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RAUL DELGADO GUERRERO Gobernador de Nariño ELIZABETH TRUJILLO MONTALVO Directora Instituto Departamental de Salud de Nariño ¡Por un Nariño Mejor! Plan Territorial de Salud EJE ASEGURAMIENTO Subdirección de Calidad y Aseguramiento

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Page 1: Aseguramiento - IDSN

RAUL DELGADO GUERREROGobernador de Nariño

ELIZABETH TRUJILLO MONTALVODirectora Instituto Departamental de Salud de Nariño

¡Por un Nariño Mejor!

Plan Territorial de Salud

EJE ASEGURAMIENTO

Subdirección de Calidad y Aseguramiento

Page 2: Aseguramiento - IDSN

Eje AseguramientoNormatividad

• Acuerdo 415 de 2009• Ley 715 de 2001• Ley 1122 de 2007• Ley 1393 de 2010• Ley 1438 de 2011• Decreto 971 de 2011• Resolución 3042 de 2007• Resolución 3778 de 2011• Resolucion1344 de 2012• Circular 006 de 2011• Decreto 4747 de 2007• Decreto 1011 de 2006

Page 3: Aseguramiento - IDSN

Eje AseguramientoMetas de Resultado

OBJETIVOSESPECÍFICOS

METAS DE RESULTADO

DESCRIPCION DE LAS METAS DE RESULTADO

NOMBRE DEL

INDICADOR

LINEA DE BASENACIONAL 2011

LINEA DE BASE

DEPARTAMENTAL

2011

META 2012 - 2015

ENFASIS SUBREGIONAL

DE LA META

Lograr la cobertura universal del aseguramiento al sistema general de seguridad social en salud de la población de Nariño

Incrementada en el 2015 la afiliación de la población del departamento de Nariño al SGSSS.

% de la población afiliada al SGSSS

92,50% 85,85% 90% 14Indicadores Aseguramiento (Dic11-Jul12).

xlsx

Page 4: Aseguramiento - IDSN

Eje AseguramientoMetas de Producto

DESCRIPCION METAS DE PRODUCTO NOMBRE DEL INDICADOR LINEA BASE DEPTAL. 2011

METAS 2012 - 2015

ENFASIS SUBREGIONAL

DE LA META

Fortalecidas las acciones de asistencia técnica para el cumplimiento de los procesos de aseguramiento.

% de DLS y EPS, con cumplimiento de la aplicación de la norma en los procesos de aseguramiento.

100 100 14

Fortalecida la cofinanciación departamental del aseguramiento en cumplimiento de la normatividad vigente

% de asignación de recursos que cofinancian el aseguramiento.

100 100 14

Fortalecida la vigilancia, control y evaluación al cumplimiento de las competencias de las DLS de los municipios descentralizados, no descentralizados y descertificados, incluyendo la evaluación de la gestión gerencial de las ese

% de DLS de municipios del Departamento de Nariño descentralizados en salud evaluadas en su capacidad de gestión

100 100 14% de DLS con planes de mejoramiento formulados

% de planes de mejoramiento de DLS con seguimiento y control

Page 5: Aseguramiento - IDSN

Eje Aseguramiento

Matrices de Marco Lógico

Matriz marco logico Proyecto Aseguramiento

Page 6: Aseguramiento - IDSN

Competencias Direcciones Locales de Salud

1. PROMOCION DE AFILIACION AL SGSSS2. IDENTIFICACION DE LA POBLACION A AFILIAR3. ADECUACION TECNOLOGICA Y RECURSO HUMANO PARA LA

ADMINISTRACION DE LA AFILIACION EN EL MUNICIPIO

4. ADMINISTRACION DE BASES DE DATOS DE AFILIADOS

5. GESTION FINANCIERA DEL GIRO DE LOS RECURSOS.6. MONTO_ESTIMADO_DE_RECURSOS_RS_2012 -JUNIO.xls

6. AUDITORIA DEL REGIMEN SUBSIDIADO (Circular 006 de 2011 Supersalud ) Matriz evaluación DLS 2012.xlsx

7. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL ASEGURAMIENTO

Page 7: Aseguramiento - IDSN

Competencia ESES - IPS

1. Adoptar y aplicar las políticas, normas técnico- científicas, administrativas y financieras requeridas para el cumplimiento del Plan.

2. Apoyo en la afiliación e identificación de Inconsistencias.3. Cumplir con el Decreto 1011 de 2006 SOGCAS: - SUH, SUA,

AMCSS y SIC.4. Implementar mecanismos de seguimiento, evaluación y

mejoramiento continuo de las acciones contempladas en el Plan.

5. Generación de la Información requerida por el Sistema de información para la salud.

6. Participar de los procesos de vigilancia.7. Acuerdos de Voluntades. 8. Implementación de la Política de Prestación de Servicios.7. Gestión del Riesgo

Page 8: Aseguramiento - IDSN

Tareas Entes Territoriales - ESEs

Nombre del documento Periodicidad en el envío

Responsable

Dependencia solicitante en el IDSNMunicipal

ESE DLS

Decreto 2193 de 2012 Trimestral / anual/semestral x x Subdireccion de Calidad y Aseguramiento IDSN

Mantenimiento Hospitalario Semestral / anual x Subdireccion de Calidad y Aseguramiento IDSN

Evaluación de la capacidad de gestión Anual X Subdireccion de Calidad y Aseguramiento IDSN

Verificación de los estándares de Habilitación A requerimiento x Subdireccion de Calidad y Aseguramiento IDSN

Circular 183/2011 - Reporte Cartera RS Mensual X X Subdirección de Calidad y Aseguramiento IDSN

Seguimiento Auditoria Régimen Subsidiado Anual x Subdirección de Calidad y Aseguramiento IDSN

Reporte Suspiro Res. 1021 /2009 mensual x MSPS- seguimiento Subdirección de Calidad y Aseguramiento IDSN

Novedades Resolución 1344 de 2012 (BDUA)

Semanal /mensual x Consorcio SAYP- seguimiento Subdirección de

Calidad y Aseguramiento IDSN.

Circular única Trimestral x X Supersalud – Seguimiento IDSN

Requerimientos Superaslud y MSPS a requerimiento x x Subdirección de Calidad y Aseguramiento IDSN

Auditoria a las ESES - IPS A requerimiento x x Subdirección de Calidad y Aseguramiento IDSN

Page 9: Aseguramiento - IDSN

• Depuración periódica de la BDUA (Res. 1344 de 2012)

• Reporte mensual de novedades - Consorcio Sayp• Acciones que contribuyan a la no presencia de

glosas. Glosas mes de Julio de 2012

• Vigilar que las EPS-S, cumplan con los traslados. (Resolución 1344 /2012)

• Acciones de seguimiento para los cambios de domicilio o residencia, a fin de garantizar la prestación de servicios de salud.

4. ADMINISTRACION DE BASES DE DATOS DE AFILIADOS

Page 10: Aseguramiento - IDSN

AFILIACIÓN

CARGUEEps

CARGUEEps

FORMULARIO AFILIACIÓN

FECHAEPS - ET

BDUAMPS

Proceso en el cual la población se incorpora al SGSSS

LPET

SUSCRIPCIÓNAFILIADO-EPSSUSCRIPCIÓNAFILIADO-EPS

Afiliación inmediata

Page 11: Aseguramiento - IDSN

TRASLADOS

CARGUEEps

CARGUEEps

FORMULARIO TRASLADOS

EPS - ET

BDUAMPS

Proceso en el cual la población afiliada cambia de municipio

EPS DONDE LLEGA

SUSCRIPCIÓNAFILIADO-EPSSUSCRIPCIÓNAFILIADO-EPS

• Afiliación (1 año) • Cuando una persona se

traslada definitivamente de un municipio lo puede

hacer en cualquier momento

Page 12: Aseguramiento - IDSN

1. Base de Datos Única de Afiliados BDUAo Normatividad: Resolución 1344 de 2012o Malla Validadora de Estructura

Base de Datos Única de Afiliados (BDUA)

Programa

Page 13: Aseguramiento - IDSN

Base de Datos Única de Afiliados (BDUA)

Resolución 1344 de 2012 Objeto: Establecer los datos mínimos de afiliación al SGSSS, fijar lineamientos de control aplicables

al Régimen Contributivo, al Régimen Subsidiado, a los Regímenes Especiales y de Excepción, a las entidades de Medicina Prepagada y Planes Adicionales de Salud, efectuando en lo pertinente, modificaciones a la Base de Datos Única de Afiliados. Serán disposiciones de obligatorio cumplimiento……..

Entrega de novedades de actualización y/o corrección de información: La información a que hace referencia esta Resolución, se entregará en la estructura definida en el Anexo Técnico. Las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes entregarán las novedades de sus afiliados en los horarios que para el efecto determinará el administrador fiduciario (SAYP) y de acuerdo con el calendario estipulado. La información remitida por parte de las entidades, se entenderá entregada al FOSYGA, una vez sea verificada con la malla validadora y posteriormente sea inscrita a través de la página WEB del FOSYGA y acompañada de la comunicación remisoria firmada por el Representante Legal o delegado de la entidad. A partir del 1 de noviembre de 2012 se suprimirá la precitada comunicación y los archivos deberán ser firmados electrónicamente por el Representante legal de la entidad o el Alcalde Municipal. En ningún caso se recibirán archivos maestros de ingresos y/o de novedades y/o correcciones y/o de movilidad, en fechas distintas a las señaladas en el calendario , ni en horas diferentes a las establecidas por el FOSYGA.

Page 14: Aseguramiento - IDSN

Base de Datos Única de Afiliados (BDUA)

Resolución 1344 de 2012 Responsabilidad por la calidad de los datos de la información: Las entidades que administran las

afiliaciones en los distintos regímenes serán las responsables de la veracidad y calidad de la información reportada al FOSYGA. Tratándose de afiliados al Régimen Subsidiado, las Entidades Territoriales y el INPEC deberán efectuar seguimiento al reporte de las novedades realizadas por parte de las EPS de su jurisdicción.

Actuaciones frente al incumplimiento de los plazos, términos y condiciones: De conformidad con lo

previsto en los artículos 114 y 116 de la Ley 1438 de 2011, los obligados a reportar información que no cumplan con el suministro oportuno, confiable, suficiente y con la calidad mínima aceptable de la información, serán reportados por el FOSYGA ante las autoridades competentes para que impongan las sanciones a que haya lugar.

Soporte para Giro de Recursos: La Información solicitada en esta Resolución es indispensable para

el Giro de los Recursos del Régimen Subsidiado y del Régimen Contributivo.

Page 15: Aseguramiento - IDSN

BDUACalendario Procesos

RESOLUCION 2321 de 2011

Conceptos:R1, S1: Archivos de solicitud de Traslados R4, S4: Archivos de Respuesta de Traslados MC, MS: Archivos Maestros de AfiliaciónNC, NS: Archivos de NovedadesMA, ME, MP: Archivos Maestros de Excepción, Medicina Prepagada y Régimen Especial.

Page 16: Aseguramiento - IDSN

BDUACalendario Procesos

RESOLUCION 1344 de 2012

Page 17: Aseguramiento - IDSN

BDUACalendario Procesos

RESOLUCION 1344 de 2012

Page 18: Aseguramiento - IDSN

Base de Datos Única de Afiliados (BDUA)

Novedades (NS) Presentar los archivos con la respectiva comunicación según lo contemplado en la

Resolución 1344 de 2012 y en los tiempos estipulados normativamente. Verificar los usuarios y claves de acceso a la aplicación WEB por lo menos dos semanas

antes de la fecha de presentación de sus archivos (último día hábil de la cuarta semana que cumple la condición)

Descargar siempre la última versión de la malla validadora dispuesta en la Página del FOSYGA. (www.fosyga.gov.co). La malla debe ser instalada en un sistema operativo Windows XP, Windows 7, en la ruta C: ; sin carpetas, ni rutas adicionales.

No se deben manipular los archivos cuando estos ya hayan sido validados por la malla. Si estos requieren cambios, realizarlos desde los archivos raíz (.txt) y una vez mas pasarlos por la malla para generar el archivo requerido (.pak).

El proceso de radicación se realizará a través de la página WEB del FOSYGA (www.fosyga.gov.co).

El éxito de la radicación generará un número de radicado, con el que la entidad podrá realizar el seguimiento a la información enviada al consorcio.

Page 19: Aseguramiento - IDSN

PASO 1: Prepare su archivo de novedades txt, de acuerdo a los lineamientos dados en la Resolución 1344 de 2012Asegúrese que el nombre del archivo txt sea el correcto NSDPTOMPIODDMMAAAA.txtCopie su archivo txt en una carpeta “inicial” en la ruta C:

Base de Datos Única de Afiliados

BDUA – Archivo de Novedades NS.PAK

Page 20: Aseguramiento - IDSN

Recuerde que las únicas novedades que los municipios pueden reportar son:N09 – FallecidosN15 – Anulación de Ingresos reportados por las EPS´S en el mismo mes del procesoN13 – Causal 1 – por que no pertenece a la EPSCausal 2 – por que no pertenece al MunicipioYA NO APLICA LA Causal 3 – por que está duplicado en la BDUA

Base de Datos Única de Afiliados

BDUA – Archivo de Novedades NS.PAKSe deben diligenciar todos los campos en el orden establecido por esta tabla, estas novedades aplican para afiliados registrados en la BDUA.

Page 21: Aseguramiento - IDSN

Base de Datos Única de Afiliados (BDUA)

Otros Cambios Normativos

Se incluyó la novedad Retroactiva para Contributivo y Subsidiado Contributivo-Subsidiado: Cuando el período solicitado

corresponda a una afiliación del Rég Subsidiado y no se encuentre compensando ningún día del período solicitado en el Histórico de Afiliados HAC

Subsidiado-Contributivo: Siempre y cuando todo el periodo solicitado corresponda a una afiliación de cualquier régimen en estado Retirado o Desafiliado

Desaparece la Modalidad de Subsidio Parcial Se incluye la firma digital en los archivos a partir del 1 de

Noviembre de 2012

Page 22: Aseguramiento - IDSN

[email protected]

Gracias.