BAB 3ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Pengkajiana. Anamnesa Ditujukan untuk mengindentifikasi keluhan utama, perjalanan penyakit, faktor resiko, riwayat pengobatan yang telah diberikan, hasil pengobatan dan berapa lama kelambatan.b. Keluhan utama biasanya berupa: Plak putih atau plak kemerahan pada ginggiva, lidah, tonsil, atau mukosa mulut. Ulkus atau sariawan yang tidak ada perbaikan Benjolan atau penebalan di bibir, ginggiva atau dalam rongga mulut Gigi tanggal atau gigi palsu tidak cocok lagi Sulit menelan dan problem dalam mengunyah Kesukaran bicara dan perubahan suara Benjolan di mandibula atau terkadang dileher Perdarahan, nyeri atau kebas-kebas di bibir atau pipiKanker rongga mulut terkadang tidak menimbulkan keluhan dan ditemukan saat melakukan pemeriksaan gigic. Pemeriksaan FisikInspeksi dan palpasi struktur internal maupun eksternal dari mulut dan tenggorok, periksa terhadap kelembaban, warna, tekstur, simetri, dan adannya lesi, periksa leher terhadap pembesaran nodus limfe.B1 (Breathing): Sesak napas, RR meningkat, penggunaan otot bantu pernapasan.B2 (Blood):Takikardia, Hipertensi (nyeri hebat).B3 (Brain):Gangguan saraf IX dan X (penurunan reflek menelan), saraf XII (gerakan lidah terganggu).

B4 (Bladder):Perubahan eliminasi urin, misal nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.B5 (Bowel):Perubahan pola defekasi: konstipasi atau diare, perubahan bising usus, distensi abdomen, anoreksia, nafsu makan menurun, nyeri telan, perubahan berat badan.B6 (Bone):Adanya kelemahan dan/ atau keletihan.d. Pemeriksaan Penunjang1) Pemeriksaan RadiologiFoto rontgen mandibula: mandibula AP, lateral, Eisler, panoramic, oklusal, dikerjakan pada tumor mandibula, atau tumor yang melekat pada mandibula.Foto rontgen kepala: lateral, waters, oklusal, dikerjakan pada tumor ginggiva, maksila, atau tumor yang melekat pada maksila.Foto rontgen Hap: dikerjakan pada tumor palatum durum.Foto rontgen thorax: untuk mengetahui adanya metastase paru.USG hepar: untuk melihat metastase di hepar.CT- Scan atau MRI: untuk melihat luas ekstensi tumor lokoregional.Bone scan: jika diduga ada metastase ke tulang.2) Pemeriksaan LaboratoriumDarah lengkap, urin, SGOT/ SGPT, alkali fosfatase, BUN/ kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis.3) Pemeriksaan PatologiBiopsi jarum halus (FNA): untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada tumor metastase kelenjar getah bening leher.Biopsi eksisi: bila tumor kecil, 1 cm atau kurang, eksisi yang dikerjakan adalah eksisi luas.Biopsi insisi: atau biopsi cakot ( punch biopsi), bila tumor besar atau inoperable.

1.2 Diagnosa KeperawatanPre Operasia.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan jumlah sekret yang berlebihan.b.Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kesulitan menelan.c.Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cidera biologis: kanker rongga mulut.d.Defisit pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi tentang kanker rongga mulut.e.Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit dan prognosis.f. Gangguan konsep diri (gambaran diri) b/d perubahan estetika rongga mulut

Post operasia.Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif b.Nyeri akut berhubungan dengan tindakan pembedahan.

1.3 Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Aktivitas

1Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan jumlah sekret yang berlebihanSetelah dilakukan intervensi 2 x 2 jam diharapkan bersihan jalan nafas klien bisa efektif.Dengan kriteria hasil:1. Mempunyai jalan nafas yang paten 2.Mampu mengeluarkan sekresi secara efektif3. Mempunyai irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang yang normalManajemen jalan napasMandiri:1. Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea4. Auskultasi buyi nafas5. Monitor pernafasan dan status O26. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairanKolaborasi:Beri oksigen sesuai dengan indikasi dan melakukan suction (jika diperlukan)

2Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kesulitan menelanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam diharapkan terjadinya peningkatan status gizi.Dengan kriteria hasil:1. BB meningkat2. Nafsu makan baik3.Klien menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh rumah sakitManajemen nutrisiMandiri:1. Identifikasi penyebab ganguan nafsu makan2. Kaji riwayat alergi makanan klien3.Kaji makanan kesukaan klien4. Timbang berat badan klien tiap hariBe Berikan makanan sesuai dengan diet yang telah ditetapkan5. Anjurkan klien makan makanan selagi hangat6. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhi nya

Kolaborasi:1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk mengatasi mual muntah. (Ranitidine ( 150 mg ) 2x1 tab2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang TKTP diet rendah garam

3Nyeri akut b.d agen cidera biologis :kanker rongga mulutSetelah dilakukan intervensi 2 x 4 jam diharapkan nyeri klien berkurang.Dengan kriteria hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriManajemen nyeriMandiri :1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kurangi faktor presipitasi nyeri4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)5. Ajarkan teknik distraksi nyeri.

Kolaborasi:Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik.

4Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasifSetelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam faktor risiko infeksi akan hilangDengan Kriteria Hasil:1. Keadekuatan status imun pasien2. Pengetahuan yang penting3. Suhu badan klien normal4. Tidak terjadi infeksiPengendalian InfeksiMandiri :1. Pantau tanda/gejala infeksi2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi3. Pantau hasil laboratorium4. Amati praktik oral hygiene untuk pencegahan infeksi lanjut5. Ajarkan klien teknik mencuci tangan yang efektif8. Ajarkan klien / keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi:Memberikan terapi antibiotik sesuai anjuran dokter.

BAB IVTINJAUAN KASUS

Tn.M berusia 52 tahun, dirawat di RSUA pada tanggal 4 Mei 2015 dengan keluhan sesak nafas dan nyeri saat menelan.Pasien riwayat merokok sampai 5 batang/hari selama 20 tahun terakhir.1.Pengkajiana.Identitas KlienNama : Tn. MUmur : 52 thJK: laki-lakiPekerjaan : supir Agama : IslamAlamat : Surabayab.Keluhan Utama : sesak nafas, sakit waktu menelanc.Riwayat Penyakit Sekarang : klien dirawat di rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan sulit untuk menelan makanan sejak 3 hari yang lalu, teraba benjolan di dasar mulut yang awalnya kecil kemudian semakin membesar d.Riwayat Penyakit Dahulu : klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok sampai 5 batang/hari selama 20 tahun terakhir e.Riwayat Keluarga : klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien. f.Pemeriksaan fisik1)B1 (Breathing)RR : 28x/menit. Palpasi thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.Auskultasi didapatkan bunyi napas tambahan yaitu stridor.2)B2 (Blood)TD : 130/90 mmHg, HR: 60x/menit, Suhu: 37 C3)B3 (Brain)Kesadaran klien compos mentis.4)B4 (Bladder)Pengkajian pada klien didapatkan tidak ada kelainan5)B5 (Bowel)Nyeri saat menelan, nafsu makan menurun6)B6 (Bone)Klien lemah, malaiseg.Pemeriksaan fokus rongga mulutPada inspeksi mulut terlihat sebuah limfa nodus pada kelenjar submandibular sangat terasa di sisi kiri, berukuran 4 cm, yang lunak dan konsistensi terasa keras. Pada pemeriksaan intraoral, lesi ulcero-proliferasi tampak jelas pada mandibula kiri, berukuran sekitar 4 5 cm. Berbentuk tidak teratur dan meluas ke dasar mulut. Pusat lesi terdiri dari rawa keputihan-kuning. Lesi lembut pada palpasi dengan basis indurasi, di samping itu, ada tanda seperti kawah akibat adanya ulkus pada perbatasan vermilion kiri bibirh.Pemeriksaan penunjang : klien dilakukan pemeriksaan insisi biopsi untuk menegakkan diagnosis secara histopatologi, tampak sel skuamosa karsinoma

2.Diagnosa KeperawatanPre Operasia.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan jumlah sekret yang berlebihan.b.Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kesulitan menelan.c.Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cidera biologis: kanker rongga mulut.d.Defisit pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi tentang kanker rongga mulut.e.Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit dan prognosis.Post operasia.Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif b.Nyeri akut berhubungan dengan tindakan pembedahan.

3. Intervensi KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Aktivitas

1Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan jumlah sekret yang berlebihanSetelah dilakukan intervensi 2 x 2 jam diharapkan bersihan jalan nafas klien bisa efektif.Dengan kriteria hasil:1. Mempunyai jalan nafas yang paten2.Mampu mengeluarkan sekresi secara efektif3. Mempunyai irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang yang normalManajemen jalan napasMandiri:1. Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea4. Auskultasi buyi nafas5. Monitor pernafasan dan status O26. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairanKolaborasi:Beri oksigen sesuai dengan indikasi dan melakukan suction (jika diperlukan)

2Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kesulitan menelanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam diharapkan terjadinya peningkatan status gizi.Dengan kriteria hasil:1. BB meningkat2. Nafsu makan baik3.Klien menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh rumah sakitManajemen nutrisiMandiri:1. Identifikasi penyebab ganguan nafsu makan2. Kaji riwayat alergi makanan klien3.Kaji makanan kesukaan klien4. Timbang berat badan klien tiap hariBe Berikan makanan sesuai dengan diet yang telah ditetapkan5. Anjurkan klien makan makanan selagi hangat6. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhi nya

Kolaborasi:1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk mengatasi mual muntah. (Ranitidine ( 150 mg ) 2x1 tab2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang TKTP diet rendah garam

3Nyeri akut b.d agen cidera biologis :kanker rongga mulutSetelah dilakukan intervensi 2 x 4 jam diharapkan nyeri klien berkurang.Dengan kriteria hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriManajemen nyeriMandiri :1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kurangi faktor presipitasi nyeri4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)5. Ajarkan teknik distraksi nyeri.

Kolaborasi:Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik.

4Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasifSetelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam faktor risiko infeksi akan hilangDengan Kriteria Hasil:5. Keadekuatan status imun pasien6. Pengetahuan yang penting7. Suhu badan klien normal8. Tidak terjadi infeksiPengendalian InfeksiMandiri :1. Pantau tanda/gejala infeksi2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi3. Pantau hasil laboratorium4. Amati praktik oral hygiene untuk pencegahan infeksi lanjut5. Ajarkan klien teknik mencuci tangan yang efektif8. Ajarkan klien / keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi:Memberikan terapi antibiotik sesuai anjuran dokter.