ascites paracentéza - hepin · terapie sbp z empirická antibiotická terapie musí být zahájena...
TRANSCRIPT
AscitesParacentéza
Tomáš Fejfar
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Fyzikální nález (83%senzitivita) při 1500 ml a víceLokální anestezie– mesocain 1% 5-10 ml.Spojnice pupku a spina ilica ant. sup.Preferenčně L hypogastrium(sigma)Jehla – růžová G18 - 1,2mmDětský setOdměrný válec
Paracentéza
Jen vyjímečně příprava(III,C)
INR > 2,5Thr < 19 tis.Euglobulinováfibrinolýza < 120 min.Renální selhání -trombocytopatie
Diferenciální diagnostikaJaterní selhání, hepatitidyBuddův-Chiariho syndromTumoryPankreatitidaSrdeční selháníNefrotický syndromTuberkulózaMyxedémPooperační lymfatický leak
Mixed – 5%
15%
Diferenciální diagnostika – vyšetřenípunktátu
Co vyšetřit v prvním kroku
Leukocyty s mikroskopickým stanovením PMN!(stanovení leu na močovém papírku – senzitivita 45%)
Albumin (punktát / sérum) – SAAG
SAAG > 11 g/l
Celková bílkovina (low protein ascites)
LDH
Diferenciální diagnostika – vyšetřenípunktátu
Karcinomatoza peritonea – cytologie – 3 následné vzorky –
senzitivita 96,7%(prs, tračník, žaludek, slinivka, vaječníky)
Mycobakterioza – nátěr senzitivita 0, kultivace 50% -
laparoskopie s biopsií na kultivaci
Pro BNP 6100 pg/ml x 166 pg/ml
Sheer TA J Clin Gastroenterol
Ca 125 NE (II,B) Zuckerman E. Am J Gastroenterol 1999;94:1613-1618.
SBPRimola A et al. J Hepatol 2000;32: 142-153.
Suspekce pokud :
nedostatečný efekt ATB terapie
izolace více jak jednoho mikroorganismu (zejména anaeroby a plísně)
nález 2 parametrů z ascitu :
glukoza < 50 mg/dl (2,8 mmol/l)
bilkovina > 10 g/l
LDH > sérová hodnota LDH (pokud je v normě)
Léčebná intervence – RTG vyšetření, ATB na anerobníspektrum a enterokoky
SBPDiagnostická paracentéza u nemocného s jaterní cirhózou a ascitempři přijetí !kdykoli při rozvoji příznakůlokální známky peritonitidy (bolest, zvracení, průjem, ileozní příznaky)systémové známky infekce (zvýšená teplota, leukocytoza, zn. septického šoku)jaterní encefalopatie bez jasné jiné příčinyhoršení renálních funkcí bez jasné jiné příčinypřed zahájením ATB profylaxe u nemocných s gastrointestinálnímkrvácenímU nemocných s příměsí krve odpočet 1 PMN na 250 RBCKultivace – inokulace do media pro hemokultury (33% kultivačně neg.)Sekundární peritonitida
Terapie SBPEmpirická antibiotická terapie musí být zahájena u všech nemocných s počtem PMN nad 0,25 x 109
Doporučená empirická terapie
cefotaxim, minimální dávka 2g/12 hod., minimálně 5 dní
ceftriaxon, ceftazidin, amoxicilin s kys. klavulanovou
u nemocných s nekomplikovanou SBP dosud neléčených – ofloxacin
u nemocných dosud léčených chinolony – cefotaxim
u nemocných s alergií na betalaktamová ATB – chinolony
aminoglykosidy jsou kontraindikovány
Určení odpovědi na terapii
Pravidelné klinické vyšetření, provádění diagnostické punkce každé 2 dny ke stanovení PMN
Selhání terapie – zhoršení klinického stavu, menší pokles PMN než o 25% při kontrolní punkci.
- změna ATB terapie, vyloučení sekundární peritonitidy.
Albumin u SBPSort et al, N Engl J Med 1999;111:335-339126 pp.1,5 g/kg 1. den, dále 1 g/kgHRS 33% vs. 10%Mortalita 29% vs. 10%Lepší prognóza – nemocní s bil pod 4 mg/dl a kreat po 1 mg/dlKI – LVP a diuretické terapie !!!!!
ATB profylaxe
Sekundární profylaxe - do OLTx
GI krvácení - 7 dní
Za hospitalizace při TP v ascitu pod 10 g/l ?
( bil > 51 Thr < 98 tis.)
Baveno IV.
Terapeutický výkon
Léčba refrakterního ascitu u nemocných se symptomatickou portální hypertenzíLéčba lege artis :Velkoobjemová paracentéza s náhradou intravaskulárního volumu volumexpanderem
Postparacentesní dysfunkce
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Celkově < 5l > 5l
bez substituceF1/1synt.expalbumin
Gines A, et al. Gastroenterology. 1996;111:1002-1010.
Pracentézakaždá punkce vede k další hypovolemii se
zvýšením aktivity RAAS
náhrada i.v. volumu - albumin - 6-8 g/l (na litr vypuštěného ascitu při punkci nad 5 litrů)
- syntetické volumexpanderyHemacel, Dextran