asma bronquial dr dayro fuenmayor
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HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO
INTERNADO ROTATORIO PEDIATRIA
DR. DAYRO FUENMAYORMEDICO INTERNO
AGOSTO 2013
Enfermedad inflamatoria crónica, no infecciosa, caracterizada por la obstrucción variable y reversible de la vías aéreas, que se manifiesta por episodios recurrentes de tos y/o disnea y/o sibilancias desencadenadas por múltiples estímulos externos. La obstrucción bronquial puede ser reversible espontáneamente o con tratamiento adecuado.
Barnes PJ
Hiperplasia de glándulas mucosas
Descamación de epitelio
Tapón de moco
Engrosamiento de membrana basal
Infiltración de eosinófilos y neutrófilos
Hipertrofia y contracción de músculo liso
Edema
REMODELAMIENTO DE LA VÌA AÉREA EN ASMA BRONQUIAL
Hipertrofia y aumento de la Hipertrofia y aumento de la vascularización del músculo lisovascularización del músculo liso
Elevación del número de células Elevación del número de células caliciformescaliciformes
Aumento de depósitos subepiteliales de Aumento de depósitos subepiteliales de colágeno tipo III y Vcolágeno tipo III y V
White Martha. Fisiopatologìa del Asma.Asthma an Update in Latin America, 2004
AsmáticoAsmáticoNormal
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Predisponentes:
ATOPIA –
Incremento de la Inmunoglobulina IGE
SEXO –
Varones, hijos de madres y padres fumadores
Hembras, a partir de 30 años.
Causales:
•Alergenos intradomiciliarios•Alergenos extradomiciliarios•Antígenos Ocupacionales•Exposición al humo del cigarrillo y del tabaco•Dieta•Contaminación ambiental•Infecciones respiratorias•Prematuridad y bajo peso•Aditivos•Drogas•Factores climáticos•Ejercicio•Factores emocionales
•Presencia de Tos
•Dificultad Respiratoria
•Sibilancias
•Opresión Toráxica
•Producción de esputo y moco nasal
CATEGORIACATEGORIA Nro De CRISIS AñoNro De CRISIS Año
INTERMITENTEINTERMITENTE EVENTUALESEVENTUALES
LEVELEVE 1-51-5
MODERADAMODERADA 6-126-12
SEVERASEVERA 13 Y Más13 Y Más
CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE CONTROL
NIVEL DE CONTROL ACCIÓN DE TRATAMIENTO
Incr
em
enta
rR
edu
cir
ControladoDescubrir y mantener la dosis más baja que controle
Parcialmente Controlado Considerar aumentar dosis hasta alcanzar el control
No ControladoAumentar dosis hasta que este controlado
Exacerbación Tratar como exacerbación
• Consiste en una respuesta broncoconstrictora a una amplia variedad de estímulos. Entre estos se encuentran aquellos que tienen efecto directo sobre el músculo liso de la vía aérea como la metacolina e histamina.
• En el laboratorio de funcionalismo pulmonar, la hipereactividad bronquial se demuestra mediante provocación bronquial con histamina o metacolina.
• En el laboratorio de funcionalismo pulmonar, la hiperactividad bronquial se demuestra mediante provocación bronquial con histamina o metacolina. Se considera como positivo un test de provocación cuando la concentración del producto reduce el FEVI en un 20% o más del valor basal (Pc20 o Pd20)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Historia clínica: presencia de tos con o sin expectoración, sibilancias Difusas y Roncus, Frecuencia respiratoria por encima de lo normal según edad, Tiraje Universal, uso de los músculos accesorios.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
El estudio de función pulmonar es fundamental para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente.
• Con la función pulmonar podemos determinar la existencia de un proceso obstructivo bronquial variable, el cual debe mejorar después del uso de broncodilatadores (más de 12% o 200 ml de VEF 1er segundo)
• Flujo Pico disminuido por lo menos un 20% menos al valor predictivo
•La presencia de uno de los criterios en los caso conocidos o de los dos de cualquier caso nuevo., será suficiente para diagnosticar:
“CRISIS ASMATICAS”
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO FUNCIONAL: (CONTINUACIÓNFUNCIONAL: (CONTINUACIÓN)
• Realización de prueba de esfuerzo cardiopulmonar previo a rehabilitación respiratoria.
• Creemos importante la determinación de gases arteriales que debe cumplirse previo al tratamiento y realización periódica acorde a la evolución clínica. Oximetría como método no invasivo.
• Otros: Radiología de tórax posteoranterior y lateral.
Radiografía de senos paranasales
Electrocardiograma
Laboratorio: hematología, química sanguínea, GRAM y cultivo de esputo
• CLASIFICACION:CLASIFICACION:
a.- Nebuloterapiaa.- Nebuloterapia
b.- Aerosolterapiab.- Aerosolterapia
1.1. TAMAÑO DE LA PARTICULATAMAÑO DE LA PARTICULA
• MAYOR TAMAÑOMAYOR TAMAÑO VIAS AEREAS GRANDESVIAS AEREAS GRANDES
• MENOR TAMAÑOMENOR TAMAÑO VIAS AEREAS PEQUEÑASVIAS AEREAS PEQUEÑAS
MEDICAMENTO: MEDICAMENTO: (B2-ESTEROIDES-ANTICOLINERGICOS)(B2-ESTEROIDES-ANTICOLINERGICOS)
1.1. PROPELENTEPROPELENTE2.2. ETANOLETANOL3.3. SURFACTANTESURFACTANTE
• ACCION CORTA ACCION CORTA (ATAQUE)(ATAQUE)
• SALBUTAMOLSALBUTAMOL• FENOTEROLFENOTEROL
• ACCION LARGA ACCION LARGA (MANTENIMIENTO)(MANTENIMIENTO)
• SALMETEROLSALMETEROL• FORMOTEROLFORMOTEROL
• BROMURO DE IPRATROPIOBROMURO DE IPRATROPIO• BROMURO DE TIOTROPIUMBROMURO DE TIOTROPIUM
INDICACIONES =INDICACIONES =
1.1. Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
1.1. Efectos ColateralesEfectos Colaterales
• AEROSOLES:AEROSOLES:
B2 + ESTEROIDESB2 + ESTEROIDES
BI + B2 (NO SE INDICA)BI + B2 (NO SE INDICA)
1.1. SALBUTAMOL + D. BECLOMETASONASALBUTAMOL + D. BECLOMETASONA
1.1. SALMETEROL + FLUTICASONASALMETEROL + FLUTICASONA
1.1. FORMOTEROL + BUDESONIDE FORMOTEROL + BUDESONIDE (Cápsulas polvo)(Cápsulas polvo)
1.- CORTA ACCION:1.- CORTA ACCION:
• DIPROPIONATO DE BECLOMETASONADIPROPIONATO DE BECLOMETASONA
2.- LARGA ACCION:2.- LARGA ACCION:
• BUDESONIDEBUDESONIDE
• FLUTICASONAFLUTICASONA
Características que debe tener un espaciador Características que debe tener un espaciador para ser efectivo:para ser efectivo:
Capacidad: 500Capacidad: 500 a 600 a 600 cccc Tamaño: 17 a 20 cm (Longitud)Tamaño: 17 a 20 cm (Longitud) Válvula de retenciónVálvula de retención Máscaras de diferentes dimensionesMáscaras de diferentes dimensiones ((Que permitan obstruir la narizQue permitan obstruir la nariz))
Directa (Métodos)
Indirecta( Aerocámaras)
Un puff tiene una velocidad de 180
Kph aprox
AliviadoresAliviadores
BroncodilatadoresBroncodilatadores
AntiinflamatoriosAntiinflamatorios
ControladoresControladores
AntiinflamatoriosAntiinflamatorios
Broncodilatadores de Acción Broncodilatadores de Acción ProlongadaProlongada
AntileucotrienosAntileucotrienos
Teofilinas de Liberación Teofilinas de Liberación ProlongadaProlongada
AliviadoresAliviadores
Broncodilatadores Broncodilatadores
AntiinflamatoriosAntiinflamatorios
Salbutamol o SalburolSalbutamol o Salburol
Clembuterol Clembuterol
FenoterolFenoterol
Bromuro de IpratropioBromuro de Ipratropio
TeofilinasTeofilinas
HidrocortisonaHidrocortisona
PrednisonaPrednisona
DeflazacortDeflazacort
MetilprednisolonaMetilprednisolona
BudesonidaBudesonida
1-1-. . GlucocorticoidesGlucocorticoides
2-. Antileucotrienos2-. Antileucotrienos
3-. Beta2 Agonistas de3-. Beta2 Agonistas de Acción ProlongadaAcción Prolongada
4-. Omalizumab4-. Omalizumab
Fluticasona:(Flixotide: 50 - 125 Mcg/d)Fluticasona:(Flixotide: 50 - 125 Mcg/d)Budesonida:(Pulmicort: 50 - 200 Mcg/d)Budesonida:(Pulmicort: 50 - 200 Mcg/d)Beclometasona:(Beclofortil: 50 - 250 Mcg/d) Beclometasona:(Beclofortil: 50 - 250 Mcg/d) Furoato de Mometasona:(Asmanex: 200 Mcg/d)Furoato de Mometasona:(Asmanex: 200 Mcg/d)Ciclesonida:(Alvesco: 80 - 160 Mcg/d)Ciclesonida:(Alvesco: 80 - 160 Mcg/d)
Montelukast:(Inuvic, Airon, Singulair: 4 - 5 -10 Montelukast:(Inuvic, Airon, Singulair: 4 - 5 -10 mg/comp)mg/comp)
Pranlukast:(Azlaire: 50 -100 mg/sobres y Pranlukast:(Azlaire: 50 -100 mg/sobres y 112,5mg/cap)112,5mg/cap)
Zafirlukast:(Accolate: 20 mg/comp)Zafirlukast:(Accolate: 20 mg/comp)
Salmeterol:(Salmeter, Serevent: 25 Mcg/d)Salmeterol:(Salmeter, Serevent: 25 Mcg/d)
Formoterol:(Fluir, Foradil: 12 Mcg/d.) Formoterol:(Fluir, Foradil: 12 Mcg/d.)
Ampollas 150 mcgs scAmpollas 150 mcgs scXolairXolair
5-. Combinaciones de B2 Agonistas de Acción Prolongada + Esteroides:
Principio Activo:
Salmeterol + fluticasona: (Seroflo, Seretide: 25/50 - 25/125 - 25/250 Mcg/d) o (50/100 - 50/250 - 50/500 Mcg/d)
Formoterol + Budesonida: (Symbicort, Vannair: 4,5/80 - 4,5/160 - 9/320 Mcg/d) y Foradil / Miflonide: 12/200 – 12/400 Mcg/d)
Los medicamentos están bajo la presentaciónde polvos secos, en dosis unitarias que son liberadas bajo la forma de:
- Diskus- Cápsulas de polvo seco ( Sistema Aerolyzer: HandiHaler, TwishHaler y SpinHaler )
-Sistema TurboHaler -
Sistema Aerojet
Inhaladores en polvo
1. ESTEROIDES
Hidrocortisona 4mg/kg/dosis IV, ó Metilprednisolona 1mg/kg/dosis IV cada 4-6 horas.
Esteroides vía oral: Prednisona 0.5-1 mg/kg/día.
Dosis máxima de Prednisona: Niños 35mg/dia. Adultos 50mg/día.
Después de administrar uno de los esquemas anteriores, se debe esperar una hora por el efecto deseado.
1. NEBULIZACIONES
Inhalar lentamente por 10-15 minutos en caso de nebulizar.
Usar máscara si es severa.
Intervalo de descanso 30 minutos
Fenoterol + Bromuro de Ipratropio:
Niños 10 gotas y Adultos 20 gotas en 3cc. De solución salina fisiológica.
Salbutamol y Clembuterol: Niños: 1 amp. o nebulo o 5 gotas y Adultos: 2 amp. o nebulos o 10 gotas en 3cc. De solución salina fisiológica
(Continuación)
1. En el caso que el centro de asistencial no posea nebulizador utilizar aerosol presurizado, 5 a 6 pulsaciones durante 2-3 minutos con espaciadores de:
Fenoterol + Bromuro de Ipratropio (Berodual, Respidual o Duovent)
Salbutamol + Bromuro de Ipratropio (Combivent o Duolin)
Salbutamol (Salbutan o Salburol) cada 30 minutos.
RECORDAR SIGNOS DE ALARMA
Referir al paciente a nivel superior inmediatamente en caso de: DOLOR TORACICO, CIANOSIS, FRECUENCIA CARDIACA >180 lat.p.m., con disnea, sin clínica ni antecedentes de asma.
Indicaciones para la referencia en Atención Ambulatoria
Uso de esteroides: dosis única diaria de Prednisona 0.5-1 mg/kg/dosis.
Dosis Máxima de Prednisona: Niños 35 mg/día Adultos: 50 mg/día.
• En lactantes se puede triturar la tableta y diluirla en jugos o en agua azucarada, o utilizar el Fosfato Sódico de Prednisolona (Meticortelone) o Estearoilglicolato de Prednisolona (Sintisone) a la dosis única de: 1 a 2 gota/kg peso/dosis.
• Duración máxima del esquema de Esteroides Orales: 7 días (leve-moderada), 14 días (severa). Administrando la dosis entre 3 y 4 de la tarde, excepto primera dosis, seguir con los esquemas tratamiento de mantenimiento según grupo de edad y severidad.
No usar más de 5 esquemas de esteroides al año.
CRITERIOS DE EGRESO:CRITERIOS DE EGRESO:
Los Criterios de egreso para indicar tratamiento de mantenimiento y Los Criterios de egreso para indicar tratamiento de mantenimiento y referir el paciente a control ambulatorio, son los siguientes:referir el paciente a control ambulatorio, son los siguientes:
•Ausencia de disnea o dificultad respiratoriaAusencia de disnea o dificultad respiratoria
•Auscultación pulmonar normalAuscultación pulmonar normal
.Frecuencia respiratoria igual o inferior al promedio según la edad:.Frecuencia respiratoria igual o inferior al promedio según la edad:< de 2 meses< de 2 meses 60 rpm. o menos60 rpm. o menos2 a 11 meses2 a 11 meses 50 rpm. o menos50 rpm. o menos1 a 4 años1 a 4 años 40 rpm. o menos40 rpm. o menos5 a 8 años5 a 8 años 30 rpm. o menos30 rpm. o menosde 8 añosde 8 años 20 rpm. o menos20 rpm. o menos
Todos los casos clasificados como Asma Severa deben ser evaluados por el Especialista.
Paciente que haya requerido hospitalización en Unidad de Terapia Intensiva.
Si el tratamiento de mantenimiento no logra mejorar al paciente.
Reacciones adversas al tratamiento
Presenta complicaciones u otras enfermedades que interfieren con la evolución y/o la terapia: Tuberculosis, Diabetes, Hipertensión Arterial. Cardiopatías. Reflujo gastroesofágico sintomático. Sinusitis, Poliposis nasal o Rinitis severa. Embarazo. Evaluación preoperatoria.
Necesidad de Pruebas diagnósticas especiales: Prueba de Provocación Bronquial. Pruebas alérgicas. Exploración Funcional Respiratoria.
Necesidad de medidas complementarias: Control ambiental (Incluido el laboral). Inmunoterapia.
1.- Beta 2 agonistas de acción corta inhalados (con espaciadores), usando aerosoles dosificadores o nebulizadores
2.- Bromuro de Ipratropio + Fenoterol (Berodual, Respidual, Duovent)
3.- Combinaciones de Beta-2- adrenérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio + salbutamol): (Combivent, Duolin)
4.- Combinaciones de Beta-2 + esteroides de acción corta salbutamol + Beclometasona (Ventide, Venticort, Butosol).
5.- En exacerbaciones severas: Esteroides sistémicos V.O: (Prednisona: (Meticorten), Prednisolona: (Medrol), Metilprednisolona: (Depomedrol), Defazaclort: :(Calcort) o V.E.V: Hidrocortisona: (Solu-Cortef), Metilprednisolona: (Solumedrol).
1.- Beta 2 agonistas de acción corta inhalados (con espaciadores), usando aerosoles dosificadores o nebulizadores
2.- Bromuro de Ipratropio + Fenoterol (Berodual, Respidual, Duovent)
3.- Combinaciones de Beta-2- adrenérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio + salbutamol): (Combivent, Duolin)
4.- Combinaciones de Beta-2 + esteroides de acción corta salbutamol + Beclometasona (Ventide, Venticort, Butosol).
5.- En exacerbaciones severas: Esteroides sistémicos V.O: (Prednisona: (Meticorten), Prednisolona: (Medrol), Metilprednisolona: (Depomedrol), Defazaclort: :(Calcort) o V.E.V: Hidrocortisona: (Solu-Cortef), Metilprednisolona: (Solumedrol).
•Seleccione Uno:
• Esteroides inhalados a dosis bajas BID.• Beclometasona: 50 mcg /dosis (400 hasta 600 mcg/dia)• Budesonida: 50 mcg/dosis(200 hasta 400 mcg/dia)• Fluticasona: 50 mcg/dosis(100 hasta 300 mcg/dia)• Triamcinolona: 200 hasta 400 mcg/dia (pronto disponible)
• Otras Opciones:
• Antileucotrienos: Zafirlukast, Montelukast, Pranslukast
•Estimar el uso de esteroides sistémicos VO 1-2 mg/Kg/día (no exceder 60 mg/día) durante 7-14 días, si no hay mejoría.
•Se puede suministrar la dosis total de esteroides inhalados en una sola vez a las 3:00 pm. No es necesario descontinuar en forma piramidal al terminar el tratamiento propuesto.
•En todos los casos se recomienda el uso de espaciadores y lavado bucal después de cada sesión de tratamiento.
•Seleccione Uno:
• Esteroides inhalados a dosis bajas BID.• Beclometasona: 50 mcg /dosis (400 hasta 600 mcg/dia)• Budesonida: 50 mcg/dosis(200 hasta 400 mcg/dia)• Fluticasona: 50 mcg/dosis(100 hasta 300 mcg/dia)• Triamcinolona: 200 hasta 400 mcg/dia (pronto disponible)
• Otras Opciones:
• Antileucotrienos: Zafirlukast, Montelukast, Pranslukast
•Estimar el uso de esteroides sistémicos VO 1-2 mg/Kg/día (no exceder 60 mg/día) durante 7-14 días, si no hay mejoría.
•Se puede suministrar la dosis total de esteroides inhalados en una sola vez a las 3:00 pm. No es necesario descontinuar en forma piramidal al terminar el tratamiento propuesto.
•En todos los casos se recomienda el uso de espaciadores y lavado bucal después de cada sesión de tratamiento.
1. Esteroides Inhalados Bajas Dosis
2. Otras Opciones:
1. Esteroides Inhalados – Dosis Medias:
Beclometasona: 50mcg/dosis (600-1000 mcg/día)
• Budesonida: 50mcg /dosis (400/600 mcg/día)
• Fluticasona: 50 mcg/dosis (300-600 mcg/día)
2. Esteroides inhalados dosis bajas + Modificadores de Leucotrienos
3. Esteroides inhalados dosis bajas + Teofilina AP
Seleccione Uno:
Otras
1.- Esteroides inhalados Dosis Medias o Altas
• Beclometasona: >1000mcg/día• Budesonida: > 600 mcg /día• Fluticasona: > 600 mcg /día + B2 de acción prolongada.
2.- Otras Opciones• Modificadores de Leucotrienos• Teofilina AP
1. Glucocorticoides vía oral, Bajas Dosis
2. Otra Opciones
• Anti IgE (Omalizumab): Xolair
Ampollas de 150 mcgs Sc.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN