askep bbl fixed neo.ppt -...
TRANSCRIPT
1
ASKEP PADA BAYI BARU
LAHIR
Oleh: Ida Maryati, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat
Staf Edukatif FKep Unpad
Pedoman Umum Pemeriksaan Fisik Pada BBL
• Lakukan pemeriksaan di tempat yang
hangat dan nyaman
• Lakukan berurutan
• Lakukan secara cepat dan tepat
• Bayi selalu dalam keadaan nyaman
1. Mempertahankan jalan nafas
2. Mempertahankan agar suhu tetap stabil
3. Melindungi bayi dari injury dan infeksi
4. Pemberian nutrisi yang adekuat
5. Bonding And Attachment
Tujuan
2
Pengkajian BBL
• Anamnesa
– Riwayat penyakit pada
ibu
– Riwayat
persalinan
– Nilai Apgar
APGAR SCORE
Sign 0 1 2
Appearace Seluruhnya
Biru/pucat
Badan merah/
ekstremitas pucat
Seluruhnya
merah
Pulse Tidak ada < 100 >100
Grimace Tidak ada Menyeringai
lemah
Menyeringai
kuat
Activity Lemas Refleks lemah Gerak aktif,
refleks baik
Respiratory Tidak ada Lemah,
menangis lemah
Baik,
menangis kuat
3
Hasil Evaluasi APGAR
• Aspiksia Berat : 0 – 3
• Aspiksia Sedang : 4 – 6
• Kondisi baik : 7 – 10
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum
• General measurement
• Tanda vital
Penampilan umumPostur - fleksi kepala sampai
ekstremitas
4
General Measurement
• Lingkar kepala ---- 33 – 35 cm (13-14
inch)
• Lingkar dada ----- 30,5 – 33 cm
• Lingkar kepala > besar 2 – 3 cm
dibanding lingkar dada
• Panjang badan ------ 48 – 53 cm
• Berat badan -------- 2500 gr – 4000 gr
General Measurement
– Lingkar kepala : 33 - 35 cm (13-14 inch)
– Lingkar dad30,5 – 33 cm
– Lingkar kepala > besar 2 – 3 cm dibanding lingkar dada
– Panjang badan
48 – 53 cm
– Berat badan
2500 gr – 4000 gr
– Suhu : 36.5 – 37.0 C
– HR : 120 - 140 x/mnt → selama periode pertama reaktifitas (6-8 jam) →
180 x / mnt
– Respirasi : 30 – 60 x/mnt → periode reaktifitas →
80 x/mnt
– Tekanan Darah
5
Tanda Vital
• Suhu 36.5 – 37 C
• HR ------120 - 140 x/mnt → selama periode pertama reaktifitas (6-8 jam)
→ 180 x / mnt
• Respirasi ------- 30 – 60 x/mnt →
periode reaktifitas →80 x/mnt
• Tekanan Darah
• Kulit
– Saat lahir : berwarna merah cerah, lembut
– 2 – 3 hari →→→→ pink, kering dan mengelupas
– Vernix caseosa – lanugo – edema sekitar mata, wajah, kaki ,tangan, skrotum atau labia
– Perubahan warna normal :
# Acrocyanosis →→→→ cyanosis of
hands and feet
# Cutis marmorata →→→→ Transient
mottling : ↓↓↓↓ suhu
Kulit
6
ACROCYANOSIS
7
Minor abnormalitas
– Neonatal jaundice →→→→ 2 – 3 hari– Ecchimosis atau petechiae disebabkan
karena trauma lahir– Milia →→→→ distensi kelenjar minyak : papula
putih pada pipi dagu dan hidung
– Miliaria →→→→ distensi kelenjar keringat : vesicle terutama di muka
– Perubahan warna Harlequin : bayi dimiringkan →→→→ bagian bawah : pink, bagian atas pucat
– Mongolian spot →→→→ Area irreguler pigmentasi biru tua biasanya pada bagaian sakral dan gluteal
– Telangiektatik nevi →→→→ pink terlokalisir di belakang leher
8
Kepala • Fontanel anterior : diamond shape,
Ukuran 2,5 – 4 cm
• Fontanel posterior : Triangular shaped, Ukuran 0.5 – 1 cm
• Minor abnormalitas– Caput succedanum →→→→ edema jaringan lunak
scalp (kulit kepala)– Cephal hematoma→→→→ hematoma antara
periosteum dan tulang tengkorak
Mata– Kelopak mata udema, mata tertutup, air
mata tidak ada– Refleks-refleks
• Minor abnormalitas– Nystagmus atau strabismus
Cephalohematoma Caput
9
Telinga
– Posisi : Bagian
atas pinna sejajar dengan outer canthus eye
– Pinna fleksibel, cartilago +
– Refleks
• Hidung
– Nasal discharge : mucus putih , bening
– Refleks
10
Mulut dan kerongkongan– Intact
– Salivasi minimal atau tidak ada
– Uvula di midline
– Menangis keras
– Refleks
Minor abnormalitas
– Natal teeth (benigna , tetapi dapat diaspirasi )
– Epstein pearls : epithelial cysts, kecil sepanjang midline palatum keras
• Leher
– Pendek tebal dipenuhi skinfold
– Refleks
• Dada
– Rasio AP : Lateral → 1 : 1
– Sedikit retraksi sternal terlihat jelas
– Procesus xypoideus jelas
– Breast enlargement
♣ Minor abnormalitas
– Pigeon chest
– Sekresi dari breast
11
• Paru-paru
– Respirasi abdominal dominan
– Refleks batuk muncul 1 – 2 hari setelah lahir
– Bunyi nafas bilateral
♣ Minor abnormalitas
– Rate and depth irregular
• Jantung
– Apex : intercosta 4 – 5 → perbatasan sternal kiri dengan lateral
– S2 lebih tajan dibannding S1
♣ Minor abnormalitas
- Cyanosis sementara (transient) pada
saat menangis
Abdomen• Bentuk silindris• Hepar : teraba 2 – 3
cm dibawah margin kosta kanan
• Limpa : pada daerah ujung dapat teraba pada akhir minggu pertama
• Ginjal : teraba 1 – 2 cm diatas umbilikalis
• Umbilikal cord : putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena
• Pulse femoral
Minor abnormalitas
– Hernia umbilikus
12
Genetalia Pria
• Meatus uretra di ujung penis
• Testis teraba dalam skrotum
• Skrotum biasanya besar, edema, tertutup rugae
• Smegma
• Miksi dalam 24 jam
Genitalia Wanita
• Labia dan klitoris edema
• Labia minora lebih besar dari labia mayora
• Meatus uretra di belakang klitoris
• Verniks caseosa diantara labia
• Miksi dalam 24 jam
Punggung dan rektum
– Spina intact
– Mekonium keluar
dalam 36 jam
13
Ekstremitas
– Jumlah jari → lengkap 10 jari tangan,
10 jari kaki
– ROM → rentang gerak penuh
– Kuku → warna merah muda
– Simetris seluruh ekstremitas
– Tonus otot sama kuat secara bilateral
Minor abnormal
14
PEMERIKSAAN REFLEKS
Refleks mengedip
• Bayi langsung mengedip saat dikenai
cahaya atau didekatkan dengan suatu obyek ke cornea. Berlangsung seumur
hidup. Bila tidak ada respon → Gangguan
N. II, IV , V.
15
Lanjutan………
• Pupillary refleks
Pupil berkontriksi ketika diberi cahaya.
Refleks ini berlangsung seumur hidup
• Doll’s eye refleks
Bila kepala bayi digerakkan perlahan-
lahan ke kiri/kanan, mata tidak bergerak
Hidung
• Glabbelar refleks
• Glabella diketuk dengan cepat, mata
menutup rapat
• Bersin→ respon spontan terhadap iritasi atau obstruksi. Berlangung seumur hidup
Mulut dan kerongkongan
• Gag refleks
Stimulsi pada posterior pharinx oleh makanan, tube atau
suction→muntah. Berlangsung
seumur hidup. Bila tidak ada : kerusakan saraf glosofaringeal
16
Sucking refleks
Respon terhadap stimulasi, mengisap kuat. Berlangsung selama masa infancy
Rooting refleks
Menyentuh pipi sepanjang sisi mulut : kepala bayi mengikuti arah stimulasi
lalu mengisap. Hilang pada usia 3 – 4
bulan, bisa ditoleransi sampai 12 bulan
Lanjutan………
• Extrusion rerefleks
Bila lidah disentuh/ditekan → bayi akan mendorong lidah ke luar.
Hilang usia 4 bulan
• Batuk
Iritasi membran mukosa larynnx
atau tracheobronchial→ batuk. Muncul mulai hari 2-3 setelah lahir.
17
Ekstremitas
• Graps
• Moro
• Babinski
Grasp
Menyentuh telapak tangan atau kaki→fleksi tangan dan jari kaki. Palmar grasp
menurun setelah usia 3 bulan. Plantar
grasp menurun usia 8 bulan
MoroMengejutkan dengan tiba-tiba→→→→ekstremitas ekstensi dan abduksi dengan cepat, telunjuk dan ibu jari membentuk huruf “C” diikuti oleh fleksi dan abduksi ekstremitas ; kadang disertai menangis. Hilang usia 3-4 bulan , paling kuat usia 2 bulan. Bila > 6 bulan (+)→→→→kerusakan otak. Bila asymetric→→→→injury plexus brachial, clavicula atau humerus
18
Babinski
• Menggores telapak
kaki bagian luar keatas dari tumit ke
jantung kaki, jari-
jari hiperekstensi.
• Hilang usia 1 tahun
Startle Refleks
• Jika diberi bunyi yang dengan tiba-tiba → abduksi lengan dengan fleksisiku; tangan tetap menggenggam.
• Hilang usia 4 bulan. Tidak ada→gangguan pendengaran
Tonic Neck Refleks
• Ketika kepala bayimenengok ke satusisi , tangan dan kaki ekstensi ke sisitersebut, dan tangan+kaki sisi lainnyafleksi.
• Hilang usia 3-4 bulan. Tidak ada/menetap→gangguan CNS
19
Dance or Step Refleks
• Jika bayi dipegang , shg telapak kaki menyentuh permukaanyang keras →→→→kaki fleksidan ekstensi secarareciprokal,menyerupaiberjalan.
• Hilang usia 3-4 minggu→→→→diganti dg gerakan yang disengaja.
Crawling Refleks
• Jika ditengkurapkan,bayi maju denganpelan.
• Hilang usia 6 minggu.
Trunk incurvation (Galant)
• Jika bagian sisi punggung sepanjangspina disentuh (stroking)→→→→pinggul bayibetgerak ke arah sisi yang distimulasitersebut.
• Hilang usia 4 minggu
20
NURSING ROLE
• Be knowledgeable about normal newborn variations and responses that indicate further investigation– Respiratory distress– Central cyanosis– Thermoregulation problems– Dehydration– Imperforated anus– Failure to pass meconium– Evidence of neural tube defects– Evidence of need for genetic referral
TEACHING
• During physical and behavioral
assessment identify families need for teaching
• Involve family early in care of the infant
• Teaching
– Feeding cues
– Alert state
– Cord care
– Sleeping
Care of the Normal Newborn
• Early care– Vitamin K– Eye care
Gestational age assessment
– Cardio respiratory status– Thermoregulation– Hepatic funct
21
Masalah keperawatan pada
BBL• Perubahan suhu tubuh
• Resiko terjadi hipotermi
• Resiko tinggi terjadi aspirasi
• Kemungkinan terjadi hipoglikemia
• Resiko terjadi infeksi pada tali pusat
• Kemungkinan terjadi masalah/komplikasi
pada kulit, mata / bag. Tubuh lainnya
DP. I
Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas B.D produksi mukosa yang berlebihan
• Intervensi .
• Lakukan suctin mulut dan nasopharink pada BBL
• Observasi thd anomali trakeoesophageal
• Letakkan bayi pada posisi lateral atau tengkurap dgn kepala lebih rendah 15 derajat
• Observasi tanda vital
• Posisi setelah makan tengkurap / mika untuk mencegah aspirasi
• Longgarkan popok dan pakaian bayi lainnya
• Bersihkan hidung bayi dari secret.
DP II Potensial gangguan penurunan / peningkatan suhu tubuh b.d
kontrol thd temperatur immatur, perubahan suhu lingk.
Intervensi
• Pertahankan suhu ruangan antara 24 s.d 25,5 0C
• Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat
• Beri selimut, pakaian dan popok
• Setelah mandi segera keringkan tubuh bayi.
• Hindari bayi kontak langsung dengan udara dingin, kipas angin, jendela terbuka, ventilasi yang berlebihan.
• Observasi tanda-tanda hipotermi dan hipertermi.
22
DP.III. Potensial infeksi B.D. kurangnya
pertahanan imunologi, faktor dari lingkungan.
Intervensi :• Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
pada bayi• Berikan tetes mata pada bayi untuk profilaksis• larutan Silver nitrat 1%• salep eritromisin 0,5%• tetrasiklin 1%• Lindungi bayi dari sumber infeksi (orang flu, infeksi kulit,
infeksi pernafasan)• Bersihkan anus, cegah terjadinya infeksi feral• Lakukan perawatan tali pusat• Observasi umbilikus : warna, bau cairan yang keluar• Cek mata bayi setiap hari dari infeksi
DP. IV. Gangguan Nutrisi : kurang dari
kebutuhan b.d Imaturitas, kurangnya pengetahuan ortu ttg nutrisi.
• Intervensi • Kaji kekuatan mengisap dan refleks menelan• Kaji kemampuan ibu menyusui bayinya• Berikan ASI / formula tiap 3-4 jam atau bila dibutuhkan• Support ibu untuk menyusui bayinya• Hindari pemberian air yang terus menerus• Support ayah untuk berpartisipasi• Letakkan bayi pada posisi mika setelah pemberian asi• Observasi pola BAB• Timbang BB anak setiap hari
Sekian & Selamat Membaca