artrolisi del gomito a cielo aperto nella rigidità post traumatica
DESCRIPTION
ARTROLISI A CIELO APERTO NELLA RIGIDITA’ POST TRAUMATICA DEL GOMITO: ASPETTI CONSOLIDATI E INNOVAZIONI. SCOPO DEL LAVORO: si vuole confermare con questo lavoro il ruolo dell’artrolisi a cielo aperto nelle rigidità post traumatiche del gomito secondo le indicazioni consolidate in letteratura. Ma, in assenza di ossificazioni eterotopiche o malunion omero-ulnari, si mette in evidenza anche la possibilità di eseguire la resezione del solo fascio posteriore del legamento collaterale mediale per recuperare la flessione del gomito e di trattare con protesi laterale di rivestimento l’artrosi o la perdità di sostanza ossea del condilo omerale laterale. MATERIALI E METODI: sono stati esaminati 8 pazienti operati di artrolisi a cielo aperto del gomito per rigidità post traumatica con follow up da 1 a 5 anni. Si sono registrati prima e dopo l’intervento il grado di rigidità secondo Morrey, il dolore con scala visuale analogica, il grado di artrosi secondo Retting & Hastings e l’instabilità con il table top relocation test. In tutti i casi si è praticata la resezione del fascio posteriore del legamento collaterale mediale e in 4 casi si è applicata una protesi laterale di rivestimento: 2 casi per artrosi e 2 casi per perdita di sostanza ossea. RISULTATI: il miglioramento è stato molto significativo in tutti i casi operati e non si sono registrate né instabilità del gomito operato né altre complicanze. CONCLUSIONI: il release del legamento collaterale mediale e l’applicazione della protesi laterale di rivestimento sono due gesti chirurgici innovativi e aggiuntivi nell’intervento di artrolisi del gomito per rigidità post traumatica. Si suggerisce di utilizzare la protesi laterale di rivestimento sia per l’artrosi post traumatica che per i difetti ossei del condilo omerale laterale. La resezione del solo fascio posteriore obliquo del legamento collaterale mediale consente un recupero costante della flessione senza creare instabilità.TRANSCRIPT
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ARTROLISI A CIELO APERTO nella rigidità post-traumatica del gomito
Aspetti
consolidati e
innovazioni
10° Congresso Nazionale SICS e G, Rezzato (BS) 20-22 maggio 2010
A. Mantovani, M. Trevisan U.O.S. di Chir. Mano e Arto Superiore
Ospedale di Legnago (VR) A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto
Release selettivo mediale Protesi LRE
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La rigidità è un evento comune dopo traumi di gomito La classificazione di Morrey (1990) è una guida al trattamento
• Estrinseca: malunions extra articolari, retrazioni capsulo legamentose, ossificazioni eterotopiche • Intrinseca: malunions intrarticolari, conflitti intrarticolari, difetti cartilaginei
• Mista: insieme dei fattori precedenti (+ frequente) L’artrolisi per rigidità estrinseca offre risultati molto superiori
rispetto all’artrolisi per rigidità intrinseca (De Smet 2003)
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SCOPO DELL’ARTROLISI DI GOMITO: MIGLIORARE SOPRATTUTTO LA FLESSIONE! La flessione residua in un gomito rigido è molto più utile dell’estensione
(la rigidità in estensione è più invalidante!) • Perciò Morrey classifica la
in base all’arco di flessione residua • ritenendo utile per la vita di relazione
l’arco di flessione da 30° a 130° e di pronosupinazione da 50° a 50°
• e inutile l’artrolisi se l’escursione articolare del gomito è ≥100° (salvo casi particolari)
gravità della rigidità
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Se l’artrolisi di gomito viene eseguita entro un anno dal trauma i risultati sono migliori (De Smet 2003, Cikes 2006, Jupiter 2007)
se arco fless. residua < 100° dopo 6 mesi dal trauma è indicata artrolisi (Sharma 2007)
• RIGIDITA’ PRECOCE: <1 A. DAL TRAUMA (no artrosi) ± dolore (flogosi o soff. nervo ulnare) ± instabilità ± calcificazioni eterotopiche • RIGIDITA’ TARDIVA: >1 A. DAL TRAUMA (+ artrosi!!) ± dolore (artrosi o soff. nervo ulnare) ± instabilità ± calcificazioni eterotopiche Pianificazione operatoria con Rx e TAC 3D (la RM è inutile)
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[…] “More confusing is the observation that posterolateral
instability may develop in some patients despite the development of secondary
contracture, suggesting that some ligamentous complexes heal in a contracted manner while others do not heal at
all.” (Martin B. D. Hand Clin, 2008)
RIGIDITÀ E INSTABILITÀ DI GOMITO, POSSONO ESSERE ASSOCIATE NO artrolisi semplice se il gomito è instabile!!!
Tabletop relocation test +
Artrolisi ± ricostruzione LUCL ± coronoide ± capitello radiale
Instabilità postero laterale rotatoria
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ACCESSO ANTERIORE: (Urbaniak 1985) obsoleto, con indicazioni limitate ACCESSO LATERALE: via di Kocher allargata fra anconeo e EUC Mansat e Morrey 1998: lateral column procedure (con release LUCL) Cohen e Hansings 1998: lateral collateral ligament sparing approach (per evitare instabilità post chirurgica)
ACCESSO POSTERIORE ALLARGATO: consente di accedere lateralmente, medialmente e anche anteriormente (più versatile e completo)
“THE FRONT DOOR TO THE ELBOW IS AT THE BACK” (O’ Driscoll 2000)
Accesso chirurgico per artrolisi di gomito a cielo aperto
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INNOVAZIONI: release mediale selettivo nella rigidità di gomito post-trauma (Wada 2000, Ruch 2008)
Legamento collaterale mediale Fascio ant. obliquo (AOB) alla coronoide(+ stabilità): lunghezza costante in flessione Fascio post. obliquo (POB) all’olecrano: si allunga di 9mm in flessione da 60° a 90° Fascio trasversale (di Cooper) La retrazione fibrosa del POB è la causa più importante di deficit di flessione (rigidità estrinseca) ± calcificazioni posteromediali in sede legamentosa = retrazione POB release mediale selettivo La conservazione dell’AOB assicura la stabilità del gomito e
consente la mobilizzazione precoce attiva dopo il release segnalata su preparati anatomici possibile lassità in varo-valgo e
instabilità rotatoria dopo il release. (Pollock et al. 2009)
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Release mediale selettivo: caso clinico repere anatomico: pavimento del tunnel ulnare
♀ 72a fratt C3.1 guarigione rigidità a 6 mesi a 3 mesi ROM: 40°-90° Sezione selettiva fascio posteriore obliquo del legamento collaterale mediale Release mediale selettivo prima di rimuovere i mezzi di sintesi: ROM 0°-150°
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INNOVAZIONI nella rigidità di gomito post-traumatica ARTOLISI + PROTESI DI RIVESTIMENTO LATERALE (LRE)
(Lateral Resurfacing Elbow) in presenza di: rigidità e/o instabilità e/o artrosi con prevalente dolore laterale e/o riassorbimento osseo del condilo laterale (alternative: artrolisi, ricostruzione legamentosa, protesi totale) La protesi LRE: conserva il capitello radiale
ripristina la congruenza ossea laterale ritensiona il complesso legamentoso laterale solleva dal carico il compartimento mediale ritarda l’evoluzione artrosica mediale (possibile successiva ripresa con protesi
totale)
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CASO CLINICO: ♂ 80a autosufficiente con rigidità e instabilità dolorosa gomito DX in esiti trauma lussante da 9 mesi
INTERVENTO DR. POOLEY 28.11.06 (FI) Il riallineamento articolare e
la stabilità primaria del gomito,sono conseguenti all’applicazione protesica di rivestimento solo del compartimento laterale in lieve “overstuffig” ( 2,5 mm)
ROM pre op. 45°- 90° ROM post op. 20°-140° ALTERNATIVE: Ricostruzione legamentosa Artroprotesi
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ROM pre op. 50°-100°
rigidità dolorosa gomito DX. secondaria a trauma da moto di 30 anni prima con psa serrata di ulna e artrosi
grado III° (Retting & Hastings 2008) Sublussazione radio-omerale anteriore
ARTROLISI + LRE CASO CLINICO: ♂53a.
Operaio metalmeccanico
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ARTROLISI + LRE l’artrolisi è parte integrante dell’intervento e della
via di accesso di Pooley
•
ROM post op.
40°-130°
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CONTROLLO 1 ANNO: dolore assente,ROM 40°-130° CONTROLLO 3 ANNI: dolore assente, ROM 30°-140°!!
Ripresa attività lavorativa di metalmeccanico a 3 mesi da intervento con LRE
1 anno 3 anni
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ARTROLISI + LRE CASO CLINICO: ♀74a.
Rigidità dolorosa gomito sx post fratt. C3.1, ROM: 40°-90° Riassorbimento osseo condilo laterale a 9 mesi da osteosintesi
Post op. Fratt. C3.1 Necrosi 9 mesi
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Release mediale selettivo e rimoz.mezzi di sintesi + LRE
ROM Post op. 10°-140°
ROM a 40 gg: 10°-140°, dolore assente
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CASISTICA E RISULTATI Caso Rimoz. MDS +
Release Med. Sel.
LRE MEPI Follow Up mesi
♂ 20 a ✚ - Ottimo 20
♂ 26 a ✚ - Buono 14
♀ 43 a ✚ - Buono 24
♀ 72 a ✚ - Buono 60
♂ 64 a - ✚ Buono 16
♂ 53 a - ✚ Ottimo 36
♀ 45 a
✚ ✚ Ottimo 18
♀ 74 a
✚ ✚ Ottimo 12
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CONCLUSIONI il release mediale selettivo e la protesi LRE sono da considerare con nuova attenzione in aggiunta alle tecniche già consolidate di artrolisi nel gomito rigido post traumatico.
Nel follow up con LRE a breve termine: recupero ROM molto precoce (40 g.)
a lungo termine > il ROM!!
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Grazie per l’attenzione
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TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
• Il ruolo della CPM è ancora controverso • La mobilizzazione passiva forzata è da proscrivere • Lo stretching passivo e attivo delicato è universalmente
riconosciuto • FANS e basse dosi di Rx sono diversamente usati per prevenire le calcificazioni eterotopiche • Lo splint dinamico è veramente utile per mantenere l’arco di movimento funzionale