KELUARGA

1. Nama ayah kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alam at

2. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alam at

3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alam at

4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

5. Saudara No Nama Lengkap

6. Saudara dari bapak No Nama Lengkap 1. DI ONO 2. SUGIYARTIN

3. AGUSPRIONO 4. HARWATI

7. Saudara dari ibu

P/W

P/W p w

p w

BAMBANGSUYANTO BLORA, 17 AGUSTUS 1969 PNS DS. PURWOSARI RT:005/ RW: 002/KEC: BLORA/ KAB: BLORA SUTARNI BLORA, 12 MEI 1972 SWASTA DS. PURWOSARI RT:005/ RW: 002/KEC: BLORA/ KAB. BLORA

Usia/Thn Kandung/Tiri/ Angkat Pekerjaan Alamat

Usia/Thn Kandung/Tiri/ Angkat Pekerjaan Alam at 43TH KAND UNG PNS DS. TEMPURAN 40TH KAND UNG IBU DS. TEMPURAN

RUMAH TANGGA

35TH KAND UNG PNS DS. TEMPURAN 33 TH KAND UNG IBU DS. TEMPURAN

RUivIAH TANGGA

I No I Nama Lengkap I P/W I Usia/Thn I Kandung/Tiri/ Angkat I Pekerjaan I Alamat I

1. SUTARWI p 52TH KAND UNG SWASTA 2. SUTARMIN p 46TH KAND UNG SWASTA 3. SUTARMI p 41TH KAND UNG IBU

RUMAH TANGGA

Lain-lain: 1. Organisasi yang pemah diikuti (nama organisa:si,jabatan, tahun):

a.

b. C. d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. DArUNG b. REN ANG c.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a.

b. c.

d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pemah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

DS. PURWOSARI DS. PURWOSARI DS. PURWOSARI

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benamya.

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

SISWANTO

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Pas foto 4x6

(warna)

Tanda tangan

ARYA ADY PRASTYO

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

Dengan hormat,

BLORA, 16 APRIL 2015 Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor KEP/207/IIU2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos

Pekerjaan

ARYA ADY PRASTYO BLORA, 13NOPEMBER1996 ISLAM Suku : JAWA SMA DS. PURWOSARI RT:005/ RW:002/KEC. BLORA/KAB.

BLORA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Poiri. 3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohqnan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

MATERAI 6.000,-

Hormat saya,

ARYA ADY PRASTYO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA *

SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan

Alamat

selaku orang tua/wali dari :

Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan

Alamat

BAMBANGSUYANTO BLORA, 17 AGUSTUS 1969 PNS DS. PURWOSARI RT:005/ RW:002/KEC. BLORA/KAB. BL ORA

ARYAADYPRASTYO

BLORA, 13 NOPEMBER 199' SMA DS. PURWOSARI RT:005/ RW:002/KEC. BLORAIKAB. BL ORA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :AYAH KAND UNG

Dengan ini membuat pemyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau

pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benamya tentang riwayat kesehatan

calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota

Polri. 4. Apabila pemyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk:

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Calon siswa

ARYA ADY PRASTYO

BLORA, 16 APRIL 2015 yang membuat pemyataan,

Orang tua wali MATERA! 6.000,-

BAMBANG SUYANTO