ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров’я України____________ № ______

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

20162016

ВСТУПУніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої)

та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (далі – УКПМД) «Гострий панкреатит» розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини з метою створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із гострим панкреатитом. Заходи з профілактики, своєчасного виявлення даного захворювання та адекватного лікування дозволять суттєво поліпшити якість та зменшити витрати на медичну допомогу.

УКПМД розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «Гострий панкреатит», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах – третинних джерелах, а саме:1. Consensus Guidelines on severe acute pancreatitis

The Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP)

2015

2. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points

Revision Committee of JPN Guidelines

2015

3. Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival

World Society of Emergency Surgery

2014

4. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. American College of Gastroenterology.

American College of Gastroenterology

2013

5. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis

Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines

2013

6. AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis

American Gastroenterological Association Institute on“Management of Acute Pancreatitis.”

2007

7. UK guidelines for the management of acute pancreatitis

British Society of Gastroenterology

2005

Ознайомитися з адаптованою клінічною настановою можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: хірурги провідних лікувальних закладів, науковці медичних університетів.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) має бути наявний Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД), що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу тощо (локальний рівень).

2

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В ПРОТОКОЛІ

ПЗ Підшлункова залоза

МКХ-Х Міжнародна статистична класифікація хвороб 10 перегляду

РКВ Рандомізоване контрольоване випробування

ДМ Доказова медицина

ДПК Дванадцятипала кишка

ШКТ Шлунково-кишковий тракт

ГП Гострий панкреатит

ІАР Міжнародна панкреатологічна асоціація

ВАІТ Відділення анестезіології та інтенсивної терапії

УЗД Ультразвукова дослідження

УЗО Ультразвукові ознаки

КТ Комп’ютера томографія

ЕКГ Електрокардіографія

АТС Артеріальний тиск систолічний

АТД Артеріальний тиск діастолічний

АТсер. Артеріальний тиск середній

ЦВТ Центральний венозний тиск

ЧСС Частота серцевих скорочень

ОЦК Об’єм циркулюючої крові

ОД у хв. Об’єм дихання за хвилину

ЖЄЛ Життєва ємність легень

ЕРХПГ Ретроградна холангіопанкреатографія

ЛДГ Лактатдегідрогеназа

3

АСТ Аспартаттрансаміназа

ШЗЕ Швидкість зсідання ерітроцитів

ССЗВ Синдром системної запальної відповіді

РДСД Респіраторний дистрес синдром дорослих

ШКГ Шкала ком Глазго

ВАШ болю Візуально-аналогова шкала

РаО2 Парціальний тиск О2 в артеріальній крові

SatO2 Сатурація О2 артеріальної крові

SpO2 Сатурація О2 , виміряна пульсоксиметром

РаСО2 Парціальний тиск СО2 в артеріальній крові

FiO2 Фракційний вміст О2 в дихальній суміші

ІПП Інгібітор протонної помпи

НПЗП Нестероїдні протизапальні препарати

ШВЛ Штучна вентиляція легенів

СПОН Синдром поліорганної недостатності

ДВСЗ Синдром дисемінованного внутрішньо-судинного згортання

Ht Гематокрит

4

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА1.1. Діагноз: Гострий панкреатит 1.2. Шифр згідно з МКХ-10: К851.3. Протокол призначений для:лікарів первинного, вторинного та третинного рівнів, які надають

медичну допомогу хворим із гострим панкреатитом.1.4. Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим на

гострий панкреатит 1.5. Дата складання протоколу: лютий 2016 року.1.6. Дата перегляду протоколу: лютий 2019 року.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці

протоколу

Комаров Михайло Петрович

начальник відділу координації та забезпечення медичної допомоги під час антитерористичних операцій, надзвичайного і воєнного стану управління надзвичайної медицини Медичного департаменту МОЗ України, голова;

Усенко Олександр Юрійович

директор Державної установи «Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України», д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Хірургія», заступник голови з клінічних питань (дорослі);

Притула Василь Петрович

професор кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча хірургія», заступник голови з клінічних питань (діти);

Ліщишина Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», 5т..н.с., к.м.н., заступник голови з методологічного супроводу;

Алексійчук Людмила Валеріївна

головний спеціаліст відділу координації та забезпечення медичної допомоги під час антитерористичних операцій, надзвичайного і воєнного стану управління надзвичайної медицини Медичного департаменту МОЗ України;

Березницький Яків Соломонович

завідувач кафери хірургії №1, ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», д.мед.н., професор

5

Горова Елла Володимирівна

заступник начальника Управління – начальник відділу контролю якості надання медичної допомоги Управління ліцензування та якості медичної допомоги МОЗ України;

Дронов Олексій Іванович

завідувач кафедри загальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, д.мед.н, професор

Жовнір Володимир Аполлінарійович

головний лікар Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та хірургії МОЗ України, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча анестезіологія»;

Камінський Олексій Анатолійович

доцент кафедри хірургії №1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, головний спеціаліст – хірург відділу лікувально-профілактичної допомоги дорослому населенню управління лікувально-профілактичної допомоги населенню, роботи з персоналом Департаменту охорони здоров’я курортів Вінницької обласної державної адміністрації, к.м.н.;

Ковальська Інна Олександрівна

професор, д.м.н., кафедра загальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Матюха Лариса Федорівна

завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»;

Ткачук Олег Любомирович

завідувач кафедри хірургії післядипломної освіти Державного вищого навчального закладу «Івано-Франківський національний медичний університет»;

Федосюк Роман Миколайович

завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 3, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Анестезіологія»;

Фомін Петро Дмитрович

завідувач кафедри хірургії №4 ДЗ «Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України», академік НАН та НАМН України, д.мед.н., професор

6

Філіп Степан Степанович

професор кафедри загальної хірургії Державного вищого навчального закладу «Ужгородський національний університет»;

Шапринський Володимир Олександрович

завідувач кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, д.м.н., професор;

Шевчук Ігор Михайлович

завідувач кафедри хірургії № 2 Державного вищого навчального закладу «Івано-Франківський національний медичний університет»;

Ярешко Володимир Григорович

завідувач кафедри хірургії та малоінвазивних технологій Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України», д.м.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Євгеній Леонідович

начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.т.н.;

Мельник Євгенія Олександрівна

начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»;

Мігель Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»;

Шилкіна Олена Олександрівна

начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

7

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html

Рецензенти:

8

1.1. Коротка епідеміологічна інформаціяПоказник захворюваності на гострий панкреатит у різних країнах коливається від 4,9 до 73,4 випадків на 100 тис. населення. В Україні захворюваність на ГП становить 67-69,5 на 100 тис. населення (від 28 до 124 в різних регіонах). Відмічена тенденція до зростання захворюваності. У дітей захворювання виникає рідко. У дорослому віці можуть бути уражені всі вікові групи. Загальна летальність при гострому панкреатиті коливається від 4% до 15%, а при некротичній формі вона складає 24-60%, післяопераційна летальність сягає 70%.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНАГострий панкреатит - це гостре запально-некротичне захворювання

підшлункової залози, в основі якого лежить аутоліз тканини залози власними активованими ферментами, із подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення, а також ураженням оточуючих органів та систем позаочеревинної локалізації.

Етіологію гострого панкреатиту необхідно встановлювати відповідно до анамнезу захворювання та анамнезу життя хворого (гострий панкреатит, жовнокам'яна хвороба, вживання алкоголю або медичних препаратів, гіперліпідемія, травма, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія в анамнезі), захворювання підшлункової залози у родичів, лабораторних тестів (трансамінази, кальцій, тригліцериди) та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, яке необхідно виконувати під час госпіталізації

Згідно останнього міжнародного консенсусу (Маямі, 2012), гострий панкреатит, який не супроводжується ПН відносять до легкої важкості(midle). Якщо ПН триває до 48 год, захворювання відносять до середньої (moderate) важкості, незалежно від наявності чи відсутності локальних ускладнень. Тривалість ПН понад 48 год визначає важкий ступінь захворювання.

Лікувальна тактика при гострому панкреатиті у останні роки зазанала значних змін. З часу введення у дію останнього клінічного стандарту та протоколу в Україні у 2010 році вібулося кілька міжнародних погоджувальних конференцій та прийнято низку нових клінічних протоколів та настанов, які на підставі доказових досліджень обумовлюють необхідність подальшого удосконалення національного клінічного протоколу при гострому панкреатиті.

9

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. ПрофілактикаПоложення протоколуОскільки провідними етіологічними факторами ГП є аліментарний фактор і жовчно-кам`яна хвороба ; профілактика ГП полягає у формуванні здорового способу життя з правильною культурою прийому їжі та своєчасним лікуваням біліарної патології.

ОбґрунтуванняПоказовими є дослідження, які вказують, що у країних, де відсутні продукти підвищеної жирності, існує культура їжі, традиції вживання міцних алкогольних напоїв не є поширені, відповідно менший відсоток хворих на ЖКХ і захворюваність на ГП істотно менша.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові Рекомендації щодо здорового способу життя, боротьба з шкідливими звичками та традиціями вживання алкоголю, своєчасне направлення хворих на ЖКХ на планове оперативне втручання – холецистектомію.БажаніСанітарно-просвітницька робота з населенням.

2. ДіагностикаПоложення протоколуПідозра на гострий панкреатит, як і на іншу гостру патологію органів черевної порожнини базується на підставі клінічної картини синдрому «гострого живота». Характерним є больовий синдром у верхній половині живота з іррадіацією у поперекову ділянку, блювота, ознаки дегідратації.

ОбґрунтуванняНаявність болю, який локалізується над пупком і виникає після погрішності у харчуванні та вживання алкоголю, нудота, нестримне блювання викликають підозру на гострий панкреатит; наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, в залежності від проявів захворювання в хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії;

Серед різних клінічних варіантів перебігу ГП є блискавичні форми, які потребують термінової госпіталізації хворих у заклади вторинного та третинного рівня, тому діагностика та прийняття рішення лікарем первинної ланки має бути максимально швидким.

10

Необхідні дії лікаряОбовязковіОцінити загальний стан хворого, провести опитування та фізикальне обстеження. Особливу увагу звернути на ЖКХ в анамнезі, погрішність в прийомі їжі та вживання алкоголю перед початком захворювання. Оцінити наявність клінічних ознак «гострого живота».БажаніЗ метою диференціації з гострою коронарною патологією зняти ЕКГ.

3. ЛікуванняПоложення протоколуЛікування ГП на етапі первинної ланки медичної допомоги не проводиться, показана термінова госпіталізація в хірургічний стаціонар. Призначення знеболювальних засобів не рекомендується.

ОбґрунтуванняЗавданням допомоги на первинному єтапі є встановлення попереднього діагнозу і організація евакуації хворого у стаціонарний лікувальний заклад.

Необхідні дії лікаряОбовязковіПри підозрі на ГП направлення хворого у стаціонар в ургентному порядку. При наявності блювоти застосувати заходи для профілактики аспірації.БажаніПри транспортуванні хворого налагодити ввк інфузію кристалоїдних розчинів.

4. РеабілітаціяПоложення протоколуРеабілітаційні заходи проводяться пацієнтам які перенесли гострий панкреатит і виписані на амбулаторне спостереження

ОбґрунтуванняПовне одужання після ГП може тривати кілька місяців і потребує амбулаторного нагляду.

Необхідні дії лікаряОбовязкові Корекція дієти, режиму праці та відпочинку, уникнення шкідливих факторів.

БажаніРекомендації санаторно-курортного лікування

5. Диспансерне спостереження

11

Положення протоколуПацієнти, які одужали після перенесеного ГП потребують диспансерного нагляду та періодичного обстеження.ОбґрунтуванняМетою диспансерного спостереження пацієнтів, які перенесли ГП є своєчасна діагностика можливих пізніх ускладнень, уникнення рецидиву та хронізації захворювання.

Необхідні дії лікаряОбовязкові Пацієнт, який переніс ГП повинен оглядатися сімейним лікарем не рідше ніж двічі на рік. При необхідності слід призначати лабораторні та інструментальні обстеження: загальні аналізи крові та сечі, аналіз цукру крові, УЗД, еластазу калу.

Бажані Призначення функціональних тестів печінки, нирок, При необхідності обстеження та консультація на вторинному рівні.

3.2. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. ПрофілактикаПоложення протоколуНа вторинному рівні медичної допомоги профілактика ГП полягає у своєчасному лікуванні ЖКХ, як одного з провідних етіологічних чинників захворювання.

ОбґрунтуванняЖКХ провокує виникнення ГП як шляхом блокування конкрементом спільної частини загальної жовчної та панкреатичної проток, так імовірно і внаслідок надмірного виділення холецистокініну під час приступу жовчної коліки (рівень доказовості Д). Своєчасна холецистектомія дозволяє уникнути ризику виникнення ГП.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові Своєчасне планове оздоровлення хворих на ЖКХ. Уникнення травматизації підшлункової залози при хірургічних операціях.

2. Діагностика

Положення протоколуКлінічний діагноз гострого панкреатиту встановлюється за наявності двох з наступних критеріїв:

12

1)абдомінальний біль з типовими для гострого панкреатиту характеристиками;2)підвищення рівня амілази чи ліпази сироватки в 3 рази більше від максимального нормального значення (рівні сироваткової амілази і ліпази не впливають на прогноз та визначення важкості перебігу гострого панкреатиту);3)наявність характерних змін на УЗД або СКТ.ОбґрунтуванняДотримання цього положення дозволить уникнути помилки на діагностичному етапіНеобхідні дії лікаря- при встановленні діагнозу гострий панкреатит лікар приймального відділення на основі клінічних проявів захворювання, даних фізикальних методів дослідження та лабораторних даних, повинен визначити ступінь важкості захворювання;- при легкій формі захворювання госпіталізацію хворого проводять до хірургічного відділення, а при важкій формі – до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.3. ЛікуванняПоложення протоколу

Організація та надання медичної допомоги хворим на гострий панкреатитлегкого ступеня важкості у хірургічному відділенні

1. Для лікування легкого панкреатиту достатньо проведення базисного лікувального комплексу:

а) пероральне харчування хворих з легким гострим панкреатитом необхідно розпочинати одразу після зменшення больового синдрому та зменшення рівня прозапальних маркерів.

б) анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати: метамізол натрію+пітофенон+фенпіверинія бромід, декскетопрофен, кеторолак, лорніксикам, кетопрофен, трофекоксиб;

в) спазмолітики – папаверину гідрохлорид або платифіліну гідротартрат або мебеверін або дротаверіну гідрохлорид або гіосцину бутилбромід;

г) інфузійна терапія для поповнення дефіциту рідини в об’ємі 2,5 – 4 літри складається із збалансованих сольових розчинів та розчинів з метаболічною дією, швидкість інфузій яких не повинна перевищувати 200 мл/год.

д) пригнічення секреції шлунка: - інгібітори протонної помпи – омепразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол - Н2- блокатори гістаміну – фамотидін;

2. При відсутності ефекту від терапії, яка проводиться протягом 6 годин та появи хоча б однієї ознаки панкреатиту середнього або важкого ступеня необхідно перевести хворого до відділення інтенсивної терапії і продовжувати

13

лікування з урахуванням важкості ГП. При необхідності хворий може бути переведений у заклад третинного рівня.

ОбґрунтуванняЛегкий ступінь важкості гострого панкреатиту зустрічається у 75% хворих на панкреатит. Своєчасне та правильне лікування дозволяє досягти абортивного перебігу захворювання

Необхідні дії лікаряПризначити вказану терапію.

4. РеабілітаціяПоложення протоколуРеабілітація хворих, які перенесли ГП полягає у амбулаторному спостереженні сімейного лікаря.ОбґрунтуванняВідновлення та нормалізація функціонального стану ШКТ та інших систем організму може тривати кілька місяців.Необхідні дії лікаряОбовязкові Огляд хірурга поліклініки та обстеження суміжних спеціалістів – гастроентеролога, ендокринолога для контролю відновлення екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози.БажаніСанаторно-курортне лікування

5. Диспансерне спостереженняПоложення протоколуНеобхідне обстеження та огляд хірурга, гастроентеролога та ендокринолога 2 р на рік або на вимогу пацієнта.ОбґрунтуванняКонтроль функціонального відновлення та своєчасна діагностика і корекція пізніх ускладненьНеобхідні дії лікаряОбовязкові Оцінка скарг, фізикальне обстеження. Призначення лабораторних та інструментальних обстежень: загального аналізу крові, загального аналізу сечі, аналізу крові на цукор, еластази калу, УЗД. При потребі – інші обстеження.БажаніСанаторно-курортне лікування

3.3. ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Догоспітальний етап

14

Положення протоколу та обґрунтуванняХворий може самостійно звернутися до закладу третинного рівня, може бути доставлений машиною швидкої допомоги, або транспортований з медичного закладу первинного та вторинного рівня.Необхідні дії лікаряОбовязкові 1. Хворого з підозрою на гостре запальне захворювання органів черевної порожнини необхідно доставити до хірургічного стаціонару машиною невідкладної допомоги. Хворий може також звернутися по допомогу самостійно.2. При підозрі на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини категорично протипоказане:- використання знеболюючих препаратів;- використання місцевих та загальних теплових процедур;- промивання шлунка;- використання послаблюючих препаратів, клізм;3. Підозра на гострий панкреатит:- тріада Мондора - наявність болю, який локалізується над пупком, нестримне блювання, здуття живота; яка виникає після погрішності у харчуванні, вживання алкоголю.4. Алгоритм дії при підозрі на гострий панкреатит на догоспітальному етапі:- наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, в залежності від важкості захворювання в хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії;- на догоспітальному етапі необхідним є призначення спазмолітиків, налагодження інфузії кристалоїдів (розчин Рінгера-лактат, тощо).

2. ГоспіталізаціяПоложення протоколуЗавданням лікаря приймального відділення є встановлення попереднього діагнозу за даними клінічного обстеження хворого та анамнезу захворювання, формування діагностичної програми для уточнення діагнозу та визначення, в залежності від важкості захворювання, відділення до якого необхідно госпіталізувати хворого (термін перебування хворого у приймальному відділенні від 20 до 30 хв.):1. Для встановлення, за клінічними даними, попереднього діагнозу гострий панкреатит та визначення стану важкості хворого, лікар приймального відділення повинен спиратися на:а) клінічні прояви захворювання та їх вираженість (тріада Мондора); б) данні фізикальних методів дослідження;в) данні основних лабораторних та інструментальних методів досліджень:- клінічного аналізу крові;

15

- вмісту амілази в сироватці крові (ознака: рівень у 3 рази вищий за верхню межу норми)- вмісту ліпази в сироватці крові (ознака: рівень у 3 рази вищий за верхню межу норми)- при госпіталізації необхідно виконати сонографічне дослідження органів черевної порожнини або СКТ ; - всім пацієнтам необхідно виконувати ЕКГ;г) хворий на гострий панкреатит повинен бути оглянутий, крім хірурга, лікарем анестезіологом-реаніматологом,

Етіологію гострого панкреатиту необхідно встановлювати відповідно до анамнезу захворювання та анамнезу життя хворого (гострий панкреатит, жовнокам'яна хвороба, вживання алкоголю або медичних препаратів, гіперліпідемія, травма, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія в анамнезі), захворювання підшлункової залози у родичів, лабораторних тестів (трансамінази, кальцій, тригліцериди) та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, яке необхідно виконувати під час госпіталізації хворого.Вкрай важливим є визначення ступеня важкості гострого панкреатиту. 2. Диференційна діагностика гострого панкреатиту потребує диференціації з наступними захворюваннями (Додаток, табл.. 1):

а) найчастіше: - з перфоративною або пенетруючою гастродуоденальною виразкою; - з гострим холециститом; - з гострою непрохідністю кишок; - з розривом аневризми черевного відділу аорти; - з інфарктом селезінки; - з нирковою колькою; - з мезентеріотромбозом; б) рідше: - з пневмонією; - з інфарктом міокарда; - з гострим апендицитом; - з харчовою токсикоінфекцією.

3. При встановленні попереднього діагнозу гострий панкреатит:а) наявність клінічних ознак дегідратації, нестабільної гемодинаміки, підвищення амілази (ліпази) сироватки крові у 3 рази вище за норму, дає змогу підозрювати панкреатит середнього або важкого ступеня, що потребує госпіталізації хворого до відділення інтенсивної терапії для подальшого дообстеження, інтенсивного лікування та спостереження;б) при клінічних проявах панкреатиту легкого ступеня важкості з помірним підвищенням лабораторних показників, хворий госпіталізується в хірургічне відділення;

Обґрунтування

16

Встановлення правильного попереднього діагнозу дозволить прийняти правильне рішення про госпіталізацію хворого, негайно розпочати лікування і збільшити шанси виживання і одужання.Необхідні дії лікаряОбовязкові Провести вказані обстеження, викликати чергового хірурга та реаніматолога і сумісно прийняти рішення про госпіталізацію хворого у хірургічне відділення чи у відділення інтенсивної терапії.БажаніРозпочати інфузійну терапію кристалоїдними розчинами

3. ДіагностикаПоложення протоколу

Організація та надання медичної допомоги хвориміз гострим панкреатитом середнього та важкого ступенів

При надходженні хворого до відділення інтенсивної терапії, в залежності від часу, який минув від початку захворювання та стану пацієнта, в карті стаціонарного хворого повторно аналізується його стан, обґрунтовується алгоритм надання медичної допомоги, у тому числі обсяг інтенсивної медикаментозної терапії і визначаються фактори, за якими прогнозується ступінь тяжкості захворювання.1. Ознаки, які характерні для гострого панкреатиту середнього або важкого ступеню (наявність хоча б двох ознак, які наведені нижче, дозволяють діагностувати ГП, який потенційно може бути середнього або важкого ступенів важкості):А) Клінічні ознаки:- нестабільна гемодинаміка (АТС нижчий за 90 мм рт.ст.;- порушення серцевого ритму (ЧСС понад 90 уд. за хв. або менше 60 уд.за хв.);- енцефалопатія (свідомість менше 15 балів за ШКГ, загальмованість або збудження, делірій);- SatO2 нижче 95%;- олігоурія (об’єм сечі за останні 12 годин менше 250 мл);- перитонеальний синдром;- ЦВТ нижче або дорівнює 0; Б) Лабораторні ознаки (у пацієнтів із гострим панкреатитом середнього та важкого ступенів тяжкості дослідження необхідно виконувати в динаміці):- клінічний аналіз крові: гемоглобін вищий за 140 г/л; лейкоцити вищі за 12 х 109 г/л;- біохімічний аналіз крові: білірубін, трансамінази сироватки крові, білки та креатинін крові, рівень глюкози вищий за 10 ммоль/л, сечовини вище 12 моль/лНеобхідними обстеженнями є також:- коагулограма;- амілаза або ліпаза сироватки крові;

17

- загальний аналіз сечі; В) Інструментальні (дозволяють контролювати перебіг хвороби, наявність ускладнень та ефективність лікувальних заходів):- ЕКГ (ішемія міокарду або виражені метаболічні порушення).- ультразвуковий (сонографічний) моніторинг (основний метод скринінгової інструментальної діагностики):- при тяжкому перебігу захворювання УЗД виконують не менше одного разу на добу (звертають увагу на стан підшлункової залози та черевної порожнини);- при наявності показань (ознаки абдомінального сепсису) виконують черешкірну аспірацію вмісту із осередку панкреонекрозу для визначення його інфікованості;- КТ з болюсним внутрішньовенним введенням контрастної суміші (метод інструментальної діагностики, який уточнює та метод, який визначає тяжкість ураження підшлункової залози за критеріями, запропонованими Balthazar, 1991) (Додатки, табл..2.):- проводиться в першому періоді тільки при утрудненій візуалізації черевної порожнини за допомогою УЗО внаслідок метеоризму;- в другому періоді гострого панкреатиту при клінічних ознаках абдомінального сепсису (виконується починаючи з другого тижня захворювання);2. Визначення ступеня тяжкості гострого панкреатиту та принципи прогнозування перебігу захворювання: А) Тяжкість стану хворого повинна бути визначена протягом перших 24 годин з часу госпіталізації хворого до стаціонару; Б) Основою для визначення стану хворого є: а) клініко-лабораторне обстеження, особливо виявлення будь-яких серцево-судинних, легеневих і ниркових порушень, які формують поліорганну недостатність (Додатки, табл..3); б) зміни на рентгенограмі грудної порожнини (наявність плевриту, високе стояння куполу діафрагми, ознаки респіраторного дистрес-синдрому)); в) індекс маси тіла (підвищений індекс маси тіла є ознакою підвищеного ризику);г) бали за шкалою APACHE II, яка складається із трьох блоків (Додатки, табл.. 4).- оцінка гострих фізіологічних змін шляхом врахування висловлених в балах найбільших відхилень від норми кожного показника протягом перших 24 год. від надходження пацієнта до ВРІТ;- оцінка віку хворого (Додатки, табл.. 5);- оцінка супутніх захворювань (Додатки, табл.. 6).Остаточний результат за шкалою APACHE ІІ визначається сумою балів усіх трьох пунктів (високі бали за шкалою APACHE ІІ пов’язані з підвищеним ризиком летальності).В) Гострий панкреатит середнього та тяжкого ступенів тяжкості діагностується при наявності двох та більше критеріїв ССЗВ:- температура тіла >38°С або <36°С;

18

- ЧСС > 90 уд. на хвилину; - частота дихання > 20 на хв.. або РаСО2 < 32 мм рт.ст., - лейкоцити > 12 х 109/л або < 4 х 109/л, больше 10% незрілих нейтрофілів.Г) Поряд з критеріями ССЗВ рекомендується враховувати допоміжні фактори ризику: а) вік хворого;б) індекс маси тіла (> 30 кг/м2);в) величина гематокриту більше 47%;г) бальна оцінка за шкалою APACHE II (> 8 балів);д) показник C-реактивного білка (> 150 мг/л). Д) Через 24 години з моменту госпіталізації в стаціонар ступінь тяжкості стану хворого може бути визначений за допомогою Шкали поліорганної дисфункції Маршалла (Додатки, табл..7) або Шкали SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (Додатки, табл.. 8.);Е) Диференціальною ознакою між гострим панкреатитом середнього або важкого ступенів важкості є вираженість проявів поліорганної недостатності:а) ознаками ГП середнього ступеню важкості є транзиторна поліорганна дисфункція, яку вдається усунути протягом 48 год. з часу госпіталізації хворого; б) ознаками ГП важкого ступеню є стійка поліорганна дисфункція, яку не вдається корегувати і хвороба прогресує обтяжуючи стан хворого;.

3. Методи, на критеріях яких можливо передбачити важкість захворювання протягом 48 годин після госпіталізації хворого:

Ознаки, за якими визначають ступінь важкості гострого панкреатиту

Початковаоцінка

Клінічні прояви захворювання в залежності від ступеня тяжкості хворогоІндекс маси тіла > 30 кг/м2 Плевральний випіт на рентгенограмі, РДСБал за APACHE II > 8

24 год. після госпіталізації

Клінічні прояви захворювання в залежності від ступеня тяжкості хворогоБал за APACHE II >8 Стійка органна недостатність (особлива множинна)

48 год. після госпіталізації

Клінічні прояви захворювання в залежності від ступеня тяжкості хворогоБал за Глазго знижений на 3 або більше балівC-реактивный білок > 150 мг/л Стійка органна недостатність (особлива множинна)

Модифіковано із керівництва Всесвітньої асоціації [3].

19

А) С-реактивний білок є важливим показником тяжкості після 48 годин появи симптомів гострого панкреатиту (консенсус на Santorini та керівництво Всесвітньої Асоціації рекомендують зменшення значимого рівня до 120 мг/л); Б) Безпосередня оцінка повинна включати клінічне обстеження, особливо виявлення будь-яких серцево-судинних, легеневих і ниркових порушень, наявний індекс маси тіла, дані про рентгенологічне дослідження грудної клітки та кількість балів за APACHE II; В) Через 24 годин перебування в лікарні необхідна повторна клінічна оцінка та документування органних порушень:а) оцінку за шкалою APACHE II потрібно повторити, зростання ступеня тяжкості підтверджується збільшенням балів порівняно з моментом поступлення. б) оцінка свідомості за шкалою ком Глазго може бути використана на даному етапі, хоча вона не буде цінною, доки не мине 48 год. від початку захворювання.в) з урахуванням часу, який пройшов після появи симптомів гострого панкреатиту, вимір рівня С-реактивного білку може бути корисним в цей час. Г) Через 48 годин, які пройшли після госпіталізації, клінічна оцінка стану пацієнта, оцінка за шкалою ком Глазго, рівня С-реактивного білка можуть доповнити оцінку ступеню тяжкості.Д) Наступний контроль перебігу захворювання залежить від повторних клінічних оцінок, регулярної (два рази на тиждень) оцінки рівня С-реактивного білка та КТ дослідження за показаннями (наявність гектичної температури, підвищення маси тіла, інфільтрат, який пальпується в проекції залози). Е) Відсутні дані, які підтверджують необхідність повторної оцінки APACHE II для моніторингу перебігу хвороби.

4. Системні ускладнення гострого панкреатиту (за M.Buchler і співавт., 2004):Орган/система Патологічні станиЛегені Плеврит

АтелектазРДСДПневмонія

Серце ПерікардитАритмія

Система кровообігу ГіповолеміяШок

ЦНС ЭнцефалопатіяСиндром Патчера (ангіопатична ретінопатія, для якої характерно випадіння полей зору до повної сліпоти)

Гомеостаз ГіпокальційєміяГіперглікеміяГіпокалійемія

20

ГіпоальбумінеміяГіперліпідемія

Коагуляція ДВЗ-синдромНирки Олігурія

АнуріяІнші органи і системи (рідкісні ускладнення)

Підшкірні жирові некрозиАртритОстеолізисРабдоміоліз

Рекомендація: Існує угода, що зберігається потреба у ранній об’єктивній оцінці тяжкості

гострого панкреатиту і стану хворого (рівень рекомендації C). Клінічне обстеження в перші 24 години після надходження до

лікувального закладу у зв’язку з існуючими недоліками чутливості і, як наслідок, ненадійності, повинно бути підтверджено об’єктивними методами (рівень рекомендації A);

До доступних методів, які прогнозують розвиток ускладнень при гострому панкреатиті відноситься клінічний перебіг захворювання, підвищена маса тіла та бал за APACHE II > 8 в перші 24 години після госпіталізації, рівень С-реактивного білку > 120 мг/л, зниження балів за шкалою ком Глазго на 3 або більше, або органна недостатність, яка зберігається після 48 годин після надходжения хворого до лікарні (рівень рекомендації B).

ОбґрунтуванняОцінка ступеня важкості ГП та клінічна оцінка стану пацієнта у динаміці є ключовим фактором для призначення адекватних лікувальних заходів.Необхідні дії лікаряОбов’язковіПровести необхідні обстеження та встановити діагноз згідно клініко-статистичної класифікація гострого панкреатиту (на принципах МКХ-10 та клінічної класифікації Атланта, 2012): K85. Гострий панкреатит. Макет клінічного діагнозу: Гострий {Вх} панкреатит {Тх ,} {Мх.}{Sх } {ускладнений Oх}

Причина розвитку захворювання: В1- біліарний В2- аліментарний (включно і алкогольний) В3- післятравматичний (включно і післяопераційний) В4- ідіопатичний

Ступінь тяжкості: Т1- легкий перебіг

21

Т2- перебіг середнього ступеня тяжкості (прояви СПОН невиразні і усуваються протягом 48 годин з часу госпіталізації) Т3- тяжкий перебіг (прояви СПОН не піддаються корекції більше 48 год. з часу захворювання) Морфологічні прояви: М1 – набрякова форма М2 – некротична форма {Тх}

Т1 – (відокремлений панкреонекроз) (до 30% об’єму залози) Т2 – (розповсюджений панкреонекроз) (від 30 до 50% залози) Т3 – (субтотальний панкреонекроз) (> 50% залози)

Функціональний стан організму: S1 – Синдром системної запальної відповіді S2 – Поліорганна недостатність

Ускладнення: O1 – перитоніт ферментативний O2 – гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози О3 – плеврит O4 – механічна жовтяниця O 5– псевдокиста O6 – інфіковане перипанкреатичне рідинне скупчення O7 – перитоніт гнійний O8 – піддіафрагмальний абсцес О9 – емпієма плеври О10 – гостра арозивна кровотеча O11– кишкова нориця О13 – панкреатична нориця.

3. Приклади формування клінічного діагнозу: А) Гострий біліарний панкреатит з перебігом середнього ступеня тяжкості, некротична форма (відокремлений панкренекроз). Синдром системної запальної відповіді. Ускладнення:ферментативний перитоніт. Б) Гострий алкогольний панкреатит з тяжким перебігом, розповсюджений панкреонекроз. Поліорганна недостатність. Ускладнення: скупчення інфікованої інтрапанкреатичної та парапанкреатичної рідини.

4. Лікування

Положення протоколуЛікування хворих на ГП легкого ступня важкості проводиться аналогічно до вторинного рівня (розділ 3.2)

22

Лікування хворих на ГП середнього та важкого ступенів важкості проводиться у медичних закладах третинного рівня. Хворі госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Обсяг лікувальних заходів залежить від періоду захворювання.

ОбґрунтуванняНеобхідність лікування у закладах третинного рівня обгрунтована ресурсним та кадровим забезпеченням, зокрема мультидисциплінарним підходом, потребою круглодобової злагодженої взаємодії спеціалістів відділення інтенсивної терапії, висококваліфікованих хірургів, лабораторного забезпечення, діагностичних та суміжних служб.

Необхідні дії лікаряОбовязкові:4.1.Обсяг медичної допомоги хворому з гострим панкреатитом в першому періоді захворювання

4.1.1. Інтенсивна терапія при наданні медичної допомоги хворому на гострий панкреатит середнього та тяжкого ступенів:

а) підключити поліфункціональний монітор для контролю основних життєвоважливих показників стану пацієнта (АТ, частота дихання, ЕКГ, сатурація кисню);б) забезпечити інгаляцію кисню (6-8 л/хв.) через носовий катетер при SatO2 нижче за 95%);в) виконати катетеризацію центральної вени за Сельдингером;г) визначити ЦВТ, який є ключом в діагностиці рівня дегідратації (дефіцит ОЦК) і допомагає у визначенні об'єму інфузійної терапії;д) катетеризувати сечовий міхур (об'єм сечовипорожнення є індикатором ниркового кровообігу і серцевого викиду, в нормі дорівнює 1 мл/хв.);є) визначити внутрішньочеревний тиск, який є індикатором компартамент синдрому (за рівнем тиску у сечовому міхурі, який визначається методом відкритого катетеру). Бажані: При нормальних показниках ЦВТ - катетеризація епідурального простору

Основні компоненти інтенсивної терапії при гострому панкреатиті:а) Нормалізація обміну кисню або респіраторна підтримка для досягнення SatO2 не нижче 95%:- використовують неінвазивні методи: інгаляцію кисню через носові катетери або кисневу маску при збереженні самостійного дихання (швидкість потоку 6 л/хв..);- застосовують методи інвазивної вентиляції легень за допомогою апарата для ШВЛ.б) Гемодинамічна підтримка (адекватне швидке поповнення дефіциту ОЦК

23

дозволяє попередити або зменшити тяжкість системних ускладнень гострого панкреатиту):- корекція дегідратації проводиться з урахуванням клінічних проявів гіповолемїї: зниження ЦВТ, діурезу, сухість шкіри та слазових оболонок, гіпотензія, згущення крові.- розчин Рінгеру-лактату рекомендовано для первинної інфузійної терапії при гострому панкреатиті в першу добу. Цільовий об'єм первинної інфузійної терапії має складати 5-10 мл/кг/год до досягнення необхідного ефекту.- рекомендується тактика агресивної гідратації, згідно якої 250-500 мл на годину ізотонічного розчину кристалоїдів має надаватися всім пацієнтам, при відсутності протипоказань з боку супутніх захворювань серця та нирок. Рання агресивна внутрішньовенна гідратація є найбільш корисною в перші 12 - 24 год, і може мати мало користі у пізніший період ((рівень рекомендації B).- при відсутності ознак стабілізації гемодинаміки використовують вазопресори;Критерії ефективності інфузійної терапії:АТ сист - не нижче 90мм рт.ст.;АТ діаст. - не менше 70 мм рт.ст.;ЧСС - менша за 120 уд./хв.;ЦВТ - 5-12 см вод.ст.;SatO2 - не нижче 95%;SatO2 у верхній порожнистій вені - не нижче 70%;Ht – 33-44%;Діурез - понад 0,5 мл/кг/год.Зниження концентрації сечовини та креатиніну сироватки крові.- Оцінка потреби у продовженні активної гідратаційної терапії проводиться кожних 6 год впродовж 48 год після поступлення.в) Адекватне знеболення:- нестероїдні протизапальні засоби із знеболюючим ефектом: парацетамол 1000 мг (100 мл) в/в кожні 6 год (максимальна добова доза - 4000 мг) або декскетопрофен - 2,0 мл (50 мг) ввк або в/м кожні 8-12 годин (максимальна добова доза - 150 мг) або парекоксіб натрію - по 2,0 мл (40 мг) ввк або в/м кожні 12 год. (максимальна добова доза - 80 мг) або кеторолак - по 1,0 мл (30 мг) ввк або в/м кожні 6-8 год. (максимальна добова доза - 120 мг) або лорноксикам по 8 мг ввк або в/м кожні 12 год. (максимальна добова доза - 16 мг) або парацетамол 1000 мг в/в кожні 6 год.;- спазмолітики: папаверіну гідрохлорид розчин 2% 2,0 мл в/м 2 рази на добу протягом 5 діб або платифіліну гідротартрат 0,2% 1 мл в/м 2 рази на добу протягом 5 діб або мебеверін або дротаверину гідрохлорид розчин 2,0 в/в або в/м 2 рази на добу протягом 5 діб;- комбіновані препарати: пітофенон в комбінації з анальгетиками (Баралгетас) по 5,0 мл 2 рази на добу ввк або в/м;- епідуральна аналгезія (проводиться з метою зняття больового синдрому, покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції моторики

24

кишок), виконується при умові гемодинамічної стабільності на тлі корекції дегідратації; катетер встановлюється на рівні Thvііі - Thix.г) Антибіотикотерапія призначається лише при наявності екстрапанкреатичної інфекції (холангіт). Рутинне профілактичне застосування антибіотиків у фазі стерильного панкреонекрозу не рекомендується.д) введення діуретиків: торасемід 5% від 4 мл або фуросемід 1% від мл ввс на добу під контролем діурезу;е) екстракорпоральна детоксикація (плазмоферез, гемосорбція). є) Профілактика поширення некрозів та мікротромбоутворень:з метою нормалізації мікроциркуляції в підшлунковій залозі проводиться профілактичне використання низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину за загальноприйнятими методиками, призначення групи пентоксифіліну (пентоксифілін на розчині Рингера лактату або комбінований препарат латрен).ж) Нутрітивна підтримка:Оральне та ентеральне харчування має перевагу перед парентеральним харчуванням, починається відразу після ліквідації ознак динамічної непрохідності кишок. Перевага назоентерального перед назогастральним шляхом введення харчових сумішей не доведена. Основні суміші для ентерального харчування:- мономерні і олігомерні суміши;- полімірні збалансовані суміши;- суміші з імунонутрієнтами (глютамін, аргінін, риб'ячий жир).Протипоказання до ентерального харчування при ГП:- непрохідність кишок;- шок;- блювання, яке не піддається корекції;- тяжка діарея.Парентеральне харчування (через центральну або периферичну вену) показане у випадках:- неможливості ентерального харчування,- гіперкатаболізму;Протипоказання до парентерального харчування:- нестабільна гемодинаміка;- тяжкий набряк легень;- анурія (без діалізу);- непереносимість окремих складових харчування;- жирова емболія;Стандарт розрахунку добової потреби нутрієнтів для парентерального харчування:- енергетична потреба - 25-35 ккал/кг МТ на добу;- доза рідини - 40-50 мл/кг маси тіла на добу;- глюкоза - 3-5 г/кг на добу (40-60% загальних калорій);- жири - 0,7-1,5 г/кг на добу (30-50% загальних калорій);

25

- амінокислоти - 0,8-1,5 г/кг на добу (10-15% загальних калорій);Препарати для парентерального харчування:- розчини глюкози;- розчини амінокислот;- жирові емульсії;- багатокомпонентні фармакопейні суміші.

4.1.2.Хірургічне лікування гострого панкреатиту середнього та тяжкого ступенів у першому періоді захворювання (до 14 доби від початку болю)

Показання до хірургічного мініінвазивного лікування гострого некротичного панкреатиту в першому періоді захворювання обмежені:а) Ферментативний перитоніт (за даними УЗД при наявності рідини у черевній порожнині від 500 до 1000 мл).б) Біліарний панкреатит (холедохолітіаз, гострий холецистит).

Хірургічне лікування при ферментативному перитоніті:- лапароскопічне дренування з метою уточнення діагнозу та евакуації ексудату (дренажі встановлюють на 4-6 діб, для обмеження її інфікування);- при наявності відокремлених скупчень рідини виконують черезшкірні УЗ-контрольовані їх пункції та дренування;- при виявленні ГП під час діагностичної лапаротомії обсяг операції повинен включати дренування черевної порожнини в здухвинних та підреберних ділянках (маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться).- рідину, яку отримують під час операції, досліджують на активність а-амілази, направляють на бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження;

Хірургічне лікування при біліарному панкреатиті:- ЕРХПГ показана хворим у випадку біліарного панкреатиту із ознаками холангіту. - Ургентна ЕРХПГ (<24 год) показана хворим з гострим холангітом. - МРХПГ та ендоультрасонографія можуть зменшити показання до виконання ЕРХПГ у хворих за відсутності холангіту. Ендоультрасонографія має вищу діагностичну точність у порівнянні з МРХПГ у виявленні конкрементів загальної жовчної протоки менше 5 мм в діаметрі.- при наявності у лікувальному закладі технічних можливостей виконують ендоскопічну папілотомію та літоекстракцію з наступною лапароскопічною холецистектомією та дренуванням черевної порожнини- при відсутності в лікувальному закладі технічних можливостей виконують лапаротомну або лапароскопічну холецистектомію, холедохолітотомію та зовнішнє дренування холедоха (маніпуляції на підшлунковій залозі не прово-дяться).

4.2.Обсяг медичної допомоги хворому з гострим панкреатитом у другому періоді захворювання (з 2-3 тижня і більше від початку захворювання)

26

4.2.1. Медикаментозна терапіяУ другому періоді гострого панкреатиту з клінічними проявами абдомінального сепсису лікування може проводитись або у відділені інтенсивної терапії, або у хірургічному відділені.

Головна мета лікування у другому періоді хвороби - видалення інфікованих некротичних тканин, пригнічення запального процесу та забезпечення ефективного постачання енергетичних та пластичних речовин.Компонентами терапії при гострому панкреатиті у другому періоді захворювання є:а) інфузійно-трансфузійна терапія;б) дезінтоксикаційна терапія;в) нутрітивна підтримка;Вказані напрямки терапії аналогічні до заходів, які проводяться у першому періоді ГП і описані вище. Наступні компоненти лікування є специфічними для другого періоду ГП.г) антимікробна терапія інфікованого некротичного панкреатиту проводиться згідно наступних принципів:- при первинному обґрунтуванні схеми емпіричної антибактеріальної терапії обирають препарати широкого спектру дії;- корекція обраної схеми проводиться на 4-5 добу за даними бактеріологічного дослідження пунктату, отриманому із осередка запалення або вмісту, отриманому в ході операції;- при відсутності стійкої позитивної клініко-лабораторної відповіді на адекватну антибактеріальну терапію протягом 5-7 діб необхідно проведення додаткового обстеження для виявлення ускладнень або осередку інфікованого некрозу.- препарати першого вибору: ертапенем, карбапенеми у вигляді монотерапії або в сполученні з препаратами групи лінкозамідів (похідні імідазолу) або фторхінолони 3-4 покоління;- препарати резерву: цефалоспорини 4-го покоління або фторхінолони 3-4 покоління в сполученні з групою лінкозамідів або похідними імідазолу;д) імуномодулююча і імунозамісна терапія: рекомбінантний інтерлейкін-2 людини, імуноглобуліни;е) профілактика виникнення гострих виразок та ерозій шлунка і ДПК:інгібітори протонної помпи - омепразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол по 40 мг ввк 2 рази на добу; Н2 блокатори гістаміну - фамотидин 20 мг ввк 3-4 рази на добу протягом 10-12 діб.є) корекція порушень гемокоагуляції і профілактика тромбозів.- неспецифічна профілактика - бинтування нижніх кінцівок або медичний компресійний трикотаж, лікувальна фізкультура;- специфічна профілактика - проводиться хворим із тяжким панкреатитом за загальними принципами з використанням нефракціонованого гепарину або

27

низькомолекулярних гепаринів. При загрозі арозивної кровотечі гепаринопрофілактика не проводиться.

4.2.2. Хірургічне лікування ГП у другому періоді захворювання (з 2 - 3 тижня і більше від початку захворювання).

Наявність безсимптомної псевдокісти і пенкреатичного і / або позапанкреа-тичного некрозу не потребують хірургічного втручання, незалежно від розміру та розташування.Загальними показаннями до втручання (радіологічного, ендоскопічного, хірургічного) при гострому панкреатиті є наступні: - клінічна підозра на інфікування некрозів за умови клінічного погіршення стану хворого, найкраще у випадку відмежування некрозів (walled-off necrosis пізніше 4-го тижня захворювання). - у випадку відсутності підтвердження інфікування некрозів – нова хвиля поліорганної недостатності після кількох тижнів від початку захворювання, переважно, коли некрози відмежувались від здорових тканин.Показаннями до втручання при стерильному некротичному панкреатиті є наступні: інтестинальна чи біліарна обструкція масами некрозів після 4-го тижня захворювання, синдром порушення цільності головної панкреатичної протоки з наявністю рідинного скупчення з некрозами при відсутності ознак інфікування (переважно після 8-го тижня захворювання)

Терміни втручання при гострому панкреатиті.У пацієнтів з доведеним інфікування некрозів будь-яке втручання необхідно відкладати при можливості до 4-го тижня від початку захворювання, коли некрози відмежовуються від оточуючих тканин. Рутинна тонколголкова аспірація рідинних скупчень при гострому панкреатиті з метою верифікації інфікування не показана, оскільки існують точні прогностичні маркери інфікування (персистуюча гарячка, підвищення рівня прозапальних цитокінів та ознаки на СКТ – наявність пухирців газу в рідинних та некротичних скупченнях).Найкращий час для хірургічного втручання – після 4-го тижня захворювання. Першочерговим видом втручання при верифікованому некротичному інфікованому панкреатиті є черезшкірне дренування рідинних і некротичних скупчень або ендоскопічне транслюмінальне дренування, наступним кроком за наявності показань є традиційне хірургічне втручання, відеоасистована ретроперитонеальна некректомія або ендоскопічна транслюмінальна некректомія.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Положення протоколу

28

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження. Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару рекомендується дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.

ОбґрунтуванняВиписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:- усунення больового синдрому, - відновлення функції ШКТ, - зниження рівня амілази крові та сечі, - усунення ознак поліорганної недостатності та ССЗВ, - при виконанні операції – відсутність гнійних ускладнень, - загоєння післяопераційної рани.

Необхідні дії лікаряОбов’язкові5.6. Оформити виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).5.7. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення та обстеження при появі нових симптомів захворювання.5.8. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю.

6. РеабілітаціяПоложення протоколу6.1 Існує імовірність пізніх ускладнень, а також функціональної екзокринної та ендокринної недостатності у періоді після одужання. 6.2 Після перенесених лапаротомних операцій, особливо при відкритому дренуванні сальникової сумки імовірне виникнення гриж передньої черевної стінки.

ОбґрунтуванняПісля перенесеного ГП внаслідок некрозу втрачається частина паренхіми підшлункової залози. Можливі також запальні та дистрофічно-склеротичні зміни у панкреатичній зоні та у суміжних органах.

Необхідні дії лікаря Обовязкові:

29

Контрольний огляд хірурга з періодичністю кожні три місяці перший рік, в подальшому - 2 рази на рік. При необхідності консультації суміжних спеціалістів.Бажані:Розробка індивідуального плану реабілітації пацієнта. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань.

ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Класифікація гострого панкреатиту (за матеріалами робочої групи з перегляду класифікації Атланта, 2012 р.)

1. За етіологією:

А) алкогольнийБ) біліарнийВ) аліментарнийГ) післятравматичнийД) ідіопатичний

2. За ступенем важкості: А) легка форма Б) середній ступінь

важкості В) важка форма

3. За формою: А) набряковий (інтерстиціальний)

Б) некротичний панкреатит (панкреонекроз):

4. За розповсюджені-стю некрозу:

а) відмежовані некрози ((до 30% некрозу паренхіми підшлункової залози)

а) розповсюджений панкреонекроз (від 30 до 50% некрозу паренхіми підшлункової залози)б) субтотально-тотальний панкреонекроз (> 50% не-крозу паренхіми підшлун-кової залози)

5. Системні усклад-нення гострого пан-креатиту:

а) синдром системної запальної відповіді (до 48 год. від початку захворювання)

а) синдром системної запальної відповіді (> 48 год. від початку захворю-

30

вання)б) поліорганна недостат-ність (дихальна, ниркова, печінкова недостаність, ДВЗ-синдром)

6. Ускладнення гострого панкреатиту6а.Фаза асептичного запалення (до 2 ти-жнів від початку захворювання)

а) перитоніт ферментативний, плевритб) гостре парапанкреатичне скупчення рідини (в чепцевій сумці, в заочеревинній клітковині)в) гострий панкреатичний та/чи парапанкреатичний некрозг) механічна жовтяниця

6б. Фаза асептичного запалення (>2 тиж-нів від початку захво-рювання)

а) панкреатична псевдокиста (формується з 4 тижня від початку захворювання)

6в. Фаза гнійних ускладнень

- інфіковані панкреатичні і парапанкреатичні рідинні скупчення (в чепцевій сум-ці, флегмона позаочеревин-ної клітковини)-інфіковані панкреатичні та парапанекратичні некрози (до 4-го тижня від початку захворювання)-відмежовані інфіковані некрози (>4-х тижнів від початку захворювання)- гнійний перитоніт, абсце-си черевної порожнини,

31

емпієма плеври

6г.Вторинні усклад-нення некротичного панкреатиту

- гостра кровотеча в поро-жнину ШКТ- внутрішні та зовнішні нориці ШКТ - арозивна кровотеча в порожнину псевдокісти або назовні

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУНа момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Первинна медична допомога

5.1.1. Кадрові ресурсиЛікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні,

лікарі бригад « швидкої допомоги». В сільській місцевості допомога може надаватись фельдшерами (медичними сестрами загальної практики).5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення. Лікарські засоби Інфузійні препарати кристалоїдного ряду:1. Фізіологічний розчин хлориду натрію 0,9%2. Розчин Рінгера.

5.2. Вторинна медична допомога

5.2.1. Кадрові ресурсиЛікарі: хірург, гастроентеролог, лаборант, лікар з ультразвукової діагностики, радіолог, ендоскопіст; при необхідності онколог, ендокринолог, дієтолог,

32

медичні сестри.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):1. Кровозамінники та перфузійні розчини (кристалоїди та колоїди): розчин Рінгера, Рінгер-лактат, розчин Хартмана, фізіологічний розчин натрію хлориду,; розчин глюкози 5–10%, розчин альбуміну 10%, амінокислотні суміші, препарати для парентерального живлення.2. Вазопресори, інотропні та інші препарати для інтенсивної та протишокової терапії3. Опіоїдні аналгетики: омнопон, промедол, налбуфін.4. Аналгетики та антипіретики, настероїдні протизапальні препарати: метамізол натрію, парацетамол, ібупрофен.5. Спазмолітики: дротаверин, мебеверин, папаверин.6. Препарати для загальної та перидуральної анестезії.7. Антибактеріальні засоби: цефалоспорини, фторхінолони, іміпенеми, меропенеми, зокрема: іміпенем + циластатин, меропенем, метронідазол, цефотаксим, цефуроксим, цефоперазон, цефтриаксон, ципрофлоксацин, левофлоксацин.8. Н2 блокатори та інгібітори протонної помпи: езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол.9. Прокінетики10.Препарати ферментів: панкреатин.

5.3. Третинна медична допомога

5.3.1. Кадрові ресурсиЛікарі: хірург, лікар відділення інтенсивної терапії, анестезіолог, лікар відділення хроніодіалізу, гастроентеролог, лаборант, лікар з ультразвукової діагностики, радіолог, ендоскопіст; при необхідності онколог, ендокринолог, дієтолог, медичні сестри.

5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):11.Кровозамінники та перфузійні розчини (кристалоїди та колоїди): розчин Рінгера, Рінгер-лактат, розчин Хартмана, фізіологічний розчин натрію хлориду,; розчин глюкози 5–10%, розчин альбуміну 10%, амінокислотні суміші, препарати для парентерального живлення.

33

12. Вазопресори, інотропні та інші препарати для інтенсивної та протишокової терапії13.Опіоїдні аналгетики: омнопон, промедол, налбуфін.14.Аналгетики та антипіретики, настероїдні протизапальні препарати: метамізол натрію, парацетамол, ібупрофен.15.Спазмолітики: дротаверин, мебеверин, папаверин.16.Препарати для загальної та перидуральної анестезії.17.Антибактеріальні засоби: цефалоспорини, фторхінолони, іміпенеми, меропенеми, зокрема: іміпенем + циластатин, меропенем, метронідазол, цефотаксим, цефуроксим, цефоперазон, цефтриаксон, ципрофлоксацин, левофлоксацин.18.Н2 блокатори та інгібітори протонної помпи: езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол.19.Прокінетики20.Препарати ферментів: панкреатин.

VІ. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Реалізація матеріалів настанови та контроль якості надання медичної допомоги хворим із гострим панкреатитом

Реалізація національної клінічної настанови є відповідальністю місцевих організацій національної охорони здоров’я, а також важливою частиною клінічного управління якістю медичної допомоги, яка повинна надаватися у лікувальних закладах.

Відомо, що не в усіх лікувальних закладах можливо одразу реалізувати клінічну настанову на практиці, однак, повинні бути задіяні механізми реалізації її на місцях шляхом аналізу причин, які не дають змоги її реалізувати та відобразити механізми, що дозволять надати медичну допомогу відповідно до рекомендацій настанови. Слід провести необхідні заходи на місцях з метою застосування національних настанов в окремих лікарнях, відділеннях, де лікуються пацієнти з гострим панкреатитом. Це можна зробити за допомогою різних засобів, включаючи роботу з медичним персоналом у вигляді постійного навчання та підготовки, а також проведенням постійного контролю якості.

Пацієнтів з некротичним панкреатитом необхідно концентрувати у хірургічних відділеннях, які мають можливість спеціалізуватися на лікуванні цієї дуже важкої патології та в своїй структурі містять відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Ключові пункти аудитуДля проведення ефективного аудиту впровадження даної настанови,

необхідні зміни в обліку хворих з гострим панкреатитом за ступенями тяжкості захворювання, обсягом наданої діагностичної та лікувальної допомоги.

34

Рекомендується, щоб інформаційні системи, які діють в даний час, використовувалися для забезпечення відповідних діагностичних кодів за національним довідником медичних процедур та хірургічних операцій, що дасть можливість проводити аналіз індикаторів якості надання медичної допомоги хворим на гострий панкреатит в залежності від ступеню тяжкості захворювання. Аудит може проводитись на трьох рівнях: національному, раціональному/місцевому рівні та на рівні лікувального закладу.

Національний рівень+ використання клініко-статистичної класифікації гострого панкреатиту, яка базується на принципах розроблених класифікаційних критеріях (Атланта, 2012) і забезпечує єдиний підхід для формування клінічного діагнозу та повноцінного обліку усіх форм захворювання та його ускладнень;+ використання єдиного алгоритму надання медичної допомоги хворим із гострим панкреатитом;

Регіональний або місцевий рівень- % пацієнтів, які поступили до стаціонару в перші 24 год. захворювання;- % пацієнтів, які оперовані у зв’язку із гострим панкреатитом; - % пацієнтів, які оперовані в першому періоді захворювання;- % пацієнтів, які оперовані в другому періоді захворювання;- % пацієнтів, оперовані з застосуванням мініінвазивних технологій;- % загальної смертності при гострому панкреатиті- % післяопераційної летальності;

Рівень лікувального закладу- % пацієнтів, які з гострим панкреатитом середнього та тяжкого ступенів госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії;- % пацієнтів, які поступили з рецидивом гострого панкреатиту середнього та важкого ступенів;- % пацієнтів, які отримували комплексну патогенетичну терапію;- % оперованих хворих;- % оперованих з допомогою мініінвазивних методів;-% післяопераційної летальності

Контрольні стандарти та індикатори якості мадичної допомоги хворим на ГП

Смертність повинна бути нижчою за 7% в цілому, і менша ніж 30 % при тяжкому (ускладненому) панкреатиті.

35

Діагноз гострого панкреатиту повинен бути встановлений і обгрунтований в усіх пацієнтів протягом 6 год. з часу госпіталізації, а ступінь його важкості до 48 годин після госпіталізації.

Етіологія гострого панкреатиту повинна бути визначена, щонайменше у 80 % пацієнтів, і не більше, ніж у 20 % може бути класифікована як ідіопатична.

Стратифікація тяжкості повинна бути проведена у всіх пацієнтів за 48 годин після встановлення діагнозу (надходження до стаціонару).

Наявність гострого панкреатиту необхідно підтвердити до 24 годин після госпіталізації, ультразвуковим дослідженням підшлункової залози, жовчного міхура та черевної порожнини, у випадку діагностичних сумнівів – СКТ.

Всі пацієнти з гострим панкреатитом середнього та важкого ступенів важкості повинні лікуватись у відділенні інтенсивної терапії з проведенням постійного моніторингу та системної підтримки.

Пацієнтам з органною недостатністю, яка зберігається, та з ознаками ССЗВ через 6-10 діб після госпіталізації, необхідно виконати комп’ютерну томографію з внутрішньовенним контрастуванням;

Профілактична антибактеріальна терапія не рекомендована для профілактики інфекційних ускладнень гострого панкреатиту.

ЕРХПГ не показане хворим у випадку прогнозованого легкого гострого біліарного панкреатиту за відсутності ознак холангіту

ЕРХПГ показане хворим із ознаками біліарної обструкції. ЕРХПГ показане хворим у випадку біліарного панкреатиту із ознаками

холангіту. Ургентна ЕРХПГ (<24 год) показана хворим з гострим холангітом. МРХПГ та ендоультрасонографія можуть зменшити показання до

виконання ЕРХПГ у хворих за відсутності холангіту. Ендоультрасонографія має вищу діагностичну точність у порівнянні з МРХПГ у виявленні конкрементів загальної жовчної протоки менеше 5 мм в діаметрі.

В.о. директора Медичного департаменту МОЗ України В. Кравченко

36

VІІ. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ

1. Електронний документ «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Гострий панкреатит», 2016.

2. Наказ МОЗ України від 30.03.2015 № 183 «Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».

3. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 р. № 1150 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».

4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

5. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування».

6. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».

7. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 735 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування».

8. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».

9. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 р. № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».

10. Наказ МОЗ України від 05.07.2005 р. № 330 «Про запровадження ведення електронного варіанту облікових статистичних форм в лікувально-профілактичних закладах».

11. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».

37

VІІІ. ДОДАТКИ ДО УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Додаток 1до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий панкреатит»

38

Таблиця 1

Диференціально діагностична таблиця гострого панкреатиту

Симптоми захворюванняГострий панкреатит

(перший період)Інфаркт міокарда,

абдомінальна формаПерфоративна виразка

(фаза шоку)Мезентеріотромбоз

(фаза гемодинаміч- них розладів)

Ниркова коліка

-локалізація У верхніх відділах живота За грудниною По всьому животі Без чіткоїлокалізації В мезогастріїта гіпо- гастрії

Блювання Неприборкане - спочатку вжитою їжею, потім жовчю або кишковим вмістом

Рефлекторне, вжитою їжею Немає або одноразове вжитою їжею

Неприборкане, іноді з домішкою "кавової гущі"

Рефлекторне, вжитою їжею

Провокуючі фактори Приймання алкоголю, жирної, смаженої їжі

Стрес, фізичне навантаження Загострення виразкової хвороби

Атеросклероз, серцево-судинна патологія з порушенням ритму

Тряска їзда, гостра їжа

Пульс Тахікардія Тахікардія, аритмія Брадикардія, яка змінюється тахікардією

Тахікардія, часто аритмія Тахікардія

Язик Сухий Вологий Спочатку вологий, потім сухий Сухий Вологий

-пальпація Живіт м'який, болісний в епігастрії

Помірне напруження м'язів в епігастрії

Дошкоподібне напруження м'язів і болісність над усією поверхнею живота

Напруження м'язів і болісність без чіткої локалізації

Напруження м'язів і болісність у нижніх відділах, зникає при відволіканні хворого

- перкусія Притуплення у відлогих місцях, тимпаніт над поперечно-ободовою кишкою

Без особливостей Відсутність печінкової тупості Без особливостей Без особливостей

П ато гномо ніч ні симп-томи

Керте, Чухрієнка, Воскре- сенського, Мейо-Робсона, "кольорові симптоми"

- Спіжарного, тріада Мондора - Пастернацького

Клінічний аналіз сечі Олігоанурія, пізніше токсичні зміни

Без змін Без змін Олігоанурія, пізніше токсичні зміни

Білок, свіжі еритроцити

УЗД Набряк залози і клітковини навколо

Не інформативне Наявність вільної рідини Не інформативне Наявність конкрементів, гідронефрозу

39

Таблиця 2

КТ-система оцінки важкості гострого панкреатиту Balthazar.

КТ-система розрахунків Некроз ПЗ КТ-індексступінь зміни бал некроз бал

А Нормальна ПЗ 0 - - -

В Збільшення ПЗ 1 ні 0 1

C

Запалення парапанкреатичної

жирової клітковини

2 менше 30% 2 4

DПоодиноке

парапанкреатичне рідинне скупчення

3 30-50% 4 7

E

Два і більше рідинних

скупчення або газ в за очеревинній

клітковині

4 більше 50% 6 10

Примітка: CTSI=КТ-ступінь + бал некроза.

Таблиця 3Клінічні критеріі поліорганної недостатності у хворих

на гострий панкреатит

Знижена функція Критерій оцінки Дихальна Гіпоксемія, ШВЛ Міокардіальна Адреноміметична підтримка Ниркова Олігоанурія, гіперкреатинінурія Печінкова Гіперферментемія,

гіпербілірубінемія Шлунково-кишкового тракту

Шлунково-кишкова кровотеча Парез (відсутність перистальтики або динамічна непрохідність кишок)

Церебральна Делірій, сопор, кома Гемореологічні порушення ДВС-синдром

40

Таблиця 4Оцінка тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHE ІІ

СИСТЕМА APACHE II

Показник Бали+4 +3 +2 +1 0 + 1 +2 +3 +4

Температура, °С

≥41 39-40,9

38,5-38,9

36-38,4 34-35,9

32-33,9 30-31,9 ≤29,9

Середній арте-ріальний тиск, мм рт.ст.

≥160 130-159

110-129

70-109 50-69 ≤49

Частота серцевих скорочень в 1 хв.

≥180 140-179

110-139

70-109 55-69 40-54 ≤39

Частота дихання в 1 хв

≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5

1 Градієнт А-а рО2, мм рт.ст.

≥500 350-499

200-349

<200>70 61-70

55-60 <55

рН артеріальної крові3 Вміст НСОз~ в сироватці крові, ммоль/л

≥7,7 ≥52

7,6-7,69 41-51,9

7,5-7,59

32-40,9

7,33-7,49 23-

31,9

7,25-7,32 18-

21,9

7,15-7,24 15-

17,9 <7,15

<15

Вміст Na+ в сиро-ватці крові, ммоль/л

≥180 160-179

155-159

150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110

Вміст К+ в сиро-ватці крові, ммоль/л

≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

Вміст креатиніну в сироватці крові, мг%

≥3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6

Рівень гематокриту, %

≥60 50-59,9

46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

Загальна кількість лейкоцитів, ■109/л

≥40 20-39,9

15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

4 Шкала ГлазгоЭОФФ

41

1 Якщо FiO2>50%.2 Якщо FiO2<50%.3 Враховується тільки при відсутності даних газового складу артеріальної крові.4 Сума = 15 — бали за шкалою Глазго.

Примітка: Оцінка для креатиніну сироватки дублюється, якщо у пацієнта є гостра ниркова недостатність. Середній артеріальний тиск = ([АТсист. ] + [2 + АТ діаст.]) / 3. Якщо аналізи крові недоступні, використовується бікарбонат сироватки (замість артеріального рН). *Враховується тільки при відсутності даних газового складу артеріальної крові.

Таблиця 5Бальна оцінка віку хворого

Вік, роки Бал< 44 0

45 – 54 255 – 64 365 – 74 5

> 75 6

Таблиця 6Бальна оцінка супутніх хронічних захворювань

Оперативні втручання

Супутня патологія Бал

Неоперовані хворі В анамнезі тяжка органна недостатність*або імунодефіцитний стан**В анамнезі немає тяжкої органної недостатностіабо імунодефіцитного стану

5

0

Хворі після екстрених операцій

В анамнезі тяжка органна недостатність*або імунодефіцитний станВ анамнезі немає тяжкої органної недостатностіабо імунодефіцитного стану

5

0

Хворі після планових операцій

В анамнезі тяжка органна недостатність*або імунодефіцитний станВ анамнезі немає тяжкої органної недостатностіабо імунодефіцитного стану

2

0

* Органна недостатність:

42

серцево-судинна – 1V клас за Нью-Йоркською класифікацією;дихальна – якщо є обмеження дихання з-за хронічних рестрективних, обструктивних або судинних захворювань, документована хронічна гіпоксія, гіперкапнія, вторинна поліцетемія, тяжка легенева гіпертензія, залежність від респіратора; ниркова недостатність – якщо пацієнт знаходиться на хронічному

діалізі;печінкова недостатність – якщо є цироз печінки, підтверджений біопсією, портальна гіпертензія, епізоди кровотеч з верхніх відділів травного каналу на фоні портальної гіпертензії, попередні епізоди печінкової недостатності, коми або енцефалопатії.

** Імунодефіцитний стан визначається, якщо пацієнт отримував терапію, яка знижує захисні сили (імуносупресивна терапія, хіміотерапія, променева терапія, довгостроково отримував стероїди) або має хворобу, яка пригнічує імунну функцію (злоякісна лімфома, лейкемія, СНІД).

Таблиця 7Оцінка СПОН за шкалою Marshall

Бали

Система органів 0 1 2 3 4

Дихальна (рО2/FiO2) >400 301-400 201-300 101-200 ≤101

Ниркова

сироватковий креатинін (ммоль/л)

сироватковий креатинін, мг/дл)

≤134

<1,4

134-169

1,4-1,8

170-310

1,9-3,6

311-439

3,6-4,9

>439

>4,9

Серцево-судинна (систолічний артеріальний тиск, мм. рт. ст.) >90

<90

з відповідд

ю на інфузійну терапію

<90

без відповіді

на інфузійну терапію

<90, рН<7,3

<90, рН<7,2

43

Печінкова (білірубін, мкмоль/л)

≤20 21-60 61-120 121-240 >240

Гематологічна (тромбоцити, х109/л)

>120 81-120 51-80 21-50 ≤20

Неврологічна (кількість балів за шкалою Глазго)

15 13-14 10-12 7-9 ≤6

Відповідно до кількості балів можливо визначити прогноз у кожного

пацієнта, показники ймовірної летальності та часу лікування у відділенні

інтенсивної терапії.

44

Таблиця 7.1

Інтерпретація результатів оцінки за шкалою Marshall

Кількість балів Летальність, % Час лікування у відділенні інтенсивної терапії, діб

0 0 2

1-4 7 3

5-8 16 6

9-12 50 10

13-16 70 17

17-20 82 21

21-24 100

Таблиця 8Шкала SOFA

Оцінка Показник 1 2 3 4Оксигенаці

яPaO2/

FiO2mm.Hg<400 <300 <200 <100

Коагуляція Тромбоцити, х103/мм3

<150 <100 <50 <20

Печінка Білірубін, мг/дл

(мкмоль/л)

1,2-1,9(20-32)

2,0-5,9(33-101)

6,0-11,9(102-204)

>12,0(>204)

Серцево-судинна система

Гіпотензія або ступінь

інотропної підтримки

АТср.2<70 mm.Hg

Допамін <53

або Добутамін

>5 або адреналін <0,1или

норадреналін<0,1

<6

ЦНС Показник за шкалою Glasgow

13-14 10-12 6-9 <6

45

Нирки Креатинін, мг/дл

(мкмоль/л) олігурія

1,2-1,9(110-170)

2,0-3,4(171-299)

3,5-4,9(300-440) или <500

мл/сут

>5,0(>440) или <200

мл/сут Інтерпретація результатів оцінки за шкалою SOFA

Кількість систем

Бал SOFA Летальність Кількість систем

Бал SOFA Летальність

0 0-2 до 9% 3 9-12 до 69%1 3-4 до 22% 4 и более 13 и более 83% и

более2 6-8 до 38%

Таблиця 9Антибактеріальні препарати

№ п/п

Показання до застосування

Міжнародна непатентована назва препарата

1. Тяжкий стан хворого, який обумовлено гострим некротичним панкреатитом

Карбапенемиіміпенем ертапенеммеропенем Цефалоспоріни четвертого поко-лінняцефепім

Цефалоспоріни третього поколінняцефотаксимцефоперазон-сульбак-тамцефтазидимцефуроксимцефтриаксонАміноглікозидиамікацінХінолони/фторхіно-лонилевофлоксацинмоксифлоксацинНітромідазолиорнідазолметронідазол

Таблиця 9

46

Склад амінокислотних сумішей для парентерального харчування

Найменування

розчину АК

Кіль-

кістьАК

Склад АК/

азоту

Енер-гетич-

на цін-ність(ккал/

л)АК/ву-глевод

и

Електроліти, (ммоль/л) Осмо-ляр-ність(тео-рет.)

мосм/л

Na+

K+

Mg+

Cl-

Фос-

фати

Аце-тат

Розчини амінокислот загального призначенняАміноплазмаль 10%

20 100/16 400 43 25 2,6 57 9 59 1030

Аміносол нео 10%

16 100/16,2

400 990

Аміносол нео 15%

12 150/25,7

600 1505

Аміносол (800 кал)

12 100/16,9

200600С

30 30 60 1695

Аміносол КЕ 12 50/8,2 200600С

30 20 60 1410

Аміностеріл КЕ 10%

13 100/16 400 30 20 5 60 1145

Інфезол 40 14 40/6,3 170200

40 25 25 44 62 801

Рочини амінокислот спеціального призначення (печінкова недостатність)Аміноплазмаль гепа 10%

20 100/15,3

400 10 51 875

Аміностеріл гепа 8%

15 80 12,9 320 770

Рочини амінокислот спеціального призначення (ниркова недостатність)Аміностеріл КЕ нефро 6,7%

9 67/8,8 300200С

К

835

Таблиця 10 Склад комбінованих сумішей («два в одному» або «три в одному» для

парентерального харчування)

Назва Об’єм (л)

Енергет. цінність (кДж)

Азот (г)

Амінокислоти

(г)

Вуглеводи (г)

Ліпіди (л)

Осмол. (мОсм/л)

Електроліти (ммоль/л)Na R Ca Mg

47

Нутріфлекс40/8048/15070/240

1,01,01,0

4807901240

5,76,810,0

40,048,070,0

80,0150,0240,0

000

90014002100

27,037,240,5

15,025,025,7

2,53,64,1

4,05,75,0

Нутріфлекс-ліпід40/8048/15070/180

1,01,01,0

76410121180

4,65,448,0

32,038,457,5

64120144

404040

84012151545

404040

24,028,037,6

2,43,24,24

2,43,24,24

Кабівен центральни

й

1,0 1400 8,1 51 150 60 - 49,0 36,0 3,0 6,0

Таблиця 11Склад рідких сумішей для зондового або перорального харчування

Назва продукту

Ккал/1000 мл

Білок (г)

Жири(г)

Вуглеводи(г)

Волокна (г)

Розподіл калорій (%ккал):

Б:Ж:В:ВолокнаСтандартні формули

Нутрікомп ®стандарт нейтральний

1000 38 33 138 0 15:30:55:0

Нутрікомп ®стандарт файбер нейтральний

1040 38 33 138 15 15:29:53:3

Нутрікомп® енергія нейтральний

1500 75 50 188 0 20:30:50:0

Нутрікомп® енергія файбер нейтральний

1560 75 50 188 20 20:29:48:3

Фрезубін® оригінал

1000 38 33 138 0 -

Фрезубін® оригінал

1000 38 33 138 20 -

48

Фрезубін® енергія

1500 56 33 138 20 -

Фрезубін® ВП енергія

15 75 33 138 0 -

Спеціалізовані формулиНутрікомп ®стандарт файбер діабет

1000 41 35 129 20 16:31:49:4

Нутрікомп ®гепа

1300 40 58 155 5,6 12640:48:0

Нутрікомп ®імун

1333 67 37 183 13 20:25:55:0

Таблица 12Схема вибору антимікотика

Збудник ПрепаратC.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis флуконазол 6,0 мг/кг/на добу,

амфотерицин В 0,6 мг/кг/на добукаспофунгин в 1 добу 70 мг в/в, з другої доби – 50 мг в/в протягом від 7 до 14 діб

C.glabrata амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/на добуфлуконазол 12 мг/кг/на добукаспофунгин в 1 добу 70 мг в/в, з другої доби – 50 мг в/в протягом від 7 до 14 діб

C.krusei амфотерицин В 1,0 мг/кг/на добукаспофунгин в 1 добу 70 мг в/в, з другої доби – 50 мг в/в протягом від 7 до 14 діб

C.lusitaniae, С.guillermondii флуконазол 6,0 мг/кг/на добуЗбудник не визначено амфотерицин В 1,0 мг/кг/на добу

каспофунгин в 1 добу 70 мг в/в, з другої доби – 50 мг в/в протягом від 7 до 14 діб

Стан хворого нестабільний (шок, поліорганна недостатність)

амфотерицин В 0,6 мг/кг/на добукаспофунгин в 1 добу 70 мг в/в, з другої доби – 50 мг в/в протягом від 7 до 14 діб

49

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

Групи препаратів

Міжнародна непатентована назва

препаратаАналгетики

парацетамолбаралгин1-Фенил-2, 3-диметил-4-метиламинопиразолон-5-N-метансульфонат натрияметамізол натрія+ пітофе-нон+ фенпіверинія бромідбупівакаїн

Спазмолітикипапаверіна гідрохлоридплатифіліна гідротартратмебеверіндротаверіну гідрохлоридгіосцину бутилбромід

Нестероідні протизапальні препаратипарекоксіб натріюкеторолак трометамінмелоксикамлорніксикамкетопрофендекскетопрофенрофекоксиб

Препарати для лікування кислотозалежних захворюваньінгібітори протонної помпи:омепразолпантопрозол езомепразолрабепразолН2- блокатор гістаміну: фамотидін

50

Антитромботичні препаратибеміпарін натріюнадропарін натріюеноксапарінгепарин

Кровозамісні та перфузійні розчинисольові розчинирозчини на основі гідроксиетілкрохмалю декстроза+калію хлоридрозчини на основі сукци-нованої желатині багатоатомні спиртиN-(1дезоксі-глюцітол-1іл)- N- метіламонія сукцінат натрія

Корекція метаболічного ацтдозунатрія гідрокарбонат

Препарати для парентерального харчуваннярозчин амінокіслотжирові емульсії трьохкамерні пакети (три в одному) глюкоза+ксиліт

Препарати для ентерального харчуваннямономірні і олігомірні суміши полімерні збалансовані суміши суміши з імунонутрієнта-ми (глютамін, аргінін, риб’ячий жир)

Гіпофізарні та гіпоталомічні гормониоктреотид

Антибактеріальні препарати для системного застосуванняКарбапенемиіміпенем-циластинертапенеммеропенемАміноглікозиди

51

амікацінХінолони/фторхінолонилевофлоксацинмоксифлоксацинципрофлоксацин

Лінкосамінкліндаміцин

Нітромідазолиорнідазол

Оксазолідинонилінезолідметронідазол

ЦефалоспоріниЧетвертого поколінняцефіпімТретього поколінняцефотаксимцефоперазон-сульбактамцефтазидимцефуроксимцефоперазон-сульбактамцефтриаксон

Протигрибкові препарати для системного застосуванняфлуканазолкаспофунгін

Діуретикифуросемід

Імуностимулятори

Антисептикидекаметоксин

Протиблювальнеондасетрона гідрохлорид

Інгибітори протеазапротинин

Панкреоферментипанкреатин

52

Памятка для пацієнтівІнформаційні матеріали, що повинні надаватися пацієнту, який переніс напад гострого панкреатиту, повинні включати наступні пункти:

Що таке гострий панкреатит?Гострий панкреатит, це важке деструктивно-запальне захворювання

підшлункової залози, розвиток якого може при тяжкому перебігу погрожувати життю хворого

Які причини розвитку гострого панкреатиту?Найбільш частими причинами розвитку гострого панкреатиту є

порушення харчового режиму, який включає прийом алкоголю, значні обсяги жирної або білкової їжи, наявність конкрементів у жовчному міхурі та в позапечінкових жовчних протоках. Які прояви гострого панкреатиту?

Основними проявами гострого панкреатиту є інтенсивний біль, який виникає гостро, носить оперізуючий характер над пупком, нудота та блювання, яке не приносить полегшення, здуття живота. Як правило захворювання проявляється після прийому їжі.

Чим небезпечний гострий панкреатит?Гострий панкреатит небезпечний розвитком некротичних змін у

підшлунковій залозі і клітковині, яка знаходиться в позаочеревинному просторі, що визиває сильну інтоксикацію і порушення функцій таких життєво важливих органів як легені, печінка, нирки, серцево-судинна система, центральна нервова та ендокринна системи, що може призвести до смерті хворого.

Як запобігти розвитку гострого панкреатиту?Запобігати прийому алкоголю, особливо пацієнтам із перенесеними

приступами гострого панкреатиту, при наявності жовчнокам’яної хвороби, своєчасно видаляти жовчний міхур з конкрементами, запобігати надлишковому прийому жирної та білкової їжи.

53