artsenboekje 8 - zeldzame ziekten
TRANSCRIPT
Zeldzame ziekten
Kennis / Ervaring / Zorg
8
04 Een multidisciplinair team voor zeldzame ziekten
00 Medische genetica speelt een sleutelrol 00 Stofwisselingziekten: therapietrouw optimaliseren
00 Neuromusculair Referentie Centrum: topexpertise en patiëntencomfort
00 Mucoviscidose: prognose en levenskwaliteit verbeteren 00 Hemofilie: topexpertise in de hemostase-eenheid
00 Hereditair angio-oedeem (HAE): correcte diagnose is cruciaal
00 Samen staan we sterker
2 ZeldZame Ziekten
3
n dit achtste deel van onze boekenreeks voor huisartsen en specialisten stellen we scherp
op enkele zeldzame ziekten. Doordat ze zo zeldzaam zijn, worden ze vaak laat gediagnosticeerd en staan ze ook niet op het prioriteitenlijstje van de geneesmiddelenindustrie. In het UZA neemt een multidisciplinair team die zogenoemde weesziekten onder zijn vleugels. Topexperts bundelen hun deskundigheid om de levenskwaliteit van de patiënten en hun omgeving te vrijwaren, de diagnose te versnellen en de behandeling te verbeteren – onder meer door grensverleggend wetenschappelijk onderzoek. Tegelijk doen we er alles aan om die behandeling toegankelijk en betaalbaar te helpen houden. U leest er alles over op de volgende pagina’s.
3
I
4 ZeldZame Ziekten
Zeldzame ziekten worden vaak niet herkend of pas in een late fase gediagnosticeerd, waardoor de behandeling niet zo optimaal verloopt als wel zou kunnen. Omdat ze zeldzaam zijn, vormen ze voor de farmaceutische industrie geen prioriteit. daarom worden ze ook wel eens weesziekten genoemd. momenteel zijn er ongeveer 7000 weesziekten bekend. Ongeveer 80 procent daarvan is genetisch bepaald. Veel zeldzame ziekten zijn chronisch progressief en sommige ziekten kunnen levensbedreigend zijn.
MultIdIscIplInaIr Inzetten op levenskwalIteIt
Het mdt zeldzame ziekten stuurt en coördineert alle activiteiten die het UZa op het gebied van weesziekten ontplooit. Het doel: een samenhangend en efficiënt beleid ontwikkelen dat de levenskwaliteit van de patiënt verhoogt. Om dat waar te maken, wil het mdt een optimale diagnostiek en naadloze zorg helpen realiseren, doeltreffende geneesmiddelen en behandelingen helpen ontwikkelen en de gezondheidszorg toegankelijk en betaalbaar helpen maken.
een multidisciplinair team biedt veel voordelen: het kan de diagnose van zeldzame ziekten versnellen en de therapeutische en sociale opvang van de patiënt stroomlijnen. daarnaast speelt het mdt een coördinerende rol, zowel voor de eerste lijn (huisartsen) als voor de patiëntenorganisaties.
Informeren, coördineren, netwerken. Het multidisciplinair team zeldzame ziekten verzamelt informatie over alle aspecten van zeldzame ziekten, weesgeneesmiddelen en behandelingen. die informatie ontsluit het mdt vervolgens voor artsen die verbonden zijn aan het UZa of ermee samenwerken. daarnaast fungeert het als coördinator: het opereert als denktank en formeel aanspreekpunt voor alle actoren op het terrein, stimuleert het wetenschappelijk onderzoek en maakt werk van de medische en nietmedische noden van de patiënten.
Het bouwt ook aan een goede samenwerking met extramurale specialisten, huisartsen, andere gezondheidswerkers en patiëntenorganisaties. Het mdt is ook het aanspreekpunt voor de overheid en het RiZiV en werkt samen met nationale en internationale instellingen.
een multidisciplinair team voor zeldzame ziekten
Weesziekten worden ze wel eens genoemd, de zeldzame ziekten die bij minder dan 5 op 10.000 mensen voorkomen. in het UZa blijven die ziekten niet verweesd achter. een multidisciplinair team zeldzame ziekten (mdt) spant zich in om de levenskwaliteit van de patiënten en hun omgeving te verhogen.
auteurprof. dr. françoIs eyskens
5
een multidisciplinair team voor zeldzame ziekten
kennIs opbouwen
informatie verzamelen over alle aspecten van zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen: dat is een kerntaak van het multidisciplinaire team. Het verzamelt de informatie die her en der in het UZa verspreid zit en bundelt die tot een samenhangend geheel. Op die manier kan het mdt eventuele lacunes in het algemene beleid rond zeldzame ziekten opsporen en aanvullen, om zo de diagnostiek en de behandeling te optimaliseren.
drie speerpunten. Het mdt zeldzame ziekten wil zich concentreren op drie domeinen. Het eerste domein is dat van de zorgtrajecten. Het mdt wil nagaan welke hindernissen en knelpunten patiënten ondervinden om de juiste diagnose, de aangepaste behandeling en effectieve geneesmiddelen te verkrijgen. Voor diverse weesziekten wordt het bestaande zorgtraject in kaart gebracht. Vervolgens gaat het mdt na welke beleidsaanpassingen nodig zijn om een naadloze zorg te realiseren.
Het tweede domein is dat van de screening, vroegdiagnostiek en registratie van zeldzame ziekten. Om betrouwbare prevalentiecijfers op te kunnen stellen, zijn correcte diagnoses en een nauwgezette registratie nodig. Per ziekte moet een sluitend detectiesysteem worden ontwikkeld. artsen moeten tijdens hun opleiding alarmsignalen leren herkennen. Om laattijdige detectie te voorkomen, moeten eventueel – na goedkeuring van ethische commissies – programma’s worden opgesteld voor neonatale screening of screening in risicopopulaties.
ten slotte gaat het mdt ook na of de gezondheidszorg toegankelijk en betaalbaar genoeg is, ook voor patiënten met een zeldzame ziekte. Het probeert knelpunten op te sporen en weg te werken op het gebied van erkenning, de toegang tot de zorg en het voorschrijven, verstrekken en terugbetalen van weesgeneesmiddelen.
patIënten InforMeren en ondersteunen
Patiënten met een zeldzame ziekte en hun omgeving hebben veel behoefte aan informatie en begeleiding. doordat veel weesziekten erfelijk zijn, zitten ook familieleden van patiënten vaak met prangende vragen. daarom richt het mdt een centrum op waar patiënten en hun families terechtkunnen met medische en psychosociale vragen. daarvoor werkt het centrum nauw samen met de patiëntenverenigingen. een zorgcoördinator zal in dat centrum een centrale rol spelen.
daarnaast wil het mdt patiëntenverenigingen actief helpen om knelpunten in kaart te brengen in verband met zorgtrajecten, de organisatie van de zorg en de toegang tot betaalbare geneesmiddelen en behandelingen.
6 ZeldZame Ziekten
‘voor patiënten die worden getroffen door een zeldzame ziekte ziet de toekomst
er hoopgevend uit: de mogelijkheden om een snelle en accurate diagnose te stellen
en de ziekte te behandelen nemen vliegensvlug toe.
als arts moet je in die snel veranderende wereld patiënten en hun familie informeren over de medische mogelijkheden, maar ook over de beperkingen.’Prof. dr. François Eyskens
7
8 ZeldZame Ziekten
Het Centrum medische Genetica (CmG) van het UZa is een van de acht erkende genetische centra in België. Het team is samengesteld uit artsen, biologen, psychologen, verpleegkundigen en onderzoekers met expertise in klinische genetica, moleculaire genetica, cytogenetica, bioinformatica en medische statistiek. in het CmG worden zowel diagnostiek als research verricht. Consultaties vinden plaats in het UZa maar ook in andere ziekenhuizen en instellingen.
de genetIsche raadplegIng
Op de genetische raadpleging wordt de persoonlijke anamnese afgenomen en wordt een stamboom opgemaakt. indien nodig wordt de patiënt zelf klinisch onderzocht. Om de diagnose te verfijnen, is het soms nodig om door te verwijzen naar een andere specialist. afhankelijk van de diagnostische hypothese wordt ook bloed afgenomen voor een genetische test.
voor en tijdens de zwangerschap. koppels met een kinderwens die zelf – of in hun familie – een genetische aandoening hebben, kunnen al voor de zwangerschap de risico’s laten inschatten en de nodige onderzoeken laten opstarten. daarvoor is een gespecialiseerde preconceptieraadpleging ingericht.
tijdens de zwangerschap kunnen toekomstige ouders eventuele genetische kwesties bespreken op de prenatale raadpleging, met de geneticus. in sommige gevallen zal die oordelen dat een prenataal onderzoek nodig is. toch worden koppels met een vermoedelijk hoog genetisch risico bij voorkeur al vóór de zwangerschap doorverwezen. dat biedt het voordeel dat de nodige onderzoeken tijdig kunnen worden opgestart.
voorspellend genetisch onderzoek. in sommige gevallen kan genetisch onderzoek bepalen of een gezond individu later een genetische aandoening zal ontwikkelen. in de praktijk worden die testen vooral aangeboden bij overerfbare vormen van kanker (familiale borst en eierstokkanker, familiale darmkanker) en bij aandoeningen die doorgaans pas op late leeftijd optreden (dementie, chorea van Huntington). meestal erven die aandoeningen autosomaal dominant over.
Of predictief genetisch onderzoek aangewezen is, wordt geëvalueerd door een klinisch geneticus en een klinisch psycholoog. daarvoor zijn verscheidene raadplegingen nodig – ook volgens europese richtlijnen neemt de procedure
Medische genetica speelt een sleutelrol
Zeldzame ziekten zijn vaak genetisch bepaald. Ook in het UZa speelt het Centrum medische Genetica daarom een sleutelrol in de diagnose en de behandeling. Vaak heeft de diagnose van een genetische aandoening ook implicaties voor familieleden. Om hen behoorlijk advies te kunnen verlenen, is een juiste diagnose erg belangrijk.
auteursprof. dr. geert MortIer
prof. dr. bettIna blauMeIserprof. dr. bart loeys
dr. Jenneke van den endedr. nathalIe van der aa
9
Medische genetica speelt een sleutelrol
prof. dr. bettIna blauMeIser
prof. dr. geert MortIer
enkele maanden in beslag. We waken erover dat de zorgvragers behoorlijk begeleid en geïnformeerd worden en dat ze de vraag stellen op basis van een weloverwogen en gemotiveerde keuze. de klinisch psycholoog zorgt voor de nodige begeleiding voor en na de genetische test.
saMen staan we sterker
Zeldzame ziekten komen in alle leeftijdsgroepen voor. Vaak treffen ze ook verschillende organen. daarom bieden we in het UZa multidisciplinaire raadplegingen aan. Op die raadplegingen zit de geneticus samen met andere specialisten.
gehoorverlies. Patiënten met een erfelijke vorm van gehoorverlies kunnen terecht op de gemeenschappelijke raadpleging nkO en genetica. daar komen vooral kinderen terecht bij wie de neonatale gehoorscreening rond de leeftijd van vier weken een afwijkend resultaat heeft opgeleverd. er worden aanvullende onderzoeken verricht, waaronder ook genetisch onderzoek.
Prelinguaal ernstig gehoorverlies heeft in ongeveer 50 procent van de gevallen een genetische basis, waarvan 30 procent syndromaal en 70 procent nietsyndromaal. Vroegtijdige herkenning is voor de ouders van groot belang voor de toekomstverwachting en herhalingsrisico’s. Het CmG is een referentiecentrum voor de patiënten met erfelijke doofheid en staat ook aan de spits in het onderzoek naar genetische oorzaken van die aandoening.
hartaandoeningen. Samen met de afdelingen cardiologie en cardiochirurgie verlenen we advies aan patiënten met een erfelijke hartaandoening. Plotse cardiale dood of onverklaard overlijden kunnen op elke leeftijd voorkomen. Bij patiënten ouder dan 45 jaar zijn ze meestal het gevolg van atherosclerosis en kransslagaderaantasting. Bij jongere patiënten blijkt 80 procent een erfelijke hartaandoening te hebben.
Zo’n aandoening kan ingrijpende gevolgen hebben voor de nabestaanden. daarom bieden we in een multidisciplinaire cardiogenetische polikliniek zowel diagnostiek en genetisch advies als behandeling aan. de patiënten worden tijdens één enkele consultatie geëvalueerd door zowel de cardioloog als de klinisch geneticus. We evalueren vooral patiënten en families met hartritmestoornissen (Brugada, langQt syndroom), hartspierziekten (hypertrofe
dr. nathalIe van der aa
dr. Jenneke van den ende
prof. dr. bart loeys
10 ZeldZame Ziekten
cardiomyopathieën) en hoofdslagaderverwijdingen en ‘breuken’ (aortaaneurysma). in het CmG wordt baanbrekend onderzoek verricht naar de genetische oorzaken van aortaaneurysma’s.
cognitieve beperkingen en groeistoornissen. Voor kinderen met een cognitieve beperking bieden we samen met de afdelingen pediatrie en neurologie een multidisciplinaire raadpleging aan. daarop is zowel een kinderneuroloog als een klinisch geneticus aanwezig. in minstens 40 procent van de gevallen is de verstandelijke handicap genetisch bepaald. een diagnose is niet altijd eenvoudig: in 35 tot 40 procent van de gevallen blijft de oorzaak onbekend. toch is een diagnose essentieel: niet alleen om het kind adequaat op te volgen, maar ook om het herhalingsrisico voor de familieleden te kennen en hen een betrouwbare prenatale diagnose aan te bieden.
Groeistoornissen kunnen diverse oorzaken hebben. in sommige gevallen berusten ze op een stoornis in de werking van endocriene klieren, bijvoorbeeld een tekort aan groeihormoon. Soms is een defect in de groeischijf van de botten de oorzaak. Zo’n skeletdysplasie is meestal het gevolg van een genetische mutatie. Vaak leidt ze tot dwerggroei zoals achondroplasie. Ook de diagnose en behandeling van kinderen met een groeistoornis pakken we daarom multidisciplinair aan, samen met de kinderendocrinoloog, kinderorthopedist en klinisch geneticus. Het CmG maakt deel uit van een europees expertisenetwerk (www.esdn.org) voor de diagnose en behandeling van skeletdysplasieën. Het CmG is een internationaal referentiecentrum voor deze groep van aandoeningen.
genetIsche dIagnostIek
in het CmG worden per jaar meer dan 12.000 stalen verwerkt. naast chromosomenonderzoek biedt het centrum ook analyses van een 80tal genen aan. Het chromosomenonderzoek is er vooral op gericht chromosomale afwijkingen bij kanker op te sporen, naast afwijkingen bij koppels die vruchtbaarheidsproblemen hebben.
snp-array en mutatieonderzoek. Bij kinderen met cognitieve beperkingen of aangeboren afwijkingen wordt SnParray analyse verricht. met die techniek kunnen ook kleine chromosomale afwijkingen worden opgespoord. dat heeft onze inzichten in de genetische oorzaak van aangeboren afwijkingen en verstandelijke beperking flink verruimd.
met mutatieonderzoek wordt gezocht naar nucleotideveranderingen in genen. daarvoor biedt het CmG een brede waaier van genetische testen aan, zowel voor mucoviscidose en andere meer frequente aandoeningen als voor zeldzamere aandoeningen zoals het Rett syndroom.
11
uItzIcht op behandelIng?Vaak wordt gedacht dat er voor zeldzame erfelijke aandoeningen geen oorzaakgerichte behandelingen bestaan. toch zijn er de jongste jaren zulke behandelingen ontwikkeld. een van de bekendste voorbeelden is de behandeling van aortaaneurysma’s, uitzettingen of verwijdingen van de hoofdslagader. Uit onderzoek naar een zeldzame vorm van aortaaneurysma (het marfan syndroom) blijkt dat de verwijding van de hoofdslagader niet alleen wordt veroorzaakt door een structurele verzwakking van de aortawand, maar ook door de overmatige activering van bepaalde groeifactoren (cytokines). nieuwe medicaties die het effect van die groeifactoren remmen of blokkeren, worden nu ook gebruikt in de behandeling van veel voorkomende aortaaneurysma’s.
in het Centrum medische Genetica wordt ook onderzoek verricht naar mogelijke behandelingen voor jongens met het fragieleXsyndroom. dat is de meest voorkomende erfelijke vorm van verstandelijke beperking bij jongens. Onderzoek naar de functie van het gemuteerde gen in dat syndroom brengt een behandeling binnen bereik. de resultaten van de eerste klinische studies zijn alvast hoopgevend.
speerpunttechnIeken en toponderzoek
Het CmG volgt de snelle technologische vooruitgang in de moleculaire genetica op de voet. de jongste jaren kwamen krachtige toestellen op de markt die snelle en relatief goedkope dnasequencing – de zogenoemde ‘nieuwe generatie’sequencing (nGS) – mogelijk maken. Financiering via de Herculesstichting stelt het CmG in staat om de allernieuwste nGStoestellen aan te kopen, zodat het een voortrekkersrol kan blijven spelen in onderzoek en genetische diagnostiek.
baanbrekend onderzoek. artsen en wetenschappers van het CmG leveren belangrijke bijdragen aan gerenommeerde internationale tijdschriften. Ze worden regelmatig uitgenodigd als gastsprekers op internationale congressen. Hun expertise omvat onder meer verstandelijke beperking, epilepsie, autisme, doofheid, bot en kraakbeenaandoeningen, groeistoornissen, obesitas en hart en bloedvataandoeningen.
centruM MedIsche genetIca
afspraken
t 03 275 97 74
www.geneticaantwerpen.be
dIensthoofd
· Prof. dr. Geert Mortier
t 03 275 97 66
adJunct-dIensthoofd
· Prof. dr. Bart Loeys
stafleden
· Prof. dr. Bettina Blaumeiser
· Dr. Jenny van den Ende
· Dr. Nathalie Van der Aa
verpleegkundIge
· Veerle De Craemer
psycholoog
· Ellen Belmans
12 ZeldZame Ziekten
13
‘bij mijn geboorte kreeg ik de diagnose achondroplasie, maar toen prof. Mortier tijdens een
erfelijkheidsonderzoek mijn oude radiografieën bekeek, stelde hij een heel andere aandoening vast.
eindelijk was ik bij de arts met de juiste expertise terechtgekomen. daarom is de juiste doorverwijzing zo cruciaal. Ze mag niet afhangen van het toeval of andere belangen.’Na 35 jaar kreeg Katy de nieuwe diagnose Cartilage Hair Hypoplasia (CHH) op de dienst medische genetica.
14 ZeldZame Ziekten
er bestaan 1300 stofwisselingsziekten die haast alle zeldzaam tot zeer zeldzaam zijn. Het aantal patiënten in België wordt geschat op 1000 tot 1500. Stofwisselingsziekten worden meestal opgespoord door de activiteit van specifieke enzymen in bloed, huidcellen, spierweefsel of leverweefsel te bepalen. Ook gespecialiseerd onderzoek van bloed of urine kan die ziekten detecteren. Vervolgens kan dnaonderzoek de oorzaak van de enzymdeficiëntie bevestigen.
het ceMa van het uza
Het Centrum voor erfelijke metabole aandoeningen (Cema) van het UZa staat klaar om de diagnose te stellen, de juiste behandeling op te starten en daar de patiënt en de familie bij te begeleiden.
de conventie. Het Cema van het UZa is een van de acht Belgische referentiecentra die in 1998 met het RiZiV een conventie hebben gesloten voor de revalidatie van patiënten met een stofwisselingsziekte. Oorspronkelijk kregen die centra een erkenning voor de behandeling van aandoeningen waarvoor een dieet behandeling bestaat. Sinds 2011 is de conventie uitgebreid tot alle zeldzame monogenische erfelijke metabole ziekten. daardoor is het aantal patiënten in het Cema flink toegenomen. eind 2011 waren in het Cema 207 patiënten ingeschreven. Sinds de oprichting in 1998 is dat aantal constant gegroeid.
Om door het RiZiV te worden erkend, moet het team multidisciplinair werken en minstens bestaan uit een gespecialiseerde arts, diëtisten, psychologen en medewerkers die maatschappelijk en administratief werk verrichten. de revalidatie moet de nefaste gevolgen van de ziekte minimaliseren, de levenskwaliteit verzekeren en psychologische en sociale ondersteuning bieden. Het hoofddoel blijft: de therapietrouw optimaliseren.
enkele criteria. aanvankelijk mochten patiënten alleen worden ingeschreven als ze lijden aan een erfelijke metabolische aandoening die met een dieet te behandelen is. intussen mogen – zoals al gezegd – ook patiënten worden
stofwisselingsziekten:therapietrouw optimaliserenPatiënten met een metabole aandoening worden optimaal opgevangen in het Centrum voor erfelijke metabole aandoeningen (Cema) van het UZa. dat centrum heeft een conventie gesloten met het RiZiV. Het doel van het multidisciplinaire team: de zorgverlening en de therapietrouw optimaliseren.
auteurprof. dr. françoIs eyskens
15
ingeschreven met andere stofwisselingsziekten. Om te worden erkend, moet het centrum minstens 25 patiënten in behandeling hebben en over een multidisciplinair team beschikken. Per periode van 3, 6 of 12 maanden – afhankelijk van de aandoening en de leeftijd – moet de patiënt contact opnemen met een teamlid. in die periode moet hij of zij ook minstens één consultatie hebben met de gespecialiseerde arts. als de patiënt risico loopt op hypoglycemieën, moet het centrum ook het nodige materiaal ter beschikking stellen, zodat de patiënt de glycemie thuis kan controleren.
de huisarts en andere behandelende artsen kunnen in het ziekenhuis deelnemen aan vergaderingen over de behandeling van hun patiënt.
een MultIdIscIplInaIr teaM
Het team van het Cema UZa staat in voor de zorgverlening aan de patiënten. daarnaast zetten we allerlei initiatieven op om de zorg en de therapietrouw te verbeteren. We informeren, motiveren en begeleiden de patiënten en hun omgeving, zodat de behandeling optimaal kan verlopen. daarnaast zorgen we ook voor psychosociale begeleiding.
diëtisten. naast de arts zijn de diëtisten de hoeksteen in de behandeling van de patiënten. Volgens de conventie met het RiZiV moeten de diëtisten van het referentiecentrum zich specialiseren in de behandeling van stofwisselingsziekten.
de diëtisten begeleiden de patiënten in hun dieetbehandeling. daarnaast nemen ze ook contact op met de school of de vakantieverblijven, zodat het dieet ook buitenshuis optimaal kan verlopen. Uit een eigen studie blijkt dat er nog heel wat werk aan de winkel is om de dieettherapie te optimaliseren en de ‘dieettrouw’ te stimuleren.
in samenwerking met patiënten en voedingsfirma’s ontwikkelen onze diëtisten ook recepten voor aantrekkelijke en gevarieerde maaltijden. in 2011 heeft het Cema een ‘eiwitruilwaardenboek’ ontwikkeld. daarin staan foto’s van voedingsbestanddelen om de moeders en patiëntjes duidelijk te maken hoeveel ze volgens hun dieetvoorschrift op hun bord mogen nemen. Bij eetstoornissen en om de therapietrouw te verbeteren, organiseren de diëtisten gezamenlijke consultaties met de psychologen.
psychologen en kinderpsychiater. de psychologen die aan het Cema verbonden zijn, staan in voor patiëntenzorg en crisisinterventies. daarnaast voeren ze een prospectieve evaluatie uit van de cognitieve ontwikkeling van de patiënten. Voor de coördinatie zorgt een kinderpsychiater, die zelf de psychiatrische diagnostiek en behandeling op zich neemt.
de psychologische begeleiding omvat onder meer: de eerste opvang bij diagnose, de prospectieve opvolging van de cognitieve ontwikkeling, advies bij schoolkeuze en oriëntering, het opstarten van thuisbegeleiding,
16 ZeldZame Ziekten
schooloverleg, crisisinterventies en begeleiding, zowel ambulant (recent ook aan huis) als tijdens de ziekenhuisopname. de psychologen begeleiden ook werkgroepen voor ouders en patiënten, zoals een opvoedingsondersteunende cursus. daarnaast volgen ze permanent opleidingen en bijscholing en doen ze wetenschappelijk onderzoek, onder meer naar het cognitieve en neuropsychologische functioneren van kinderen en jongeren met een stofwisselingsziekte.
enzymsubstitutietherapie (ert). Patiënten met lysosomale stapelingsziekten – in het UZa zijn dat er een dertigtal – krijgen enzymsubstitutietherapie. een gespecialiseerde verpleegkundige dient de enzympreparaten intraveneus toe en waakt over de therapietrouw van de patiënten.
wetenschappelijk onderzoek. Het Cema is ook actief op wetenschappelijk gebied. We doen klinisch onderzoek naar nieuwe therapieën en behandelingen. daarnaast proberen we de vroege diagnostiek van stofwisselingsziekten – en zeldzame ziekten in het algemeen – te optimaliseren. Ook onderzoeken we hoe we massascreening bij pasgeborenen kunnen opzetten, naast gerichte screening in populaties met een verhoogd risico op sommige stofwisselingsziekten.
centruM voor erfelIJke Metabole
aandoenIngen (ceMa)
afspraken
t 03 821 32 51
secretarIaat
t 32 3 821 57 45,
geneesheer-dIrecteur
· Prof. dr. François Eyskens
t 03 821 57 45
dIëtIsten
· Karin Luyten
· An De Meyer
· Sigrid Beernaert
verpleegkundIge
· Ann Neirinck
socIaal verpleegkundIge
· Claudia Deckx
klInIsch psychologen
· Shana Van Impe
klInIsch psychologen
· Katrien Beckx
kInder- en JeugdpsychIater
· Dr. Annik Simons
17
‘Martijn zit in de conventie voor metabole aandoeningen en krijgt een heel goede
omkadering van artsen, diëtisten en psychologen. hij volgt een strikt galactose- en
lactosearm dieet en zijn ontwikkeling wordt van nabij opgevolgd.
in het begin hadden we veel vragen en onzekerheden, maar die verdwenen snel dankzij de uitstekende contacten.’Kort na de geboorte van Martijn (1 jaar) werd galactosemie vastgesteld
18 ZeldZame Ziekten
de dienst neurologie van het UZa heeft een lange traditie in het onderzoeken en begeleiden van patiënten met spierziekten en zeldzame neurodegeneratieve aandoeningen. de afgelopen decennia hebben we op dat gebied erg veel expertise verzameld. in 2001 werd de consultatie spierziekten omgevormd tot het neuromusculair Referentie Centrum (nmRC).
profIel van het nMrc
Het nmRC werd door het RiZiV erkend als expertisecentrum in de conventie neuromusculaire ziekten. in de geest van die conventie is de focus sindsdien verruimd: het centrum pakt voortaan de therapeutische, psychologische én administratieve noden van de patiënten aan. dat gebeurt gestructureerd, multidisciplinair en laagdrempelig, met ondersteuning van diverse specialisten en paramedici. Veel zorg gaat naar het comfort van de patiënten.
daarnaast speelt het centrum een belangrijke rol in de opleiding van neurologen. aankomende neurologen krijgen ruim de kans om zich grondig te verdiepen in zeldzame ziektebeelden, de functionele weerslag van de ziekte op het dagelijkse leven van de patiënten en de mogelijke revalidatiestrategieën. intussen heeft het nmRC een internationale reputatie opgebouwd in het wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken en karakteristieken van deze aandoeningen.
zIektebeelden en strategIeën
Het nmRC is een kennis en revalidatiecentrum voor patiënten met neuromusculaire aandoeningen. Het volgt onder meer patiënten op met spierziekten, perifere neuropathieën en zeldzame neurodegeneratieve aandoeningen zoals spinocerebellaire ataxieën en spasmodische paraplegieën.
neuromusculair referentiecentrum: topexpertise en patiëntencomfort
Het neuromusculair Referentie Centrum (nmRC) van het UZa is door het RiZiV erkend als expertisecentrum voor de conventie neuromusculaire ziekten. topexpertise en geavanceerd wetenschappelijk onderzoek gaan er hand in hand met zorg voor het welzijn en comfort van de patiënt.
19
neuromusculair referentiecentrum: topexpertise en patiëntencomfort
specialist als vertrouwenspersoon. Bijzondere aandachtspunten van het nmRC zijn de multidisciplinaire aanpak, de integrale benadering van de patiënt en de nadruk op klantvriendelijkheid. een beperkte groep specialisten staat in voor de zorgverlening. die experts zijn grondig vertrouwd met de zeldzame aandoeningen. dat draagt ertoe bij dat niet alleen de neurologen, maar ook specialisten in andere disciplines – fysische geneeskunde, cardiologie, pneumologie, logopedie, diëtiek, ergotherapie – gaandeweg uitgroeien tot vertrouwenspersonen van de patiënten. Raadplegingen bij diverse specialisten of paramedici worden optimaal gecoördineerd, om te vermijden dat de vaak niet erg mobiele patiënten zich onnodig moeten verplaatsen.
de teamleden overleggen en communiceren regelmatig met elkaar om elke patiënt geïntegreerd te kunnen benaderen. Onderzoeken en behandelingen worden ingebed in de globale context van de pathologie en de specifieke noden van elke patiënt. de communicatie met de patiënten – bijvoorbeeld over administratieve aspecten – verloopt zo veel mogelijk via telefoon, post of email. We houden de drempel heel bewust zo laag mogelijk. alle patiënten die in de RiZiVconventie zijn opgenomen, beschikken over de contactgegevens van de sociaal verpleegkundige en secretariaatsmedewerkers van het centrum.
rIzIv-conventie. in het nmRC volgen we zowel volwassenen als kinderen met een neuromusculaire problematiek op. de patiënten in de RiZiVconventie worden besproken op de maandelijkse teamvergaderingen. Op deze vergaderingen is een aantal disciplines altijd vertegenwoordigd: neurologen, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een sociaal verpleegkundige, een logopediste, een diëtiste en – afhankelijk van de te bespreken patiënten – ook de cardioloog en de pneumoloog van het team.
auteurprof. dr. peter de Jonghe
neuroMusculaIr
referentIecentruM uza
secretarIaat:
t 03 821 44 23
coördInator
· Prof. dr. Peter De Jonghe
t 03 821 33 45
coördInerend socIaal verpleegkundIge
· Iris Smouts
t 03 821 45 08
20 ZeldZame Ziekten
‘door spierdystrofie kreeg peter vanaf zijn 55ste moeite met stappen. Mijn man was
een actieve levensgenieter, maar belandde door zijn ziekte in een rolstoel en had bpap nodig. we
moesten ook naar een aangepast appartement verhuizen. ondanks alles probeerden
we nog zoveel mogelijk te genieten.
de uitstekende zorg door alle teamleden van het nmRC gedurende 10 jaar betekende heel veel voor ons.’
lily de neubourg over haar man peter, die aan een zeldzame spierziekte leed
en vorig jaar op 65-jarige leeftijd overleed aan leverkanker
21
patIënten: therapIe en coMfort
de patiëntenpopulatie bestaat bijna uitsluitend uit patiënten die werden doorverwezen vanuit de algemene raadplegingen neurologie van het UZa of vanuit perifere ziekenhuizen. de raadplegingen in het centrum behoren nagenoeg allemaal tot de derde lijn.
patiëntenpopulatie. de populatie bestaat uit drie groepen. Sommige patiënten worden doorverwezen om hun diagnose te laten verfijnen. Zij hoeven nadien in het nRmC niet verder te worden opgevolgd. Bij andere patiënten gebeurt dat wel, maar zij hebben geen uitgebreide ondersteuning nodig. de patiënten in de derde – omvangrijke – groep stellen een complex diagnostisch probleem. Zij hebben uitgebreide chronische behandeling en veel psychologische en administratieve ondersteuning nodig. als deze patiënten aan de criteria beantwoorden, worden ze opgenomen in de RiZiVconventie neuromusculaire Ziekten.
de diversiteit aan zeldzame ziektebeelden is erg groot. toch is voor elk van die ziekten een correcte diagnose nodig om de prognose en de behandelingsmogelijkheden juist te kunnen inschatten. Om genetisch advies te kunnen geven en strategieën zoals preimplantatiediagnostiek te ontwikkelen, is concrete moleculair genetische diagnostiek nodig.
behandeling. Het behandelingsschema voor de patiënten wordt opgesteld in samenspraak met de fysiotherapeuten en kinesisten. Bij voorkeur doen we een beroep op lokale kinesisten, zodat de patiënten ook in hun eigen omgeving een aangepaste behandeling kunnen krijgen. Secundaire problemen zoals pijnbestrijding krijgen extra aandacht.
de fysiotherapeut en de ergotherapeute van het team bekijken of de patient orthesen en andere hulpmiddelen zoals rollators en rolstoelen nodig heeft. indien nodig wordt de woning van de patiënt bezocht om de woonsituatie te evalueren en aanpassingen voor te stellen: badkameraanpassingen, tillift, traplift enzovoort. de aandoeningen die in het centrum worden behandeld zijn vaak chronisch progressief en kunnen al op relatief korte termijn een fatale afloop kennen. in zulke gevallen zetten we palliatieve hulp in.
ook administratieve noden. de administratieve noden van patiënten worden proactief opgespoord: parkeerkaart, vaststelling F en epathologie voor kinesitherapie, zelfredzaamheid, persoonlijk assistentiebudget (PaB), mantelzorg, inschrijving in het Vlaams agentschap voor Personen met een Handicap (VaPH). daarom heeft het centrum ook de erkenning aangevraagd en verkregen om voor de neuromusculaire patiënten een dossier op te stellen voor het VaPH.
teaMleden volwassenen
neurologIe
· Prof. dr. Peter De Jonghe
· Dr. Katrien Smets
· Prof. dr. Rudy Mercelis (electrofysiologie)
· Prof. em. dr. Jean-Jacques Martin
jean[email protected]
cardIologIe:
· Prof. dr. Viviane Conraads
· Dr. Tom Vermeulen
fysIsche geneeskunde:
· Dr. Jan Berger
pneuMologIe
· Dr. Bjorn Dieriks
dIëtIst
· Ilse De Peuter
ergotherapeut
· Lies Verhaeghe
kInesIst
· Tom Heremans
logopedIsten
· Cindy Guns
· Gwen Van Nuffelen
22 ZeldZame Ziekten
in het nRmC besteden we dan ook veel aandacht aan de rapportering over de patiënten, zodat alle teamleden op elk moment over een behoorlijke beschrijving van de patiënten en hun functionele beperkingen beschikken.
wetenschappelIJk onderzoek
Het nmRC werkt intensief samen met gespecialiseerde onderzoekslaboratoria van de Universiteit antwerpen en met het departement moleculaire Genetica van het ViB. Uitgebreide internationale contacten resulteren in zeer talrijke publicaties met internationale groepen. dankzij die contacten kunnen we vaak ook een gespecialiseerde ‘second opinion’ krijgen voor onze patiënten en kunnen we hen toegang tot moleculair genetische testen en andere geavanceerde diagnostiek bieden.
psycholoog
· Mireille Daemen
socIaal verpleegkundIge
· Elke Vandenhende
teaMleden kInderen
kInderneuroloog
· Prof. dr. Berten Ceulemans
orthopedIe
· Dr. Kristof Fabry
pneuMologIe
· Dr. Stijn Verhulst
dIëtIst
· Nancy Pyck
ergotherapeute
· Lies Verhaeghe
kInesIst
· Inge Laurent
logopedIste
· Miek Claes
psycholoog
· Mireille Daemen
socIaal verpleegkundIge
· Elke Vandenhende
23
Mucoviscidose: prognose en levens kwaliteit verbeteren
mucoviscidose is meest voorkomende erfelijke levensbedreigende ziekte in België. Vroege diagnose en intensieve behandeling verhogen de overlevingskansen. in het mucoviscidose referentiecentrum van het UZa – erkend door het RiZiV – verstrekt een multidisciplinair team optimale zorgen aan de patiënten, hun gezinsleden en hulpverleners.
mucoviscidose of taaislijmziekte is een erfelijke aandoening waarbij het slijm in de longen, in het maagdarmkanaal, de lever en de alvleesklier abnormaal taai is. daardoor kunnen ademhalings en spijsverteringsproblemen ontstaan. Om de klachten in te perken, is een dagelijkse en intensieve behandeling nodig. leven met mucoviscidose vergt veel discipline en inspanningen van het kind en van de familie. Het is de meest voorkomende erfelijke ziekte in België. Zowat 1.200 Belgische kinderen, jongeren en volwassenen leven met mucoviscidose. Ongeveer 1 op 20 personen zijn drager van de ziekte. Op tijd een diagnose stellen, is essentieel om de behandeling vroeg te kunnen starten en de progressie van de aandoening zo vroeg mogelijk tegen te gaan. de meeste patiëntjes krijgen de diagnose al vóór hun eerste verjaardag, een minderheid op latere leeftijd.
gelInkt aan genetIsche afwIJkIng
in 1989 werd aangetoond dat mucoviscidose wordt veroorzaakt door één enkele mutatie op de lange arm van chromosoom 7. intussen zijn meer dan 2000 mutaties bekend. Het genproduct is Cystic Fibrosis transmembrane Conductance Regulator (CFtR), een chloorkanaal dat op de apicale membraan van epitheliale cellen ligt. Het CFtR reguleert het transport van zout en water.
afhankelijk van het soort mutatie werkt het chloorkanaal gedeeltelijk of helemaal niet, en in sommige gevallen ontbreekt het. daardoor zijn de secreties van de exocriene klieren taai en viskeus. dat leidt tot recidiverende luchtweginfecties en tot toenemende chronische inflammatie, met respiratoire insufficiëntie tot gevolg. aantasting van de pancreas leidt tot pancreasinsufficiëntie, met malabsorptie en eventueel ondergewicht als gevolg.
24 ZeldZame Ziekten
‘ayoub lag als baby 4 maanden op intensieve zorg toen mucoviscidose werd vastgesteld.
ook zijn broertje Imad lijdt aan de ziekte. de intensieve kinesitherapie en de veelvuldige
onderzoeken zijn soms moeilijk te combineren met hobby’s, school of reizen.
maar ze hebben veel steun aan elkaar en doen alles samen. Ze kunnen ook altijd rekenen op prof. desager en het mucoteam.’ Naima over haar zoontjes Ayoub (8) en Imad (5), die allebei mucoviscidose hebben
25
dIagnose
de diagnose wordt nog altijd gesteld aan de hand van een zweettest (pilocarpine iontoforese). als een verhoogde concentratie van chloride wordt gemeten (meer dan 60 mmol chloride per liter) is de test afwijkend.
atypische mucoviscidose. de jongste jaren wordt mucoviscidose ook vastgesteld bij een toenemend aantal volwassenen. dat is te wijten aan een minder ernstige presentatie van de klachten, de zogenoemde ‘atypische mucoviscidose’. in dat geval werkt het CFtR nog in beperkte mate, wat resulteert in een minder ernstig ziektebeeld: de overleving is gunstiger, er ontstaat op een later tijdstip bacteriële kolonisatie en meestal is er pancreassufficiëntie.
Bij atypische mucoviscidose kan de zweettest randnormaal of zelfs normaal zijn. dat kan de diagnose bemoeilijken en aanvullend onderzoek – door middel van dnaanalyse in combinatie met de meting van nasale potentiaalverschillen – noodzakelijk maken. Bij patiënten met atypische mucoviscidose worden vaak recidiverende pancreatitis, obstructieve azoöspermie en chronische sinusitis vastgesteld.
behandelIng
intensieve behandeling heeft de levenskwaliteit en overleving al aanzienlijk verbeterd. de hoekstenen van de behandeling blijven de dagelijkse inhalatietherapie van mucolytica, ademhalingskinesitherapie en het oordeelkundig gebruik van antibiotica en pancreassubstitutie. daarnaast is een goede voedingstoestand onontbeerlijk.
referentiecentrum aan het uza. in 1998 heeft het RiZiV zeven mucoviscidose referentiecentra erkend. een ervan is onderdeel van het UZa. Zo’n referentiecentrum vangt de patiënt op met een multidisciplinair team, dat onder meer bestaat uit een pneumoloog, een gastroenteroloog, een nkOarts, een diabetoloog, een geneticus, een diëtiste, een sociaal werker, een psycholoog, een kinesist. Ook de huisarts of pediater wordt uitgenodigd om deel te nemen aan de teambesprekingen. Het doel: samen een optimale aanpak ontwikkelen voor de multiorgaanziekte die mucoviscidose is, om op die manier de prognose en de levenskwaliteit te verbeteren.
Het mucoviscidose referentiecentrum detecteert en diagnosticeert patienten, in een zo vroeg mogelijke fase. Het biedt een optimaal behandelingsplan aan, dat regelmatig wordt geëvalueerd en zo nodig bijgestuurd. tegelijk biedt het referentiecentrum ook psychosociale begeleiding voor specifieke problemen zoals onderwijs, werk, financiële tegemoetkomingen, eventuele palliatieve zorgen, eventuele transplantaties enzovoort. daarnaast organiseert het referentiecentrum informatiebijeenkomsten voor hulpverleners,
auteurprof. dr. krIstIne desager
26 ZeldZame Ziekten
ouders en familieleden en patiënten. Het doet ook onderzoek naar nieuwe behandelingsmogelijkheden en verzamelt gegevens voor het Belgische mucoviscidoseregister.
saMenwerkIng Met huIsarts en kInderarts
de meeste patiënten worden doorverwezen door de huisarts of kinderarts. Ongeruste ouders kunnen ook zonder verwijzing een afspraak maken. Om de mucoviscidosepatiënt behoorlijk op te kunnen volgen, moet hij of zij regelmatig – en minstens vier keer per jaar – op controle komen in het centrum. aan de hand van onderzoeken wordt de behandeling bijgestuurd en geoptimaliseerd. dat gebeurt in samenwerking met de huisarts of de kinderarts van de patiënt.
uItzIcht op genezIng?
lange tijd was gentherapie de enige hoop op genezing. de jongste jaren is forse vooruitgang geboekt in het onderzoek naar effectieve geneesmiddelen: inhalatie van antibiotica, slijmverdunners, langwerkende anticholinergica, maar ook middelen die de werking van het CFtReiwit kunnen herstellen.
hoopgevende ontwikkelingen. Recent onderzoek richt zich op de ontwikkeling van een ‘potentiator’, die rechtstreeks inwerkt op het CFtR, en op een ‘corrector’, die ervoor moet zorgen dat het defecte CFtR zijn juiste plaats inneemt in de celmembraan. Ook andere middelen die inwerken op het zouttransport worden verder onderzocht en bieden uitzicht op een meer fundamentele behandeling van deze ziekte. er is zeker nog een lange weg te gaan, maar de recente ontwikkelingen zijn alvast hoopgevend.
vlnr enkele teaMleden van het MucovIscIdosecentruMvooraan: wendy van Mellaert,
dr. MonIque lequesne, MonIka waskIewIcz,
dr. kIM van hoorenbeeck, dr. sven francque,
prof. dr. krIstIne desager
achteraan: prof. dr. greet Ieven, hIlde stevens, anne heynderIckx,
ena rausenberger, prof. dr. luc van gaal.
27
MucovIscIdosecentruM
afspraken
03 821 32 51
secretarIaat
MedIsch dIrecteur
· Prof. dr. Kristine Desager
t 03 821 34 48
stafleden
kInderpneuMologIe
· Prof. dr. Kristine Desager
· Dr. Monique Lequesne
kIndergastro-enterologIe
· Dr. Stephanie Van Biervliet
pneuMologIe
· Dr. Eva Boeykens
longtransplantatIe
· Dr. Bjorn Dieriks
gastro-enterologIe
· Prof. dr. Paul Pelckmans
· Prof. dr. Tom Moreels
hepatologIe
· Dr. Sven Francque
kInderdIabetologIe
· Dr. Annick France
dIabetologIe
· Prof. dr. Luc Van Gaal
· Prof. dr. Christophe De Block
thoraxheelkunde
· Prof. dr. Paul Van Schil
· Prof. dr. Jeroen Hendriks
· Dr. Patrick Lauwers
anesthesIe (met ervaring
in respiratoire aandoeningen)
· Dr. Vera Saldien
reuMatologIe
· Dr. Jan Van Offel
neus-keel-oorzIekten
· Prof. dr. An Boudewyns
· Prof. dr. Jos Claes
genetIca
· Prof. dr. Bart Loeys
gynaecologIe
· Prof. dr. Yves Jacquemyn
· dr. inge Beckstedde
MIcrobIologIe
· Prof. dr. Greet ieven
MedIsche beeldvorMIng
· Prof. dr. Paul Parizel
klInIsch bIologIe
· Prof. dr. Viviane Van Hoof
verpleegkundIgen
· Hilde Stevens
· Monica Waskiewicz
dIëtIsten · Annemie Van de Sompel
· Nancy Pyck
kInesIsten
· Bart Uytterhoeven
· Lut Sterkens
· Lieve Sterkens
· Tineke Moerbeek
· Erwin Boelen
MaatschappelIJk assIstent
· Wendy Van Mellaert
bewegIngsconsulente
· Ena Rausenberger
psychologen
· Ida Flament
· Julie De Muynck
28 ZeldZame Ziekten
Bloedstolling is een krachtig verdedigingsmechanisme tegen bloedverlies. de hoofdbestanddelen ervan zijn de stollingseiwitten (stollingsfactoren) en de bloedplaatjes (thrombocyten). Bij sommige mensen is de bloed stolling echter gedeeltelijk defect, zodat ze een bloedingsneiging vertonen. Vaak zijn die defecten erfelijke aandoeningen van de stollingseiwitten of de bloedplaatjes, maar er kunnen ook verworven bloedingsneigingen optreden. de belangrijkste aangeboren bloedingsziekten zijn hemofilie en de Ziekte van Von Willebrand.
genetIca en classIfIcatIe
Hemofilie is een zeldzame geslachtsgebonden bloedingsziekte: ze komt voor bij 1 op 5000 mannelijke geboortes. België telt alles samen een 1000tal hemofiliepatiënten. de voorbije jaren heeft het UZa een 70tal patiënten opgevolgd. de ziekte wordt ook wel eens de ‘koninklijke ziekte’ genoemd, omdat ze sinds de tweede helft van de 19de eeuw in diverse europese koninklijke families is voorgekomen – ze vond haar oorsprong bij de Britse koningin Victoria. een beroemd voorbeeld is aleksej, de zoon van de Russische tsaar nicolaas ii: om hem te genezen schakelden zijn ouders de beruchte gebedsgenezer Raspoetin in.
hemofilie a en b. Hemofilie kan onderverdeeld worden in hemofilie a en B, afhankelijk van de stollingsfactor die aan de basis ligt van het probleem. Stollingsfactoren worden altijd met een nummer aangegeven en een aantal ervan heeft ook nog een historische naam. Bij hemofilie a is er een tekort aan stollingfactor Viii (factor 8) en bij hemofilie B aan stollingsfactor iX (factor 9, Christmas Factor).
de genen die de aanmaak van factor 8 en factor 9 regelen, liggen op het Xchromosoom. daardoor komt de ziekte in principe enkel bij mannen voor: vrouwen beschikken immers nog over een tweede Xchromosoom dat het defect kan compenseren, terwijl mannen slechts één Xchromosoom hebben.
Hemofilie a (factor 8) komt vaker voor dan hemofilie B (factor 9): ongeveer 80 procent van de patiënten heeft type a. de ziekte wordt verder on
hemofilie: topexpertise in de hemostase-eenheid
Patiënten met hemofilie hebben een intensieve behandeling nodig. Samen met hun omgeving moeten ze optimaal worden ondersteund. in het UZa kunnen ze voor topexpertise in advies en behandeling terecht bij de hemostaseeenheid van de dienst hematologie.
auteurprof. dr. alaIn gadIsseur
29
hemofilie: topexpertise in de hemostase-eenheid
derverdeeld naargelang het niveau van factor 8 of 9 waarover de patiënt nog beschikt. Bij de zogenoemde ernstige patiënten is dat minder dan 1 procent, bij matig ernstige patiënten tussen 1 en 5 procent en bij lichte patiënten meer dan 5 procent. Patiënten zonder hemofilie vertonen normaalwaarden tussen 60 en 140 procent – en bij lichamelijke stress zelfs nog hoger.
gewrIchtsbloedIngen
Het beschikbare stollingsfactorniveau bepaalt mee de gevolgen van de ziekte voor de patiënt. natuurlijk is het altijd beter om meer dan 60 procent factor 8 of 9 te hebben, maar zelfs met lagere waarden kunnen de patiënten zich vaak nog behoorlijk redden. Worden de waarden echt laag, dan stijgt meteen ook de kans dat een patiënt bloedingsproblemen krijgt als hij valt of zich verwondt. Bij een waarde van minder dan 1 procent is de kans zeer groot dat de patiënten spontane gewrichtsbloedingen krijgt.
de bloedingsneiging kan verschillende vormen aannemen, maar bij hemofilie treden de gewrichtsbloedingen toch op de voorgrond. de bloeding zelf is zeer pijnlijk. nog erger is dat ze op lange termijn ontstekingen veroorzaakt en het aangetaste gewricht vernietigt. Zodra een gewricht een paar keren gebloed heeft, zal het voortaan gemakkelijker bloeden. Vroeger leidde dat ertoe dat hemofiliepatiënten vaak in hoge mate invalide werden.
behandelIng Met stollIngsfactoren
de behandeling van hemofilie bestaat erin om bloedingen te voorkomen en te behandelen. Voorlopig bestaat er nog geen behandeling die hemofilie definitief geneest, maar er lopen wel studies met gentherapie. in afwachting van eventuele gunstige resultaten bestaat de behandeling er momenteel in dat de patiënt stollingsfactoren toegediend krijgt.
recombinant of plasmatisch. de stollingsfactoren die meestal gebruikt worden voor de behandeling van hemofilie worden recombinant genoemd, omdat ze worden geproduceerd door genetisch gemanipuleerde celculturen. een andere mogelijkheid zijn de plasmatische producten, die zo veilig mogelijk worden bereid uit het plasma van donoren. Vroeger werden door plasmatische producten wel eens virussen overgedragen: zo werden in de jaren 80 van de vorige eeuw veel patiënten besmet met hepatitis C en met HiV. Rond 1990 deden nieuwe virusveilige technieken hun intrede. Sindsdien zijn er geen besmettingen meer gemeld.
profylactisch of ‘on-demand’. Patiënten kunnen profylactisch of ‘ondemand’ worden behandeld. ‘On demand’ wil zeggen dat patiënten bij
30 ZeldZame Ziekten
bloedingen of ingrepen stollingsfactoren toegediend krijgen. een profylactische behandeling wordt gegeven aan patiënten met ernstige hemofilie en moet spontane gewrichtsbloedingen voorkomen. door de patiënten elke week 2 of 3 injecties met stollingsfactoren toe te dienen, houdt men de stollingsfactor boven 1 procent.
Bij kinderen met ernstige hemofilie die al enkele gewrichtsbloedingen hebben gehad, wordt een profylaxe behandeling al op jonge leeftijd gestart. de behandeling vergt veel inzet en begeleiding, zowel van het kind als van de ouders. de ouders moeten leren hoe ze de stollingsfactoren intraveneus moeten inspuiten. als het kind wat ouder wordt, kan het leren om zichzelf te injecteren. Vaak kan de profylaxe behandeling op oudere leeftijd worden stopgezet.
een behandeling met stollingsfactoren – recombinant of plasmatisch – is duur. Gelukkig wordt ze in België volledig terugbetaald.
InhIbItoren
een belangrijk probleem bij hemofilie – vooral bij hemofilie a – is het ontstaan van inhibitoren (antistoffen). nadat een aantal keren stollingsfactoren zijn toegediend gaat het immuunstelsel van de patiënt tegen die stollingsfactoren reageren, zodat ze niet meer het beoogde effect sorteren.
dat probleem komt voor bij ongeveer 30 procent van de patiënten met hemofilie a. Of het zich voordoet, hangt onder meer af van de aard van het defect aan het factor 8gen, de ernst van de hemofilie en de omstandigheden waarin stollingsfactoren worden toegediend. inhibitoren komen meestal voor op kinderleeftijd, en doorgaans alleen bij ernstige hemofilie. men probeert het lichaam dan opnieuw aan de stollingsfactoren te laten wennen door ze frequent en in hoge dosissen toe dienen. dat is de zogenoemde immuuntolerantietherapie.
de heMostase-eenheId
Patiënten met hemofilie vergen een gespecialiseerde en intensieve aanpak. Weinig artsen zijn bekend met deze ziekte, zodat de bloedingsrisico’s wel eens worden onderschat. Patiënten en hun familie moeten uitvoerig worden begeleid en ondersteund in het omgaan met deze ziekte, de bloedingscomplicaties, de behandeling en de mogelijke complicaties. daarvoor moeten ze kunnen steunen op een team dat grondig met alle aspecten van hemofilie vertrouwd is. Het UZa beschikt over zo’n team: de hemostaseeenheid van de dienst hematologie heeft de voorbije jaren veel expertise opgebouwd en gebundeld op het gebied van stollingsstoornissen in het algemeen en bloedingsneigingen in het bijzonder.
dIenst heMatologIe:
heMostase-eenheId
afspraken
t 03 821 37 79
dIensthoofd
· Prof. dr. Zwi Berneman
hoofd heMostase-eenheId
· Prof. dr. Alain Gadisseur
t 03 821 39 17
adJunct-dIensthoofd
· Prof. dr. Wilfried Schroyens
stafleden
· Dr. Inge Vrelust
· Dr. Ann Van de Velde
toegevoegd arts
· Dr. Irma Vandenbosch
heMostaseverpleegkundIge
· Marry Bonnecroy
psycholoog
· Ann De Nys
patIëntenbegeleIdIng
· Leen Verbrugghe
31
Dimitri Bertels (21), hemofiliepatiënt:
‘voor een karatetornooi dien ik preventief medicatie toe,
omdat de kans op een kwetsuur dan groot is. de eerste jaren gingen we
voor een inspuiting altijd naar het ziekenhuis.
intussen zijn we echter allemaal langsgeweest bij marry, de stollingsverpleegkundige van het UZa. nu kan de hele familie het zelf.’
32 ZeldZame Ziekten
Hereditair angiooedeem (Hae) is een zeldzame erfelijke ziekte. Patiënten maken meestal te weinig C1esterase inhibitor (C1inH) aan, ofwel is de werking van het aangemaakte C1inH gestoord. de ziekte erft autosomaal dominant over: het volstaat dat het kind van één ouder een veranderd gen erft. de aandoening komt voor bij 1 op de 50.000 tot 100.000 mensen.
syMptoMen en dIagnose
Het plasmaeiwit C1inH speelt een belangrijke regulerende rol in de eerste stap van de complementactivatie, de omzetting van C1 in enzymatisch actief C1. enzymatisch actief C1 splitst C4 en C2 tot fragmenten met kinineactiviteit die kunnen leiden tot bloedvatverwijding en verhoogde doorlaatbaarheid van de bloedvaten. daarnaast remt C1inH de vorming van kininen uit kininogenen, de activatie van Hagemanfactor (FXii), de activatie van de fibrinolyse door plasmine, en de vorming van enzymatisch actief C1 door plasmine. een tekort aan behoorlijk functionerend C1inH leidt zo tot een overproductie van de uiterst krachtige bloedvatverwijder bradykinine.
onderhuidse zwellingen. Het belangrijkste symptoom van Hae is het optreden van geïsoleerde onderhuidse zwellingen (angiooedeem). die zwellingen kunnen min of meer pijnlijk zijn en eventueel worden voorafgegaan door plaatselijke tintelingen. anders dan het angiooedeem op allergische basis berust dit angiooedeem niet op het vrijzetten van histamine uit mastcellen en basofielen. daardoor ontbreken klassieke symptomen zoals jeuk en netelroos (urticaria) volkomen.
de plaatsen waar het angiooedeem optreedt, zijn zeer verscheiden: gelaat, oogleden, mond en keelholte, strottenhoofd, extremiteiten, romp, geslachtsorganen en ook inwendige organen (vooral darmen). Soms treedt ook een soort slangenachtige huiduitslag op, maar die komt zeer zelden voor.
hereditair angio-oedeem (hae):correcte diagnose is cruciaal
Hereditair angiooedeem (Hae) is een aandoening die wordt veroorzaakt door een tekort aan een remmend eiwit van een deel van het afweersysteem. kenmerkend zijn pijnlijke zwellingen die soms levensbedreigend kunnen zijn: daarom is een correcte diagnose erg belangrijk.
auteurprof. dr. dIdIer ebo
33
de opstoten kunnen optreden zonder enige aanleiding. niet zelden worden ze uitgelokt door fysische druk.
diagnose: bloedafname. de diagnose kan eenvoudig worden gesteld aan de hand van een bloedafname. een correcte diagnose is erg belangrijk: als het angiooedeem niet correct wordt behandeld, kan het fataal zijn, bijvoorbeeld doordat zwellingen in de keel verstikking veroorzaken. Het kan ook leiden tot nodeloos chirurgisch ingrijpen, bijvoorbeeld doordat bij zwelling van de darmen het beeld van een ‘acute buik’ ontstaat.
Om het klinisch vermoeden te bevestigen, start men het best met een dosering van het serum C4, dat bij Hae nagenoeg altijd verlaagd is. Vervolgens kan de diagnose definitief worden bevestigd door de functionele activiteit van C1inH te bepalen. daarvoor is een bijzondere bloedafname nodig, zodat de functiebepaling alleen in gespecialiseerde centra wordt verricht. Het is theoretisch mogelijk om C1inH ook kwantitatief te meten, doch deze bepaling draagt niet bij tot de uiteindelijke behandeling. tot slot: er bestaat ook een derde type Hae dat niet berust op een kwantitatief (Hae type i) of kwalitatief (Hae type ii) gebrek. Van dat derde type kan de diagnose alleen klinisch of eventueel via genetisch onderzoek worden gesteld.
specIfIeke behandelIng nodIg
traditioneel worden de behandelingen van het Hae onderverdeeld in chronische onderhoudstherapie, kortetermijnpreventie (bijvoorbeeld bij intubatie) en de behandeling van een acute opstoot. die verschillende therapeutische benaderingen zullen we hier niet schetsen – er bestaan internationale consensusrapporten over.
twee geneesmiddelen terugbetaald. Wel is het erg belangrijk om te beseffen dat voor acute zwellingen een specifieke behandeling nodig is: ze reageren immers weinig of niet op traditionele behandelingen zoals antihistaminica, glucocorticosteroïden en zelfs adrenaline.
anno 2012 worden er in België twee geregistreerde geneesmiddelen terugbetaald voor de behandeling van acute opstoten van een gedocumenteerd Hae type i of ii. Het gaat om het C1inH concentraat, dat intraveneus wordt toegediend, en icatibant, een antagonist van de bradykininereceptor type 2, dat onderhuids wordt ingespoten. deze geneesmiddelen kunnen vooralsnog enkel via de ziekenhuisapotheek worden afgeleverd.
een belangrijke slotopmerking: inhibitoren van het angiotensine converterende enzyme zijn tegenaangewezen bij Hae, omdat zij de afbraak van bradykinine afremmen. Oestrogenen kunnen dan weer de productie van bradykinine verhogen. daarom moet het gebruik ervan individueel worden geëvalueerd.
dIenst IMMunologIe, allergologIe,
reuMatologIe
afspraken
t 03 821 32 99
dIensthoofd
· Prof. dr. Luc De Clerck
t 03 821 35 26
adJunct-dIensthoofd
· Prof. dr. Didier Ebo
stafleden
· Prof. dr. Jan Van Offel
consulenten
· Dr. Bouchra Lechkar
verpleegkundIgen
· Paulette Claus
· Ingrid Op De Beeck
· Nathalie Thys
· Ann Truyens
· Ilse Van Remortel
34 ZeldZame Ziekten
‘de dermatoloog dacht eerst aan netelroos, maar toen de zwellingen steeds vaker
terugkwamen, kwam ik bij prof. ebo terecht die hae vaststelde. de zwellingen zijn vervelend,
maar ze kunnen ook levensbedreigend zijn. de nieuwe medicatie voor noodgevallen is maar
in bepaalde ziekenhuizen beschikbaar.
ik hoop dat ik de medicatie binnenkort zelf mag bijhouden en dat ze terugbetaald wordt. de steun van mijn huisarts sterkt me in mijn strijd tegen de ziekte.’Annemie (59) kreeg 15 jaar geleden voor het eerst last van Hereditair angio-oedeem (HAE)
35
36 ZeldZame Ziekten
de kennis over zeldzame ziekten is erg versnipperd en zit vaak wereldwijd verspreid. Patiënten met zo’n ziekte worden daardoor vaak te laat gediagnosticeerd, wat een grote impact heeft op hun levenskwaliteit, hun levensverwachting en de kosten van de behandeling.
Ict: hoe kunnen wIJ helpen?
de informatie en communicatietechnologie (iCt) kan helpen om gegevens uit verspreide bronnen te integreren, er waardevolle informatie uit te halen en die te interpreteren.
slimme detectiesystemen. in 2009 ontwikkelde UZa samen met iBm een zogenoemd extreme Blueproject. in dat informaticaproject werden statistische methodes en dataminingtechnieken losgelaten op onderzoekresultaten die het Centrum voor metabole aandoeningen ter beschikking had gesteld. die screeningresultaten stonden in verband met mCaddeficiëntie, de meest voorkomende stofwisselingsziekte in de vetzurenverbranding. de slimme zoekmotor die de informatici ontwikkelden, bleek de artsen snel in de richting van een diagnose te kunnen sturen.
momenteel komt amper 0,5 procent van de zeldzame ziekten in aanmerking voor zo’n op wiskundige technieken gebaseerd detectiesysteem. dat komt vooral omdat de meeste informatie opgeslagen ligt in teksten – klinische verslagen, brieven, protocollen. Het blijft een reusachtige uitdaging om die tekstuele informatie op een betrouwbare manier te ontsluiten.
dat symptomen van zeldzame ziekten beter worden herkend, heeft ook positieve gevolgen voor de klinische studies: zowel voor het selecteren van de patiënten als voor de registratie van de resultaten zijn intussen iCtoplossingen beschikbaar. de koppeling aan data en tekstminingtechnieken zal nog nauwer worden.
behandeling op afstand? de kennis over zeldzame ziekten is vaak zelf ook zeldzaam, sterk gespecialiseerd en wereldwijd verspreid. daarom zijn de genetische, expertise en liaisoncentra van morgen onmisbare schakels. Ze zullen niet alleen kennis samenbrengen en integreren, maar ook netwerken tussen experts doen ontstaan.
samen staan we sterkernieuwe iCt
technieken wekken hooggespannen verwachtingen om zeldzame ziekten sneller op te sporen en beter te behandelen. even belangrijk is het om de patiënten en hun omgeving te informeren en te ondersteunen. daarom werkt het UZa samen met de patiëntenvereniging vzw BOkS. Samen staan we sterker!
auteurpaul M. vanden broucke,
proJectleIder Ict
37
de nieuwste iCttechnieken maken niet alleen elektronische informatieuitwisseling en gegevensintegratie mogelijk, maar ook diagnose op afstand – denk maar aan het inzetten van Hdcamera’s en zogenoemde ‘pointofcare’tests, die in de directe omgeving van de arts en patiënt kunnen worden gedaan zonder tussenkomst van een laboratorium. dankzij zulke technieken zullen patiënten zich in hun vertrouwde omgeving kunnen laten behandelen. daarnaast zullen ze via hun pc thuis met het ziekenhuis de onderzoeksresultaten of hun diëten kunnen bespreken en afspraken met de zorgverstrekkers kunnen maken.
patIëntenverenIgIngen als vangnet
Patiënten willen mondig zijn – mee kunnen praten en beslissen over hun ziekte en hun behandeling. Ze willen graag ook contacten leggen met lotgenoten. daarom spelen de patiëntenverenigingen zo’n belangrijke rol. Voor de stofwisselingsziekten is die patiëntenvereniging de Belgische Organisatie voor kinderen en volwassenen met een Stofwisselingsziekte (BOkS).
gesprekspartner voor overheid. BOkS ontstond in 1987 als zelfhulpgroep en werd in 1994 een vzw. Het doel: kinderen en volwassenen met een zeldzame aangeboren ziekte een vangnet bieden en tegelijk ook meer bekendheid geven aan stofwisselingsziekten.
Vzw BOkS is actief op diverse domeinen en werkt onder de Hoge Bescherming van ZkH Prins laurent. de vzw organiseert activiteiten voor haar leden, gaande van informatievergaderingen tot familieweekends. Ze maakt ook didactisch materiaal aan – een informatiefilm, een kijk en voorleesboek – en geven daarnaast ook een driemaandelijks tijdschrift uit, inFOBOkS. dat brengt informatie over wetenschappelijke innovaties in de strijd tegen de ziekte en over de activiteiten van de vereniging. Ook gaat de vzw met de overheid in gesprek om voor de patiënten en hun omgeving meer financiële ondersteuning los te weken.
pervivo. enkele jaren geleden realiseerde BOkS het Pervivoproject. Voor elk kind dat de strijd tegen de ziekte verliest, wordt een boom geplant in het mee door Boks gerealiseerde park Pervivo. dat park ligt op het hoogste punt van VlaamsBrabant, op de kesterheide in Gooik. Het park moet kinderen een permanente gedenkplaats geven. tegelijk wil het Pervivoproject het brede publiek sensibiliseren voor stofwisselingsziekten – en het doen beseffen dat nog heel wat onderzoek nodig is om die ziekten doeltreffend te kunnen bestrijden. www.boks.be
auteurlut de baerevoorzItter boks vzw
38 ZeldZame Ziekten
39
‘boks vzw sensibiliseert het brede publiek over stofwisselingsziekten, brengt patiënten in contact
met elkaar en verschaft leden informatie over medische doorbraken en praktische aspecten.
we werken aan een betere levenskwaliteit en -kwantiteit door te ijveren voor onder meer
de terugbetaling van weesgeneesmiddelen en therapieën.
een grote verwezenlijking was de oprichting van de Centra voor erfelijke metabole aandoeningen (Cema).’Lut De Baere is voorzitter van de Belgische Organisatie voor Kinderen en volwassenen met
een Stofwisselingsziekte (BOKS vzw) www.boks.be
40 ZeldZame Ziekten
Dit is het achtste boek in de UZA-boekenreeks voor huisartsen
en specialisten. Hebt u een deel gemist? Neem contact op met de
dienst communicatie, T 03 821 32 96, [email protected] en we
bezorgen u het ontbrekende boek (zolang de voorraad strekt).
1 UZa – Uw partner in de zorg
2 Cardiovasculaire en metabole pathologie
3 Obesitas
4 Oncologie
5 neurowetenschappen
6 eindorgaanfalen
7 moeder en kindcentrum
8 Zeldzame ziekten
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg
04 Een multidisciplinair team voor zeldzame ziekten00 Medische genetica speelt een sleutelrol
00 Stofwisselingziekten: therapietrouw optimaliseren 00 Neuromusculair Referentie Centrum: topexpertise en patiëntencomfort
00 Mucoviscidose: prognose en levenskwaliteit verbeteren 00 Hemofilie: topexpertise in de hemostase-eenheid
00 Hereditair angio-oedeem (HAE): correcte diagnose is cruciaal 00 Samen staan we sterker
Zeldzame ziekten
Kennis / Ervaring / Zorg
8
Universitair Ziekenhuis AntwerpenWilrijkstraat 102650 Edegem
www.uza.be
Colofon
Een uitgave van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Wilrijkstraat 10,
2650 EdegemT 03 821 30 [email protected]
REdACtiE En REAlisAtiEJansen & Janssen Customer Mediawww.jaja.be
fotogRAfiEJan LocusStefaan Van HulEric de Mildt
Zeldzame ziekten
8
PG nummer
Colofon
Een uitgave van het
Universitair Ziekenhuis Antwerpen,
Wilrijkstraat 10,
2650 Edegem
T 03 821 30 00
www.uza.be
RedaCtie en Realisatie
Jansen & Janssen Customer Media
www.jaja.be
fotogRafie
Eric de Mildt
Universitair Ziekenhuis AntwerpenWilrijkstraat 102650 Edegem
www.uza.be