ASSALAMUALAIKUM WR. WB

Kasus 72

BJ wanita berumur 54 tahun (65 kg) yang datang ke ruang gawat darurat dengan 2 hari riwayat sesak, dyspnea, sulit berbicara, dan gejala flu (nausea, vomiting dan fartigue). Dia juga mengeluh jantung berdebar, insomnia, dan cepat marah pada baru-baru ini (1 minggu)

Riwayat pengobatan

BJ memiliki riwayat asma kronik (selama setahun terakhir)bergantung pada steroid

Menghentikan prednison tiba-tiba Asmanya menjadi akut

Peningkatan rasa sesak Meningkatkan penggunaan inhaler, namun BJ merasa tidak efektif

3 minggu kemudian didiagnosa GERD mulai penggunaan simetidin

Memiliki riwayat atrial fibrilation Memiliki riwayat Degenerative Joint

Disease menggunakan indometasin

Mengalami kesulitan dalam menggunakan inhalernya.

Medikasi Theophylline 400 mg p.o b.i.d (kunjungan

klinik 2 bulan PTA:94.4 µmlo/liter (17 mg/liter) (asma)

Cimetidine 400 mg p.o b.i.d (di mulai 1 minggu yang lalu) (GERD)

Indomethacin 50 mg p.o b.i.d (Rematik) Prednison 20 mg p.o q.d. (diberhentikan

3 hari yang lalu) (asma) Metoproterenol inhaler 2 puff p.r.n (asma) Cromolyn inhaler 1 puff p.r.n (asma) Beclomethasone 2 puff p.r.n (asma) Erytromycin 500 mg p.o. q.d.

Problem list1. Degenerative joint disease (DJD)2. Atrial fibrillation3. Steroid-dependent asthma/acute

exacerbation4. Gastrophageal reflux disesase

(GERD) x 2 minggu5. Theophyline toxicity6. Cushing-like sign and symptoms

adrenal insufficiency

Problem 1

DJD tidak selalu penyakit inflamasi sehingga tidak perlu diberikan indometasin (NSAID), hanya perlu di kontrol dengan pemberiaan asetaminofen.

Efek NSAID : dapat merusak mukosa yang melindungi lambung, dapat menyebabkan gastritis dan pepti ulcer.

Saran : menghentikan indometasin, memulai penggunaan asetaminofen dalam jangka panjang.

Problem 2

BJ pernah mengalami palpitasi BJ pernah mengalami exacerbasi

atrial fibrilasi karena toksisitas teofilin dan dehidrasi

BJ harus monitoring ECG, denyut jantung, penanggulangan dehidrasi dan palpitasi.

Problem 3 (asma yang bergantung pada steroid)

Keluhan: Sesak nafas meningkat Dyspnea Kesulitan berbicara Pemeriksaan fisik Penurunan suara nafas bilateral Inspirasi dan Ekspirasi Nafas pendek (bersuara ngiikk) Denyut jantung dan laju pernafasan meningkat. Rasio FEV1/FCV, PaCO2, PO2, dan SaO2

menurundan konsisten dengan Asma akut → karena pemberhentian prednison

tiba-tiba.

Problem 3 (2) Long term – low dose steroid perlu untuk

mengontrol asmanya, karena dia steroid dependent-asthma.

Setelah menggunakan inhaler, perlu evaluasi: hati-hati BJ mulai menunjukkan kelebihan steroid.

BJ memakai inhaler jika diperlukan. Namun, harus diberitahu cara penggunaan yang benar: Inhaler steroid dan β2 agonist sebelum inhaler cromolyn.

DJD→inflamasi (pemicu konstriksi bronkial), sehingga BJ menggunakan NSAID (indomethacin yang diganti dengan asetaminophen, lih. Prob 1).

Probem 3 (saran)

β2 agonist inhaler p.r.n. Awal: Albuterol nebulasi 5-10 mg/0,3 ml larutan NaCl isotonis.Lanjutan: 2-5 mg/0,3 ml NaCl isotonis setiap 20 menit s.d. membaik.

Penggunaan β2 agonist menunjukkan perbaikan.

Metilprednisolon iv 125 mg/8 jam s.d. BJ bisa pengobatan p.o.

Setelah asma akut teratasi Prednison p.o. 20 mg q.i.d dengan penurunan dosis sebanyak 5

mg tiap 3 hari. (prednison 7.5 mg ≈ HC 30 mg). Metoproterenol inhaler 2 puffs q.i.d p.r.n. Beclomethasone inhaler 2 puffs q.i.d. Stop cromolyn dan monitor BJ rawat jalan.

Problem 4 BJ tidak pernah merasa mengalami gejala GERD

(meskipun pada diagnosa dia dinyatakan menderita GERD) → diberikan cimetidine → mengalami perkembangan / perbaikan setelah menggunakan cimetidine.

Akumulasi Cimetidine → BJ mengalami disfungsi ginjal dan Pengaturan Dosis Cimetidine tidak berpengaruh.

BJ tetap melanjutkan terapi ARH2 namun Cimetidine diganti dengan Ranitidine yang tidak berinteraksi dengan Teofilin (lih. Prob 5). Pantau fungsi ginjal, jika tidak ada perbaikan, kurangi dosis H2RA.

Instruksi terapi non-farmakologi Kurangi minum kopi, Konsumsi snack tapi sering Jangan makan sebelum tidur

Inhaler β2-agonis sebelum inhaler cromolyn

Problem 5

BJ mengeluh insomnia,lekas marah, palpitasi

BJ mengkonsumsi Theopylin 138,7 μmol/liter ( 25 mg/liter) di berikan pada saat perwatan di ruang emergency. ECG menunjukan atrial fibrilasi.

Gejala Toksisitas teofilin : sakit kepala,nausea,insomnia,lekas marah,muntah, diare,hiperaktif,aritmia,serangan jantung.

Problem 5 (2)

Saran :Bj mengalami taksisitas teofilin

sehingga diberikan obat – obat yang dapat menghambat aktifitas teofilin seperti : cimetidin, ranitidin atau eritromisin.

Kombinasi teofilin dan cimetidin dapat menstabilkan kondisi pasien → dosis di turunkan 50 %, dengan pemantauan atau menggunakan ranitidin

Problem 5 (3)

berdasarkan parameter farmakokinetik BJ,waktu paruh teofilin adalah 16,5 jam. Oleh karena itu, dosis theophyliine berikutnya harus diadakan, dan dosis menurun menjadi 200 mg po b.i.d

Problem 6

BJ kekurangan adrenal/ kortisol. gejala: mual, muntah, lelah. Dan diperkuat Tes lab: hipotensi, hiponatremia, hiperkalemia, dan perubahan status kejiwaan

BJ: muntah setelah steroid dihentikan. Lalu hipokloremia dan dehidrasi karena banyak kehilangan HCl dari GI tract.Gejala: wajah pucat, hipotensi ortostatik, prerenal azotemia, ↑ konsentrasi bikarbonat dengan ↑ pH dan hipokloremia.

Problem 6 (2)

Long term steroid →BJ alami kelebihan steroidgejala: moon facies, hirsutisme, obesitas truncal dan memar (pada pemeriksaan fisik).Tes lab: hipokalemia dan intoleran glukosa (-)

karena dia memiliki insufisiensi adrenal. HC endogen 30 mg/ hari. BJ menggunakan prednison 20

mg/hari (setara dgn 8 mg HC → lebih dari normal). Sejak stop prednison (karena tidak nyaman dan sudah

menunjukkan kelebihan steroid), BJ defisiensi adrenal. BJ menunjukkan gejala2 fisik kelebihan steroid. Apabila

terapi steroid diteruskan, gejala makin berkembang.

Problem 6 (3)

OKI, treatment untuk memperbaiki kekurangan elektrolit dan kekurangan adrenal. Metilprednisolon iv 125 mg/8 jam s.d. BJ bisa

pengobatan p.o. Larutan NaCl 0.9% tanpa kalium (BJ hiperkalemia). Setelah asma akut teratasi, Prednison p.o. 20 mg

q.i.d dengan penurunan dosis sebanyak 5 mg tiap 3 hari. (prednison 7.5 mg ≈ HC 30 mg)

Edukasi tentang tanda-tanda dan gejala dari penyakit tersebut dan kekurangan adrenal.

Kesimpulan Pengobatan Pct 325 mg (1-2) setiap 6 jam (utk nyeri DJD) Saat asma akut → UGD

Metilprednisolon 125 mg/8 jam s.d. BJ bisa pengobatan p.o. Awal: Albuterol nebulasi 5-10 mg/0,3 ml larutan NaCl

isotonis.Lanjutan: 2-5 mg/0,3 ml NaCl isotonis setiap 20 menit s.d. membaik.*Larutan ringer bebas kalium (BJ hiperkalemia)

Setelah asma akut teratasi Prednison p.o. 20 mg q.i.d dengan penurunan dosis sebanyak 5 mg tiap 3

hari. (prednison 7.5 mg ≈ HC 30 mg). Metoproterenol inhaler 2 puffs q.i.d p.r.n. Beclomethasone inhaler 2 puffs q.i.d. Cromolyn 1 puff p.r.n. Stop cromolyn dan monitor BJ rawat jalan.

Ranitidine 150 mg p.o. b.i.d.Namun, karena kami merekomendasikan penghentian teofilin, penggantian simetidin menjadi ranitidin tidak diperlukan. Kecuali jika tetap terjadi permasalahan pada penggunaan simetidin.

Pertanyaan

1. Hitung parameter farmakokinetik BJ untuk teofilin (klirens, waktu paruh, volume distribusi, Ke)!

2. Hitung dosis aminophylline yang sesuai untuk intravena berdasarkan parameter no.1!

3. Haruskah antibiotik profilaksis digunakan untuk pasien asma? Berikan rekomendasi tentang eritromisin pada BJ!

4. Apakah antikolinergik inhaler bermanfaat bagi BJ?

5. Instruksikan BJ tentang penggunaan inhaler-inhaler yang sesuai!

Jawaban1. Diketahui Dosis teofilin BJ = 400 mg;

Dit : a. t1/2

b. Ke c. VD d. Cl

jawab : a. t1/2 = 16,5 jam b. t1/2 = 0,693/K 16,5 = 0,693/K K = 0,042/jam c. VD = Dosis/CP

= 400 mg/ 25 mg/l = 16 L d. Cl = K x VD

= 0,042 x 16 = 0,672 l/jam

2. Cp teofilin BJ melebihi rentang terapi (10-20 mg/l), yaitu 25 mg/l. Saran: dosis teofilin diturunkan sampai 200 mg p.o. b.i.d. Namun, untuk penanganan gejala asma akut saat di UGD RS, digunakan aminofilin iv.

Jika Cp serum lebih dari 2 mg/l di atas rentang terapeutik, dosis aminofilin hasil konversi dari dosis teofilin yang dianjurkan (Handbook of Pharmacotherapy, Dipiro etc.) adalah sbb.

1,25 mg/kg bb

BJ: 1,25 mg/kg BB x 65 kg = 81,25 mg, ≤ 25 mg/menit infus iv

Namun pada dasarnya penggunaan teofilin tidak diperlukan pada kondisi akut karena golongan metilsantin ini awitannya lebih lambat dibandingkan golongan agonis beta (albuterol yang memang sudah diinstruksikan penggunaannya pada BJ)

3. Antibiotik profilaksis tidak perlu diberikan pada pasien asma, karena asma tidak disebabkan karena adanya infeksi bakteri. Rekomendasi untuk eritromisin, eritromisin tidak perlu digunakan karena pada hasil lab tidak menunjukkan adanya infeksi bakteri pada BJ.

4. Inhaler antikolinergik berguna bagi BJ karena obat golongan antikolinergik ini secara khusus bermanfaat terhadap asma yang diderita BJ yang memiliki riwayat atrial fibrilation.

5. Setelah exaserbasi akut teratasi Metoproterenol inhaler 2 puffs q.i.d p.r.n. Beclomethasone inhaler 2 puffs q.i.d. Cromolyn 1 puff p.r.n. Stop cromolyn kalau sudah rawat jalan.Inhaler steroid dan β2 agonist sebelum inhaler cromolyn.