Asfixia neonatalIntroduccin La asfixia neonatal sigue siendo un problema importante de mortalidad y morbilidad a largo plazo en las unidades de neonatologa, a pesar de las mejoras en estudio y monitoreo perinatal. Su principal expresin clnica usada como sinnimo es la encefalopata hipxico isquemica. La presente revisin tiene el fin de recordar la etiopatogenia, fisiopatologa, expresin clnica y actualizar el manejo y tratamiento establecido como experimental. Asfixia se define como la falta de oxgeno (hipoxia) o la falta de perfusin (isquemia) en diversos rganos. Se acompaa de acidosis lctica en los tejidos y si se asocia a hipoventilacin, presenta hipercapnia. Incidencia es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en la mayora de ellos, este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas. Es responsable del 20% de las muertes perinatales. La incidencia aumenta en hijos de madres diabticas y toxmicas, tambin est en relacin con parto en presentacin de nalgas, retraso de crecimiento intrauterino y recin nacidos postmaduros.Fisiopatologa y etiologa En un 90% estn en relacin con el periodo de ante parto e intra parto, como consecuencia de insuficiencia placentaria, que determina en el feto la incapacidad para recibir O2 y eliminar CO2. El resto de casos se producen en relacin a insuficiencia cardiopulmonar o neurolgica en el post parto. Diferentes procesos producen descompensacin que pueden desencadenar el proceso asfctico, como ser patologas que alteren la oxigenacin materna, que disminuyan flujo sanguneo desde la madre a la placenta o desde sta al feto, que modifiquen el intercambio gaseoso a travs de la placenta o a nivel de los tejidos fetales o que aumenten las necesidades fetales de oxgeno, (ver cuadro # 1). La lesin hipxico isquemica produce una serie de eventos: inicialmente existen mecanismos compensatorios de redistribucin como el llamado reflejo de inmersin (diving reflex) que frente a la presencia de hipoxia e isquemia produce la recirculacin de sangre hacia cerebro, corazn y glndulas suprarrenales, en detrimento del pulmn, intestino, hgado riones bazo, huesos, msculos esquelticos, vasos y piel. En la hipoxia leve se produce disminucin de la frecuencia cardiaca, aumento de la presin arterial.En la madre: En la placenta: En el cordn: En el feto: Cuadro # 1. Procesos que pueden desencadenar asfixia neonatal: Hipertensin crnica Preeclampsia o eclampsia Afecciones vasculares Diabetes Uso de drogas Hipoxia por alteraciones cardiorespiratorias Hipotensin Infecciones Infartos Fibrosis Desprendimientos prematuros Prolapso Vueltas Nudos verdaderos Compresin Anomalas en vasos umbilicales Hdrops Infecciones RCIU Post madurez Aumento de la presin venosa para mantener una adecuada perfusin cerebral.Con la persistencia de hipoxia se produce una disminucin en el gasto cardiaco y posteriormente una cada de la presin arterial por un fracaso de la fosforilacin oxidativa al acabar las reservas energticas. El metabolismo anaerobio produce cido lctico, que inicialmente se queda en los tejidos hasta que se recupera la perfusin. Pasada la injuria inicial viene una etapa de recuperacin en la que existir mayor dao, llamada reperfusin, el cerebro hipxico aumenta el consumo de glucosa, la hipoxia causa dilatacin vascular lo que facilita el ingreso de glucosa a la clula y mayor produccin local de cido lctico. La creciente acidosis lleva a: descenso de la gliclisis, prdida de la autorregulacin vascular cerebral, disminucin de la funcin cardiaca, isquemia local y disminucin de llegada de glucosa al tejido que lo requiere. Se alteran las bombas de ines, lo que lleva al acumulo intracelular de Na, Cl, H2 O, Ca+ y extracelular de K , aminocidos exitotxicos como glutamato y aspartato; como consecuencia se alterar la corteza cerebral y ncleos de la base, que mediaran la apertura de canles inicos para la entrada de Na y Cl a la clula, y muerte neuronal. El flujo excesivo de Ca+ al espacio intracelular acaba produciendo la muerte celular. Lesin cerebral por hipoxia-isquemia dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una alteracin del metabolismo oxidativo, aumento del lactato y cada del pH con la siguiente ineficacia de la gliclisis anaerobia para generar ATP y disminucin de compuestos de fosfatos de alta energa (primero fosfocreatina, luego ATP). Despus de la asfixia moderada a severa pueden verse las siguientes lesiones:1. Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral), que resulta en encefalomalasia qustica.2. Infartos de zonas limtrofes entre los territorios de irrigacin de las arterias cerebrales, especialmente despus de una hipotensin severa. En pretrminos se expresa como leucomalasia periventricular, en neonatos de trmino como lesiones parasagitales o corticales.3. Necrosis neuronal selectiva4. Necrosis de los ncleos talmicos y ganglios basales. Sndrome de encefalopata hipxico-isqumica (EHI). Despus de una fase inicial de 12 horas de la accin causal, se observan signos de disfuncin neurolgica, un neonato obnubilado o comatoso, con respiracin peridica e irregular (reflejo de disfuncin bihemisfrica), hipotnico, con ausencia de reflejos, movimientos oculares errticos y generalmente reflejos pupilares conservados.Cuando se presentan crisis convulsivas, uno de los elementos clnicos ms significativo de la EHI, stas pueden ser tnicas, clnicas o multifocales; pueden observarse entre las 6 a 24 horas, se presentaran en 50% de las asfixias moderadas a severas. Entre las 12 a 24 horas pueden aparecer crisis de apnea (afeccin de tronco). El deterioro neurolgico sobreviene en las primeras 24 a 72 horas. Para valorar la severidad de la asfixia se puede usar la clasificacin de estadios clnicos de encefalopata hipxico isqumica descrita por de Sarnat, (ver cuadro # 2).Como medios que ayudan a precisar la lesin asfctica se pueden usar el electroencefalograma, potenciales evocados, ecografa, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia nuclear magntica (RMN) y gamagrafa cerebral. Efectos cardiacos Se puede presentar isquemia miocrdica transitoria poco despus del nacimiento, se expresa como dificultad respiratoria, cianosis y signos de insuficiencia Grado I (leve), Grado II (moderada) y Grado III (severa). Cuadro # 2.Clasificacin de Sarnat de los estadios clnicos de la EHI Nivel de conciencia Hiperalerta e irritable, Letargia, Estupor o coma, Tono muscular Normal, Hipotona, Flacidez, Postura Ligera flexin distal Fuerte flexin distal, Descerebracin, Reflejo de Moro, Hiperreactivo, Dbil, incompleto, Ausente Reflejo succin Dbil, Dbil o ausente, Ausente Funcin autonmica Simptica Parasimptica Disminuida, Pupilas Midriasis, Miosis, Posicin media, Convulsiones Ausentes, Frecuentes, Raras, EEG Normal, Alterado Anormal Duracin 24 horas De 2 a 14 das Horas a semana cia cardiaca, taqupnea, taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope. Se ausculta un soplo sistlico paraesternal izquierdo bajo, que corresponde a insufi ciencia tricuspidea e insuficiencia mitral con un soplo apical. El electrocardiograma muestra depresin del intervalo ST en las derivaciones precordiales e inversin de onda T en precordiales izquierdas. La ecocardiografa permite cuantificar la disminucin de la funcin ventricular, hipertensin pulmonar e insuficiencias vlvulares. En laboratorio se encuentra un valor de creatinfosfokinasa elevado con una fraccin MB de ms del 20% de sta. Efectos renales La lesin hipxico isqumica predispone el riesgo de necrosis tubular aguda, por lo que es necesario monitorizar: diuresis, orina completa, densidad urinaria, osmolaridad, electrlitos sricos, niveles de creatinina y Na O/P, para calcular la fraccin excretada de sodio. Efectos gastrointestinales La disminucin en el flujo esplcnico predispone a un mayor riesgo de enterocolitis necrotisante; y deASFIXIA NEONATAL pendiendo la severidad de la injuria inicial se maneja ayuno en los primeros 2 a 5 das de vida.Efectos hematolgicos: La hipoxia, isquema a nivel heptico determina la disfuncin en la produccin de los factores de coagulacin y a nivel de la mdula sea, disfuncin plaquetaria, pudiendo llevar a una coagulacin intravascular diseminada. Efectos hepticos Se expresa como un hgado de choque, se debe controlar funcin heptica con niveles de transaminasas, factores de coagulacin, albuminemia, bilirrubinemia y deteccin de los niveles sricos de amonio. Efectos pulmonares Tanto la hipoxia, la acidosis y la hipercarbia determinan un aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensin pulmonar persistente que ocasiona sintomatologa de dificultad respiratoria y requerimientos de oxgenoterapia o ventilacin asistida, esta injuria puede llevar a hemorragia pulmonar y edema pulmonar. Medidas preventivas Al ser la asfixia una patologa de muy difcil manejo y mal pronstico en un porcentaje elevado de los neonatos afectados, las medidas preventivas siguen siendo una intervencin esencial. - Valoracin prenatal: estudio antecedentes y control prenatal - Monitoreo perinatal: la monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y estudio ecogrfico de fl ujometra fetal, son exmenes auxiliares que disponemos en nuestro medio. Tambin se puede tomar el pH de piel de la cabeza fetal, cuando es necesario. La presencia de signos de sufrimiento fetal agudo como, lquido amnitico con meconio, disminucin en la frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco fetal, deben ser detectadas a tiempo y llevar a decidir realizar o no una cesrea de urgencia. - Diagnstico y manejo en sala de partos: las puntuaciones de Apgar menores a 3 persistentes ms de 5 minutos son evidencia de asfixia. Contar con todos los medios necesarios para una adecuada reanimacin neonatal y una persona entrenada en ello, cambia en forma determinante el pronstico final de estos pacientes. TratamientoUna vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recin nacido se realiza en terapia intensiva neonatal, siguiendo las siguientes directrices:1. Mantener niveles de oxemia adecuados, evitando la hipoxemia que puede exacerbar la lesin.2. Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodilatacin y disminucin del flujo sanguneo cerebral.3. Optimizar la perfusin y evitar la reperfusin de los tejidos que puede producir que la zona infartada se torne hemorrgica.Se recomienda mantener una presin arterial media (PAM) de 45 a 50 en RNT y 35 a 40 en RNPT con pesos menores a 2000g, para esto se requiere: Monitorizacin contina Presin venosa central en RNT entre 5-8 y 3-5 en pretrminos Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 g/kg/min para mejorar la perfusin renalEn miocardiopata asfictica se recomienda el uso dobutamina entre 5 a 10 g/kg/min. Dependiendo el caso, se puede usar beta agonistas perifricos como el isoproterenol, alfa bloqueantes perifricos y nitroprusiato. Reducir al mnimo la administracin en bolo de sustancias coloides y bicarbonato. Efectuar reposicin de volmenes en forma lenta. Reducir al mnimo la administracin de agua libre (perdidas insensibles ms diuresis). El empleo juicioso de agentes presores, puede disminuir al mnimo la necesidad de usar coloides. Medicin de presin intracraneala de ser posible.4. Mantener niveles de glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato al cerebro. Existe un estado hiperinsulnico en neonatos asfcticos de causa desconocida con un dficit de glucgeno secundario a liberacin de catecolaminas. Despus de una fase inicial de hiperglicemia sobreviene hipoglicemia, que puede llegar a requerir cargas de glucosa de 9 a 15 mg/kg/min., durante periodos breves.5. Evitar la hipocalcemia, a pesar de que no tiene efecto protector a nivel cerebral.6. Manejo de convulsiones; se recomienda el uso de fenobarbital 20 mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/da. Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la clnica evidente de EHI. De persistir convulsiones se puede usar fenitoina o midazolam.7. Edema cerebral. Se puede prevenir manteniendo una estabilidad hemodinmica y adecuada PIC. Existen dos patologas asociadas a asfi xia en las que se puede predisponer la sobrecarga de volumen, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y la necrosis tubular aguda. 8. Medidas neuro-protectoras; se han experimentado una serie de medidas neuroprotectoras como ser: antagonistas de los receptores de neurotrasmisores excitotxicos, eliminadores de radicales libres (superxido dismutasa, vitamina E), bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, nicardipina), inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina), estimulantes de los receptores benzodiazepnicos (midazolam), favorecedores de la sntesis proteica (dexametasona) y vasodilatadores (prostaciclina), ninguno con evidencia cientfi ca signifi cativa como para sugerir su uso en forma normada. Terapia con hipotermia en asfi xia perinatal El uso de hipotermia ha mostrado en diversos trabajos de investigacin ser una medida de resultados prometedores con disminucin significativa tanto en la mortalidad como en las secuelas. La disminucin en 3C de la temperatura corporal o el enfriamiento selectivo de la cabeza, se ha usado en diversos protocolos experimentales y humanos. Actualmente existen trabajos bajo las exigencias de la medicina basada en evidencia, en Reino Unido (proyecto TOBY), en Australia (proyecto ICE), en Europa y en China. Sobre los estudios publicados con evidencia cientfi - ca signifi cativa, esta el estudio publicado en Lancet el 2005(7), con enfriamiento selectivo de la cabeza, donde se estudiaron 234 neonatos con encefalopata moderada y severa con enfriamiento de inicio en las primeras 6 horas de vida y por 72 horas, manteniendo una temperatura rectal de 34,5C, disminuyendo la mortalidad y secuelas de un 65,9% a un 47,6% (p=0.01, OR 0,42(022-0,8). Otro estudio multicntrico, con enfriamiento de todo el cuerpo, publicado por la NICHD (National Institute of Child Health and Development), en New England Journal the 2005, estudio de 208 neonatos con EHI, disminuyendo la temperatura corporal a 33,5c por 72 horas, mostrando una disminucin de cerca del 30% de encefalopatias severas (RR 0,72(0,55-0.93)), sin tener diferencias signifi cativas en las secuelas. Pronstico La incidencia de secuelas neurolgicas en los supervivientes es de 20 a 45%, de estas 40% son mnimas y 60% graves. De los que sufren encefalopata ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H.150 grado I, el 100% tiene una evolucin normal, los que cursan con encefalopata grado II en un 80%, mientras que los que cursan con encefalopata grado III fallecen en un 50% y los restantes presentan severas secuelas neurolgicas. Conclusiones La asfi xia neonatal y EHI, es un problema importante en nuestro medio. La alta incidencia de mortalidad y secuelas, hacen que las medidas preventivas sigan siendo la mejor intervencin para disminuirlas. El continuo entrenamiento en reanimacin neonatal y manejo protocolizado en terapia intensiva son determinantes en el pronstico fi nal de morbimortalidad. Los nuevos estudios en hipotermia nos dan nuevas armas en el manejo de esta enfermedad, teniendo que esperar la validacin cientfi ca de los mismos, para poder aplicarlas rutinariamente.