ASMA PADA KEHAMILAN

dr. Rahmadi Iwan Guntoro, Sp.P.

ASMA PADA KEHAMILAN Asma peradangan (inflamasi) kronik

saluran napas (saluran tracheobronchial) yang ditandai peningkatan respons saluran napas oleh berbagai stimulus (alergen) yang menyebabkan obstruksi saluran napas bersifat reversible spontan maupun dengan pengobatan

Gejala asma pada ibu hamil yang telah menderita asma sebelum hamil : 1/3 mengalami perburukan 1/3 mengalami perbaikan 1/3 tidak mengalami perubahan

FAKTOR YANG MEMPERBAIKI DAN MEMPERBURUK ASMA SELAMA HAMIL

Meningkatnya kadar kortisol Meningkatnya kadar progesteron Meningkatnya Camp Menurunnya cell mediated immunity

Antigen janin Kongesti nasal Menurunnya volume residual fungsional Infeksi virus/bakteri Meningkatnya gastroesofageal reflux Stress

MEM

PERBAI

KI

MEM

PERBUR

UK

Terapi, penting untuk mengontrol asma dan melindungi kesehatan ibu-janin

Asma yang tidak terkontrol menyebabkan komplikasi serius pada ibu dan janin

Komplikasi pada ibu : preeklamsia, hipertensi gestasi, hiperemesis gravidarum, perdarahan pervaginam, dan komplikasi kelahiran lain

Komplikasi pada janin : meningkatnya risiko kematian perinatal, retardasi pertumbuhan intrauterin, kelahiran prematur,BBLR dan hipoksia neonatal

FISIOLOGI PERNAPASAN SELAMA KEHAMILAN

Menit ventilasi meningkat selama hamil, karena progesteron yang bersirkulasi meningkat

Peningkatan menit ventilasi respiratorik alkalosis selama kehamilan

Analisis gas darah menunjukkan Ph tinggi dan PCO2 rendah

Hiperventilasi terjadi 60-75% pada perempuan hamil, terutama trimester I dan II

Faal paru saat kehamilan berubah

Volume tidal meningkat, volume residu dan kapasiti residu fungsional (FRC) menurun

Airway mechanics tidak berubah secara bermakna selama kehamilan

Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1), rasio VEP1/KVP (kapasiti vital paksa) atau MMEF (maximum midexpiratory flow rates) tidak berubah selama hamil

MANAJEMEN ASMA YANG EFEKTIF

Fungsi paru ibu Spirometer penderita asma

pada kehamilan secara berkala

Portable peak flow meter sederhana kecepatan arus puncak ekspirasi (APE)Prediksi APE 380-550 l/menit, tetap, selama hamilKhusus penderita asma sedang s/d berat, dilakukan setiap hari di rumah pagi-sore

1.PENGUKURAN OBJEKTIF UNTUK PENILAIAN DAN MONITORING

Monitoring janin :

12-20 minggu: USG diindikasikan saat trimester 2-3 terutama pada penderita asma sedang dan berat

Monitoring denyut jantung janin Catatan harian ibu terhadap aktiviti janin atau

“jumlah tendangan” Pengawasan ketat janin pada antepartum

diindikasikan saat eksaserbasi asma yang tidak berespons baik dgn terapi, atau prolonge hipoksemia pada ibu

Pemantauan ini dilakukan terus-menerus

2. MENGHINDARI DAN MENGONTROL PENCETUS ASMA

Alergen seperti bulu/rambut binatang, air seni dan air liurnya, debu rumah, kecoa, tepung sari dan lainnya

Bahan yang bersifat iritasi seperti asap rokok, bau menusuk, polusi udara, zat pengawet pada makanan seperti sulfites, obat-obatan seperti aspirin dan golongan ß-blockers

3. MANAJEMEN RENCANA PENGOBATAN DAN MENGATASI SERANGAN

Tujuan terapi asma pada kehamilan :

mengontrol gejala, termasuk gejala malam hari

mempertahankan fungsi paru mendekati normal

mempertahankan aktiviti normal

mencegah eksaserbasi akut

mencegah efek samping obat asma

melahirkan bayi yang sehat

3.1. MANAJEMEN ASMA KRONIK

Obat – obat anti asma

2 golongan obat asma : 1. pengontrol 2. pelega

Controler MDI dapat diberikan setiap hari untuk jangka waktu lama

Obat pelega napas (reliever), bekerja cepat menghilangkan bronkokonstriksi : inhalasi ß–2 agonis , kortikosteroid sistemik utk life saving, inhalasi antikolinergik, gol. xantin dan agonis ß-2 oral

Obat pengontrol asma diberikan rutin untuk beberapa minggu/bulan

Jika sudah terkontrol,dosis obat diturunkan bertahap dan hati-hati karena tujuan terapi adalah menggunakan dosis terendah yang masih efektif untuk dosis pemeliharaan

Kortikosteroid

Obat anti-inflamasi paling efektif mengobati asma1. oral (prednison, dexametason,

metilprednisolon)2. parenteral (metilprednison,

dexametason)3. inhalasi (beclometason, budesonide,

fluticason)

Kortikosteroid inhalasi merupakan obat terpilih untuk mengontrol asma

Terapi inhalasi

Keuntungan terapi inhalasi : dosis lebih kecil, mula kerja lebih cepat, langsung bekerja di target organ, absorpsi sistemik minimal efek samping minim, cocok u/ wanita hamil

Terapi inhalasi berbentuk :1. inhaler sederhana (MDI, turbuhaler,

easyhaler) 2. nebuliser

Obat yang diberikan : steroid, agonis ß-2, antiinflamasi nonsteroid, antikolinergik atau kombinasi beberapa obat diatas

Agonis beta-2

Bronkodilator yang kuat : salbutamol, procaterol, fenoterol, formoterol, salmeterol dan terbutalin

Sebagai terapi awal eksaserbasi akut karena cepat menghilangkan gejala dan mencegah bronkospasme

ESO : takikardi, hipoglikemia dan tremor yang reversibel

Pada kasus abortus imninen obat agonis ß-2 sudah digunakan secara intravena atau infus untuk mencegah kontraksi uterus. Pemberian dg inhalasi tidak berpengaruh pada uterus

Agonis beta nonselektif

Pada eksaserbasi asma akut yang berat, epinefrin subkutan dapat dipertimbangkan

Epinefrin dan isoproterenol termasuk agonis beta yang nonselektif sehingga bisa mengaktivasi reseptor ß-1 dan ß-2

Epinefrin dapat menyebabkan penurunan sementara perfusi uterus yang menghasilkan stres janin, tapi karena waktu paruhnya singkat tidak ada laporan mengenai efek jangka panjang akibat penggunaan epinefrin ini

Teofilin (gol. Xantin)

Dapat diberi secara oral/intravena

Sudah digunakan > 50 tahun untuk terapi asma

Mencegah pelepasan histamin oleh sel mast, meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan kelelahan otot pernapasan dan memperkuat otot diafragma

Efek samping yang mengancam jiwa seperti kejang dan aritmia biasanya disertai toksisiti berat (konsentrasi serum > 30µg/ml)

Penggunaan dengan dosis sesuai (<20 µg/ml) tidak menyebabkan toksisiti dan kelainan janin

Jika dibandingkan dengan agonis b-2, mempunyai efek bronkodilator lebih lemah tapi mempunyai waktu kerja lama (10 – 12 jam) mengontrol serangan asma malam hari

Antikolinergik

Inhalasi atropin atau ipratropium bromide menyebabkan bronkodilatasi dengan menurunkan tonus vagal intrinsik

Obat ini juga memblokir refleks bronkokonstriksi karena inhalasi iritan dan dipakai sebagai terapi tambahan pada eksaserbasi akut

Penggunaan selama kehamilan diyakini aman

PENANGANAN ASMA INTERMITEN DALAM KEHAMILAN

Inhalasi ß-2 agonis tunggal biasanya cukup untuk menghilangkan gejala

Tidak diperlukan obat pengontrol

PENANGANAN ASMA PERSISTEN RINGAN DALAM KEHAMILAN

Sangat dianjurkan, inhalasi antiinflamasi setiap hari untuk menekan/mencegah inflamasi dan hiperresponsif saluran napas

Pilihan : inhalasi kortikosteroid 200-500 mcg

Inhalasi agonis ß-2 harus selalu tersedia untuk mengatasi gejala asma dan eksaserbasi akut

PENANGANAN ASMA PERSISTEN SEDANG DALAM KEHAMILAN

Obat pengontrol dianjurkan :1. inhalasi kortikosteroid 800-2000 mcg2. bronkodilator aksi lama terutama untuk

mengontrol asma malam, berupa agonis ß -2 aksi lama inhalasi atau oral atau teofilin lepas lambat

Sebagai pelega inhalasi agonis ß -2 tetap digunakan bila perlu

PENANGANAN ASMA PERSISTEN BERAT DALAM KEHAMILAN

Penderita asma berat harus dievaluasi ahli paru

Penderita perlu pengobatan multipel dan sering diperlukan dosis maksimal

Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi (>800-2000 mcg) dianjurkan sebagai antiinflamasi inhalasi utama. Biasanya dikombinasi agonis ß -2 aksi lama inhalasi, oral, atau teofilin lepas lambat

Bila sangat diperlukan, diberi kortikosteroid oral jangka panjang

Sebagai pelega inhalasi agonis ß -2 tetap digunakan

SERANGAN ASMA YANG MENGANCAM JIWA (ASMA FATAL)

Perlu perawatan intensif di ICU dan ventilasi mekanik jika perlu

Keadaan yang memungkinkan hal ini terjadi :· Riwayat pemakaian ventilasi mekanik sebelumnya· Berulang kali dirawat karena asma yang berat. Perlu terapi oral kortikosteroid jangka lama· Variasi diurnal yang besar dengan pemeriksaan peak flow meter· Tidak patuh dengan nasehat dokter· Perawatan jangka panjang yang tidak adekuat

3.2. MANAJEMEN EKSASERBASI

Tindakan atau intervensi cepat sangat penting dalam menangani eksaserbasi akut

Setiap pasien sebaiknya membuat catatan pribadi harian sehingga mengenali dan mengetahui dengan cepat jika asma memburuk

Di catatan juga tercantum panduan cara meningkatkan dosis terapi, berespons pada turunnya APE atau meningkatnya gejala serta bagaimana memperoleh pertolongan

Pasien harus secepatnya mencari pertolongan di UGD atau RS jika:

Terapi tidak menunjukkan perbaikan berarti

Perbaikan tidak bertahan lama, kembali sesak

Terjadi perburukan Terjadi eksaserbasi asma yang berat Frekuensi gerakan janin atau jumlah tendangan diperut berkurang

Pada saat eksaserbasi asma, kontraksi uterus biasa terjadi dan berisiko menyebabkan kelahiran prematur

Terapi untuk mengatasi eksaserbasi yang baik biasanya dapat meredakan kontraksi

Jika diperlukan terapi tokolisis, obat harus dipilih dan penggunaan lebih dari satu jenis ß2 agonis harus dihindari

Jika sebelumnya pasien sudah menggunakan ß2 agonis sistemik disarankan menggunakan magnesium sulfat untuk mengatasi kontraksi uterus

3.3. MANAJEMEN ASMA PADA SAAT PERSALINAN

Pasien rutin menggunakan obat asma harus tetap melanjutkan saat persalinan dan sesudahnya

APE pasien harus dicatat saat masuk ruang persalinan dan jika perlu diulang tiap 12 jam

Untuk mengatasi rasa nyeri saat persalinan, analgetik narkotik yang dapat melepas histamin harus dihindari, fentanyl lebih disukai dan sering dipakai

Analgetik epidural lumbal dapat menurunkan konsumsi oksigen dan ventilasi semenit selama persalinan

Jika perlu anestesi umum, penggunaan obat preanestesi seperti atropin dapat menyebabkan efek bronkodilatasi

Untuk induksi anestesi, ketamin merupakan obat pilihan

Anestesi dengan halogen konsentrasi rendah dapat menyebabkan bronkodilatasi pada pasien asma

4. EDUKASI PASIEN ASMA UNTUK BERSAMA-SAMA MENGATASI ASMA

Komunikasi yang baik Perencanaan terapi antara pasien dan

dokter Dukungan keluarga dalam meningkatkan

pencegahan dan menghindari pencetus Penanganan gejala yang timbul

sangat membantu untuk keamanan dan kesejahteraan ibu dan janin

ASMA DINYATAKAN TERKONTROL, JIKA IBU:

Aktif tanpa terganggu gejala asma Eksaserbasi minimal (jarang) Tidak ada kunjungan ke UGD Kebutuhan obat agonis ß-2 minimal

(idealnya tidak diperlukan) Tidur nyenyak malam hari, tidak

terbangun karena keluhan yang berhubungan dengan asma

Variasi harian APE kurang dari 20% Dapat mempertahankan nilai APE terbaik

yang merupakan indikator objektif terpenting