Reumatóide

Conceito

• A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que afeta principalmente a sinóvia, levando a inflamação e proliferação sinovial, perda de cartilagem articular e erosão do osso juxtarticular.

• Segunda doença reumatológica mais vista em consultórios de reumatologia, perdendo apenas para a Osteoartrose.

Epidemiologia

• Afecta aproximadamente 1% da população mundial

• 2/3 dos doentes têm incapacidade ligeira a moderada

• 10 anos após o inicio da doença 50% dos doentes são incapazes de trabalhar a tempo inteiro

• Mais comum no sexo feminino (3:1) (a diferença diminui a medida que a idade aumenta)

• Pode apresentar-se em qualquer idade

• 80 % dos pacientes na faixa dos 35 a 50 anos

Etiopatogenia

• Genético

• Mimetismo Molecular

• Fatores Ambientais

Genética

Mimetismo Molecular

Fisiopatologia

Stress → Transcrição de enzímas

HLA, Tabagismo, Produtos bacterianos

ou Componentes virais

Modificação de peptídeos normais

(Argenina→Cirtrulina) via PAD (Peptidyl

Argenine Deaminase)

Exposição do peptídeo anormal a sistema imune em vários

tecidos

Apresentação antigénica

Ativação de Celulas T Ativação de Celulas B

Produção de ACPA gradual

Second Hit:Xenoantígenos

Ativação dos Mastócitos: Histamina, Mediadores

vasoativos

TNF-α, IL-1β, IL-12, IL 23 e IL-6

IFγ, IL27

MMP, PG

MAST

HistaminaROS

Formação do Pannus

• A lesão patognomónica da AR é a Sinovite

• O líquido sinovial inflamado contém enzimas que degradam a cartilagem em justaposição à sinóvia formando o pannus.

• Pannus é definido como um tecido conjuntivo de origem inflamatória granular com vascularização.

Porque afecta principalmente as mulheres?

• As células B expostas ao estradiol são mais resistentes à apoptose

• Os receptores de estrogénio são expressos em FLS e aumento na produção de metaloproteinases.

• Em Macrófagos, o estrogénio pode aumentar a produção de TNF

Manifestações Clínicas

• Dor de início insidioso

• Mono- ou Poliartrite

• Rigidez matinal

• Envolvimento articular simétrico

• Sinais Sistémicos: Astenia, Perda de peso, Febre baixa


Fase inicial – Pré-sinovite:

• Em 2/3 dos casos: inicio insidioso com fadiga, fraqueza, anorexia, sintomas musculoesqueléticos vagos

• Em 1/3 dos casos: mono ou oligoartrite ; destes 10% dos casos: poliartrite aguda de progressão rápida


Fase de sinovite:

• Dor

• Tumefação

• Hipersensibilidade

• Limitação dos movimentos

• Rigidez articular após períodos de inactividade


• A distensão deve-se ao volume de liquido articular, hipertrofia da sinóvia e do espessamento da cápsula articular

• Agravada pelo movimento • Aliviada pela posição em flexão para aumentar o

volume articular

DorProveniente da inervaçao da sub-íntima sinovial

Manifestações Articulares

Manifestações Articulares

Articulações mais afectadas:

Interfalângica ProximalMetacarpofalângicaMetatarsofalângica

PunhoJoelho

TornozeloCoxo-femoral

Gleno-umeralATMAACA

Mão Reumatóide

Sinal de Vale

Polegar em ‘’Z’’

Desvio Ulnar

Abotoadura

Pescoço de Cisne

Martelo

Mão Reumatóide

Punho

• Limitação do movimento

• Deformidade

• Aprisionamento do nervo mediano (sindrome do túnel do carpo) - sinal de Finkelstein, Tinel e Phalen

• Subluxação do punho

Joelho

• Derrames

• Froxidão ligamentar

• Joelho em varo

• Joelho em valgo

• Contraturas em flexão

• Quisto de Baker

Pé Reumatóide

Pé Reumatóide

Pé em garra

Coluna Cervical

• O comprometimento axial limita-se à coluna cervical

• Subluxação atlanto-axial

• Subluxações dos corpos vertebrais inferiores

• Compressão da medula espinhal

Manifestações Extra-articulares

Nódulos

• Ocorrem em 20-30% dos doentes

• Mais frequente em individuos com FR positivo

• Localizados em estruturas peri-articulares

• Em geral na superficie extensora do cotovelo, tendão de Aquiles

Vasculite Reumatóide

• Ulceração cutânea

• Gangrena digital

• Enfarto visceral

Vasculite Reumatóide

• Vasculite cutânea leucocitoclástica: pequenos infartos nas unhas e polpas digitais, que aparecem sob forma de lasca

• Vasculite necrozante grave: das pequenas e médias artérias

Manifestações Oftalmológicas

• Síndrome de Sjogren

• Episclerite

• Escleromalácea perfurante

Manifestações Pulmonares

• Derrame Pleural

• Nódulos reumatóides no parênquima

• Cavitação e pneumotórax

• Fibrose intersticial difusa com Pneumonite

• Bronquite constrictiva

• Síndrome de Caplan

Derrame Pleural da AR

• Pouco volumoso

• Pode ser assintomático

• Mais frequente no sexo masculino

Síndrome Caplan (Pneumoconiose Reumatóide)

Manifestações Cardíacas

• Pericardite (Derrame/tamponamento)

• IAM por vasculite das coronárias

• Nódulos reumatóides no miocárdio

• Distúrbios da condução

Manifestações Neurológicas

• Nódulos reumatóides na meninges

• Síndrome do túnel de carpo/tarso

• Neuropatia cervical (subluxação AA)

• Vasculite com vasa nercorum com Mononeurite Múltipla

• Vasculite cerebral

Manifestações Renais

• Nefropatia membranosa associada a AR

• Nefropatia Membranosa associada aos medicamnetos usados na AR

• Glomerulonefrite (principalmente mesangial)

• Vasculite

• Amiloidose

Exames Auxiliares

Factor Reumatóide

• Anticorpo IgM contra regiao Fc do IgG

• Tem valor prognóstico

• Sensibilidade: 75-80%

• Especificidade: 50%

• 3-5% de individuos normais

• 30% idosos

Disponível no HCM

Anticorpo aCCP

‘’Anti-cyclic citrullinated peptide” ou “ACPA”

• Anticorpos contra Proteinas Citrulinadas

• Os aCCP estão altos em pacientes FR +

• Encontra-se em 25 % dos FR negativo que tenham AR

• Sensibilidade: 65-80%

• Especificidade: 98%

Custo no Laboratório

privado: 2300 mt

Exames Auxiliares (Hemograma e Bioquímica)

Exames Auxiliares (Artrocentese)

Radiografia1. Osteofítos2. Esclerose3. ↓ Espaço IA

Radiografia

Diagnóstico

AR Seronegativa

• 2% dos casos

• Fase inicial

• Diagóstico Clínico e Radiológico

• Tratamento Similar

Diagnóstico Diferencial

Tratamento

Tratamento

Objectivos:

• Controle da dor

• Redução da inflamação

• Proteção das estruturas peri-articulares

• Manutenção da função

• Controle do envolvimento sistêmico

Medidas Gerais

• Repouso articular

• Colar cervical ou tala preventiva

• Fisioterapia com exercícios

Tratamento Farmacológico

1• AINES

2• Glicocorticoides

3• Agentes Não Biológicos

4• Agentes Biológicos

5• Imunosupressores

DMARDs

Anti-inflamatórios

• Alívio de sintomas e sinais

• Sem efeito na progressão da doença

• Muitos efeitos colaterais

Inibidores não selectivos da COX-1 Inibidores especificos COX-2

Derivados do Ácido Salicílico (salicilatos)Ácido Acetilsalicílico (Aspirina), Salicilato de Sódio, Salicilato de Metila,Diflunisal, Flunfenisal, Sufasalazina,Fenilbutazona, Derivados do Para-aminofenolAcetaminofeno (paracetamol)Indometacina, SulindacoDiclofenaco de SódioDerivados do Ácido ArilpropiônicoIbuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno, Cetoprofeno, Fenoprofeno,Oxaprozino, Indoprofeno, ÁcidoTiaprofênico.

Derivado da FenoximetanossulfanilidaNimesulidaDerivado do Ácido IndolacéticoEtodalacoDerivado Furanona RofecoxibeDerivado Prirazol CelecoxibeOutros CoxibesValdecoxibe, Etoricoxibe

Glicocorticoides

• Os glicocorticoides em baixas doses (prednisona 7,5 mg/dia) fornecem alivio sintomático na maioria dos pacientes e retarda a progressão de erosões ósseas.

• Em casos sistémicos graves, com risco de morte a terapia mensal com metilprednisolona melhora rapidamente os sintomas quando a terapia com DMARDs é iniciada.

• A corticoterapia intra-articular é necessária nos casos de ineficácia da terapêutica sistémica para a redução da inflamação.

• Fazer profilaxia para osteoporose (reposição de cálcio 1500mg/dia e vitamina D 400U/dia)

Aumentam a transcrição de genes relacionados a

elementos anti-inflamatórios, como as interleucinas 1 e 10,

a lipocortina 1

DMARDs

• Tem efeitos analgésicos/anti-inflamatórios

• Melhoria máxima é observada depois de 6 meses

• Atrasam a progressão da doença

• Atrasam o desenvolvimento de erosões ósseas

• Atrasa o desenvolvimento de incapacidade

• Requerem monitorização contínua

Metotrexato

• Antagonizando o acido fólico e para a artrite reumatóide inibe a acção da enzima diidrofolato redutase, resultando na diminuição da THF.

• Efeitos colaterais: estomatite, intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, pneumonite por hipersensibilidade.

• Acido folínico - dar 24 h depois do metotrexato, numa dose de 15 mg por via oral de 6/6 h, 2-8 doses (max 120mg)

↓TNF, IL6, IL8↑IL10

↓Metaloproteinases

Hidroxicloroquina

• Diminui responividade dos linfócitos T

• Diminui quimiotaxia

• Em monoterapia sua eficacia costuma ser inferior a das outras DMARDs, são bem tolerados e com efeitos adversos leves.

• Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal, pigmentação da pele e retinopatia.

Sulfassalazina

• Sulfapiridina + ácido salissílico

• Inibie PGE2 sintetase

• ↓ Quimiotaxia

• ↓ Proliferação de células T

• ↓ Ativação de células B

• Efeitos adversos: hipersensibilidade a sulfa, cefaléia e intolerância GI

Leflunomida

• Inibidor da síntese de pirimidina com efeitos imunomoduladores sobre os linfócitos B e T

• Eficácia e início de acção semelhantes às do Metotrexato

• Retarda a progressão radiológica, melhora os sintomas, a qualidade de vida e a capacidade funcional

Leflunomida

Efeitos colaterais:

• Diarreia

• Alopécia

• Hipertensão

• Leucopénia

• Hepatotoxicidade

Agentes Biológicos Anti-TNF

Infliximab (remicade)

• Anticorpo monoclonal neutralizador da TNF alfa

Etanercept (Enbrel)

• Receptor solúvel recombinante do TFN alfa, geneticamente fundido com a fracção Fc de uma molécula de IgG


Adalimumab (Humira)

• Anticorpo totalmente humano contra TNF alfa

• Reduzem a inflamação articular e as manifestações sistémicas em pacientes que não responde a DARMD da 1ª linha

• Podem ser empregadas isoladas ou em combinação com o Metotrexato

Agentes Biológicos Não-TNF

Anakinra

• Antagonista dos receptores IL1

Abatacept

• Inibe a co-estimulação de células T, bloqueando interacção CD28-CD80

Rituximab

• Anticorpo monoclonal contra CD20

• Reduz a população de células B

Agentes Biológicos Não-TNF

Imunosupressores

• Ciclofosfamida

• Azatioprina

• Ciclosporina

• Doença grave

• Acção anti-inflamatória

• Redução da resposta celular previamente iniciada pela imunidade humoral

Estratégias Terapêuticas

• Principal desafio: DMARDs

• Não existe um DMARD ou uma combinação perfeita de DMARDs

• Deve-se preocupar em antigir o alvo, usando a droga que melhor produz uma reposta adequada

• Alvos: ↓ atividade da doença e remissão


• Importância do iníco precoce de DMARDs


• Custo-benefício


Etapas na escolha dos DMARD

1. Determinar os fatores de mau prognóstico

2. Determinar a atividade da doença atual

3. Seguir o Algoritmo

1. Fatores de mau prognóstico

Leve Moderada Grave• Com critério de

diagnóstico de AR• Menos de 6

articulações acometidas

• Nenhuma manifestação extra-articular

• Radiografia sem evidência de erosões

• Mais de 6 a 20 articulações acometidas

• Não há manifestação extra-articular

• VS e PCR elevados• FR e anti-CCP positivos• Alguma alteração

radiográfica

Mais de 20 articulações acometidasAnemia de doença crónicaHipoalbuminemiaFR positivo (em altos títulos)Anti-CCP positivoRadiografias evidenciando erosõesManifestações extra-articulares

2. Atividade da Doença

DAS28

http://www.4s-dawn.com/DAS28/

Doença Precoce (Caso Novo)

• Gary S. Firestein, KELLEY & FIRESTEIN’S Textbook of Rheumatology, 10ª edition, 2017• American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis - 2015

Doença Estabelecida

Cirurgia

• Sinovectomia• Ressecção de proeminência ósseas potencialmente

lesivas aos tendões

• Indicadas para aliviar a dor articular intratável

• Artrodese• Para corrigir a sub-luxação AA grave

• Alívio de dôr e/ou proporcionar estabilidade

• Artroplastia

Fisioterapia

• Exercícios para manter a força muscular e a mobilidade articular

• Aparelhos de suporte e alinhamento nas deformidades

Prognóstico

• Cerca de 50% irão apresentar incapacidade funcional em 10 anos

• Factores de pior prognóstico: • Mais de 20 articuções acometidas• Aumento importante da VHS• Radiografias com erosões ósseas• Nódulos reumatóides• Altos títulos de FR e anti-CCP• Incapacidade funcional• Inflamação persistente• Idade avançada no início da doença• Presença de HLA-DR4 e do HLA-DRB1

Bibliografia (1)

• Gary S. Firestein, KELLEY & FIRESTEIN’S Textbook of Rheumatology, 10ª edição, 2017, Elsevier, Philadelphia

• Michael H. Ross, HISTOLOGY, Text and Atlas, 7ª edição, 2016, Wolters Kluwer, Philadelphia

• Richard A. Watts, Oxford Textbook of Rheumatology, 4ª edição, 2013, Oxford University Press, United Kingdom

• John B. Imboden, CURRENT Diagnosis & Treatment in Rheumatology, 3ª edição, 2013, McGraw Hill, New York

• Larry R. Cochard, Netter’s Atlas of Human Embryology, 2012, 1ª edição, Elsevier, Philadelphia

Bibliografia (2)

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• Pispati PK. Reminiscences, romance and renaissance in rheumatology. APLAR Journal of Rheumatology. 2005;8:3-4.

• Milestones in Rheumatology: Year Book 2001. New York,N.Y.: The Parthenon Publishing Group Inc.;1999.

• Parish LC. An historical approach to the nomenclature of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.1963;6:138 -158.

• Ullman K. International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) Adoption brings major changes to practices. The Rheumatologist. 2011;5(1):1, 24-27.

Bibliografia (3)

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artrite reumatóide

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