asma, ansiedade e alterações de equilíbrio: a conexão ... · asma, e a dúvida é se a asma...
TRANSCRIPT
AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA
Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto
Tese apresentada agrave Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias
Programa de Ciecircncias Meacutedicas
Aacuterea de concentraccedilatildeo Processos Inflamatoacuterios
e Aleacutergicos
Orientadora Profa Dra Maria do Patrociacutenio
Tenoacuterio Nunes
(Versatildeo corrigida Resoluccedilatildeo CoPGr 5890 de 20 de dezembro de 2010
A versatildeo original estaacute disponiacutevel na Biblioteca FMUSP)
Satildeo Paulo
2012
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Cunha Acircngelo Geraldo Joseacute
Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto
Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha -- Satildeo Paulo 2012
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Ciecircncias Meacutedicas Aacuterea de concentraccedilatildeo Processos Inflamatoacuterios e
Aleacutergicos
Orientadora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes
Descritores 1Asma 2Ansiedade 3Equiliacutebrio postural 4Escalas de graduaccedilatildeo
psiquiaacutetrica
USPFMDBD-00212
DEDICATOacuteRIA
Para Socircnia Amarildo Dra Vera Cristoacutevatildeo Mirtes
Marcos e Geovacircnia Devo-lhes o retorno agrave vida
AGRADECIMENTOS
Para conseguir finalizar este trabalho precisei da colaboraccedilatildeo de inuacutemeras
(certamente mais de uma centena) pessoas Para citaacute-las individualmente
correria o risco de a memoacuteria me trair Sou bastante grato a todos do mais
humilde colaborador aos professores com maacutexima titulaccedilatildeo Prefiro
generalizar Assim natildeo corro o risco de cometer ingratidotildees
Primeiramente Deus acima de tudo
Agrave minha orientadora Prof Dra Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes (ldquoPatrocircrdquo)
que apostou em mim em um momento criacutetico da minha carreira
Ao Prof Dr Renato Ramos que deu dicas preciosas juntamente com a
Mestra Catarina Boffino cuja ajuda nas posturografias foi crucial
Agrave Dra Regina Carvalho e equipe do ambulatoacuterio de asma do HC que
abriram as portas do referido ambulatoacuterio
Aos Drs Alberto Cukier e Maria Luacutecia Bueno participantes da qualificaccedilatildeo
que me ajudaram muito a lapidar a tese
Agrave minha famiacutelia bem representada por Fernanda Marta e Tia Cunha pela
motivaccedilatildeo
Aos amigos e colegas (muitos felizmente) pela forccedila e incentivo Milca
Francisca Cristoacutevatildeo e Mirtes satildeo oacutetimos exemplos
Aos pacientes entrevistados pela concessatildeo de informaccedilotildees valiosas
Aos colaboradores que participaram como voluntaacuterios (funcionaacuterios do
Hospital das Cliacutenicas como um todo) que com boa intenccedilatildeo colaboraram
para a realizaccedilatildeo e finalizaccedilatildeo deste trabalho
Natildeo posso deixar de agradecer agravequeles que tentaram me desanimar
Felizmente foram poucos Foi graccedilas a eles que nos momentos de
fraqueza consegui reunir forccedilas para seguir em frente
E valeu a pena
ldquoNatildeo satildeo as respostas que movem o mundo Satildeo as perguntasrdquo
Chamada do Canal Futura de televisatildeo
ldquoEmbora ningueacutem possa voltar atraacutes e fazer um novo comeccedilo qualquer um
pode comeccedilar agora e fazer um novo fimrdquo
Chico Xavier
ldquoHomem conhece-te a ti mesmordquo
Filosofia grega inscrita no oraacuteculo de Delfos
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Serviccedilo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi
Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso
Valeacuteria Vilhena 2a ed Satildeo Paulo Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo
2005
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Os transtornos de ansiedade 2
12 ndash Ansiedade e asma 7
13 ndash Ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 12
14 ndash Asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 15
2 OBJETIVOS 16
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 18
31 ndash Sujeitos 19
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade 21
33 ndash Posturografia dinacircmica 22
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica 28
4 RESULTADOS 29
41 ndash Escores de ansiedade 30
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica 33
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio 37
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 47
7 ANEXOS 49
8 REFEREcircCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Cunha Acircngelo Geraldo Joseacute
Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto
Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha -- Satildeo Paulo 2012
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Ciecircncias Meacutedicas Aacuterea de concentraccedilatildeo Processos Inflamatoacuterios e
Aleacutergicos
Orientadora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes
Descritores 1Asma 2Ansiedade 3Equiliacutebrio postural 4Escalas de graduaccedilatildeo
psiquiaacutetrica
USPFMDBD-00212
DEDICATOacuteRIA
Para Socircnia Amarildo Dra Vera Cristoacutevatildeo Mirtes
Marcos e Geovacircnia Devo-lhes o retorno agrave vida
AGRADECIMENTOS
Para conseguir finalizar este trabalho precisei da colaboraccedilatildeo de inuacutemeras
(certamente mais de uma centena) pessoas Para citaacute-las individualmente
correria o risco de a memoacuteria me trair Sou bastante grato a todos do mais
humilde colaborador aos professores com maacutexima titulaccedilatildeo Prefiro
generalizar Assim natildeo corro o risco de cometer ingratidotildees
Primeiramente Deus acima de tudo
Agrave minha orientadora Prof Dra Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes (ldquoPatrocircrdquo)
que apostou em mim em um momento criacutetico da minha carreira
Ao Prof Dr Renato Ramos que deu dicas preciosas juntamente com a
Mestra Catarina Boffino cuja ajuda nas posturografias foi crucial
Agrave Dra Regina Carvalho e equipe do ambulatoacuterio de asma do HC que
abriram as portas do referido ambulatoacuterio
Aos Drs Alberto Cukier e Maria Luacutecia Bueno participantes da qualificaccedilatildeo
que me ajudaram muito a lapidar a tese
Agrave minha famiacutelia bem representada por Fernanda Marta e Tia Cunha pela
motivaccedilatildeo
Aos amigos e colegas (muitos felizmente) pela forccedila e incentivo Milca
Francisca Cristoacutevatildeo e Mirtes satildeo oacutetimos exemplos
Aos pacientes entrevistados pela concessatildeo de informaccedilotildees valiosas
Aos colaboradores que participaram como voluntaacuterios (funcionaacuterios do
Hospital das Cliacutenicas como um todo) que com boa intenccedilatildeo colaboraram
para a realizaccedilatildeo e finalizaccedilatildeo deste trabalho
Natildeo posso deixar de agradecer agravequeles que tentaram me desanimar
Felizmente foram poucos Foi graccedilas a eles que nos momentos de
fraqueza consegui reunir forccedilas para seguir em frente
E valeu a pena
ldquoNatildeo satildeo as respostas que movem o mundo Satildeo as perguntasrdquo
Chamada do Canal Futura de televisatildeo
ldquoEmbora ningueacutem possa voltar atraacutes e fazer um novo comeccedilo qualquer um
pode comeccedilar agora e fazer um novo fimrdquo
Chico Xavier
ldquoHomem conhece-te a ti mesmordquo
Filosofia grega inscrita no oraacuteculo de Delfos
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Serviccedilo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi
Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso
Valeacuteria Vilhena 2a ed Satildeo Paulo Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo
2005
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Os transtornos de ansiedade 2
12 ndash Ansiedade e asma 7
13 ndash Ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 12
14 ndash Asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 15
2 OBJETIVOS 16
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 18
31 ndash Sujeitos 19
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade 21
33 ndash Posturografia dinacircmica 22
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica 28
4 RESULTADOS 29
41 ndash Escores de ansiedade 30
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica 33
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio 37
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 47
7 ANEXOS 49
8 REFEREcircCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
DEDICATOacuteRIA
Para Socircnia Amarildo Dra Vera Cristoacutevatildeo Mirtes
Marcos e Geovacircnia Devo-lhes o retorno agrave vida
AGRADECIMENTOS
Para conseguir finalizar este trabalho precisei da colaboraccedilatildeo de inuacutemeras
(certamente mais de uma centena) pessoas Para citaacute-las individualmente
correria o risco de a memoacuteria me trair Sou bastante grato a todos do mais
humilde colaborador aos professores com maacutexima titulaccedilatildeo Prefiro
generalizar Assim natildeo corro o risco de cometer ingratidotildees
Primeiramente Deus acima de tudo
Agrave minha orientadora Prof Dra Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes (ldquoPatrocircrdquo)
que apostou em mim em um momento criacutetico da minha carreira
Ao Prof Dr Renato Ramos que deu dicas preciosas juntamente com a
Mestra Catarina Boffino cuja ajuda nas posturografias foi crucial
Agrave Dra Regina Carvalho e equipe do ambulatoacuterio de asma do HC que
abriram as portas do referido ambulatoacuterio
Aos Drs Alberto Cukier e Maria Luacutecia Bueno participantes da qualificaccedilatildeo
que me ajudaram muito a lapidar a tese
Agrave minha famiacutelia bem representada por Fernanda Marta e Tia Cunha pela
motivaccedilatildeo
Aos amigos e colegas (muitos felizmente) pela forccedila e incentivo Milca
Francisca Cristoacutevatildeo e Mirtes satildeo oacutetimos exemplos
Aos pacientes entrevistados pela concessatildeo de informaccedilotildees valiosas
Aos colaboradores que participaram como voluntaacuterios (funcionaacuterios do
Hospital das Cliacutenicas como um todo) que com boa intenccedilatildeo colaboraram
para a realizaccedilatildeo e finalizaccedilatildeo deste trabalho
Natildeo posso deixar de agradecer agravequeles que tentaram me desanimar
Felizmente foram poucos Foi graccedilas a eles que nos momentos de
fraqueza consegui reunir forccedilas para seguir em frente
E valeu a pena
ldquoNatildeo satildeo as respostas que movem o mundo Satildeo as perguntasrdquo
Chamada do Canal Futura de televisatildeo
ldquoEmbora ningueacutem possa voltar atraacutes e fazer um novo comeccedilo qualquer um
pode comeccedilar agora e fazer um novo fimrdquo
Chico Xavier
ldquoHomem conhece-te a ti mesmordquo
Filosofia grega inscrita no oraacuteculo de Delfos
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Serviccedilo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi
Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso
Valeacuteria Vilhena 2a ed Satildeo Paulo Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo
2005
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Os transtornos de ansiedade 2
12 ndash Ansiedade e asma 7
13 ndash Ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 12
14 ndash Asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 15
2 OBJETIVOS 16
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 18
31 ndash Sujeitos 19
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade 21
33 ndash Posturografia dinacircmica 22
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica 28
4 RESULTADOS 29
41 ndash Escores de ansiedade 30
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica 33
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio 37
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 47
7 ANEXOS 49
8 REFEREcircCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
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74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
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75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
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63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
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80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
AGRADECIMENTOS
Para conseguir finalizar este trabalho precisei da colaboraccedilatildeo de inuacutemeras
(certamente mais de uma centena) pessoas Para citaacute-las individualmente
correria o risco de a memoacuteria me trair Sou bastante grato a todos do mais
humilde colaborador aos professores com maacutexima titulaccedilatildeo Prefiro
generalizar Assim natildeo corro o risco de cometer ingratidotildees
Primeiramente Deus acima de tudo
Agrave minha orientadora Prof Dra Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes (ldquoPatrocircrdquo)
que apostou em mim em um momento criacutetico da minha carreira
Ao Prof Dr Renato Ramos que deu dicas preciosas juntamente com a
Mestra Catarina Boffino cuja ajuda nas posturografias foi crucial
Agrave Dra Regina Carvalho e equipe do ambulatoacuterio de asma do HC que
abriram as portas do referido ambulatoacuterio
Aos Drs Alberto Cukier e Maria Luacutecia Bueno participantes da qualificaccedilatildeo
que me ajudaram muito a lapidar a tese
Agrave minha famiacutelia bem representada por Fernanda Marta e Tia Cunha pela
motivaccedilatildeo
Aos amigos e colegas (muitos felizmente) pela forccedila e incentivo Milca
Francisca Cristoacutevatildeo e Mirtes satildeo oacutetimos exemplos
Aos pacientes entrevistados pela concessatildeo de informaccedilotildees valiosas
Aos colaboradores que participaram como voluntaacuterios (funcionaacuterios do
Hospital das Cliacutenicas como um todo) que com boa intenccedilatildeo colaboraram
para a realizaccedilatildeo e finalizaccedilatildeo deste trabalho
Natildeo posso deixar de agradecer agravequeles que tentaram me desanimar
Felizmente foram poucos Foi graccedilas a eles que nos momentos de
fraqueza consegui reunir forccedilas para seguir em frente
E valeu a pena
ldquoNatildeo satildeo as respostas que movem o mundo Satildeo as perguntasrdquo
Chamada do Canal Futura de televisatildeo
ldquoEmbora ningueacutem possa voltar atraacutes e fazer um novo comeccedilo qualquer um
pode comeccedilar agora e fazer um novo fimrdquo
Chico Xavier
ldquoHomem conhece-te a ti mesmordquo
Filosofia grega inscrita no oraacuteculo de Delfos
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Serviccedilo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi
Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso
Valeacuteria Vilhena 2a ed Satildeo Paulo Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo
2005
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Os transtornos de ansiedade 2
12 ndash Ansiedade e asma 7
13 ndash Ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 12
14 ndash Asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 15
2 OBJETIVOS 16
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 18
31 ndash Sujeitos 19
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade 21
33 ndash Posturografia dinacircmica 22
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica 28
4 RESULTADOS 29
41 ndash Escores de ansiedade 30
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica 33
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio 37
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 47
7 ANEXOS 49
8 REFEREcircCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
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75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
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63
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Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
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80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
ldquoNatildeo satildeo as respostas que movem o mundo Satildeo as perguntasrdquo
Chamada do Canal Futura de televisatildeo
ldquoEmbora ningueacutem possa voltar atraacutes e fazer um novo comeccedilo qualquer um
pode comeccedilar agora e fazer um novo fimrdquo
Chico Xavier
ldquoHomem conhece-te a ti mesmordquo
Filosofia grega inscrita no oraacuteculo de Delfos
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Serviccedilo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi
Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso
Valeacuteria Vilhena 2a ed Satildeo Paulo Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo
2005
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Os transtornos de ansiedade 2
12 ndash Ansiedade e asma 7
13 ndash Ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 12
14 ndash Asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 15
2 OBJETIVOS 16
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 18
31 ndash Sujeitos 19
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade 21
33 ndash Posturografia dinacircmica 22
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica 28
4 RESULTADOS 29
41 ndash Escores de ansiedade 30
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica 33
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio 37
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 47
7 ANEXOS 49
8 REFEREcircCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento
desta publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Serviccedilo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi
Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso
Valeacuteria Vilhena 2a ed Satildeo Paulo Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo
2005
Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Os transtornos de ansiedade 2
12 ndash Ansiedade e asma 7
13 ndash Ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 12
14 ndash Asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 15
2 OBJETIVOS 16
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 18
31 ndash Sujeitos 19
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade 21
33 ndash Posturografia dinacircmica 22
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica 28
4 RESULTADOS 29
41 ndash Escores de ansiedade 30
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica 33
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio 37
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 47
7 ANEXOS 49
8 REFEREcircCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
SUMAacuteRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 ndash Os transtornos de ansiedade 2
12 ndash Ansiedade e asma 7
13 ndash Ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 12
14 ndash Asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio 15
2 OBJETIVOS 16
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 18
31 ndash Sujeitos 19
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade 21
33 ndash Posturografia dinacircmica 22
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica 28
4 RESULTADOS 29
41 ndash Escores de ansiedade 30
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica 33
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio 37
5 DISCUSSAtildeO 39
6 CONCLUSOtildeES 47
7 ANEXOS 49
8 REFEREcircCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 53
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
Cunha AGJ Asma ansiedade e alteraccedilotildees de equiliacutebrio a conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCcedilAtildeO Correlaccedilotildees significativas entre asma e ansiedade e entre ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio tecircm sido consistentemente descritas Estas observaccedilotildees sugerem que as anormalidades de equiliacutebrio tambeacutem podem estar presentes em pacientes asmaacuteticos embora ainda natildeo existam estudos envolvendo asma ansiedade e desequiliacutebrio postural Esta questatildeo eacute clinicamente importante porque deacuteficits posturais natildeo tratados potencialmente podem piorar o prognoacutestico da asma desencadeando a ansiedade e consequumlentemente sintomas respiratoacuterios Este estudo exploratoacuterio tem como objetivo avaliar a eficiecircncia do controle postural em pacientes com asma e sua possiacutevel correlaccedilatildeo com sintomas de ansiedade MEacuteTODOS 41 indiviacuteduos com asma controlada persistente e 41 controles pareados por idade e sexo foram comparados Sintomas de ansiedade foram avaliados pelo Inventaacuterio de Estado-Traccedilo de Ansiedade de Spielberger (IDATE) O controle do equiliacutebrio foi avaliado pela posturografia dinacircmica que avalia o deslocamento do centro de pressatildeo (CoP) do corpo sobre uma plataforma de pressatildeo gerando escores de equiliacutebrio e suas variaacuteveis cineacuteticas como aacuterea e velocidade de deslocamento do CoP em sentidos laacutetero-lateral e acircntero-posterior RESULTADOS O grupo asma apresentou escores significativamente maiores no IDATE-Estado (468 plusmn 1138 vs 382 plusmn 1316 t = 289 p = 0005) e no IDATE-Traccedilo (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 p lt0001) Na posturografia dinacircmica o teste t de Student evidenciou pior desempenho dos asmaacuteticos nos escores de equiliacutebrio e na aacuterea de deslocamento do CoP poreacutem o teste de correlaccedilatildeo de Pearson natildeo evidenciou associaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade com menores escores de equiliacutebrio (r lt 03 em todas as condiccedilotildees avaliadas) CONCLUSAtildeO As anormalidades de equiliacutebrio parecem frequentes em pacientes com asma poreacutem de forma independente da presenccedila de sintomas de ansiedade No entanto a presenccedila de disfunccedilatildeo vestibular ainda que subcliacutenica pode ter um grande impacto no prognoacutestico desses pacientes Estes achados sugerem que queixas relacionadas com o desequiliacutebrio devem ser investigadas em asmaacuteticos principalmente naqueles que representem niacuteveis mais elevados de ansiedade Descritores asma ansiedade equiliacutebrio postural escalas de graduaccedilatildeo psiquiaacutetrica
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
Cunha AGJ Asthma anxiety and balance disorders the lung-brain-labyrinth connection [thesis] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2012 INTRODUCTION Significant correlations between asthma and anxiety and between anxiety and balance disorders have been consistently described These observations suggest that equilibrium abnormalities can also be present in asthmatic patients This issue is clinically important because untreated postural deficits can potentially worse the prognosis of asthma by triggering anxiety and consequently respiratory symptoms This exploratory study aims to evaluate the efficiency of postural control in asthma patients and its possible correlation with anxiety symptoms METHODS 41 subjects with persistent controlled asthma and 41 controls matched for age and sex were compared Anxiety symptoms were evaluated by the Spielberger‟s Inventory of State-Trait Anxiety (STAI) The balance control was assessed by dynamic posturography which assesses the displacement of center of pressure (CoP) of the body on a platform of pressure generating scores of balance and their kinetic variables such as area and speed of displacement of the CoP in lateral and anteroposterior directions RESULTS The asthma group had significantly higher scores in STAIndashState (468 plusmn 1138 versus 382 plusmn 1316 t = 289 p=0005) and in STAI-Trait (501 plusmn 1360 versus 379 plusmn 1267 t = 422 plt0001) In dynamic posturography the Student t test showed worst performance of asthmatics in balance scores and in the area of the CoP displacement but the Pearson correlation test showed no association between higher anxiety scores with lower balance scores (r lt03 in all conditions evaluated) CONCLUSION Balance abnormalities seems frequent in asthma patients independently from the presence of anxiety symptoms However the presence of vestibular dysfunction working via anxiety provocation may have a major impact in the prognosis of these patients These findings suggest that disequilibrium related complaints must be investigated in asthmatic patients mainly in those presenting higher levels of anxiety Descriptors asthma anxiety postural balance psychiatric status rating scales
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
1 - INTRODUCcedilAtildeO
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
2
1 ndash INTRODUCcedilAtildeO
O presente estudo avaliou o desempenho do equiliacutebrio postural em
indiviacuteduos portadores de asma controlada tendo a ansiedade como co-fator
As questotildees levantadas partiram do pressuposto de que a ansiedade
estaacute intimamente relacionada tanto aos transtornos do equiliacutebrio quanto agrave
asma e a duacutevida eacute se a asma pode tambeacutem se expressar com desequiliacutebrio
postural ainda que de forma subcliacutenica e se as alteraccedilotildees encontradas no
equiliacutebrio satildeo proporcionais ao grau de ansiedade neste grupo de pacientes
Ou seja busca uma possiacutevel conexatildeo entre o pulmatildeo as emoccedilotildees e
o equiliacutebrio postural
11 ndash OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
111 ndash Conceito e criteacuterios diagnoacutesticos
A ansiedade faz parte do cotidiano humano sendo beneacutefica enquanto
estiacutemulo agrave accedilatildeo O estudo da ansiedade remonta agrave filosofia da Antiguidade
Claacutessica Para Soacutecrates o homem sofre de anguacutestia porque ele natildeo
conhece sequer a si mesmo para Platatildeo eacute porque ele vive
inconscientemente em uma caverna escura12
Trata-se de uma condiccedilatildeo afetiva de difiacutecil delimitaccedilatildeo teoacuterica ateacute
mesmo na origem da palavra ansiedade traduzida do termo alematildeo ldquoangstrdquo
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
3
que significa tanto anguacutestia quanto medo3 Freud criou o termo neurose de
anguacutestia4 substituiacutedo por transtorno de ansiedade a partir da 9ordf ediccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo Internacional das Doenccedilas (CID-9) Atualmente o transtorno de
ansiedade generalizada estaacute inserido no bloco Transtornos neuroacuteticos
relacionados ao estresse e somatoformes da 10ordf ediccedilatildeo da CID5 sendo
codificada como F411 e descrita como ldquoanguacutestia generalizada que persiste
por semanas ou meses com sentimentos exacerbados de nervosismo
tremores tensatildeo muscular tontura medos e outras preocupaccedilotildeesrdquo
resultando em sofrimento significativo do paciente
A psiquiatria utiliza ainda o Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica (DSM)
da Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria (APA) atualmente em sua 4ordf
ediccedilatildeo (DSM-IV)67 cuja principal diferenccedila em relaccedilatildeo agrave CID eacute a delimitaccedilatildeo
temporal dos sintomas que devem estar presentes de forma contiacutenua por
mais de 6 meses
Assim sendo o diagnoacutestico dos transtornos de ansiedade eacute
eminentemente cliacutenico auxiliado pelos criteacuterios da CID eou do DSM
Normalmente satildeo quadros atendidos primeiramente por cliacutenicos gerais e na
atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede e quando as manifestaccedilotildees subjetivas de
ansiedade satildeo as queixas principais o diagnoacutestico eacute realizado corretamente
em ateacute 95 dos casos8 mas quando haacute comorbidades (como depressatildeo
mania fobias e dependecircncia quiacutemica por exemplo) presentes em ateacute 90
dos casos o diagnoacutestico correto cai pela metade910
A ansiedade pode ser quantificada por meio de escalas como o
Inventaacuterio de Ansiedade Estado-Traccedilo (IDATE) e as escalas de Hamilton e
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
4
Beck dentre outras utilizadas principalmente para monitorizaccedilatildeo
terapecircutica Para serem vaacutelidas devem ter o preacute-requisito
reprodutibilidade1112 Para o Brasil haacute ainda a necessidade de traduccedilatildeo e
adaptaccedilatildeo ao nosso meio13
112 Epidemiologia impacto social e custos
Estudos populacionais como o Epidemiologic Catchment Area14 o
National Comorbidity Study15 e o Office of Population Censures and
Surveys16 estimaram a prevalecircncia dos transtornos ansiosos em quase 10
da populaccedilatildeo geral acometendo principalmente adultos em idade
economicamente ativa sendo que cerca de 20 dos pacientes permanecem
cronicamente doentes gerando grande impacto nos indicadores de
qualidade de vida1718
No Brasil o Estudo Multicecircntrico de Morbidade Psiquiaacutetrica19
encontrou prevalecircncias de 19 em Satildeo Paulo 337 em Porto Alegre e
341 em Brasiacutelia considerando todos os transtornos de ansiedade
A maioria dos casos se inicia na 2ordf e 3ordf deacutecadas de vida com taxas
de remissatildeo inferiores a 50 em 5 anos A prevalecircncia aumenta com a
idade eacute mais comum em mulheres casados e desempregados e satildeo os
transtornos psiacutequicos mais comuns em atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede202122
Eacute um tema que vem despertando interesse na pesquisa cliacutenica sendo
crescente o nuacutemero de artigos publicados sobre o tema Em acesso ao
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
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ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
5
portal eletrocircnico wwwncbinlmnihgovpubmed23 buscou-se o nuacutemero de
artigos cientiacuteficos publicados sobre ansiedade entre as deacutecadas de 60 e 00
Utilizando-se o termo anxiety os resultados podem ser vistos na tabela 1
Tabela 1 ndash No de publicaccedilotildees sob o termo anxiety por deacutecada
Deacutecada No de artigos
60 (01011961 ndash 01121970) 4703 70 (01011971 ndash 01121980) 10673 80 (01011981 ndash 01121990) 17258 90 (01011991 ndash 01122000) 27582 00 (01012001 ndash 01122010) 56685
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
Aproximadamente 30 da populaccedilatildeo adulta dos Estados Unidos
apresentam algum transtorno psiquiaacutetrico com a ansiedade representando
13 dos casos Em 1994 o custo total estimado para transtornos de
ansiedade foi de 65 bilhotildees de doacutelares2425
113 ndash Neurofisiologia
As bases neurais da ansiedade tecircm relaccedilatildeo com mecanismos
reguladores do comportamento de defesa Em psiquiatria os transtornos de
ansiedade satildeo um dos grupos mais bem estudados em suas bases
bioloacutegicas principalmente o transtorno do pacircnico (TP) que pode ser
provocado e avaliado em situaccedilatildeo experimental2627 Satildeo apresentadas a
seguir algumas teorias bioloacutegicas dos transtornos de ansiedade
Hipersensibilidade do sistema liacutembico a ansiedade pode ter
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
6
origem em algum ponto hipersensiacutevel deste circuito tambeacutem denominado
neurocircuito do medo centralizado na amiacutegdala O coacutertex preacute-frontal
responsaacutevel por ativar o sistema de ataque ou defesa recebe impulsos
somaacuteticos visuais e auditivos e os envia ao hipotaacutelamo e amiacutegdala que
deflagram a resposta efetora que se exacerbada gera ansiedade2829
Modulaccedilatildeo neurotransmissora desregulada eacute pouco provaacutevel
que a ansiedade seja decorrente de alteraccedilotildees em um uacutenico sistema de
neurotransmissatildeo A serotonina eacute considerada o principal neurotransmissor
envolvido no transtorno mas estudos envolvendo a depleccedilatildeo de triptofano
precursor da serotonina na dieta natildeo induziram ansiedade3031 Estudos que
avaliaram o papel da adrenalina noradrenalina aacutecido gama-aminobutiacuterico
(GABA) e neuropeptiacutedeos na fisiopatologia da ansiedade tambeacutem foram
inconclusivos32333435
Hiper-reatividade do locus ceruleus a estimulaccedilatildeo eleacutetrica do
locus ceruleus produz uma reaccedilatildeo marcante de medo enquanto sua
ablaccedilatildeo torna o animal apaacutetico36 Eacute possiacutevel induzir ataques de pacircnico em
susceptiacuteveis por inalaccedilatildeo de CO2 ou infusatildeo venosa de lactato de soacutedio A
hipoacutetese eacute que estes pacientes possuem quimiorreceptores hipersensiacuteveis
ao CO2 no locus ceruleus cuja estimulaccedilatildeo deflagraria a resposta do medo
via noradrenalina37383940
Bases geneacuteticas estudos familiares e de gecircmeos corroboram a
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
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Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
7
presenccedila de uma influecircncia geneacutetica nos transtornos de ansiedade Haacute um
risco ateacute 10 vezes superior entre familiares com transtorno do pacircnico e ateacute 7
vezes para o transtorno de ansiedade generalizada4142
12 ndash ANSIEDADE E ASMA
A asma somente tem sido reconhecida como problema de sauacutede
puacuteblica nos uacuteltimos 40 anos em parte devido agrave falta de padronizaccedilatildeo dos
criteacuterios diagnoacutesticos nos primeiros anos de pesquisa Assim como na
ansiedade o nuacutemero de artigos publicados sobre asma tambeacutem cresce
significativamente conforme pode ser visualizado no graacutefico abaixo
Graacutefico 1 ndash Total de artigos sobre asma e ansiedade por deacutecada (60 a 00)
FONTE wwwncbinlmnihgovpubmed23
Acesso em 26012011
0
100
200
300
400
500
600
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
60 70 80 90 00
Nuacutemero de artigos por deacutecada
Asthma Anxiety Asthma and Anxiety
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
8
121 ndash Asma definiccedilatildeo e epidemiologia
A asma eacute um transtorno inflamatoacuterio crocircnico das vias aeacutereas em que
diversos tipos celulares (mastoacutecitos eosinoacutefilos linfoacutecitos T macroacutefagos
neutroacutefilos e ceacutelulas epiteliais) desempenham uma funccedilatildeo Em susceptiacuteveis
esta inflamaccedilatildeo causa episoacutedios recorrentes de broncoespasmo revertidos
espontaneamente ou com tratamento43
Sua prevalecircncia estaacute aumentando em todo mundo em concomitacircncia
com outras doenccedilas aleacutergicas sendo mais comum em paiacuteses do ocidente
Estima-se em cerca de 300 milhotildees o nuacutemero de asmaacuteticos no mundo
causando cerca de 250000 mortes por ano43444546 O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou taxas que variaram de
16 nos paiacuteses do Leste Europeu Indoneacutesia Greacutecia Iacutendia e Etioacutepia a mais
de 20 no Reino Unido Austraacutelia e Nova Zelacircndia47
Nos Estados Unidos a mortalidade por asma aumentou de 144 por
milhatildeo em 1980 para 219 por milhatildeo em 1995 A mesma tendecircncia se
aplica agraves hospitalizaccedilotildees que aumentaram cerca de 50 entre os adultos e
mais de 200 em crianccedilas entre 1965 e 1984 Atualmente esta taxa
apresenta-se estaacutevel com tendecircncia agrave diminuiccedilatildeo possivelmente
relacionada agrave melhor padronizaccedilatildeo de uso de corticoacuteides inalatoacuterios4849 Tais
nuacutemeros se refletem nos gastos puacuteblicos com a asma estimados em 74
bilhotildees de Doacutelares somente no ano de 1998 nos Estados Unidos50
No Brasil asma eacute a quarta causa de hospitalizaccedilotildees pelo Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo a terceira entre crianccedilas Haacute indiacutecios de que a
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
9
prevalecircncia esteja aumentando Em 1996 os gastos do SUS com
internaccedilotildees foram de 76 milhotildees de Reais o terceiro maior valor gasto com
uma uacutenica doenccedila Na prevalecircncia global o Brasil aparece em 8ordm lugar com
uma meacutedia de 20 na prevalecircncia51
122 ndash Fisiopatologia da ansiedade na asma
Apesar de natildeo haver uma ldquopersonalidade asmaacuteticardquo haacute significativa
associaccedilatildeo entre asma e emoccedilotildees negativas sendo a ansiedade e a
depressatildeo as principais Asmaacuteticos tendem a expressar emoccedilotildees negativas
como anguacutestia ansiedade e distuacuterbios de ajustamento Por exemplo o
pacircnico eacute duas a oito vezes mais comum entre os asmaacuteticos5253
A seguir satildeo apresentadas algumas teorias sobre os mecanismos da
ansiedade na asma
O sistema nervoso autocircnomo como mediador na asma haacute
hiper-responsividade simpaacutetica alfa-adreneacutergica e parassimpaacutetica
(colineacutergica) que aumentam o tocircnus da musculatura lisa brocircnquica Estados
de ansiedade aguda (emoccedilotildees intensas) aumentam a tensatildeo dos muacutesculos
faciais e esta resposta se correlaciona positivamente com aumento na
resistecircncia das vias aeacutereas por arco reflexo entre aferecircncia trigeminal e
eferecircncia vagal52
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
10
Hiporresponsividade do coacutertex insular agrave dispneia a correta
percepccedilatildeo do iniacutecio e severidade da dispneia na asma eacute crucial para o
pronto tratamento do broncoespasmo A induccedilatildeo de dor e desconforto
respiratoacuterio em asmaacuteticos evidenciou diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo sensorial
destes estiacutemulos atraveacutes da reduccedilatildeo da atividade do coacutertex insular
possivelmente secundaacuteria ao aumento da atividade da substacircncia cinzenta
periaquedutal conhecida por sua funccedilatildeo antinociceptiva Este fenocircmeno
pode representar uma baixa adaptaccedilatildeo dos asmaacuteticos a situaccedilotildees crocircnicas
de estresse e dor sendo proporcional ao tempo de doenccedila5455
Resposta imunoloacutegica como mediadora da ansiedade uma
recente ciecircncia a neuropsicoimunologia comeccedilou a evidenciar a correlaccedilatildeo
entre estresse emocional e disfunccedilatildeo imunoloacutegica Jaacute se evidenciou
diminuiccedilatildeo na atividade de linfoacutecitos T e ceacutelulas Natural Killer em situaccedilotildees
de estresse intenso56
Atualmente jaacute estaacute bem estabelecida a influecircncia da inflamaccedilatildeo
sistecircmica de baixo grau crocircnica na fisiopatologia de doenccedilas como
obesidade e coronariopatia Pitsavos et al57 evidenciaram correlaccedilatildeo positiva
entre escores de ansiedade e expressatildeo de marcadores inflamatoacuterios e da
coagulaccedilatildeo (Proteiacutena C Reativa Fator de Necrose Tumoral Alfa ndash TNFα
Interleucina 6 homocisteiacutena e fibrinogecircnio)
O estresse pode induzir piora na asma Alguns dos mecanismos
propostos satildeo uma parcial responsividade do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-
adrenal nos asmaacuteticos e a produccedilatildeo excessiva de neurotrofinas e
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
11
neuropeptiacutedeos nas vias aeacutereas que tambeacutem exercem efeito sobre o
sistema nervoso central As neurotrofinas produzidas pelas fibras C do
nervo vago pertencem ao sistema excitatoacuterio natildeo-adreneacutergico natildeo-
colineacutergico (e-NANC) cujo estiacutemulo induz a reaccedilatildeo aleacutergica por ativaccedilatildeo de
ceacutelulas imunoloacutegicas e a liberaccedilatildeo das taquicininas Substacircncia P
Neurocininas A (NKA) e B (NKB) e do peptiacutedeo relacionado ao gene da
calcitonina (CGRP) resultando em broncoconstricccedilatildeo produccedilatildeo de muco e
aumento da permeabilidade vascular Aleacutem destes efeitos locais satildeo
gerados ainda reflexos centrais Este processo foi denominado inflamaccedilatildeo
neurogecircnica58 Assim a intensa comunicaccedilatildeo entre fibras nervosas e ceacutelulas
imunoloacutegicas atraveacutes de neuropeptiacutedeos e neurotrofinas tem sido
identificada como um dos fatores que promovem a manutenccedilatildeo da hiper-
reatividade e inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na asma
A inflamaccedilatildeo neurogecircnica tambeacutem eacute descrita na fisiopatologia da
enxaqueca que ocorre com mais frequumlecircncia entre os asmaacuteticos e vice-
versa e que apresenta como caracteriacutestica comum agrave asma a evoluccedilatildeo
cliacutenica paroxiacutestica A enxaqueca tem sido tratada com sucesso com
anticonvulsivantes e a broncoconstricccedilatildeo jaacute foi suprimida com sucesso em
animais tratados com carbamazepina59 e acredita-se que tais medicamentos
atuem por interferecircncia na accedilatildeo da substacircncia P
Atualmente numerosos estudos buscam avaliar a eficaacutecia de
antagonistas de receptores das taquicininas como coadjuvantes no
tratamento da asma com resultados promissores em experimentos com
animais59
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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63
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symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
12
13 ndash ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
O equiliacutebrio depende da perfeita integraccedilatildeo entre os sistemas
somatossensorial (ou proprioceptivo) visual e vestibular cujos estiacutemulos
chegam por diferentes vias ao coacutertex motor primaacuterio de onde os sinais satildeo
enviados aos muacutesculos e articulaccedilotildees Todo este sistema eacute uma via de matildeo
dupla com o sistema liacutembico relacionado com as emoccedilotildees60 O quadro 1
sumariza estas conexotildees
Quadro 1 ndash Circuitos relacionados ao equiliacutebrio postural
Labirinto
Nervo vestibular
Coacutertex cerebral Nuacutecleo vestibular Nuacutecleos cerebelares
Nuacutecleos reticulares Tratos Outras aacutereas do tronco
vestibuloespinhais taacutelamo
Tratos
reticuloespinhais Sistema liacutembico
Fasciacuteculo longitudinal medial Medula
Musculatura extriacutenseca Muacutesculos dos olhos articulaccedilotildees
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
13
O sistema liacutembico eacute um complexo interconectado de elementos da
regiatildeo basal do ceacuterebro (hipotaacutelamo aacuterea septal aacuterea paraolfatoacuteria taacutelamo
gacircnglios da base hipocampo e amiacutegdala) circundadas pelo ldquocoacutertex liacutembicordquo
(uacutencus aacuterea orbitofrontal giros subcaloso cingulado e para-hipocampal)
Todo este complexo eacute uma via de matildeo dupla com o neocoacutertex
particularmente o coacutertex preacute-frontal e tronco cerebral A conexatildeo com
hipotaacutelamo e hipoacutefise integra o sistema liacutembico agraves funccedilotildees vegetativas e
endoacutecrinas60
Ansiedade e desequiliacutebrio estatildeo intimamente interligados Indiviacuteduos
com alteraccedilotildees vestibulares geralmente se apresentam com sintomas como
tontura naacuteusea palidez palpitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de desmaio sintomas
tambeacutem relatados por indiviacuteduos portadores de ansiedade Ateacute 30 dos
pacientes com queixas audioloacutegicas e vestibulares possuem algum tipo de
distuacuterbio emocional e tonteira eacute relatada por ateacute 90 dos pacientes com
siacutendrome do pacircnico61 Aleacutem disso maiores escores de ansiedade foram
encontrados em pacientes com zumbido62 enquanto que a prevalecircncia de
vertigem associada agrave ansiedade na atenccedilatildeo baacutesica de sauacutede eacute de ateacute 12
taxa acima dos 5 esperados para a populaccedilatildeo geral63
Utilizando-se de testes otoneuroloacutegicos Jacob et al646566 encontraram
alteraccedilotildees nas funccedilotildees vestibulares de ateacute 75 de pacientes com pacircnico e
estas alteraccedilotildees estavam presentes mesmo fora das crises Os mesmos
autores encontraram alteraccedilotildees de equiliacutebrio em posturografias dinacircmicas
de 32 de pacientes com pacircnico e 15 de pacientes com ansiedade
generalizada contra 4 de controles saudaacuteveis67
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
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asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
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symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
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79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
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80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
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200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
14
Partindo destes resultados Jacob et al68 propuseram que parte
destes indiviacuteduos tem uma deficiecircncia sutil da funccedilatildeo vestibular suficiente
para gerar desconforto em situaccedilotildees onde haacute falha das informaccedilotildees visuais
eou proprioceptivas para o adequado controle do equiliacutebrio Esse quadro foi
originalmente descrito como Desconforto com Espaccedilo e Movimento sendo
uma condiccedilatildeo que pode deflagrar sintomas emocionais e comportamentais
em seus portadores inclusive a ansiedade6869
Ainda segundo estes autores6869 nesta condiccedilatildeo cliacutenica o controle do
equiliacutebrio passa a ser mais dependente da visatildeo e das informaccedilotildees
somatossensoriais (proprioceptivas) Este tipo de dependecircncia ocasiona
maior oscilaccedilatildeo postural e menor grau de estabilidade gerando um perigo
real de queda para o indiviacuteduo que a possui
Boffino et al7071 tambeacutem propuseram o Desconforto com Espaccedilo e
Movimento como justificativa aos piores escores de equiliacutebrio na
posturografia dinacircmica de pacientes portadores de acrofobia um transtorno
tambeacutem pertencente ao grupo da ansiedade mesmo sendo avaliados em
condiccedilotildees onde natildeo estavam expostos agrave altura
Como visto haacute evidecircncias de que anormalidades no controle da
postura e equiliacutebrio possam estar envolvidas na fisiopatologia da ansiedade
e vice-versa Disfunccedilotildees vestibulares relativas podem levar um indiviacuteduo a
depender mais da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para manter o equiliacutebrio Em
situaccedilotildees de estresse agudo como exposiccedilatildeo agrave altura a falta de tais
referecircncias podem desencadear reaccedilotildees de defesa e sintomas ansiosos em
indiviacuteduos predispostos
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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63
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
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80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
15
14 ndash ASMA ANSIEDADE E DISTUacuteRBIOS DO EQUILIacuteBRIO
Pelo exposto jaacute estatildeo bem estabelecidas as associaccedilotildees entre asma e
ansiedade e entre ansiedade e transtornos do equiliacutebrio e foi possiacutevel
constatar que haacute intercacircmbio entre os mecanismos fisiopatoloacutegicos dos
transtornos mas ateacute o presente natildeo haacute estudos avaliando a associaccedilatildeo
conjunta entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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63
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
2 - OBJETIVOS
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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63
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
17
2 ndash OBJETIVOS
Avaliar e quantificar ansiedade em um grupo de pacientes portadores
de asma persistente controlada
Avaliar e quantificar a presenccedila de distuacuterbios do equiliacutebrio no grupo
de asmaacuteticos em comparaccedilatildeo com um grupo controle
Avaliar e quantificar a correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
Aristoacuteteles 2a ed Satildeo Paulo Companhia das Letras 2002
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
19
3 ndash CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
31 ndash Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise
de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (CapPesq) sob o nuacutemero 2831
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido
Poacutes-Informaccedilatildeo (anexo B)
A amostra estudada constituiu-se de 82 indiviacuteduos sendo 41
pacientes portadores de asma e 41 controles O recrutamento foi realizado
entre 01062009 e 31052010
A seleccedilatildeo dos pacientes foi realizada por um uacutenico pneumologista do
referido ambulatoacuterio sem a interferecircncia do pesquisador Apoacutes triagem
inicial os pacientes eram avaliados por este pesquisador que apoacutes a
avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo aplicava os questionaacuterios de
ansiedade e realizava o convite e agendamento da posturografia
No grupo controle os participantes foram selecionados entre
funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) pareados por idade e sexo em
relaccedilatildeo ao grupo de casos Uma vez recrutados atraveacutes de convites
individuais divulgados de forma direta pelo pesquisador eram aplicados os
questionaacuterios de ansiedade e agendadas as posturografias
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
20
Todos os participantes foram convidados a comparecer ao
Laboratoacuterio de Psicofarmacologia Psicopatologia Experimental e
Terapecircutica Psiquiaacutetrica (LIM 23) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
para serem submetidos agrave Posturografia Dinacircmica em data e horaacuterio
previamente agendados Foram contactados por telefone dois ou trecircs dias
antes da data agendada para confirmar a presenccedila
311 ndash Criteacuterios de inclusatildeo
Grupo asma pacientes adultos de ambos os sexos 18 a 60 anos
de idade com diagnoacutestico de asma controlada435172 baseado nos
seguintes criteacuterios
Ausecircncia de crises nos uacuteltimos 30 dias evidenciada por
ausecircncia de uso de corticoacuteide por via oral despertar noturno
necessidade de visitas a serviccedilos de emergecircncia
Sem limitaccedilotildees fiacutesicas agraves atividades diaacuterias
Funccedilatildeo pulmonar pico de fluxo expiratoacuterio acima de 80 do
previsto
Grupo controle adultos (18 a 60 anos) natildeo portadores de asma
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo ao grupo de casos
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
21
312 ndash Criteacuterios de exclusatildeo
Tratamento psiquiaacutetrico dores muacutesculo-esqueleacuteticas crocircnicas
limitaccedilotildees de movimentos articulares distuacuterbios do equiliacutebrio
(patologias que implicassem em dificuldade de locomoccedilatildeo
distuacuterbios motores eou articulares) deficiecircncias visuais natildeo
corrigidas praacutetica de atividade fiacutesica regular
A utilizaccedilatildeo destes criteacuterios teve como objetivo evitar vantagens
(no caso de praacutetica de atividade fiacutesica) ou desvantagens
biomecacircnicas na execuccedilatildeo da posturografia dinacircmica
32 ndash Avaliaccedilatildeo da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram avaliados e quantificados pelo
Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado (IDATE) proposto por Spielberger em
1970 traduzido e padronizado para a liacutengua portuguesa1213 (anexo A)
Trata-se de um questionaacuterio de auto-avaliaccedilatildeo sob a forma de duas
escalas que permitem a graduaccedilatildeo do niacutevel de sintomas de ansiedade
estado e traccedilo O termo ansiedade-estado significa ansiedade relativa ao
momento presente (da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio) enquanto ansiedade-traccedilo
refere-se a uma tendecircncia de personalidade que natildeo varia com o tempo
Cada escala consiste de 20 afirmaccedilotildees que os indiviacuteduos usam para
descreverem-se Cada afirmaccedilatildeo recebe uma pontuaccedilatildeo de um a quatro e
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
22
somam-se os valores de todos os itens Naqueles onde a pontuaccedilatildeo alta
indica baixa ansiedade inverte-se o valor da pontuaccedilatildeo Para ambas as
escalas consideram-se como resultados
lt 33 pontos = ansiedade leve
34 a 48 pontos = ansiedade moderada
gt 49 pontos = ansiedade intensa
Como satildeo questionaacuterios de auto-avaliaccedilatildeo cada indiviacuteduo recebia
instruccedilotildees preacutevias sobre o correto preenchimento dos mesmos e a ele eram
entregues os questionaacuterios para ler e responder O entrevistador ficava
disponiacutevel para esclarecimentos de possiacuteveis duacutevidas
33 ndash Posturografia Dinacircmica
Os testes foram realizados no Laboratoacuterio de Psicofarmacologia
Psicopatologia Experimental e Terapecircutica Psiquiaacutetrica do Instituto de
Psiquiatria (LIM 23) do HCFMUSP Todos os testes foram realizados por um
uacutenico profissional capacitado sob a supervisatildeo do pesquisador
O procedimento de avaliaccedilatildeo consistiu do Teste de organizaccedilatildeo
sensorial modificado da posturografia dinacircmica computadorizada Os testes
foram realizados no equipamento PRO BALANCE MASTER (Neurocomreg
Inc Oregon EUA) versatildeo 810
A posturografia dinacircmica eacute um conjunto de testes que avalia
componentes da estabilidade postural atraveacutes da mensuraccedilatildeo da projeccedilatildeo
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
23
do centro de pressatildeo do corpo em uma plataforma de forccedila nas condiccedilotildees
fixa e moacutevel Um programa de computador registra os dados referentes agrave
excursatildeo do centro de pressatildeo durante 20 segundos o que caracteriza uma
tentativa Cada condiccedilatildeo de teste eacute avaliada por meio de 3 tentativas
consecutivas A primeira tentativa de cada condiccedilatildeo natildeo foi considerada
para anaacutelise estatiacutestica por ser considerada treinamento O tempo total para
execuccedilatildeo de todas as tarefas eacute de aproximadamente 20 minutos
Vale destacar que a posturografia dinacircmica eacute um exame natildeo invasivo
e inoacutecuo Nenhum participante apresentou desconforto durante os testes
A plataforma de equiliacutebrio (figuras 1 e 2) eacute composta por placas de
forccedila sensiacuteveis agrave pressatildeo e por um mecanismo servomotor interfaceado a
uma central de processamento com dois monitores de viacutedeo O primeiro
colocado em frente ao sujeito tem por objetivo passar-lhe instruccedilotildees das
tarefas a serem desempenhadas o outro monitor fora do seu campo visual
eacute utilizado pelo operador para realizar os comandos do programa
Figura 1 ndash Representaccedilatildeo de um equipamento de posturografia dinacircmica
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
24
Figura 2 ndash A plataforma de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
A tarefa proposta eacute manter o equiliacutebrio na posiccedilatildeo ortostaacutetica sobre a
plataforma em quatro condiccedilotildees
Condiccedilatildeo 1 plataforma fixa olhos abertos
Condiccedilatildeo 2 plataforma fixa olhos fechados
Condiccedilatildeo 3 plataforma moacutevel olhos abertos
Condiccedilatildeo 4 plataforma moacutevel olhos fechados
A plataforma na condiccedilatildeo moacutevel eacute passiva Seu movimento
semelhante a um pecircndulo eacute secundaacuterio em relaccedilatildeo agrave oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo
Uma oscilaccedilatildeo do indiviacuteduo para a frente desloca a plataforma para traacutes e
vice-versa sendo + 125 graus o limite maacuteximo de deslocamento sendo
pouco percebido pelo sujeito que estaacute sendo examinado A plataforma natildeo
se desloca no sentido laacutetero-lateral
O participante recebia a instruccedilatildeo de permanecer em peacute sem mover
seu corpo e olhando para o monitor de viacutedeo agrave frente Caso ocorresse
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
25
desequiliacutebrio o mesmo poderia se apoiar agrave barra de seguranccedila agrave sua frente
pelo miacutenimo de tempo possiacutevel
Os resultados satildeo expressos sob a forma de escores de equiliacutebrio
gerados pelo software do equipamento e de variaacuteveis cineacuteticas que avaliam
aacuterea distacircncia e velocidade de deslocamento do centro de pressatildeo do
corpo calculadas por foacutermulas especiacuteficas descritas adiante
331 ndash Escores de equiliacutebrio
Os escores (0 a 100) correspondem agrave medida da oscilaccedilatildeo acircntero-
posterior da plataforma tendo como limite de estabilidade a angulaccedilatildeo de
125deg Quanto maior a oscilaccedilatildeo do centro de pressatildeo do sujeito avaliado
mais baixo eacute o seu escore O escore maacuteximo de 100 eacute alcanccedilado quando o
sujeito natildeo apresenta oscilaccedilatildeo do centro de gravidade
Os resultados gerados pelo software do equipamento utilizados no
presente estudo foram escores de equiliacutebrio nas condiccedilotildees 1 2 3 4 escore
final ou composto (meacutedia de todas as condiccedilotildees) e escores sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) sendo estes representados pela
divisatildeo do escore de uma condiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave condiccedilatildeo 1 obtidos por
Escore somatossensorial ndash condiccedilatildeo 2 divide condiccedilatildeo 1
Escore visual ndash condiccedilatildeo 3 divide condiccedilatildeo 1
Escore vestibular ndash condiccedilatildeo 4 divide condiccedilatildeo 1
As figuras 3 e 4 ilustram como estes escores satildeo apresentados pelo
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
26
equipamento
Figura 3 ndash Visualizaccedilatildeo dos escores de equiliacutebrio
Figura 4 ndash Resultado emitido pelo equipamento
332 ndash Variaacuteveis cineacuteticas da estabilidade postural
Satildeo variaacuteveis que medem a aacuterea de deslocamento do centro de
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
Aristoacuteteles 2a ed Satildeo Paulo Companhia das Letras 2002
3 Pichot P Nosological models in psychiatry Br J Psychiatry
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4 Kaplan HI Sadock BJ Greeb JA Compecircndio de psiquiatria ciecircncias do
comportamento e psiquiatria cliacutenica Porto Alegre Artmed1997 Cap 16
p545-57 Transtornos de ansiedade
5 Classificaccedilatildeo de Transtornos mentais e de comportamento da CID-10
descriccedilotildees cliacutenicas e diretrizes diagnoacutesticas Coordenaccedilatildeo Organizaccedilatildeo
Mundial da Sauacutede Traduccedilatildeo Dorgival Caetano Porto Alegre Artmed
1993 p130-70
6 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Washington (DC) APA 1994
7 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
27
pressatildeo aleacutem da distacircncia e velocidade deste deslocamento nos eixos x
(laacutetero-lateral) e y (acircntero-posterior) atraveacutes de foacutermulas previamente
validadas70 Os resultados foram obtidos pelo programa de computador
MATLABreg versatildeo 65 (2002)
A variaacutevel AacuteREA medida em centiacutemetros quadrados (cm2) eacute
calculada por meio da foacutermula da aacuterea de uma elipse que compreende 85
do deslocamento do centro de pressatildeo nos eixos x e y simultaneamente
As distacircncias de deslocamento nos eixos x e y (CPx e CPy) medidas
em centiacutemetros (cm) satildeo calculadas a partir das seguintes foacutermulas
Equaccedilatildeo 1 CPx = [(Mx + Fx x Z0) Fz] - [(Y0 x 100)]
Equaccedilatildeo 2 CPy = [(My + Fy x Z0) Fz] - [(X0 x 100)]
Nas equaccedilotildees M(x e y) eacute o momento da forccedila em relaccedilatildeo aos eixos x
e y F(x e y) eacute a forccedila na direccedilatildeo dos eixos x e y Zo e Yo representam a
distacircncia entre a origem do sistema da plataforma de forccedila e o centro da
superfiacutecie da plataforma de forccedila nos eixos z e y respectivamente Fz eacute a
forccedila na direccedilatildeo do eixo z
As velocidades meacutedias de deslocamento (MVx e MVy) expressas em
centiacutemetros por segundo (cms) satildeo calculadas conforme ilustrado na
equaccedilatildeo 3 para o eixo y
Equaccedilatildeo 3 MVy = faN x sumi=2N[CPyi ndash CPyi-1]
N eacute o nuacutemero de amostras fa a frequumlecircncia da amostragem (100 Hz) e
CPyi a localizaccedilatildeo do centro de pressatildeo no eixo y
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
28
34 ndash Anaacutelise estatiacutestica
Inicialmente procedeu-se agrave estatiacutestica descritiva dos dados
demograacuteficos de cada amostra (idade e sexo)
Uma vez constatada a normalidade de distribuiccedilatildeo das amostras
(teste de normalidade de Anderson-Darling) e de igualdade de variacircncias
(teste de Levene) tanto para os escores IDATE de ansiedade quanto para
os resultados das posturografias a anaacutelise da diferenccedila entre as meacutedias dos
grupos foi feita pelo teste t de Student para amostras independentes de
mesmo tamanho73 sendo obtido por
t =
O numerador representa a diferenccedila entre as meacutedias das amostras e
o denominador o erro padratildeo desta diferenccedila uma estimativa da variacircncia
combinada das amostras
A correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio foi avaliada
pelo Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74
Os resultados foram obtidos por caacutelculos realizados no programa de
computador Minitabreg versatildeo 15110
O niacutevel de significacircncia miacutenimo exigido para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de
nulidade (H0) foi de p lt 005
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
4 - RESULTADOS
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
30
4 ndash RESULTADOS
41 ndash Escores de ansiedade
Para 80 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2000 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
A distribuiccedilatildeo dos grupos quanto ao sexo e idade estaacute sumarizada
nas tabelas 2 e 3 Natildeo houve diferenccedila quanto agrave idade (t = 018 p = 086)
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Casos Controles
Mulheres 34 34 83 Homens 7 7 17
Total 41 41 100
Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Grupo Casos Meacutedia (DP)
Controles meacutedia (DP)
Mulheres 443 (139) 446 (120) Homens 480 (133) 484 (159)
Ambos 449 (137) 444 (115)
Em relaccedilatildeo aos escores IDATE optou-se por natildeo calcular a diferenccedila
entre os sexos pelo pequeno nuacutemero de homens A tabela 4 e graacutefico 2
mostram os resultados encontrados
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
31
Tabela 4 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores IDATE-E e IDATE-T
IDATE-E IDATE-T
Escore Meacutedia (DP)
468 (114) 382 (132) 501 (136) 379 (126)
Ansiedade Casos
() Controles
() Casos
() Controles
()
Leve (lt 33) 146 464 122 537 Moderada (34 ndash 48) 415 268 317 268 Intensa (gt 49) 439 268 561 195
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo quanto aos escores de ansiedade
Leve lt 33 pontos Moderada 34 ndash 48 pontos Intensa gt 49 pontos
O teste t evidenciou diferenccedila entre os grupos tanto para o IDATE-E
(t = 316 p = 0002) quanto para o IDATE-T (t = 429 p lt 0001) conforme
mostrado no graacutefico 3
Graacutefico 3 ndash Escores meacutedios de ansiedade dos grupos
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
32
A tabela 5 e graacuteficos 4 e 5 mostram as percentagens de ansiedade
moderada e intensa consideradas de maior relevacircncia cliacutenica de forma
isolada
Tabela 5 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Ansiedade (escore)
IDATE-E IDATE-T
Casos Controles Casos Controles
gt 33 854 536 878 488
gt 49 439 268 561 195
Graacutefico 4 ndash Percentagens de ansiedade moderada e intensa
Graacutefico 5 ndash Percentagens de ansiedade intensa
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
33
42 ndash Escores de equiliacutebrio da posturografia dinacircmica
Dentre os 41 casos e 41 controles entrevistados para avaliaccedilatildeo da
ansiedade 30 casos e 30 controles (73 em cada grupo) compareceram
para realizaccedilatildeo da posturografia dinacircmica
Para 58 graus de liberdade [(n1 ndash 1) + (n2 ndash 1)] a diferenccedila foi
considerada significativa quando t gt 2021 para significacircncia (α2) de 005 em
amostras de distribuiccedilatildeo bicaudal73
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre as idades (t = 088 p = 0382)
As tabelas 6 e 7 mostram as distribuiccedilotildees dos grupos quanto ao sexo e
idade
Tabela 6 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por sexo
Grupo Controles Casos
Mulheres 24 24 80 Homens 6 6 20
Total 30 30 100
Tabela 7 ndash Posturografia distribuiccedilatildeo dos grupos por idade
Controles Casos
IDADE meacutedia (DP) 437 (107) 464 (130) DP Desvio-padratildeo
421 ndash Escores de equiliacutebrio
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) e 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) assim como nos escores composto
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
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75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
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63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
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symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
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79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
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systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
34
somatossensorial visual e vestibular conforme tabela 8 e graacuteficos 6 e 7
Tabela 8 ndash Diferenccedilas entre os escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo Teste t Valor p
1 1019 0313 2 2929 0006 3 4707 0018 4 1924 0060
Composto 2954 0005
Somatossensorial Visual
Vestibular
3111 2360 2652
0003 0027 0011
Diferenccedila estatisticamente significativa
Graacutefico 6 ndash Diferenccedilas entre os escores meacutedios de equiliacutebrio dos grupos
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e composto)
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
35
Graacutefico 7 ndash Anaacutelise sensorial dos escores de equiliacutebrio
Diferenccedila estatisticamente significativa
422 ndash Variaacuteveis cineacuteticas
O teste t evidenciou diferenccedila estatisticamente significativa entre os
grupos nas condiccedilotildees 2 (plataforma fixa olhos fechados) 3 (plataforma
moacutevel olhos abertos) e 4 (plataforma moacutevel olhos fechados) do quesito
AacuteREA de deslocamento e na condiccedilatildeo 4 dos quesitos CPy e MVy conforme
visualizados na tabela 9 e nos graacuteficos 8 a 12
Tabela 9 ndash Diferenccedila entre grupos (variaacuteveis cineacuteticas)
Teste t (valor p)
Condiccedilatildeo AacuteREA CPx CPy MVx MVy
1 195 (0058)
054 (0588)
002 (0986)
039 (0697)
002 (0986)
2 259 (0015)
046 (0645)
164 (0108)
049 (0629)
147 (0148)
3 263 (0012)
035 (0726)
187 (0068)
035 (0726)
195 (0058)
4 203 (0047)
055 (0583)
203 (0047)
070 (0487)
203 (0047)
Diferenccedila estatisticamente significativa
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
36
Graacutefico 8 Aacuterea de deslocamento
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilotildees 2 3 e 4)
Graacutefico 9 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo X
Graacutefico 10 Deslocamento do centro de pressatildeo no eixo y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
37
Graacutefico 11 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo X
Graacutefico 12 Velocidade meacutedia de deslocamento no eixo Y
Diferenccedila estatisticamente significativa (condiccedilatildeo 4)
43 ndash Correlaccedilatildeo entre escores de ansiedade e de equiliacutebrio
Buscou-se avaliar a correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade
com piores escores de equiliacutebrio de ambos os grupos atraveacutes do Coeficiente
de Correlaccedilatildeo de Pearson (r)74 Foi utilizado o IDATE-T por este representar
o estado ansioso persistente do indiviacuteduo
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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63
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symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
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79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
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80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
38
Natildeo se realizou a correlaccedilatildeo com as anaacutelises sensoriais
(somatossensorial visual e vestibular) pois estas representam indiretamente
os escores das condiccedilotildees 1 2 3 e 4 Conforme tabelas 10 e 11 natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa em nenhuma das condiccedilotildees avaliadas
Tabela 10 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e escores de equiliacutebrio
Condiccedilatildeo
1 2 3 4 Composto
CC (r) - 019 - 023 - 011 - 015 - 028 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Tabela 11 ndash Coeficientes de correlaccedilatildeo (r) entre IDATE-T e variaacuteveis cineacuteticas
Condiccedilatildeo
1 2 3 4
CC (r)
AacuteREA 007 018 009 030
CPx 016 002 009 008
CPy 005 009 011 029
MVx 015 002 009 010
MVy 008 008 009 030 CC (r) Coeficiente de Correlaccedilatildeo de Pearson
Uma melhor visualizaccedilatildeo da correlaccedilatildeo pode ser exemplificada pelo
graacutefico 13 representando a condiccedilatildeo 2 do quesito aacuterea
Graacutefico 13 Correlaccedilatildeo entre ansiedade e aacuterea de deslocamento
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
5 - DISCUSSAtildeO
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
40
5 ndash DISCUSSAtildeO
Que tenhamos conhecimento este estudo eacute pioneiro em avaliar a
correlaccedilatildeo entre asma ansiedade e distuacuterbios do equiliacutebrio ou seja a
conexatildeo pulmatildeo-ceacuterebro-labirinto Talvez porque na praacutetica cliacutenica
asmaacuteticos raramente apresentam queixas ou satildeo interrogados quanto a
distuacuterbios do equiliacutebrio postural
Os componentes psiacutequicos da asma somente tecircm recebido a devida
atenccedilatildeo nos uacuteltimos anos Felizmente esta realidade estaacute mudando e isto se
comprova com o nuacutemero crescente de publicaccedilotildees sobre a ansiedade na
asma23 Segundo Mello Filho e Burd75 praticamente todas as doenccedilas
principalmente as crocircnicas tecircm algum componente psicossomaacutetico De
acordo com o GINA43 embora a asma natildeo seja um transtorno
psicossomaacutetico primaacuterio o estresse emocional eacute tambeacutem um dos fatores
agravantes da asma
Os resultados de nosso estudo evidenciaram maiores niacuteveis de
ansiedade nos asmaacuteticos As meacutedias dos escores de ansiedade-estado
(468) e ansiedade-traccedilo (501) foram significativamente superiores no grupo
asma em relaccedilatildeo ao grupo controle Do ponto de vista cliacutenico o IDATE-E
que representa a ansiedade aguda (no momento de aplicaccedilatildeo do teste) seu
valor meacutedio natildeo foi capaz de diferenciar os grupos pois ambos se
encontravam no niacutevel de ansiedade moderada Poreacutem esta diferenccedila se
torna clinicamente significativa quando a meacutedia do IDATE-T eacute avaliada
Se considerarmos que ansiedade leve (lt 33 pontos) eacute aquela que
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
41
impulsiona o indiviacuteduo agrave accedilatildeo ou seja fisioloacutegica buscou-se avaliar
separadamente as ansiedades moderada e intensa mais significativas
clinicamente Cerca de 90 dos asmaacuteticos apresentavam ansiedade no
miacutenimo moderada (IDATE-T gt 33 pontos) Avaliando apenas ansiedade
intensa (IDATE-T gt 49 pontos) a mesma estava presente em mais da
metade dos asmaacuteticos (aproximadamente 56)
Importante referir que natildeo haacute valores considerados de referecircncia para
estas escalas e natildeo se sabe qual eacute o valor meacutedio da populaccedilatildeo geral
Em nosso meio Carvalho et al76 jaacute haviam comprovado a correlaccedilatildeo
entre doenccedilas pulmonares crocircnicas e transtornos psiacutequicos (asma com
ansiedade e DPOC com depressatildeo) Carvalho-Pinto77 tambeacutem evidenciou
maiores escores de ansiedade em asmaacuteticos tendo a ansiedade neste
grupo uma caracteriacutestica particular natildeo melhorou significativamente apoacutes o
controle das crises
Outro aspecto a ser lembrado eacute quanto ao grupo controle que
consistiu de funcionaacuterios do Hospital das Cliacutenicas da FMUSP Embora
pareados por idade e sexo em relaccedilatildeo aos asmaacuteticos tal grupo natildeo
necessariamente representa a populaccedilatildeo geral e seus escores de
ansiedade podem natildeo corresponder agrave realidade
Outro fato de destaque eacute o grau significativo de correlaccedilatildeo entre as
escalas IDATE-E e T (r gt 084 para ambos os grupos) Satildeo escalas com as
mesmas perguntas e os mesmos criteacuterios de pontuaccedilatildeo variando apenas
quanto agrave frequecircncia e intensidade dos sintomas Esta correlaccedilatildeo talvez
possa ser atribuiacuteda ao efeito de memoacuteria recente pois foram aplicados em
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
42
um mesmo momento Talvez sejam de certa forma redundantes
Quanto a ansiedade no presente estudo pode-se sumarizar que o
grupo asma apresentou escore meacutedio superior em ambas as escalas sendo
a diferenccedila no IDATE-T mais relevante do ponto de vista cliacutenico em que
56 dos asmaacuteticos apresentaram ansiedade intensa Embora ainda natildeo
sejam conhecidas as causas efetivas desta associaccedilatildeo (asma e ansiedade)
algumas hipoacuteteses satildeo propostas a seguir
O pulmatildeo tambeacutem estaacute envolvido na sintomatologia da ansiedade
sendo um dos oacutergatildeos efetores da resposta ao medo que tende a reagir com
hiperventilaccedilatildeo3839 Indiviacuteduos ansiosos possuem quimiorreceptores de CO2
hipersensiacuteveis no tronco cerebral particularmente no locus ceruleus383940 e
isto natildeo seria diferente nos asmaacuteticos
Esta teoria somada aos efeitos dos neuropeptiacutedeos subprodutos da
inflamaccedilatildeo neurogecircnica da asma sobre o sistema nervoso central e ao fato
de os asmaacuteticos serem hiporresponsivos aos corticosteroacuteides endoacutegenos5859
talvez ajudem explicar a maior ansiedade dos asmaacuteticos Tambeacutem natildeo eacute
possiacutevel afastar o potencial ansiogecircnico do uso crocircnico de beta2 agonistas
utilizados sistematicamente pelos asmaacuteticos
Uma vez caracterizada a ansiedade a segunda etapa deste estudo
consistiu em avaliar o equiliacutebrio postural atraveacutes da posturografia dinacircmica
Os resultados mostraram que na condiccedilatildeo de plataforma fixa olhos
abertos natildeo houve diferenccedila entre os grupos Esta condiccedilatildeo representa a
atuaccedilatildeo simultacircnea dos trecircs sistemas envolvidos no equiliacutebrio
somatossensorial visual e vestibular Mas quando se modificou as
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
43
condiccedilotildees de testagem constatamos que o grupo asma apresentou pior
desempenho em todos os escores de equiliacutebrio e nos quesitos aacuterea CPy e
MVy das variaacuteveis cineacuteticas de deslocamento do centro de pressatildeo
Ou seja para o adequado equiliacutebrio os asmaacuteticos tambeacutem necessitam
da integraccedilatildeo entre os trecircs sistemas os olhos devem estar abertos (sistema
visual) e a plataforma de equiliacutebrio fixa (sistema somatossensorial e
vestibular) Quando se exigiu mais de um componente em detrimento de
outro houve maior demanda por equiliacutebrio postural representada pelo
aumento da aacuterea de deslocamento e do deslocamento (total e velocidade)
na direccedilatildeo acircntero-posterior (CPy e MVy) Na direccedilatildeo laacutetero-lateral natildeo
houve diferenccedila significativa
A partir destes resultados a duacutevida pertinente eacute se este desempenho
inferior de equiliacutebrio estava relacionado agrave asma per si agrave ansiedade ou a
ambas
Em relaccedilatildeo agrave asma como fator determinante dos resultados uma
hipoacutetese para explicar as diferenccedilas encontradas eacute a de alteraccedilatildeo no centro
de pressatildeo do corpo nos asmaacuteticos Lunardi et al78 avaliando a associaccedilatildeo
entre asma e disfunccedilatildeo musculoesqueleacutetica demonstraram que asmaacuteticos
tendem a um deslocamento anterior da cabeccedila e ombros apresentam
menor expansatildeo da caixa toraacutecica menor rotaccedilatildeo dos ombros e flexibilidade
limitada da coluna toraacutecica resultando em um desalinhamento postural o
que pode indicar desvio do centro de pressatildeo e interferir no desempenho da
posturografia dinacircmica Estes achados podem justificar o pior desempenho
nas variaacuteveis cineacuteticas do eixo y (acircntero-posterior)
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
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JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
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49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
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53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
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55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
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8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
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57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
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59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
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61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
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practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
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74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
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82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
44
Outra hipoacutetese eacute a de que asmaacuteticos tambeacutem possam apresentar a
siacutendrome desconforto com espaccedilo e movimento proposto por Jacob e cols68
em que uma disfunccedilatildeo subcliacutenica da funccedilatildeo vestibular tornaacute-los-ia mais
dependentes da visatildeo e da propriocepccedilatildeo para o equiliacutebrio Uma vez
estando a uacuteltima jaacute comprometida pelo deslocamento do centro de pressatildeo
poderiacuteamos assim justificar os piores resultados encontrados
Por outro lado sabe-se que os transtornos de ansiedade satildeo um
importante diagnoacutestico diferencial nos ambulatoacuterios que avaliam vertigens
tonteiras e acrofobia6162-6679 As vias neuroloacutegicas da ansiedade satildeo muacuteltiplas
e envolvem o tronco e coacutertex cerebrais que estatildeo interligados aos sistemas
liacutembico vestibular e somaacutetico64 Boffino et al7071 evidenciaram piores escores
de equiliacutebrio na posturografia dinacircmica de indiviacuteduos com acrofobia mesmo
natildeo estando os indiviacuteduos expostos agrave altura Estes autores tambeacutem
propuseram o Desconforto de Espaccedilo e Movimento como justificativa para
seus resultados
Assim os piores escores de equiliacutebrio encontrados em nosso grupo
de asmaacuteticos podem estar relacionados tanto agrave ansiedade quanto agrave asma e
se esperaria que o desempenho nos testes de equiliacutebrio fosse inversamente
proporcional ao grau de ansiedade
Partindo deste pressuposto foi realizado o teste de correlaccedilatildeo de
Pearson entre os escores da ansiedade e de equiliacutebrio e natildeo houve
correlaccedilatildeo significativa Ou seja mais ansiedade natildeo indicou menos
equiliacutebrio Natildeo foi possiacutevel encontrarmos uma justificativa para tais achados
Assim sendo resume-se que os asmaacuteticos apresentaram maiores
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
45
escores de ansiedade e piores escores de equiliacutebrio quando comparados a
controles mas natildeo houve correlaccedilatildeo entre maiores escores de ansiedade e
piores escores de equiliacutebrio sugerindo ser a asma o fator determinante dos
resultados por mecanismos ainda pouco esclarecidos estando a ansiedade
implicada por mecanismos indiretos
Do ponto de vista cliacutenico ainda natildeo se pode determinar o grau de
significacircncia dos resultados da posturografia pois nenhum asmaacutetico
apresentava queixas espontacircneas relativas ao equiliacutebrio e postura e natildeo se
pode predizer a evoluccedilatildeo cliacutenica dos asmaacuteticos em relaccedilatildeo a este quesito
Restaram-nos as duacutevidas sobre se uma reabilitaccedilatildeo psiacutequica e
postural resultaria em benefiacutecio aos asmaacuteticos Em relaccedilatildeo agrave segunda
proposta ainda faltam trabalhos a respeito Quanto agrave reabilitaccedilatildeo psiacutequica o
GINA43 propotildee que na asma de difiacutecil controle se deve investigar
comorbidades psiacutequicas mas natildeo sugere alternativas terapecircuticas
Portanto pode o tratamento da ansiedade melhorar o controle da
asma Thomas et al80 revisando trabalhos publicados sobre intervenccedilotildees
psicoloacutegicas para adultos com asma como terapia cognitivo-comportamental
e teacutecnicas de relaxamento foram incapazes de tirar conclusotildees definitivas
devido agrave falta de grandes e rigorosos ensaios cliacutenicos controlados
Um estudo-piloto evidenciou melhora da asma em doentes tratados
com antidepressivo (citalopram) mas a pequena amostragem deste estudo
impossibilita a generalizaccedilatildeo dos resultados81 Uma meta-anaacutelise de
intervenccedilotildees psicoeducacionais na asma concluiu que embora houvesse
alguma evidecircncia de efeitos positivos ainda natildeo haacute provas suficientes para
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
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escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
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36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
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37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
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39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
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59
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60
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56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
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57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
46
justificar mudanccedilas significativas na praacutetica cliacutenica do manejo da asma82
Haacute ainda evidecircncias preliminares de que a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos aeroacutebicos pode melhorar escores de ansiedade e depressatildeo em
asmaacuteticos83
Conforme exposto deveriacuteamos triar rotineiramente nossos pacientes
asmaacuteticos para a ansiedade Ateacute que mais pesquisas sejam concluiacutedas natildeo
podemos ter certeza se este eacute ou natildeo um investimento uacutetil de tempo e
energia Devemos sim ser mais conscientes da possibilidade de ansiedade
em nossos pacientes com asma especialmente naqueles com um controle
menos otimizado
Ao final este trabalho tambeacutem constatou que a asma eacute uma doenccedila
de muacuteltiplas expressotildees cliacutenicas e com manifestaccedilotildees que extrapolam os
sintomas pulmonares comprometendo ateacute mesmo a funccedilatildeo vestibular
Existem assim muacuteltiplas conexotildees diretas e indiretas entre o pulmatildeo o
ceacuterebro e o labirinto e este pode ser um vasto campo para novas pesquisas
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
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9 Wittchen HU Fehm L Epidemiology patterns of comorbidity and
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10 Ballenger JC Davidson JR Lecrubier Y Nutt DJ Borkovec TD Rickels
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55
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11 Jorge MR Diagnoacutestico e classificaccedilatildeo em psiquiatria In Almeida OP
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12 Andrade LHSG Gorenstein C Aspectos gerais das escalas de avaliaccedilatildeo
de ansiedade Rev Psiquiatr Clin 199825285-90
13 Andrade L Gorenstein C Vieira Filho AH Tung TC Artes R
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18 Uston TB Sartorius N Mental illness in general health care An
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56
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20 Kessler RC The epidemiology of pure and comorbid generalized anxiety
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21 Maier W Falkai P The epidemiology of comorbidity between depression
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22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
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26 Gorman JM Davies M Steinman R Liebowitz MR Fyer AJ Coromilas J
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57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
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28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
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29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
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sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
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32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
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33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
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34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
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58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
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37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
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39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
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attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
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42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
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46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
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47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
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48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
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asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
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Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
6 - CONCLUSOtildeES
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
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56
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71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
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73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
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74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
48
6 ndash CONCLUSOtildeES
Para a populaccedilatildeo estudada pode-se concluir
Asmaacuteticos apresentaram maiores escores de ansiedade nos
inventaacuterios IDATE-Estado e IDATE-Traccedilo
Asmaacuteticos apresentaram piores escores de equiliacutebrio na
Posturografia Dinacircmica
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os escores de ansiedade e de
equiliacutebrio
Ainda natildeo se pode concluir sobre a(s) causa(s) do pior
desempenho do grupo asma nos testes de equiliacutebrio
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
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4 Kaplan HI Sadock BJ Greeb JA Compecircndio de psiquiatria ciecircncias do
comportamento e psiquiatria cliacutenica Porto Alegre Artmed1997 Cap 16
p545-57 Transtornos de ansiedade
5 Classificaccedilatildeo de Transtornos mentais e de comportamento da CID-10
descriccedilotildees cliacutenicas e diretrizes diagnoacutesticas Coordenaccedilatildeo Organizaccedilatildeo
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10 Ballenger JC Davidson JR Lecrubier Y Nutt DJ Borkovec TD Rickels
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11 Jorge MR Diagnoacutestico e classificaccedilatildeo em psiquiatria In Almeida OP
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22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
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29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
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37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
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38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
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39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
7 - ANEXOS
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
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1994164232-40
4 Kaplan HI Sadock BJ Greeb JA Compecircndio de psiquiatria ciecircncias do
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13 Andrade L Gorenstein C Vieira Filho AH Tung TC Artes R
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18 Uston TB Sartorius N Mental illness in general health care An
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22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
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24 Wittchen HU Generalized anxiety disorder prevalence burden and cost
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26 Gorman JM Davies M Steinman R Liebowitz MR Fyer AJ Coromilas J
Klein DF An objective marker of lactate-induced panic Psychiatry
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57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
bioloacutegicas
28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
disorders Neuropsychopharmacology 201035169-91
29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
p728-38 Mecanismos comportamentais e motivacionais do ceacuterebro o
sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
volunteers Br J Psychiatry 2000176182-8
32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
Jefferys D Turner AG Esler MD Sympathetic activity in patients with
panic disorder at rest under laboratory mental stress and during panic
attacks Arch Gen Psychiatry 199855511-20
33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
attacks Evidence for altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic
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34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
199047233-66
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
50
ANEXO A ndash INVENTAacuteRIO DE ANSIEDADE TRACcedilO-ESTADO (IDATE)
Paciente _________________________________________________
INSTRUCcedilOtildeES o proacuteprio paciente lecirc e responde
Leia cada pergunta e marque agrave direita a melhor opccedilatildeo como vocecirc
geralmente se sente
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE AGORA
MUITIacuteSSIMO = 4 MUITO = 3
UM POUCO = 2 ABSOLUTAMENTE NAtildeO = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
Continua na paacutegina seguinte
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
Aristoacuteteles 2a ed Satildeo Paulo Companhia das Letras 2002
3 Pichot P Nosological models in psychiatry Br J Psychiatry
1994164232-40
4 Kaplan HI Sadock BJ Greeb JA Compecircndio de psiquiatria ciecircncias do
comportamento e psiquiatria cliacutenica Porto Alegre Artmed1997 Cap 16
p545-57 Transtornos de ansiedade
5 Classificaccedilatildeo de Transtornos mentais e de comportamento da CID-10
descriccedilotildees cliacutenicas e diretrizes diagnoacutesticas Coordenaccedilatildeo Organizaccedilatildeo
Mundial da Sauacutede Traduccedilatildeo Dorgival Caetano Porto Alegre Artmed
1993 p130-70
6 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Washington (DC) APA 1994
7 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Text Revision Washington (DC) APA 2000
8 Bridges KW Goldberg DP Somatic presentation of DSM III psychiatric
disorders in primary care J Psychosom Res 198529563-9
9 Wittchen HU Fehm L Epidemiology patterns of comorbidity and
associated disabilities of social phobia Psychiatr Clin North Am
200124617-41
10 Ballenger JC Davidson JR Lecrubier Y Nutt DJ Borkovec TD Rickels
K Stein DJ Wittchen HU Consensus statement on generalized anxiety
55
disorder from the International Consensus Group on Depression and
Anxiety J Clin Psychiatry 200162(Suppl 11)53-8
11 Jorge MR Diagnoacutestico e classificaccedilatildeo em psiquiatria In Almeida OP
Dractu L Laranjeira R Manual de psiquiatria Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 1996 p22-31
12 Andrade LHSG Gorenstein C Aspectos gerais das escalas de avaliaccedilatildeo
de ansiedade Rev Psiquiatr Clin 199825285-90
13 Andrade L Gorenstein C Vieira Filho AH Tung TC Artes R
Psychometric properties of the Portuguese version of the State-Trait
Anxiety Inventory applied to college students factor analysis and relation
to the Beck Depression Inventory Braz J Med Biol Res 200134367-74
14 Stratzberg AF Overview of anxiety disorders prevalence biology
course and treatment J Clin Psychiatry 199152(Suppl)5-9
15 Kessler RC McGonagle KA Zhao S Nelson CB Hughes M Eshleman
S Wittchen HU Kendler KS Lifetime and 12-month prevalence of DSM-
III-R psychiatric disorders in the United States Results from the National
Comorbidity Survey Arch Gen Psychiatry 1994518-19
16 Jenkins R Bebbington P Brugha T Farrel M Gill B Lewis G Meltzer H
Petticrew M The national psychiatric morbidity surveys of Great Britain ndash
strategy and methods Int Rev Psychiatry 2003155-13
17 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p175
18 Uston TB Sartorius N Mental illness in general health care An
International Study In Uumlstuumln TB Kessler RC Global burden of
56
depressive disorders the issue of duration Br J Psychiatry
2002181181-3
19 Almeida-Filho N Mari JJ Coutinho E Andreoli S Fernandes J Franccedila J
Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity Methodological
features and prevalence estimates Br J Psychiatry 1997171524-9
20 Kessler RC The epidemiology of pure and comorbid generalized anxiety
disorder a review and evaluation of recent research Acta Psychiatr
Scand 2000406(Suppl)7-13
21 Maier W Falkai P The epidemiology of comorbidity between depression
anxiety disorders and somatic disease Int Clin Psychopharmacol
199914(Suppl 2)S1-6
22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
implications J Clin Psychiatry 200162(Supp 11)29-34
23 US National Library of Medicine National Institutes of Health PubMed
Medline[cited 2011 jan 26] Available from httpwwwncbinlmnihgov
pubmed
24 Wittchen HU Generalized anxiety disorder prevalence burden and cost
to society Depress Anxiety 200216162-71
25 Leacutepine JP The epidemiology of anxiety disorders prevalence and
societal costs J Clin Psychiatry 200263(Suppl 14)4-8
26 Gorman JM Davies M Steinman R Liebowitz MR Fyer AJ Coromilas J
Klein DF An objective marker of lactate-induced panic Psychiatry
Res198722341-8
57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
bioloacutegicas
28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
disorders Neuropsychopharmacology 201035169-91
29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
p728-38 Mecanismos comportamentais e motivacionais do ceacuterebro o
sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
volunteers Br J Psychiatry 2000176182-8
32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
Jefferys D Turner AG Esler MD Sympathetic activity in patients with
panic disorder at rest under laboratory mental stress and during panic
attacks Arch Gen Psychiatry 199855511-20
33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
attacks Evidence for altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic
disorder [abstract] Arch Gen Psychiatry 199047917-25
34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
199047233-66
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
51
AVALIACcedilAtildeO COMO SE SENTE SEMPRE
QUASE SEMPRE= 4 FREQUENTEMENTE = 3
AgraveS VEZES = 2 QUASE NUNCA = 1
Item Descriccedilatildeo 1 2 3 4 1 Sinto-me bem 2 Canso-me facilmente 3 Tenho vontade de chorar 4 Gostaria de ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees
raacutepidas
6 Sinto-me descansado (a) 7 Sinto-me calmo (a) ponderado (a) e senhor (a) de mim
mesmo (a)
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando de tal forma que natildeo as consigo resolver
9 Preocupo-me demais com as coisas sem importacircncia 10 Sou feliz 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 12 Natildeo tenho confianccedila em mim mesmo (a) 13 Sinto-me seguro (a) 14 Evito ter de enfrentar crises e problemas 15 Sinto-me deprimido (a) 16 Estou satisfeito (a) 17 Agraves vezes ideacuteias sem importacircncia entram em minha
cabeccedila e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos tatildeo a seacuterio que natildeo consigo tiraacute-los da cabeccedila
19 Sou uma pessoa estaacutevel 20 Fico tenso (a) e perturbado (a) quando penso em meus
problemas do momento
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
Aristoacuteteles 2a ed Satildeo Paulo Companhia das Letras 2002
3 Pichot P Nosological models in psychiatry Br J Psychiatry
1994164232-40
4 Kaplan HI Sadock BJ Greeb JA Compecircndio de psiquiatria ciecircncias do
comportamento e psiquiatria cliacutenica Porto Alegre Artmed1997 Cap 16
p545-57 Transtornos de ansiedade
5 Classificaccedilatildeo de Transtornos mentais e de comportamento da CID-10
descriccedilotildees cliacutenicas e diretrizes diagnoacutesticas Coordenaccedilatildeo Organizaccedilatildeo
Mundial da Sauacutede Traduccedilatildeo Dorgival Caetano Porto Alegre Artmed
1993 p130-70
6 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Washington (DC) APA 1994
7 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Text Revision Washington (DC) APA 2000
8 Bridges KW Goldberg DP Somatic presentation of DSM III psychiatric
disorders in primary care J Psychosom Res 198529563-9
9 Wittchen HU Fehm L Epidemiology patterns of comorbidity and
associated disabilities of social phobia Psychiatr Clin North Am
200124617-41
10 Ballenger JC Davidson JR Lecrubier Y Nutt DJ Borkovec TD Rickels
K Stein DJ Wittchen HU Consensus statement on generalized anxiety
55
disorder from the International Consensus Group on Depression and
Anxiety J Clin Psychiatry 200162(Suppl 11)53-8
11 Jorge MR Diagnoacutestico e classificaccedilatildeo em psiquiatria In Almeida OP
Dractu L Laranjeira R Manual de psiquiatria Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 1996 p22-31
12 Andrade LHSG Gorenstein C Aspectos gerais das escalas de avaliaccedilatildeo
de ansiedade Rev Psiquiatr Clin 199825285-90
13 Andrade L Gorenstein C Vieira Filho AH Tung TC Artes R
Psychometric properties of the Portuguese version of the State-Trait
Anxiety Inventory applied to college students factor analysis and relation
to the Beck Depression Inventory Braz J Med Biol Res 200134367-74
14 Stratzberg AF Overview of anxiety disorders prevalence biology
course and treatment J Clin Psychiatry 199152(Suppl)5-9
15 Kessler RC McGonagle KA Zhao S Nelson CB Hughes M Eshleman
S Wittchen HU Kendler KS Lifetime and 12-month prevalence of DSM-
III-R psychiatric disorders in the United States Results from the National
Comorbidity Survey Arch Gen Psychiatry 1994518-19
16 Jenkins R Bebbington P Brugha T Farrel M Gill B Lewis G Meltzer H
Petticrew M The national psychiatric morbidity surveys of Great Britain ndash
strategy and methods Int Rev Psychiatry 2003155-13
17 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p175
18 Uston TB Sartorius N Mental illness in general health care An
International Study In Uumlstuumln TB Kessler RC Global burden of
56
depressive disorders the issue of duration Br J Psychiatry
2002181181-3
19 Almeida-Filho N Mari JJ Coutinho E Andreoli S Fernandes J Franccedila J
Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity Methodological
features and prevalence estimates Br J Psychiatry 1997171524-9
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27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
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sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
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on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
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58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
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59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
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60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
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controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
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balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
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62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
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[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
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72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
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2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
52
ANEXO B ndash Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME __________________________________________________________________ RG ________________ Data de nascimento ____ ____ ____ ENDERECcedilO ______________________________________________________________ Bairro____________________________ Cidade _________________________________ Telefone ________________ e-mail ___________________________________________
Vocecirc estaacute sendo convidado para participar da pesquisa ASMA E ANSIEDADE ASPECTOS NEUROPSICOLOacuteGICOS Esta pesquisa registrada sob o nuacutemero 2831 foi autorizada pelo comitecirc de eacutetica do HCFMUSP e embora envolva pessoas natildeo haacute riscos agrave sauacutede Os responsaacuteveis diretos pela pesquisa satildeo o doutorando AcircNGELO GERALDO JOSEacute CUNHA meacutedico CRM SP 77612 e a Professora Doutora Maria do Patrociacutenio Tenoacuterio Nunes meacutedica do corpo cliacutenico do HC
Nosso objetivo principal eacute avaliar e quantificar a intensidade da ansiedade em portadores de asma atraveacutes de questionaacuterios especiacuteficos e em um segundo momento avaliar o desempenho do equiliacutebrio atraveacutes do exame POSTUROGRAFIA DINAcircMICA
A posturografia eacute um exame que eacute feito sobre uma plataforma semelhante a uma esteira ergomeacutetrica cuja base se move de forma lenta e programada estando o paciente em peacute Alguns comandos simples seratildeo pedidos como abrir e fechar os olhos e no final seraacute solicitada a realizaccedilatildeo de tarefas manuais com o uso de um bdquo‟joystik‟‟ de computador (semelhante aos usados em videogames)
O tempo meacutedio de execuccedilatildeo de cada exame eacute de frac12 a 1 hora Sua recusa ateacute mesmo posterior ao agendamento natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em
sua relaccedilatildeo com o Hospital das Cliacutenicas Ressaltamos que o mesmo natildeo pode ser remunerado e natildeo envolve custos financeiros para vocecirc incluindo o custo de seu deslocamento transporte ao HC na data dos exames
Os exames satildeo de caraacuteter confidencial e somente os executores e os responsaacuteveis pela pesquisa teratildeo acesso aos laudos cuja coacutepia lhe seraacute entregue em matildeos ou via Correios
Eu conforme identificado(a) acima declaro que fui informado(a) e devidamente esclarecido(a) sobre a pesquisa e consinto voluntariamente em participar desta pesquisa
Satildeo Paulo ____ ____ ____
________________________________________________ Sujeito da pesquisa
DECLARACcedilAtildeO DO PESQUISADOR
Declaro para fins da realizaccedilatildeo da pesquisa que cumprirei todas as exigecircncias
acima na qual obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realizaccedilatildeo da pesquisa
______________________________________________ Acircngelo Geraldo Joseacute Cunha
Pesquisador responsaacutevel
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
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6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
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59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
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60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
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Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
8 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
Aristoacuteteles 2a ed Satildeo Paulo Companhia das Letras 2002
3 Pichot P Nosological models in psychiatry Br J Psychiatry
1994164232-40
4 Kaplan HI Sadock BJ Greeb JA Compecircndio de psiquiatria ciecircncias do
comportamento e psiquiatria cliacutenica Porto Alegre Artmed1997 Cap 16
p545-57 Transtornos de ansiedade
5 Classificaccedilatildeo de Transtornos mentais e de comportamento da CID-10
descriccedilotildees cliacutenicas e diretrizes diagnoacutesticas Coordenaccedilatildeo Organizaccedilatildeo
Mundial da Sauacutede Traduccedilatildeo Dorgival Caetano Porto Alegre Artmed
1993 p130-70
6 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Washington (DC) APA 1994
7 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Text Revision Washington (DC) APA 2000
8 Bridges KW Goldberg DP Somatic presentation of DSM III psychiatric
disorders in primary care J Psychosom Res 198529563-9
9 Wittchen HU Fehm L Epidemiology patterns of comorbidity and
associated disabilities of social phobia Psychiatr Clin North Am
200124617-41
10 Ballenger JC Davidson JR Lecrubier Y Nutt DJ Borkovec TD Rickels
K Stein DJ Wittchen HU Consensus statement on generalized anxiety
55
disorder from the International Consensus Group on Depression and
Anxiety J Clin Psychiatry 200162(Suppl 11)53-8
11 Jorge MR Diagnoacutestico e classificaccedilatildeo em psiquiatria In Almeida OP
Dractu L Laranjeira R Manual de psiquiatria Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 1996 p22-31
12 Andrade LHSG Gorenstein C Aspectos gerais das escalas de avaliaccedilatildeo
de ansiedade Rev Psiquiatr Clin 199825285-90
13 Andrade L Gorenstein C Vieira Filho AH Tung TC Artes R
Psychometric properties of the Portuguese version of the State-Trait
Anxiety Inventory applied to college students factor analysis and relation
to the Beck Depression Inventory Braz J Med Biol Res 200134367-74
14 Stratzberg AF Overview of anxiety disorders prevalence biology
course and treatment J Clin Psychiatry 199152(Suppl)5-9
15 Kessler RC McGonagle KA Zhao S Nelson CB Hughes M Eshleman
S Wittchen HU Kendler KS Lifetime and 12-month prevalence of DSM-
III-R psychiatric disorders in the United States Results from the National
Comorbidity Survey Arch Gen Psychiatry 1994518-19
16 Jenkins R Bebbington P Brugha T Farrel M Gill B Lewis G Meltzer H
Petticrew M The national psychiatric morbidity surveys of Great Britain ndash
strategy and methods Int Rev Psychiatry 2003155-13
17 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p175
18 Uston TB Sartorius N Mental illness in general health care An
International Study In Uumlstuumln TB Kessler RC Global burden of
56
depressive disorders the issue of duration Br J Psychiatry
2002181181-3
19 Almeida-Filho N Mari JJ Coutinho E Andreoli S Fernandes J Franccedila J
Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity Methodological
features and prevalence estimates Br J Psychiatry 1997171524-9
20 Kessler RC The epidemiology of pure and comorbid generalized anxiety
disorder a review and evaluation of recent research Acta Psychiatr
Scand 2000406(Suppl)7-13
21 Maier W Falkai P The epidemiology of comorbidity between depression
anxiety disorders and somatic disease Int Clin Psychopharmacol
199914(Suppl 2)S1-6
22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
implications J Clin Psychiatry 200162(Supp 11)29-34
23 US National Library of Medicine National Institutes of Health PubMed
Medline[cited 2011 jan 26] Available from httpwwwncbinlmnihgov
pubmed
24 Wittchen HU Generalized anxiety disorder prevalence burden and cost
to society Depress Anxiety 200216162-71
25 Leacutepine JP The epidemiology of anxiety disorders prevalence and
societal costs J Clin Psychiatry 200263(Suppl 14)4-8
26 Gorman JM Davies M Steinman R Liebowitz MR Fyer AJ Coromilas J
Klein DF An objective marker of lactate-induced panic Psychiatry
Res198722341-8
57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
bioloacutegicas
28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
disorders Neuropsychopharmacology 201035169-91
29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
p728-38 Mecanismos comportamentais e motivacionais do ceacuterebro o
sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
volunteers Br J Psychiatry 2000176182-8
32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
Jefferys D Turner AG Esler MD Sympathetic activity in patients with
panic disorder at rest under laboratory mental stress and during panic
attacks Arch Gen Psychiatry 199855511-20
33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
attacks Evidence for altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic
disorder [abstract] Arch Gen Psychiatry 199047917-25
34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
199047233-66
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
54
1 Papineau D Filosofia grandes pensadores principais fundamentos e
escolas filosoacuteficas Satildeo Paulo Publifolha 2009 p73-9
2 Chaui M Introduccedilatildeo agrave histoacuteria da filosofia Dos preacute-socraacuteticos a
Aristoacuteteles 2a ed Satildeo Paulo Companhia das Letras 2002
3 Pichot P Nosological models in psychiatry Br J Psychiatry
1994164232-40
4 Kaplan HI Sadock BJ Greeb JA Compecircndio de psiquiatria ciecircncias do
comportamento e psiquiatria cliacutenica Porto Alegre Artmed1997 Cap 16
p545-57 Transtornos de ansiedade
5 Classificaccedilatildeo de Transtornos mentais e de comportamento da CID-10
descriccedilotildees cliacutenicas e diretrizes diagnoacutesticas Coordenaccedilatildeo Organizaccedilatildeo
Mundial da Sauacutede Traduccedilatildeo Dorgival Caetano Porto Alegre Artmed
1993 p130-70
6 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Washington (DC) APA 1994
7 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual for
mental disorders 4rd ed Text Revision Washington (DC) APA 2000
8 Bridges KW Goldberg DP Somatic presentation of DSM III psychiatric
disorders in primary care J Psychosom Res 198529563-9
9 Wittchen HU Fehm L Epidemiology patterns of comorbidity and
associated disabilities of social phobia Psychiatr Clin North Am
200124617-41
10 Ballenger JC Davidson JR Lecrubier Y Nutt DJ Borkovec TD Rickels
K Stein DJ Wittchen HU Consensus statement on generalized anxiety
55
disorder from the International Consensus Group on Depression and
Anxiety J Clin Psychiatry 200162(Suppl 11)53-8
11 Jorge MR Diagnoacutestico e classificaccedilatildeo em psiquiatria In Almeida OP
Dractu L Laranjeira R Manual de psiquiatria Rio de Janeiro Guanabara
Koogan 1996 p22-31
12 Andrade LHSG Gorenstein C Aspectos gerais das escalas de avaliaccedilatildeo
de ansiedade Rev Psiquiatr Clin 199825285-90
13 Andrade L Gorenstein C Vieira Filho AH Tung TC Artes R
Psychometric properties of the Portuguese version of the State-Trait
Anxiety Inventory applied to college students factor analysis and relation
to the Beck Depression Inventory Braz J Med Biol Res 200134367-74
14 Stratzberg AF Overview of anxiety disorders prevalence biology
course and treatment J Clin Psychiatry 199152(Suppl)5-9
15 Kessler RC McGonagle KA Zhao S Nelson CB Hughes M Eshleman
S Wittchen HU Kendler KS Lifetime and 12-month prevalence of DSM-
III-R psychiatric disorders in the United States Results from the National
Comorbidity Survey Arch Gen Psychiatry 1994518-19
16 Jenkins R Bebbington P Brugha T Farrel M Gill B Lewis G Meltzer H
Petticrew M The national psychiatric morbidity surveys of Great Britain ndash
strategy and methods Int Rev Psychiatry 2003155-13
17 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p175
18 Uston TB Sartorius N Mental illness in general health care An
International Study In Uumlstuumln TB Kessler RC Global burden of
56
depressive disorders the issue of duration Br J Psychiatry
2002181181-3
19 Almeida-Filho N Mari JJ Coutinho E Andreoli S Fernandes J Franccedila J
Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity Methodological
features and prevalence estimates Br J Psychiatry 1997171524-9
20 Kessler RC The epidemiology of pure and comorbid generalized anxiety
disorder a review and evaluation of recent research Acta Psychiatr
Scand 2000406(Suppl)7-13
21 Maier W Falkai P The epidemiology of comorbidity between depression
anxiety disorders and somatic disease Int Clin Psychopharmacol
199914(Suppl 2)S1-6
22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
implications J Clin Psychiatry 200162(Supp 11)29-34
23 US National Library of Medicine National Institutes of Health PubMed
Medline[cited 2011 jan 26] Available from httpwwwncbinlmnihgov
pubmed
24 Wittchen HU Generalized anxiety disorder prevalence burden and cost
to society Depress Anxiety 200216162-71
25 Leacutepine JP The epidemiology of anxiety disorders prevalence and
societal costs J Clin Psychiatry 200263(Suppl 14)4-8
26 Gorman JM Davies M Steinman R Liebowitz MR Fyer AJ Coromilas J
Klein DF An objective marker of lactate-induced panic Psychiatry
Res198722341-8
57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
bioloacutegicas
28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
disorders Neuropsychopharmacology 201035169-91
29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
p728-38 Mecanismos comportamentais e motivacionais do ceacuterebro o
sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
volunteers Br J Psychiatry 2000176182-8
32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
Jefferys D Turner AG Esler MD Sympathetic activity in patients with
panic disorder at rest under laboratory mental stress and during panic
attacks Arch Gen Psychiatry 199855511-20
33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
attacks Evidence for altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic
disorder [abstract] Arch Gen Psychiatry 199047917-25
34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
199047233-66
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
55
disorder from the International Consensus Group on Depression and
Anxiety J Clin Psychiatry 200162(Suppl 11)53-8
11 Jorge MR Diagnoacutestico e classificaccedilatildeo em psiquiatria In Almeida OP
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Koogan 1996 p22-31
12 Andrade LHSG Gorenstein C Aspectos gerais das escalas de avaliaccedilatildeo
de ansiedade Rev Psiquiatr Clin 199825285-90
13 Andrade L Gorenstein C Vieira Filho AH Tung TC Artes R
Psychometric properties of the Portuguese version of the State-Trait
Anxiety Inventory applied to college students factor analysis and relation
to the Beck Depression Inventory Braz J Med Biol Res 200134367-74
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course and treatment J Clin Psychiatry 199152(Suppl)5-9
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S Wittchen HU Kendler KS Lifetime and 12-month prevalence of DSM-
III-R psychiatric disorders in the United States Results from the National
Comorbidity Survey Arch Gen Psychiatry 1994518-19
16 Jenkins R Bebbington P Brugha T Farrel M Gill B Lewis G Meltzer H
Petticrew M The national psychiatric morbidity surveys of Great Britain ndash
strategy and methods Int Rev Psychiatry 2003155-13
17 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p175
18 Uston TB Sartorius N Mental illness in general health care An
International Study In Uumlstuumln TB Kessler RC Global burden of
56
depressive disorders the issue of duration Br J Psychiatry
2002181181-3
19 Almeida-Filho N Mari JJ Coutinho E Andreoli S Fernandes J Franccedila J
Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity Methodological
features and prevalence estimates Br J Psychiatry 1997171524-9
20 Kessler RC The epidemiology of pure and comorbid generalized anxiety
disorder a review and evaluation of recent research Acta Psychiatr
Scand 2000406(Suppl)7-13
21 Maier W Falkai P The epidemiology of comorbidity between depression
anxiety disorders and somatic disease Int Clin Psychopharmacol
199914(Suppl 2)S1-6
22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
implications J Clin Psychiatry 200162(Supp 11)29-34
23 US National Library of Medicine National Institutes of Health PubMed
Medline[cited 2011 jan 26] Available from httpwwwncbinlmnihgov
pubmed
24 Wittchen HU Generalized anxiety disorder prevalence burden and cost
to society Depress Anxiety 200216162-71
25 Leacutepine JP The epidemiology of anxiety disorders prevalence and
societal costs J Clin Psychiatry 200263(Suppl 14)4-8
26 Gorman JM Davies M Steinman R Liebowitz MR Fyer AJ Coromilas J
Klein DF An objective marker of lactate-induced panic Psychiatry
Res198722341-8
57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
bioloacutegicas
28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
disorders Neuropsychopharmacology 201035169-91
29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
p728-38 Mecanismos comportamentais e motivacionais do ceacuterebro o
sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
volunteers Br J Psychiatry 2000176182-8
32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
Jefferys D Turner AG Esler MD Sympathetic activity in patients with
panic disorder at rest under laboratory mental stress and during panic
attacks Arch Gen Psychiatry 199855511-20
33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
attacks Evidence for altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic
disorder [abstract] Arch Gen Psychiatry 199047917-25
34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
199047233-66
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
56
depressive disorders the issue of duration Br J Psychiatry
2002181181-3
19 Almeida-Filho N Mari JJ Coutinho E Andreoli S Fernandes J Franccedila J
Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity Methodological
features and prevalence estimates Br J Psychiatry 1997171524-9
20 Kessler RC The epidemiology of pure and comorbid generalized anxiety
disorder a review and evaluation of recent research Acta Psychiatr
Scand 2000406(Suppl)7-13
21 Maier W Falkai P The epidemiology of comorbidity between depression
anxiety disorders and somatic disease Int Clin Psychopharmacol
199914(Suppl 2)S1-6
22 Stein DJ Comorbidity in generalized anxiety disorder impact and
implications J Clin Psychiatry 200162(Supp 11)29-34
23 US National Library of Medicine National Institutes of Health PubMed
Medline[cited 2011 jan 26] Available from httpwwwncbinlmnihgov
pubmed
24 Wittchen HU Generalized anxiety disorder prevalence burden and cost
to society Depress Anxiety 200216162-71
25 Leacutepine JP The epidemiology of anxiety disorders prevalence and
societal costs J Clin Psychiatry 200263(Suppl 14)4-8
26 Gorman JM Davies M Steinman R Liebowitz MR Fyer AJ Coromilas J
Klein DF An objective marker of lactate-induced panic Psychiatry
Res198722341-8
57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
bioloacutegicas
28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
disorders Neuropsychopharmacology 201035169-91
29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
p728-38 Mecanismos comportamentais e motivacionais do ceacuterebro o
sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
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32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
Jefferys D Turner AG Esler MD Sympathetic activity in patients with
panic disorder at rest under laboratory mental stress and during panic
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33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
attacks Evidence for altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic
disorder [abstract] Arch Gen Psychiatry 199047917-25
34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
199047233-66
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
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41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
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45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
57
27 Hollander E Simeon D Transtornos de ansiedade Traduccedilatildeo de Magda
Franccedila Lopes Porto Alegre Artmed 2004 Cap4 p95-108 Teorias
bioloacutegicas
28 Shin LM Liberzon I The neurocircuitry of fear stress and anxiety
disorders Neuropsychopharmacology 201035169-91
29 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap58
p728-38 Mecanismos comportamentais e motivacionais do ceacuterebro o
sistema liacutembico e o hipotaacutelamo
30 Graeff FG Serotonergic systems Psychiatr Clin North Am 199720723-
39
31 Miller HE Deakin JF Anderson IM Effect of acute tryptophan depletion
on CO2-induced anxiety in patients with panic disorder and normal
volunteers Br J Psychiatry 2000176182-8
32 Wilkinson DJ Thompson JM Lambert GW Jennings GL Schwarz RG
Jefferys D Turner AG Esler MD Sympathetic activity in patients with
panic disorder at rest under laboratory mental stress and during panic
attacks Arch Gen Psychiatry 199855511-20
33 Nutt DJ Glue P Lawson C Wilson S Flumazenil provocation of panic
attacks Evidence for altered benzodiazepine receptor sensitivity in panic
disorder [abstract] Arch Gen Psychiatry 199047917-25
34 Nutt DJ The Pharmacology of human anxiety [abstract] Pharmacol Ther
199047233-66
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
58
35 Bradwejn J Koszycki D Bourin M Dose ranging study of the effects of
cholecystokinin in healthy volunteers J Psychiatry Neurosci 19911691-
5
36 Hettem LAB Graeff FG Transtornos de ansiedade Satildeo Paulo Atheneu
2004 p127
37 Onur OA Walter H Schlaepfer TE Rehme AK Schmidt C Keysers C
Maier W Hurlemann R Noradrenergic enhancement of amygdala
responses to fear Soc Cogn Affect Neurosci 20094119-26
38 Gorman JM Askanazi J Liebowitz MR Fyer AJ Stein J Kinney JM
Klein DF Response to hyperventilation in a group of patients with panic
disorder Am J Psychiatry 1984141857-61
39 Gorman JM Fyer MR Goetz R Azkanazi J Liebowitz MR Fyer AJ
Kinney J Klein DF Ventilatory physiology of patients with panic disorder
Arch Gen Psychiatry 19884531-9
40 Nardi AE Valenccedila AM Nascimento I Mezzasalma MA Zin WA Double-
blind acute clonazepam vs placebo in carbon dioxide-induced panic
attacks Psychiatry Res 200094179-84
41 Crowe RR Noyes R Pauls DL Pauls DL Slymen D A family study of
panic disorder Arch Gen Psychiatry 1983401065-9
42 Noyes R Jr Clarkson C Crowe RR Yates WR McChesney CM A family
study of generalized anxiety disorder Am J Psychiatry 19871441019-
24
43 Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (updated 2010) Disponiacutevel em httpwwwginasthmaorg
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
59
44 Beasley R Crane J Lai CK Pearce N Prevalence and etiology of
asthma J Allergy Clin Immunol 2000105S466-72
45 Subbarao P Mandhane PJ Sears MR Asthma epidemiology etiology
and risk factors CMAJ 2009E181-9
46 Grant EN Wagner R Weiss KB Observations on emerging patterns of
asthma in our society J Allergy Clin Immunol 1999104S1-9
47 The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema ISAAC Lancet
19983511225-32
48 Evans R Mullally DI Wilson RW Gergen PJ Rosenberg HM Grauman
JS Chevarley FM Feinleib M National trends in the morbidity and
mortality of asthma in the US Prevalence hospitalization and death from
asthma over two decades 1965-1984 Chest 198791(Suppl 6)65-74
49 Wennergren G Kristjainsson S Strannegard IL Decrease in
hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of
antiinflammatory treatment despite an increase in the prevalence of
asthma J Allergy Clin Immunol 199697742-8
50 Weiss KB Sullivan SD The health economics of asthma and rhinitis I
Assessing the economic impact J Allergy Clin Immunol 20011073-8
51 IV Brazilian Guidelines for the management of asthma J Bras Pneumol
200632(Suppl 7)447-74
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
53 Chapman RW Santiago TV Edelman NH Brain hypoxia and control of
breathing neuromechanical control J Appl Physiol 198049497-505
54 Lehrer PM Isenberg S Hochron S Asthma and emotion A review J
Asthma 1993305-21
55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
Dahme B Buumlchel C Down-regulation of insular cortex responses to
dyspnea and pain in asthma Am J Respir Crit Care Med 2009180232-
8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
CJ Ballieux RE Influence of life stress on immunological reactivity to mild
psychological stress Psychosom Med 199456216-24
57 Pitsavos C Panagiotakos DB Papageorgiou C Tsetsekou E Soldatos C
Stefanadis C Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers
among healthy adults the ATTICA study Atherosclerosis 2006185320-
6
58 Veres TZ Rochlitzer S Braun A The role of neuro-immune cross-talk in
the regulation of inflammation and remodelling in asthma
PharmacologyampTherapeutics 2009122203-14
59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
60
52 Lehrer PM Emotionally triggered asthma a review of research literature
and some hypotheses for self-regulation therapies Appl Psychophysiol
Biofeedback 19982313-41
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55 von Leopoldt A Sommer T Kegat S Eippert F Baumann HJ Klose H
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8
56 Brosschot JF Benschop RJ Godaert GLR Olff M de Smet M Heijnen
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6
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59 Lomia M Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal inflammatory
disease Do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties
Medical Hypotheses 200769858-9
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
61
60 Guyton AC Hall JE Tratado de fisiologia meacutedica Traduccedilatildeo de Baacuterbara
de Alencar Martins 11a ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 Cap55
p685-98 Controle cortical e do tronco cerebral sobre a funccedilatildeo motora
61 Asmundson GJG Larsen DK Stein MB Panic disorder and vestibular
disturbance an overview of empirical findings and clinical implications J
Psycohosom Res 199844107-20
62 Hallam RS Stephens SDG Vestibular disorder and emotional stress J
Psychosom Res 198529407-13
63 Yardley L Beech S Zander L Evans T Weinman J A randomized
controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary
care Br J Gen Pract 1998481136-40
64 Jacob RG Furman JM Clark DB Durrant JD Vestibular symptoms
panic and phobia overlap and possible relationships Ann Clin
Psychosomatics 19924163-74
65 Jacob RG Moller MB Turner SM Wall C Otoneurological examination of
panic disorder and agoraphobia with panic attacks a pilot study Am J
Psychiatry 1985142715-20
66 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Panic agoraphobia and
vestibular dysfunction Am J Psychiatry 1996153503-12
67 Jacob RG Furman JM Durrant JD Turner SM Surface dependence a
balance control strategy in panic disorder with agoraphobia Psychosom
Med 199759323-30
68 Jacob RG Woody SR Clark DB Lilienfeld SO Hirsch BE Kucera GD
Furman JM Durrant JD Discomfort with space and motion a possible
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
-
62
marker of vestibular dysfunction assessed by the situational
characteristics questionnaire J Psychopathol Behav Assess
199315299-324
69 Romas RT Jacob RG Lilienfeld SO Space and motion discomfort in
Brazilian versus American patients with anxiety disorders J Anxiety
Disord 199711131-9
70 Boffino CC Medo de altura Desempenho cognitivo e controle postural
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo
Paulo 2008
71 Boffino CC de Saacute CSC Gorenstein C Brown RG Basile LF Ramos RT
Fear of heighs cognitive performance and postural control Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 2009259114-9
72 Expert Panel Report 3 (EPR-3) Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma ndash Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol
2007120(Suppl 5)94-138
73 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 19 p433-
50 Comparing two means the t-test
74 Portner LG Watkins MP Foundations of clinical research applications to
practice 3rd ed New Jersey Pearson Prentice Hall 2009 Ch 23 p523-
38 Correlation
75 Mello-Filho J Burd M Psicossomaacutetica hoje 2a ed Porto Alegre Artmed
2010 Cap 22 p310-7 Aspectos psicossomaacuteticos de pacientes com
asma brocircnquica
63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
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200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
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83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
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randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
- REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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63
76 Carvalho NS Ribeiro PR Ribeiro M Nunes MP Cukier A Stelmach R
Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of
symptoms of anxiety and depression J Bras Pneumol 2007 331-6
77 Carvalho-Pinto RM Caracterizaccedilatildeo cliacutenica e inflamatoacuteria de pacientes
portadores de asma grave controlada e natildeo controlada e resposta ao
acompanhamento sistemaacutetico e tratamento padronizado [tese doutorado]
Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010
78 Lunardi AC Marques da Silva CC Rodrigues Mendes FA Marques AP
Stelmach R Fernandes Carvalho CR Musculoskeletal dysfunction and
pain in adults with asthma J Asthma 201148105-10
79 Jacob RG Furman JM Psychiatric consequences of vestibular
dysfunction Curr Opin Neurol 20011441-6
80 Thomas M Bruton A Moffatt M Cleland Asthma and psychological
dysfunction Prim Care Respir J 201120250-6
81 Brown ED Vigil L Khan DA Liggin JD Carmody TL Rush AJ A
randomized trial of citalopram versus placebo in outpatients with asthma
and major depressive disorder a proof of concept study Biol Psychiatry
200558865-70
82 Smith JR Mugford M Holland R Noble MJ Harrison BD Psycho-
educational interventions for adults with severe or difficult asthma a
systematic review J Asthma 200744219-24
83 Mendes FA Gonccedilalves RC Nunes MP et al Effects of aerobic training
on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma a
randomized clinical trial Chest 2010138331-7
- FICHA CATALOGRAacuteFICA
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- NORMALIZACcedilAtildeO
- SUMAacuteRIO
- RESUMO
- SUMMARY
- INTRODUCcedilAtildeO
- OBJETIVOS
- CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSOtildeES
- ANEXOS
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