Pendokumentasian asuhan kehamilan

Adalah dokument atau catatan px yang dibuat dan mengandung sumber informasi yang lengkap dan sesuai dengan manajement kebidanan secara profesional, sehingga membentuk suatu manajement yang merupakan kualitas untuk keperluan pribadi, manajemen rumah sakit, kesmas, bahkan internasional.

devinisi pendokumentasian asuhan kehamilan

A. MODEL-MODEL DOKUMENTASI ASUHAN B. PRINSIP DOKUMENTASI C. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

Pendokumentasian asuhan kehamilan

1. POMR (problem oriented metode record)Metode ini di pruntukkan khusunya bagi dokter, tetapi mengingat pentingnya sistem ini maka dikembangkan oleh dunia keperawatan mk menjadi POR SOAP Ada 4 komponen :a) Data dasar (intial data base)b) Daftar masalah (problem list)c) Daftar awal perencanaan asuhan (intial plan)d) Catatan perkembangan (progses notes = progress

record)

A. Model-model dokumentasi asuhan

2 SOR (source oriented Record/ catatan yang berorientasi pada sumber)Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola catatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. Lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat atau bidan mengginakan catatan keperawatan/kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Catatan pada sumber terdiri dari 5 komponen

a. Lembar pemnerimaan berisi biodatab. Lembar order dokterc. Lembar riwayat medikd. Catatan perawat/bidane. Catatan dan laporan khusus

3. CBE (charting By Exeption)Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narativ dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar

4. KardeksPendokumentasian pelayanan kesehatan yang tradisional yang digunakan diberbagai sumber mengenai informasi yang berhubungan dengan pasien dan rencana pengobatan yang sedang berlangsung

5. KomputerKomputerisasi sistem komunikasi menyimpan informasi tentang pasien secara tepat dan cepat. Data apapun yang permanen disimpan sebagai bagian dari laporan/ catatan yang tidak boleh dihapus, namun apabila ada masukan yang salah tulis, dapat dihapus atau di betulkan.

1. ReliabilityKemampuan mengapresiasikan data yang ada, misalnya:a. Bidan dapat mencatat apa yang bisa dicatatb. Bidan akan mengukur apa yang bisa diukur

B. Prinsip dokumentasi

Menjelaskan sesuai dengan keadaan yang sebenarnyaA. Akurasi (mendekati nilai atau sumber yang ada)B. Presisi (pengukuran data kembali harus sama dengan pengukuran data sebelumnya)C. Validitas Eksternal (sampel harus sesuia dengan karakteristik data populasi yang ada) D. Validitas internal (kemampuan orang yang melakukan tugas, sensitifitas dari data diagnostik/ alat laboratorium.)

2. validality (keakuratan)

3. DPT DIBUAT CATATAN SCR SINGKAT, KEMUDIAN DIPINDAHKAN SCR LENGKAP4. TIDAK MENCATAT TINDAKAN YANG BELUM DILAKSANAKAN .5. HASIL OBSERVASI DAN PERUBAHAN YG NYATA HARUS SEGERA DICATAT6. DLM KEADAAN EMERGENSI BIDAN MELIBATKAN SESEORANG UTK MENCATAT TIDAKAN SECARA BERURUTAN7. SELALU TULIS NAMA JELAS DAN JAM SERTA TANGGAL TINDAKAN SAAT DILAKSANAKAN

Adl : pelayanan catatan sebagai sebuah uraian yang nyata tentang apa yang terjadi pada pasien

Perawatan yng tdk didokumentsikan adl perwtwn yang tidak sesuai hukum / aturan

Sebuah catatan medis harus akurat karena catatan medis adl sbuah dokumentasi resmi.

1. Hrs dicantumkan identitas (ttd+nama terang)2. Harus memuat identitas px3. Mencantumkan waktu dan tempat (tggl dan jam)4. Stempel ( personel/ institut)

C. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

Thank u.............