artrite reumatóide: diagnóstico e tratamentoc - scielo.br · os obj etivos principais do...
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ARTIGO E SPECIAL
S PECIAL A RTICLE
Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamentoc*)
Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Batistella LR, Bertolo MB, Alencar P, Xavier RM, Giorgi RDN, Ciconelli RM, R adominski SC
DESCRIÇ ÃO DO M ÉTODO DE COLETA DE
EVIDÊNCIAS
R eunião consensual e multidisciplinar com a participação de médicos reumatologistas, fisiatra e ortopedista para elaboração do texto final. O texto inicial tomou por base o documento do Colégio Americano de R eumatologia "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis" e também o texto das "Diretrizes do Ministério da Saúde para o Diagnóstico e T ratamento da Artrite R eumatóide" , acrescido da experiência de reumatologistas, e complementado por extensa revisão bibliográfi ca , com prioridade para meta-análises. Os participantes, divididos em três gmpos, produziram o texto básico, cujas recomendações foram submetidas à revisão e à aprovação pelo conjunto dos participantes. Depois, disponibilizados na internet, foi objeto de novas sugestões por parte de outros especialistas, até alcançar a forma final.
INTRODUÇÃO
A artrite reumatóide é um a doença auto-imune de etiologia
d esconhecida, carac te rizad a por p oliartrite p erifé rica,
simétrica, que leva à defo rmidade e à destruição das articu
lações por erosão do osso e cartilagem (l) (D). M eta mulheres
duas vezes m ais do que os homens e sua incidência aumenta
com a idade.
E m geral acom ete grandes e p equen as articulações em
assoc iação com m anifestações sistêmicas com o rigid ez matinal, fadiga e perda de peso . Quando e~volve ou tros
ó rgãos, a m orbidade e a gravidade da doe nça são ma~ores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos(2) (D).
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE
EVIDÊ NCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: R elatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fi siológicos ou modelos animais.
OBJETIVOS
Estabelecer di re trizes claras e sucintas para o diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide.
CONFLITO DE INTERESSE
O s autores Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Bertolo ME, Xavier RM , Ciconelli RM e R adorninski SC
declararam vínculo com a Indústria Farmacêutica.
Com a progressão da doença, os pacientes desen volvem
incapacidad e para realização de su as atividades tanto de
vida diária com o profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a so ciedade(2) (D) .
DIAGNÓSTICO
o diagnóstico depende da asso ciação de uma série de sin
tomas e sinais clínicos , achados labo rato riais e radiográfi cos.
CRITtRIOS CLíNICOS E LABORATORIAIS
A o rientação para diagnóstico é baseada n os critérios de classificação do Colégio Americano de R eumatologia(3) (B):
• Trabalho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Elaboração fina l: 29 de agosto de 2002.
O Projeto Diretrizes. inic iativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo conc iliar informações da área médica a fim de padroniza r condutas que auxil iem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crít ica do médico. responsável pela conduta a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado cl ínico de cada paciente a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado cl ín ico de cada paciente.
Endereço para correspondência: Secreta ria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio. 2466. conj. 93. CEP O J 402-000. São Pau lo . SP. Brasil. E-mail: [email protected]
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Laurindo et aI.
• Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;
• Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;
• Artrite de articulações das mãos (punho, interfalan-geanas proximais e m etacarpofalangeanas);
• Artrite simétrica; • Nódulos reumatóides; • Fator reumatóide sérico; • Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações
localizadas em radiografias de mãos e punhos. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo
menos seIS semanas. Orientação para classificação: Quatro dos sete critérios
são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide(3) (B).
Obs: Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para inclusão neste protocolo.
AVALIAÇÃO INICIAL
Além de uma história e exame físico completos, a avaliação inicial do paciente deve documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográfica(2)(D) (quadrol). Especial atenção deve ser dirigida para a identificação dos parâmetros sugestivos de mau prognóstico (quadro 2).
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA
R ecomenda-se que o médico avalie a atividade da doença periodicamente. Os parâmetros principais são: contagem do número de articulações dolorosas e do número de articulações edemaciadas, provas de atividade inflamatória (VHS,
proteína-e-reativa), avaliação da intensidade da dor, avaliação da mobilidade articular e da capacidade funcional. O exame radiográfico deve ser repetido , a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doença(2) (D).
TRATAMENTO
O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão arti cular irreversível(4) (A) .
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QUADRO 1 A VALIAÇÃO IN ICIAL(2) (D)
Medidas subjetivas
• Duração da rigidez matinal
• Intensidade da dor articular
• Limitação da função
Exame físico
• Número de articulações inflamadas (contagem de articulações dolorosas e edemaciadas)
• Problemas articulares mecânicos: limitação da amplitude de movimento, crepitação, instabilidade e deformidades
• Manifestações extra-articulares
Laboratório
• Hemograma completo
• Velocidade de hemossedimentação e/ ou proteína C reativa
• Função renal
• Enzimas hepáticas
• Exame qualitativo de urina
• Fator reumatóide *
• Análise do líquido sinovial **
Radiografía
• Radiografia das articulações das mãos, dos pés e das demais articulações comprometidas.
Outros···
• Avaliação global da atividade da doença feita pelo paciente
• Avaliação global da atividade da doen ça feita pelo médico
• Questionários de avaliação da capacidade funcional ou qualidade de vida
* Fator reumatóide: realizado somente na ava liação inicial para se estabelecer o diagnóstico.
Se inicialmente negativo, pode ser repetido 6 a 12 meses após o início de doença. * * Líquido si novial: se necessário para excluir outras doenças. Pode ser repetido durante o acompanhamento do paciente com reagudizações do quadro, para se afastar artrite sépti ca. *** Sugere-se a ava liação destes parâmetros subjetivos para acompanhamento do paciente.
QUADRO 2 PARÂMETROS DE MAU PRO GNÓST IC O (2)(D)
• Início da doença em idade mais precoce;
• Altos títulos de fator reumatóide;
• VHS e/ou proteína C reativa elevada persistentemente;
• Artrite em mais de 20 articulações;
• Comprometimento extra-articular: presença de nódulos reumatóides, síndrome de Sjogren, episclerite, esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e sí ndrome de Felty;
• Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença (raio X mãos e pés)
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O s obj etivos principais do tratamento são : prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida destes pacientes. A remissão completa, apesar de ser o objetivo final do tratam ento, raramente é alcançada(2)(D).
A abordagem terapêutica com eça com a educação do paciente e de seus familiares sobre sua doença, as possibilidades de tratam ento, com seus riscos e beneficios. O acompanhamento multidisciphnar é necessário, preferencialmente sob a orientação do reumatologista(2) (D).
O tratamento deve ser considerado um processo clinâmico, sendo constantemente reavaliado. As decisões quanto ao planejamento terapêutico devem ser sempre compartilhadas com o paciente. A aviliação por um reumatologista é altamente recomendável quando o méclico responsável pelo paciente não se sentir seguro no tratamento da doença(2)(D).
MEDICINA FíSICA E REABILITAÇÃO
Considerando o potencial incapacitante deste tipo de doença, o acompanhamento destes pacientes do ponto de vista funcional deve ocorrer desde o início da doença, com orientação do paciente e programas terapêuticos dirigidos à proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório (2) (D).
Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária. A proteção articular deve garantir o fortalecim ento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas(2) (D).
O conclicionamento fisico, envolvendo atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamento e relaxam ento, deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e a fadiga(2) (D).
R estrição dos movimentos - órteses - tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares pela estabilização articular, contenção e realinham ento. Sua utilização deve ser intermi tente, exceção feita às órteses para os pés.
O papel do repouso e exercício deve ser enfa tizado, reconhecendo-se que a degeneração articular é maior quando o repouso é prolongado. A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos alternados de atividades e repouso, este sempre em posição funcional(2) (D).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade(4)(A), devendo ser mais
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Art ri te Reumatóide: Diagnóst ico e Tratamento
agreSSIVO no tratan1ento q uanto m aIS agreSSIva fo r a doença (2) (D).
SINTOMÁTICOS
Para o controle da dor e do processo inflamatório arti cular, uso de antiinflamatórios não hormonais(2) (D) e também
doses baixas de glicocorticóides, até no máximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de fo rma intermitente, particularmente em pacientes com doença de diflcil controle(5) (A) ou enquanto se aguarda a ação das drogas modificadoras do curso da doença((,) (D), mas não com o monoterapia(6) (D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplem entação de cálcio (1.500m g/cálcio elementar/dia) e vitamina D (800Ul/dia) ou sua forma ativada alfacaIcicliol ou calcitriol. O uso de agentes anti- reabsortivos é indi cado (7)(D).
N ão há estudos mostrando diferenças na eficácia entre os diversos antiinflamatórios não hormonais disponíveis. Quanto aos inibidores mais seletivos da COX-2, a vantagem comprovada tem sido em relação aos efeitos gastrointestinais(2) (D). O uso de opióides pode se faze r necessário em alguns pacientes(2) (D).
Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes(2) (D).
DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇ A
Drogas modificadoras do curso da doença (tabela 1) devem ser indicadas logo no início do tratam ento, três a seis primeiros meses, para todo pac iente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatóide(2) (D).
• Hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os parâm etros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladam ente não alterasse a progressão radiográfica(8) (A). R esultados similares (m elhora clínica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram observados com cloroquina(9) (C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo . São contra-indicadas em pacientes que apresentem al terações retinianas e de campo visual(2) (D).
• Sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global(1IJ) (A). R ecentem ente, confi m10use sua eficácia clínica e interferência sobre a progressão racliográfica(1 I)(A). Está contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfi ria, obstru ção de aparelho digestório o u genito-urinário.
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Laurindo et aI.
T ABELA 1
Droga Tempo médio para ação
Hidroxi cloroqui na (8) ( A) 3-6 meses VO
Cloroquina(9l(C) 3-6 meses VO
Dose usual
6mg/kg/dia
4mg/ kg/ dia (2l
Monitoramento(2) (O)
Exame oftalmológico inicial, a cada 6 meses e leucograma
Exame ofta lmo lógico inicia l, a cada 6 meses e leucograma
Sulfa salazina(1°l (A) 1-3 meses VO 0,5-1g/dia a 19, 2-3 vezes/dia com au mento de 0,5g/sem
Hemograma completo, provas hepáticas a cada 2-4 sem, nos primeiros 3 meses, a seguir a cada 3 meses
Metotrexato(l ll (A) 1-3 meses VO, IM , SC
Leflu nomide(12l(A) 1-2 meses VO
Azatiopri na(13l(A) 2-3 meses VO
Ciclospori na(14l(A) 2-4 meses VO
7,5mg/ semana até 25-30mg/sem
100mg/ dia por 3 dias após 10-20mg/dia
1-2mg/ kg/ dia
2, 5 mg/ kg/dia, até 4mg/ kg/ dia
em 2 tomadas
• M etotrexa to é considerada entre as drogas m odificadoras do curso da doença a mais bem tolerada(1 2l(A). Sua capacidade de redu zir sinais e sintom as de atividade e melhora no estado funcional foi relatada(12l(A). T ambém bloqueia a progressão das lesões radiográficas(1 1l(A). Atualmente, vem sendo considerado fá rmaco padrão para o tratamento (2l(0) .
Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima(2l(0).
Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilism o, supressão da m edula óssea e a mulheres em idade fértil que não estej am fazendo anticoncepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do M etotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 mg/ dia) para minimizar efeitos adversos(2l(0).
• Leflunomide melhora a atividade de doença, a qualidade de vida(1 3l(A) e reduz a progressão radiológica(11l(A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estej am utilizando m étodos anticoncepcionais, com o também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias(2l(0). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colesti ramina na dosagem de 4 a 8 gramas, três vezes ao dia durante cinco dias (2l (O).
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Hemograma completo, provas de funçã o hepática (AST e ALT) , creatinina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Hemograma completo, provas de função hepática (AST e ALT), creati nina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Hemogra ma co mpleto, provas de função hepática (AST e ALT) , fosfatase alcalina inicialmente a cada 2 semanas
Pressão arterial, função renaL creatinina iniciais e a cada 2 semanas, nos primeiros 3 meses
• Azatioprina é efi caz, reduz atividade da doença(14l(A) . Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas modificadoras do curso da doença(14l(A). Contra-indicada a mulheres grávidas.
• Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o número de articulações edel;naciadas e dolorosas(ISl(A), observando-se também redução da progressão radiológica(11 l(A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver resposta adequada em oito semanas de tratam ento. N ovo aumento da dose pode ser realizado na 12' semana de tratanl ento, se necessário, até dose máxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença que não responde às outras drogas m odificadoras do curso da doença(15l(A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creatinina em 30% do valor basal , deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado(16l(A).
N ão se demonstrou superioridade significa tiva de nenhuma das drogas modificadoras do curso da doença(2l(0). A toxicidade das drogas, aliada à experiência do especialista com o seu uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloroquina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sejam
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as drogas que detêm a melhor relação risco-beneficio, sendo assim preferidas no início do tratam ento(2) (D).
TRA TA MEN TO INICIA L (2) (D) • U so de antiinflamatórios não esteróides; • Analgésicos comuns, como o paracetamol, conforme
necessidade; • Associa- se drogas m odificadoras do curso da doença
(cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialm ente em até três meses após o início da doença. N aqueles pacientes com pior prognóstico, recomenda-se o uso do MTX;
• Caso necessário considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.
TRA TAMENTO EVOL UT/voI2) (D)
N ão havendo resposta adequada ao tratam ento inicial, incluindo metotrexato em doses adequadas:
• Utiliza-se a associação de MTX com cloroquina, ou sulfasalazina, ou a associação das três drogas(17)(A). Em caso de contra-indicação ou intolerância ou ineficácia ao uso do M T X , os seguintes fármacos podem ser utilizados:
- Leflunomide isoladam ente ou , - Azatioprina isoladam ente ou , - C iclosporina isoladamente. Se não houver resposta a pelo menos dois esquem as de
tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associações: - M etotrexato + C iclosporina(l6) (A) ou, - M etotrexato + Leflunomide(l8) (B). N a presença de manifestações extra-articulares graves, deve
se utilizar altas doses de glicocorticóide (1-2mg/ kg/ dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado à ciclofosfamida (via oral ou pulsoterapia) (2) (D).
AGENTES BIOLÓGIC OS OU NOVAS DROGA S
MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA
Avanços biotecnólogicos recentes permitiram uma melhor compreensão da fisiopatogenia da doença e a produção de agentes biológicos geneticam ente construídos dirigidos contra elem entos considerados com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o conseqüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como as citocinas IL- l e TNFa (19)(D), objetivando o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.
Atualmente, encontram-se dispo níveis no Brasil três agentes bloqueadores de TN F: infliximabe (anticorpo quim érico mo noclo nal contra TNF), etanercept (receptor
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Artrite Reumatóide: Diagnóst ico e Tratamento
solúvel do TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal humanizado contra TNF) , enquanto que, na Europa e Estado~
Unidos, um antagonista da IL- l , anakinra, foi aprovado e está disponível para o tratam ento da artrite reumatóide. Outros agentes biológicos com diferentes mecanism os de ação estão em fase de aprovação ou de testes clínicos(19) (D).
Embora a efi cácia clínica e aparente segurança dos inibidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido demonstradas em ensaios clínicos com dois anos de duração, é conveniente aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administração por via parenterallimitam sua utilização de forma mais ampla(2°)(D).
Estão indicados para os pacientes que persistam com atividade da doença, apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos nos itens anteriores. R ecomenda-se que o uso destes fármacos sej a indicado e monitorado por um reumatologista(2°) (D).
Inflixitnab e - dose: 3 mg/ kg administrados via intravenosa, seguidos da mesma dose (3mg/ kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas(19) (D). Deve sempre ser utilizado conjuntam ente com M etotrexate(20)(D) (dose maior ou igual a 7,5mg/semana) (21)(B). Se mostrou efetivo em 54 semanas, e previniu alteração estmtural radiológica(22)(B).
Etan ercep t e - dose 25mg administrados por via subcutânea duas vezes por sem ana; pode ser utilizado como m onoterapia ou associado a MTX. OS benefi cios e a segurança se m antiveram durante os seis m eses de tra tamento (23) (B); a associação com o MTX se mostrou bem
tolerada e resultou em beneficio adicional comparado ao uso de MTX isolado(24)(B).
Adarunlu n ab e - dose 40mg administrados por via subcutânea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rápido beneficio no controle da atividade da doença durante as 24 semanas de tratamento comparado ao uso combinado de placebo e MTX(25) (B); também mostrou ser seguro e benéfico quando associado ao tratamento de base com antinlalárico, leflunomide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo associado a esses mesmos medicam entos(26) (B).
As contra-indicações são similares para os três produtos: contra-indicado em mulheres grávidas ou que estej am amam entando, em vigência de infecção ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções, com o úlcera crônica de m embros inferiores, artrite séptica, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e doenças malignas atuais ou nos últimos dez anos(2°)(D). Esses l11edical11entos devenl ser empregados com extrel11a
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cautela em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose, devido à alta prevalência da doença em nosso meio e aos relatos de reativação da m esma. Tratamento profilático deve ser considerado(l9)(D). R ecomendase a intradermoreação de mantoux e a radiografia do tórax antes do início da terapêutica(27) (D). Acompanhar o surgi
mento de sinais de infecção no monitoram ento .
Em termos de eficácia, não existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer dos três agentes antiTN F no tratamento da artrite reumatóide(28) (B).
Existe ainda o tratamento com coluna de imunoadsorção, que se utiliza da proteína A de estafilococo em procedimento de plasmaferese, estando indicado para uso em casos excepcionais, refratários a todas as m edidas acima(29) (A).
Algoritmo para Tratamento da Artrite Reumatóide
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Observação:
Terapêutica Inicia l
Após três meses de AR e em uso de DMCD
Resposta parcia l ao metotrexato
metotrexato + cloroqui na
metotrexato + cloroquina + sulfasalazina
• Educação do paciente;
• Uso de DMC D: cloroquina, sulfasalazina, metotrexato;
• AINHs para controle da dor e inflamação;
• Corticosteróides em doses baixas e/ ou intra-articular;
• Terapia física e ocupacional.
Não resposta à cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcia l ou intolerância ao metotrexato
Intolerância ao metotrexato
leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina
metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina
Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar terapia com agentes anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab) ;
Acomentimento extra-articular grave, considerar corticóide e/ ou ciclofosfamida via ora l ou como pulsoterapia;
Outras possibi lidades em casos refratários: outros agentes bio lógicos, co lu na de im unoabsorção.
Rev Bras Reumatol, v. 44, n. 6, p. 435-42, novi dez .. 2004
TEMPO E CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DE
TRATAMENTO
o tratamento com antiinflamatórios deve ser mantido enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido indefinidamente(2l (D) .
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE
REUMATÓIDE
CONSIDERAÇÕES(2)(D)
• Pode haver indicação de tratamento cirúrgico em situações onde medidas conservadoras não p roduzam controle dos sintomas, ou não permitam níveis mínitnos aceitáveis de atividades de vida diária, como trabalho, atividades domésticas, dealnbulação por 30 ITÚnutos e independência;
• No caso de indicação de tratamento cirúrgico, este deve ser feito precocemente. Não se deve aguardar compro-
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Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento
metimento de várias articulações para então definir intervenção cirúrgica;
• Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias;
• Operações bilaterais devem ser feitas na mesma sessão cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhos;
• Testes de avaliação de qualidade de vida são altamente recom endáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientes.
TIpos DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECOMENDADOS(2)(D)
• Sinovectomia para sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador, na ausência de instabilidades grosseiras;
• Correção de tendões e sinovectoITÚa; • Debridamento articular e ressecção artroplástica; • Artrodese; • Artroplastias totais.
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