askep knf. sukses amiin ya allah
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
1/14
1
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
A. ANATOMI FISIOLOGINasofaring merupakan suatu ruang atau rongga yang berbentuk kubus yang
terletak di belakang hidung. Rongga ini sangat sulit untuk dilihat, sehingga dahulu
disebut rongga buntu atau rongga tersembunyi. Batas-batas rongga nasofaring, di
sebelah depan adalah koana (nares posterior). Sebelah atas, yang juga merupakan
atap adalah basis cranii. Sebelah belakang adalah jaringan mukosa di depan
vertebra servikal. Sebelah bawah adalah ismus faring dan palatum mole, dan batas
lainnya adalah dua sisi lateral.
Gambar 1 : Anatomi Hidung dan Nasofaring Tampak Samping
Gambar 2 : Anatomi Nasofaring Tampak Belakang
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
2/14
2
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
Bangunan-bangunan penting yang terdapat di nasofaring adalah:
1. Adenoid atau Tonsila LushkaBangunan ini hanya terdapat pada anak-anak usia kurang dari 13 tahun. Pada
orang dewasa struktur ini telah mengalami regresi.
2. Fosa Nasofaring atau Forniks NasofaringStruktur ini berupa lekukan kecil yang merupakan tempat predileksi fibroma
nasofaring atau angiofibroma nasofaring.
3. Torus TubariusMerupakan suatu tonjolan tempat muara dari saluran tuba Eustachii (ostium
tuba)
4. Fosa RosenmulleriMerupakan suatu lekuk kecil yang terletak di sebelah belakang torus tubarius.
Lekuk kecil ini diteruskan ke bawah belakang sebagai alur kecil yang disebut
sulkus salfingo-faring. Fossa Rosenmulleri merupakan tempat perubahan atau
pergantian epitel dari epitel kolumnar/kuboid menjadi epitel pipih. Tempat
pergantian ini dianggap merupakan predileksi terjadinya keganasan nasofaring.
Mukosa atau selaput lendir nasofaring terdiri dari epitel yang bermacam-
macam, yaitu epitel kolumnar simpleks bersilia, epitel kolumnar berlapis, epitel
kolumnar berlapis bersilia, dan epitel kolumnar berlapis semu bersilia. Pada tahun
1954, Ackerman dan Del Regato berpendapat bahwa epitel semu berlapis pada
nasofaring ke arah mulut akan berubah mejadi epitel pipih berlapis. Demikian juga
epitel yang ke arah palatum molle, batasnya akan tajam dan jelas sekali. Yang
terpenting di sini adalah pendapat umum bahwa asal tumor ganas nasofaring itu
adalah tempat-tempat peralihan atau celah-celah epitel yang masuk ke jaringan
limfe di bawahnya.
Walaupun fosa Rosenmulleri atau dinding lateral nasofaring merupakan lokasi
keganasan tersering, tapi kenyataannya keganasan dapat juga terjadi di tempat-
tempat lain di nasofaring. Moch. Zaman mengemukakan bahwa keganasan
nasofaring dapat juga terjadi pada:
1. Dinding atas nasofaring atau basis kranii dan tempat di mana terdapat adenoid.2. Di bagian depan nasofaring yaitu terdapat di pinggir atau di luar koana.3. Dinding lateral nasofaring mulai dari fosa Rosenmulleri sampai dinding faring
dan palatum molle.
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
3/14
3
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
B. PENGERTIANKarsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa
nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang berlokasi di daerah
faring. Hampir 60% tumor ganas pada daerah kepala dan leher merupakan
karsinoma nasofaring.
Karsinoma nasofaring merupakan suatu bentuk genasan saluran pernafasan,
yang insidensi dan etiologinya sangat dipengaruhi oleh etnik. Kanker nasofaring
sangat jarang ditemukan di Amerika maupun Eropa. Di Asia kanker nasofaring
menyebabr luas di China terutama di istrik Kwangdong. Diduga virus Epstein Barr
(EBV) menjadi salah satu sebagai penyebab, dimana virus ini berkembang pada sel
epiyelial dari nasofaring. Kanker nasofaring lebih banyak menyerang lai-laki
dibandingkan perempuan, dengan puncak frekwensi kejadian pada umur 40 60
tahun.
C. ETIOLOGITerjadinya Ca Nasofaring mungkin multifaktorial, proses karsinogenesisnya
mungkin mencakup banyak tahap. Faktor yang mungkin terkait dengan timbulnya
kanker nasofaring adalah:
1. Kerentanan GenetikWalaupun Ca Nasofaring tidak termasuk tumor genetik, tetapi kerentanan
terhadap Ca Nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan
memiliki fenomena agrregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gan HLA
(Human luekocyte antigen dan gen pengode enzim sitokrom p4502E (CYP2E1)
kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap Ca Nasofaring, mereka berkaitan
dengan timbulnya sebagian besar Ca Nasofaring. Penelitian menunjukkan
bahwa kromosom pasien Ca Nasofaring menunjukkan ketidakstabilan , sehingga
lebih rentan terhadap serangan berbagai faktor berbahaya dari lingkungan dan
timbul penyakit.
2. Virus EBMetode imunologi membuktikan virus EB membawa antigen yang spesifik
seperti antigen kapsid virus (VCA), antigen membran (MA), antigen dini (EA),
antigen nuklir (EBNA), dll. Virus EB memiliki kaitan erat dengan Ca
Nasofaring , alasannya adalah :
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
4/14
4
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
a. Di dalam serum pasien Ca Nasofaring ditemukan antibodi terkait virus EB( termasuk VCA-IgA, EA-IgA, EBNA, dll ) , dengan frekuensi positif
maupun rata-rata titer geometriknya jelas lebih tinggi dibandingkan orang
normal dan penderita jenis kanker lain, dan titernya berkaitan positif dengan
beban tumor . Selain itu titer antibodi dapat menurun secara bertahap sesuai
pulihnya kondisi pasien dan kembali meningkat bila penyakitnya rekuren atau
memburuk.
b. Di dalam sel Ca Nasofaring dapat dideteksi zat petanda virus EB sepertiDNA virus dan EBNA.
c. Epitel nasofaring di luar tubuh bila diinfeksi dengan galur sel mengandungvirus EB, ditemukan epitel yang terinfeksi tersebut tumbuh lebih cepat,
gambaran pembelahan inti juga banyak.
d. Dilaporkan virus EB di bawah pengaruh zat karsinogen tertentu dapatmenimbulkan karsinoma tak berdiferensiasi pada jaringan mukosa nasofaring
fetus manusia.
3. Faktor LingkunganFaktor lingkungan juga berperan penting. Penelitian akhir-akhir ini
menemukan zat berikut berkaitan dengan timbulnya Ca Nasofaring :
1. Hidrokarbon aromatik, pada keluarga di area insiden tinggi kankernasofaring, kandungan 3,4 benzpiren dalam tiap gram debu asap mencapai
16,83 ug, jelas lebih tinggi dari keluarga di area insiden rendah.
2. Unsur renik : nikel sulfat dapat memacu efek karsinognesis pada prosestimbulnya kanker nasofaring .
3. Golongan nitrosamin : banyak terdapat pada pengawet ikan asin. Terkaitdengan kebiasaan makan ikan asin waktu kecil, di dalam air seninya
terdeteksi nitrosamin volatil yang berefek mutagenik.
D. PathofisiologiSudah hampir dipastikan ca.nasofaring disebabkan oleh virus eipstein barr.
Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya protein-protein laten pada
penderita ca. nasofaring. Sel yang terinfeksi oleh EBV akan menghasilkan protin
tertentu yang berfungsi untuk proses proliferasi dan mempertahankan kelangsungan
virus didalam sel host. Protein tersebut dapat digunakan sebagai tanda adanya EBV,
seperti EBNA-1 dan LMP-1, LMP-2A dan LMP-2B. EBNA-1 adalah protein
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
5/14
5
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
nuclear yang berperan dalam mempertahankan genom virus. EBV tersebut mampu
aktif dikarenakan konsumsi ikan asin yang berlebih serta pemaparan zat-zat
karsinogen yang menyebabkan stimulasi pembelahan sel abnormal yang tidak
terkontrol, sehingga terjadi differensiasi dan proliferasi protein laten(EBNA-1). Hal
inilah yang memicu pertumbuhan sel kanker pada nasofaring, dalam hal ini
terutama pada fossa Rossenmuller.
Karsinoma nasofaring dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinis dan
gambaran histopatologisnya. Penentuan stadium karsinoma nasofaring digunakan
sistem TNM menurut UICC.
1. T (Tumor Primer)T0 = Tidak tampak tumorT1 = Tumor terbatas pada satu lokasi saja (lateral, porterosuperior, atap, dll)
T2 = Tumor terdapat pada dua lokasi atau lebih tetapi masih di dalam
rongga nasofaring
T3 = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (ke rongga hidung atau orofaring
T4 = Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau
mengenai saraf-saraf otak
Tx = Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap
2. N (Pembesaran kelenjar getah bening regional)N0 = Tidak ada pembesaran KGB
N1 = Terdapat pembesaran KGB homolateral dan masih bisa digerakkan
N2 = Terdapat pembesaran KGB kontralateral/bilateral dan masih bias digerakkan
N3 = Terdapat pembesaran baik homolateral/kontralateral/bilateral yang sudah
melekat pada jaringan sekitar
3. M (Metastasis jauh)M0 = Tidak ada metastasis jauh
M1 = Terdapat metastasis jauh
Dari keterangan di atas, karsinoma nasofaring dikelompokkan menjadi 4
stadium, yaitu:
a. Stadium I : T1 N0 M0
b. Stadium II : T2 N0 M0
c. Stadium III : T1/2/3 N1 M0 atau T3 N0 M0
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
6/14
6
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
d. Stadium IV : T4 N0 M0 atau T1/2/3/4N2/3 M0 atau T1/2/3/4N0/1/2/3 M1
D. TANDA DAN GEJALABerkait dengan hal tersebut, maka gejala yang timbul pada karsinoma
nasofaring cukup kompleks dan digolongkan dalam 4 kelompok yaitu:
1. Gejala nasofaringGejala nasofaring dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung. Hal ini
perlu pemeriksaan cermat seperti nasofaringoskop.
2. Gejala telingaLetak nasofaring yaitu dekat dengan muaratuba eustakius, sehingga gangguan
yang timbul dapat berupa tinitus, rasa tidak enak ditelinga bahkan kadang-
kadang timbul nyeri pada telinga (otolgia).
3. Gejala mataNasofaring berhubungan dan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa
lubang. Penjalaran dari karsinoma melalui foramen laserum akan mengenai saraf
otak iii, iv dan vi. Gejala yang nampak dari gangguan tersebut adalah diplopia
dan neuralgia trigeminal.
4. Gejala sarafProses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ix, x, xi dan xii.
Penderita akan mengalami kesulitan dalam mengunyah.
E. KOMPLIKASISel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai
organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, paru-
paru dan hati. Secara rinci Metastasis kanker nasofaring adalah :
1. Tulang 20 %2. Paru-paru 20 %3. Hati 10 %4. Otak 4 %5. Ginjal 0.4 %6. Tiroit 0.4 %
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. CT scan kepala dan leher
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
7/14
7
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
Dengan pemeriksaan ini tumor primer yang tersembunyi pun tidak terlalu
sulit ditemukan.
2. Pemeriksaan Serologi IgA untuk infeksi virus Epstein-BarrPemeriksaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan
karenan spesifisitasnya yang rendah. Titer yang didapat berkisar antara 80
hingga 1280 dan terbanyak pada titer 160.
3. BiopsiIni merupakan diagnosis pasti untuk karsinoma nasofaring. Biopsi dapat
dilakukan dengan 2 cara, melalui hidung atau mulut. Biopsi melalui hidung
dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi
dimasukkan melalui rongga hidung menelusuri konka media ke nasofaring,
kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.
Biopsi melalui mulut dengan bantuan kateter nelaton yang dimasukkan
melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan
diklem bersama dengan ujung kateter yang berada di hidung sehingga palatum
molle tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring.
Biopsi dilakukan dengan melihat kaca tersebut atau dengan memakai
nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut dan massa tumor akanterlihat jelas. Biopsi tumor dilakukan dengan anestesi topikal dengan xylocain
10%.
4. Pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosisBila dengan biopsi masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka
dapat dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam
narkosis.
G. PENATALAKSANAAN MEDISPenatalaksanaan karsinoma nasofaring pada dasarnya ada 2 macam, yaitu
pencegahan dan pengobatan.
1. PencegahanKarena penyebab kanker nasofaring belum jelas, maka pencegahan yang
dilakukan hanya berdasarkan faktor-faktor yang dinilai berpengaruh akan
timbulnya karsinoma nasofaring tersebut. Usaha tersebut adalah penggunaan
vaksin virus Epstein-Barr, mengurangi dan menghindari bahan-bahan atau
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
8/14
8
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
polutan yang dapat mempengaruhi timbulnya karsinoma nasofaring, dan
perbaikan sosial ekonomi.
2. PengobatanDalam pengobatan kanker umumnya meliputi tindakan bedah atau operasi,
penggunaan obat-obatan sitostatika dan hormon, radioterapi dan imunoterapi.
a. PembedahanPembedahan dapat dilakukan dengan cara pembedahan transpalatal
(Diefenbach, Welson) maupun transmaksiler paranasal (Moure Ferguson),
tetapi terapi bedah ini tidak berkembang, dan hasilnya menjadi kurang efektif.
Terapi bedah dapat juga dilakukan pada tumor metastase dengan membuang
kelenjar limfe di leher. Operasi ini untuk membuang kelenjar limfe permukaan
tetapi sulit untu membuang kelenjar di daerah retrofaring dan parafaring.
b. RadioterapiRadiasi ditujukan pada daerah tumor induk dan daerah perluasannya.
Radioterapi dikenal 2 macam, yaitu teleterapi dan brakiterapi. Teleterapi bila
sumber sinar jauh dari tumor dan di luar tubuh penderita. Sedangkan
brakiterapi, sumber sinar dekat dengan tumor dan dipasang dalam tubuh
penderita. Teknik penyinaran dengan teleterapi diberikan bila ada perluasantumor ke depan yaitu daerah hidung dan sekitarnya serta belum ada metastase
ke kelenjar limfe leher.
c. Obat-obatan SitostatikaDapat diberikan sebagai obat tunggal maupun kombinasi. Obat tunggal
umumnya dikombinasikan dengan radioterapi. Obat yang dapat dipergunakan
sebagai sitostatika tunggal adalah methotrexat, metomycine C, Endoxan,
Bleocyne, Fluorouracyne, dan Cisplastin. Obat ini memberikan efek adiktif dan
sinergistik dengan radiasi dan diberikan pada permulaan seri pemberian radiasi.
Obat bisa juga diberikan sebelum dan sesudah penyinaran sebagai sandwich
terapy.
Obat kombinasi diberikan sebagai pengobatan lanjutan setelah radiasi,
serta penting pada pengobatan karsinoma yang kambuh. Banyak kombinasi
obat ganda yang dipakai antara lain kombinasi: BCMF (Adriamycin,
Cyclophosphamide, Methotrexat dan Fluoroacil), ABUD (Adriamycin,
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
9/14
9
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
Bleomycin, Umblastin dan Decarbazine), COMA (Cyclophosphamide,
Vincristine, Methotrexat, dan Adriamycin).
d. ImunoterapiDalam pengobatan keganasan, imunoterapi telah banyak dilakukan di
klinik onkologi, tetapi sampai saat ini tampaknya masih merupakan research
dan trial. Untuk karsinoma nasofaring telah dilakukan penelitian antara lain
dengan menggunakan interferon dan Poly ICLC.
e. Obat AntivirusAcyclovir dapat menghambat sintesis DNA virus sehingga dapat
menghambat pertumbuhan virus termasuk juga Virus Epstein Barr. Obat
antivirus ini penting pada karsinoma nasofaring anaplastik yang merupakan
EBV carrying tumor dengan DNA EBV positif
H. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
10/14
10
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
1. Faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga misal ibu atau nenekdengan riwayat kanker payudara
2. Lingkungan yang berpengaruh seperti iritasi bahan kimia, asap sejenis kayutertentu.
3. Kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu dan kebiasaanmakan makanan yang terlalu panas serta makanan yang diawetkan ( daging dan
ikan).
4. Golongan sosial ekonomi yang rendah juga akan menyangkut keadaanlingkungan dan kebiasaan hidup.
5. Tanda dan gejala :a. Aktivitas
Kelemahan atau keletihan. Perubahan pada pola istirahat; adanya faktor-
faktor yangmempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.
b. SirkulasiAkibat metastase tumor terdapat palpitasi, nyeri dada, penurunan tekanan
darah, epistaksis/perdarahan hidung.
c. Integritas egoFaktor stres, masalah tentang perubahan penampilan, menyangkal
diagnosis, perasaan tidak berdaya, kehilangan kontrol, depresi, menarikdiri, marah.
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
11/14
11
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
d. EliminasiPerubahan pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin,
perubahan bising usus, distensi abdomen.
e. Makanan/cairanKebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahanpengawet), anoreksia,
mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat
badan, kakeksia, perubahan kelembaban/turgor kulit.
f. NeurosensoriSakit kepala, tinitus, tuli, diplopia, juling, eksoftalmus
g. Nyeri/kenyamananRasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri telinga (otalgia), rasa kaku
di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran
h. PernapasanMerokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok),
pemajanan
i. KeamananPemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan matahari lama /
berlebihan, demam, ruam kulit.
j. SeksualitasMasalah seksual misalnya dampak hubungan, perubahan pada tingkat
kepuasan.
k. Interaksi sosialKetidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri biologi2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan
dengan : faktor biologis (anoreksia)
3. Risiko infeksi dengan faktor resiko Pertahan primer tidak adekuat4. Ansietas b.d. ancaman perubahan status kesehatan5. Defisiensi pengetahuan berhubungan tidak familier dengan sumber
informasi
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
12/14
12
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
J. INTERVENSI KEPERAWATANNo
Diagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi
1. Nyeri akut
berhubungan
dengan:
Agen injuri
biologi
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama .
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria
hasil:1. Mampu mengontrol
nyeri.
2. Melaporkan bahwanyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri3. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasanyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalamrentang normal
6. Tidak mengalamigangguan tidur
NIC :1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhinyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napasdala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...9. Tingkatkan istirahat10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali
2. Ketidakseimb
angan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Berhubungan
dengan :
faktor
biologis(anoreksia)
NOC:Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
a. Pemasukan nutrisiyang adekuat
b. Pasien mampumenghabiskan dietyang dihidangkan
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Nilai laboratorim,protein total,
Albumin, Globulin,
HB normal
e. Membran mukosadan konjungtiva
tidak pucat
f. Menunjukkan
NIC1. Monitor masukan makanan/minuman2. Berikan perawatan mulut3. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin,
globulin, HB
4. Juahkan benda-benda yang tidak enak untukdipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat
dan pispot
5. Sajikan makanan hangat dengan variasi yangmenarik6. Libatkan keluarga dan pasien7. Identifikasi makanan yang disukai pasien
termasuk kebutuhan etnik atau cultural
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
13/14
13
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
tingkat energi biasa
g. MendemontrasikanBB normal dengan
nilai laboratorium
normal
3. Risiko infeksi
dengan faktor
resiko
Pertahan
primer tidak
adekuat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Menunjukkankemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
3.Menunjukkan perilakuhidup sehat
NIC :1. Pertahankan teknik aseptif2. Batasi pengunjung bila perlu3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alatpelindung
5. Tingkatkan intake nutrisi6. Berikan terapi antibiotik7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
8.
Pertahankan teknik isolasi k/p9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadapkemerahan, panas, drainase
10. Monitor adanya luka11. Dorong masukan cairan12. Dorong istirahat13. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
4. Ansietas b.d.
ancaman
perubahanstatus kese-
hatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama X
24 jam kecemasan orangtua berkurang / hilang,
dengan criteria :
NOC
Mengotrol cemasa. Klien/keluarga
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas.
b. Mengidentifikasi,mengungkapkan, dan
menunjukkan teknik
untuk mengontrol
cemas
c. Vital sign (TD, nadi,respirasi) dalam batas
normal
d. Postur tubuh, ekspresiwajah, bahasa tubuh,
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
NIC
Menurunkan Cemas
1. Gunakan pendekatan dengan konsepatraumatik care2. Jangan memberikan jaminan tentang prognosis
penyakit
3. Jelaskan semua prosedur dan dengarkankeluhan klien/keluarga
4. Pahami harapan pasien/keluarga dalam situasistres
5. Temani pasien/keluarga untuk memberikankeamanan dan mengurangi takut
6. Bersama tim kesehatan, berikaninformasi mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
7. Anjurkan keluarga untuk menemani anakdalam pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Lakukan massage pada leher dan punggung,bila perlu
9. Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan10.Dorong pasien/keluarga untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
tentang penyakit
-
7/29/2019 Askep Knf. Sukses Amiin Ya Allah
14/14
14
Keperawatan Medikal Bedah Budi Setiawan,
S.Kep
berkurangnya
kecemasan.
e. Menunjukkanpeningkatan
konsentrasi dan
akurasi dalam berpikir
Indikator skala :
1. Tidak pernahdilakukan
2. Jarang dilakukan3. Kadang dilakukan4. Sering dilakukan5. Selalu dilakukan
5. Defisiensi
pengetahuanberhubungan
tidak familier
dengan
sumber
informasi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatanselama X 24 jam
keluarga mengerti tentang
kondisi pasien, dengan
criteria hasil
NOC
Knowledge : Diease
proses (1803)a. Keluarga menyatakan
pemahaman tentang
penyakit kondisiprognosis dan program
pengobatan
b. Keluarga mampumenjelaskan faktor
resiko penyakit anak
c. Keluarga mampumenjelaskan tanda dan
gejala penyakit anak
d. Keluarga mampumenjelaskan kembali
apa yang dijelaskanperawat/ tim kesehatan
lainya
Indikator skala :
1. Tidak pernahdilakukan
2. Jarang dilakukan3. Kadang dilakukan4. Sering dilakukan5. Selalu dilakukan
NIC
Teaching : Diease process1. Berikan penilaian tentang penyakitpengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi fisiologi dengan cara yang tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Identifikasikan kemungkinan dengan cara yangtepat