Asesoría en prevención de riesgos: ¿Por qué investigar un accidente?

Imaginemos que un empleado tiene un accidente en su centro de trabajo. Se asegura de

que la persona reciba el tratamiento médico adecuado, completa los formularios que

solicitan los reguladores competentes y el seguro, y luego se hace una investigación del

accidente.

Lo mencionado anteriormente vendría a ser un tipo de respuesta normal frente a un

accidente. Sin embargo, la única y verdadera interrogante frente a este hecho es la

siguiente:¿cómo se llevará a cabo todo el proceso? Algunas preguntas relacionadas a

esta son:

¿Cómo se investigará el accidente?

¿Qué métodos utilizamos?

¿Quién está involucrado?

¿Cuánto tiempo deberá durar?

¿Qué hacemos con la información que se obtenga de la investigación?

Existen muchos recursos que fueron diseñados para ayudar a responder estas preguntas.

Tenemos libros, blogs, seminarios, cursos de entrenamientos y páginas web dedicadas a

cómo investigar un accidente. Existen metodologías que nos brindarán los resultados que

queremos, así como a la persona que dirigirá la investigación. Además, se pone a

discusión los tipos de eventos que deben investigarse. Es decir, si solo son accidentes o

también otros eventos.

Sin embargo, uno de los puntos más confusos para nosotros es que con tanta información

sobre cómo investigar accidentes, existe muy poca sobre las razones de su investigación.

Después de todo, las investigaciones de accidentes requieren de recursos. Una persona (o

grupo de personas) tiene que tomar un tiempo de su cronograma de trabajo normal ,

detener lo que normalmente produce, y llevar a cabo una investigación adecuada. Luego,

la organización tiene que dedicar recursos para solucionar cualquier problema que

el investigador haya encontrado. De modo que las investigaciones requieren un

costo. ¿Valen la pena? ¿Por qué vale la pena llevar a cabo una investigación?

Probablemente esto parezca un pregunta insignificante y entendemos totalmente el

porqué; todos saben que la razón para investigar accidentes es descubrir lo que salió mal,

de manera que se pueda evitar un evento similar.

Analicemos a detalle. Existe un supuesto clave que subyace a esta razón – los accidentes

se originan a causa de negativas que se deben encontrar y remover del sistema (o impedir

su efecto). Ya sea que algo se haya descompuesto o alguien cometiera un error de alguna

manera, entre otras razones. Por lo tanto, el trabajo de un investigador de accidentes es

encontrar aquello descompuesto y arreglarlo (o reemplazarlo). Una vez solucionado, el

sistema estará seguro y no volverá a ocurrir un accidente.

No obstante, existen algunos problemas con esta línea de pensamiento. La idea de que los

accidentes ocurren a causa de que algo está descompuesto o falló en su función es algo

que funciona muy bien para las máquinas. Si intentas descubrir por qué tu reloj se detuvo,

buscas la parte o partes que fallan y las arreglas o reemplazas. Pero, si tratas con

personas u organizaciones, no funciona de esa manera. Las personas llevan a cabo

funciones que les ayuda a tener éxito (y evitar fracasos). Por lo tanto, si alguien hace algo

que nosotros creemos que ocasiona un accidente, denominar esto como un fracaso o un

error es, a menudo, una percepción limitada.

Para ilustrar lo dicho, utilicemos un ejemplo. Una persona trabaja con una pieza de

maquinaria sin desenergizarlo adecuadamente. Desde la perspectiva de un profesional de

la seguridad, hacer esto es un error, porque incumplió con una regla. Pero la persona no lo

hizo porque quería errar. Actuó de esa manera porque creía que le ayudaría a alcanzar el

éxito en el área en el que estaba. Por lo tanto, desde otra perspectiva, no hubo error.

Esto no escusa el comportamiento, pero buscar el por qué de la investigación nos lleva a

una conclusión específica. Si tomamos la perspectiva de encontrar la parte estropeada, a

menudo nos solemos detener hasta este punto. En este caso, el trabajador incumplió una

regla, por lo tanto, eso vendría a ser la parte estropeada. Quizás queramos ir más allá y

busquemos a los supervisores, al gerente, etc. Pero nuestra investigación es acerca de por

qué la persona no le interesó o no supo hacer lo necesario para detener el accidente. Por

lo tanto, siempre terminamos en el mismo lugar, la culpa. Alguien, en algún lugar cometió

un error.

Notemos rápidamente que al cambiar la dirección de la investigación y buscar una razón

de por qué suceden los accidentes, se cambia la forma cómo los investigamos. Por

ejemplo, Si aceptamos la idea de que el éxito y el fracaso tienen la misma causa, entonces

los métodos designados para identificar las faltas o errores que generan accidentes no

serían muy efectivos. Necesitamos métodos que nos ayuden a entender el éxito, no cosas

que solo muestren fracaso.

Volviendo a nuestro ejemplo anterior. Si nuestro objetivo es aprender y mejorar, entonces

nos dirigiremos por caminos diferentes. Podemos comenzar preguntando sobre el

equipamiento, condiciones laborales, incentivos, comunicación, cultura y cómo todos estos

elementos trabajan en conjunto para llegar al comportamiento en cuestión. Durante el

proceso, tenemos la libertad de hacer preguntas no relacionadas al accidente. No estamos

limitados a solamente buscar una “causa”. Nos fijamos en la instancia como un caso

especial de trabajo normal, por lo que si encontramos algo que no nos gusta, lo

arreglamos, al igual que lo haríamos durante condiciones donde no hay riesgo de

accidente.

Si usted quiere sacar más provecho de sus investigaciones de accidentes, quizás en lugar

de cuestionarse sobre cómo llevar a cabo las investigaciones de accidentes, comience

mejor formulando una pregunta que parece tan obvia que nadie la suele hacer: ¿por qué

investigar accidentes?

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Gonzales, profesional altamente capacitado en seguridad a nivel de gestión y trabajo

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