7/25/2019 askep Enselopati.doc

1/4

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Klien

Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, suku

bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan

diagnosa medis.

3.1.2 Riwaat Kese!atan

1. Keluhan utama

Biasanya klien datang dengan keluhan kejang-kejang dapat disertai dengan penurunan

kesadaran,

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien dengan ensefalopati terjadi kelemahan/lesu, gangguan mental,

ketidakmampuan untuk berkosentrasi, respirasi cheynes-stokes

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien pernah menderita penyakit yang disebabkan oleh virus, infeksi bakteri

kelainan dalam struktur anatomi listrik dan fungsi kimia, keracunan jaringan otak dan

sel-sel (e : keracunan alcohol/penyalahgunaan narkoba, keracunan karbon

monoksida, obat-obatan, !at beracun"

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya klien ada kemungkinan cacat lahir (kelainan genetic yang meyebabkan

struktur otak yang abnormal/aktivitas kimia dengan gejala yang di temukan pada saat

lahir"

3.1.3 Pe"e#iksaan $isik

Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat kesadaran.#$% : &ye respon: ' otorik respon: ' )erbal respon: '

Kulit : saat diraba kulit terasa agak panas

Kepala : terasa kaku pada semua persyaraan yang terkena!

kehilangan sensasi "kerusakan pada sara kranial#.

$ata : gangguan pada penglihatan!

7/25/2019 askep Enselopati.doc

2/4

Telinga : Ketulian atau mungkin hipersensiti terhadap kebisingan.

%idung : adanya gangguan pen&iuman

$ulut dan gigi : membran muk'sa kering! lidah terlihat bintik putih dan

k't'r.

(eher: ter)adi kaku kuduk dan terasa lemas.

*ksremitas atas dan bawah : Tidak ada kekuatan 't't dan teraba

dingin.

3.2 %iagn&sa Ke'e#awatan

1. +erubahan perusi )aringan serebral b.d pr'ses peradangan!

peningkatan T,K "Tekanan ,ntra Karnial#

2. Resik' ,n)uri : -atuh b.d aktiitas ke)ang! penurunan kesadaran dan

status mental

3. Kerusakan m'bilitas /sik b.d kelemahan umum! de/sit neur'l'gi&3.2 Inte#(ensi Ke'e#awatan

N& %). Ke'e#awatan

Ren*ana Ke'e#awatan

T+j+an dan K#ite#ia

Hasil Inte#(ensi

1 +erubahan perusi

)aringan serebral b.dpr'ses peradangan!

Data +endukung :

0 +erubahan

kesadaran

0 +erubahan tanda

ital

0 Kelemahan

m't'rik

0 +erubahan nilai

:

0 ir&ulati'n status

0 eur'l'gi& status

Tu)uan :

Ketidakeektian perusi

)aringan serebral dapat

teratasi

Kriteria %asil :

0 $empertahankan

tingkat kesadaran dan

$'nit'r status neur'l'gi setia

2 )am: tingkat kesadaran! pupil!re5e6! kemampuan m't'rik! nye

kepala! kaku kuduk

$'nit'r tanda ital dan

temperature setiap 2 )am

Kurangi aktiitas yang dapat

menimbulkan peningkatan T,K:

batuk! mengedan! muntah!

menahan naas

7erikan waktu istirahat yang

&ukup dan kurangi stimulus

7/25/2019 askep Enselopati.doc

3/4

A8D

'rientasi

0 Tanda ital dalam

batas n'rmal.

0 Tidak ter)adi de/sit

neur'l'gi.

lingkungan

Tinggikan p'sisi kepala 39 0

4; pertahankan kepala padap'sisi netral! hindari 5eksi leher

K'lab'rasi dalam pemberian

Diuretik 'sm'ti&!ster'id!

antibi'ti&

2

Resik' ,n)uri : -atuh

b.d aktiitas ke)ang!

penurunankesadaran dan status

mental

Data +endukung:

0 +enurunan

kesadaran

0 Aktiitas ke)ang

0 +erubahan status

mental

:

0 Risk &'ntr'l

Tu)uan :

Klien tidak mengalamiin)uri

Kriteria %asil :

0 $empertahankan

tingkat kesadaran dan

'rientasi

0 Ke)ang tidak ter)adi

0 ,n)uri tidak ter)adi.

Ka)i status neur'l'gi setiap 2

)am

+ertahankan keamanan pasie

seperti penggunaan penghalang

tempat tidur! kesiapan su&ti'n!

spatel! 'ksigen

atat aktiitas ke)ang dantinggal bersama pasien selama

ke)ang

Ka)i status neur'l'gik dan

tanda ital setelah ke)ang

rientasikan pasien ke

lingkungan

K'lab'rasi dalam pemberian

'bat anti ke)ang

7/25/2019 askep Enselopati.doc

4/4

3

Kerusakan m'bilitas

/sik b.d kelemahan

umum! de/sit

neur'l'gi&

Data +endukung :

0 +asien

mengatakan lemah!

tangan dan kaki

tidak dapat

digerakkan

0 Kekuatan 't't

kurang

0 K'ntraktur!

:

0 -'int $'ement :

A&tie

0 $'bility leel

Tu)uan :

8angguan m'bilitas /sik

teratasi

Kriteria %asil :

0 +asien dapat

mempertahankan

m'bilisasinya se&ara

'ptimal

0 ,ntegritas kulit utuh

0 Tidak ter)adik'ntraktur

Ka)i kemampuan m'bilisasi

Alih p'sisi pasien setiap 2 )am

(akukan massage bagian tubu

yang tertekan

(akukan R$ passie

$'nit'r Tr'mb'emb'li!

k'nstipasi

K'nsul pada ahli /si'terapi )ikdiperlukan