asma

ASMA

PEDIATRIA UADY UNIVERSIDAD DEL MAYAB

ASMA BRONQUIAL

DEFINICION Enfermedad pulmonar crónica manifestada por

obstrucción reversible de la vía aérea ya sea espontáneamente o por efecto del tratamiento.

Inflamación de la vía aérea caracterizado por hipersecreción de moco, edema de mucosa, infiltración celular y descamación epitalial.

Hiperrreactividad bronquial: Broncoconstricción exagerada a diferentes estímulos.

ASMA BRONQUIAL

EPIDEMIOLOGIA 39% presenta el primer síntoma antes del año de edad. 57% a los dos años. Infancia predomina en los varones, después de la

pubertad en las mujeres. Herencia poligénica o multifactorial. HRB asociada con la elevación de Ig E. Cromosoma 5

q31- q 33. 100 -150 millones de personas afectadas con 180 000

muertes por año.

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Respuesta broncoconstrictora exagerada que induce un broncoespasmo más intenso que el observado en los individuos normales cuando se exponen a los mismos estímulos ya sean químicos, físicos y/o farmacológicos.

En la HRB participan factores genéticos como la atopia.

ASMA BRONQUIALREACTIVIDAD VIA AEREA

Sistema simpático. Alfa= Broncoespasmo. Beta= Broncodilatación.

Sistema parasimpático= Nervio vago, acetilcolina, broncoconstricción.

Mecanismo reflejo excitatorio no colinérgico: Broncoconstricción mediada por sustancia P.

Broncodilatación por péptido intestinal vasoactivo.

ASMA BRONQUIALINFLAMACION

INFECCION RESPIRATORIA, ALERGIA, INHALACION DE IRRITANTES.|

CELULAS INFLAMATORIAS PRIMARIAS(EPITELIALES, MACROFAGOS, MASTOCITOS)

|CELULAS EFECTORAS SECUNDARIAS

(EOSINOFILOS, NEUTROFILOS,MONOCITOS, LINFOCITOS, PLAQUETAS)|

LIBERACION DE PRODUCTOS CELULARES

( HISTAMINA, LEUCOTRIENOS,PROSTAGLANDINAS, CININAS, FACTOR ACTIVADOR

PLAQUETARIO)|

ACTIVACION SISTEMA NERVIOSO NO ADRENERGICO NO COLINERGICO PUEDE OCASIONAR REFLEJO AXONICO LOCAL QUE LIBERA NEUROPEPTIDOS COMO SUSTANCIA P

|

CONTRACTURA MUSCULO LISO BRONQUIAL, EDEMA BRONQUIAL, EXUDACION DE PLASMA DE LA MICROVASCULATURA E HIPERSECRECION DE MOCO.

Influyen en la prevalencia del asma:

Edad de inicio. Severidad inicial. Falta de lactancia materna. Introducción temprana de formulas infantiles. Introducción temprana de alimentos no lácteos . El tabaquismo involuntario . Ciertas infecciones virales tempranas. Presencia de contaminantes ambientales. Contacto temprano con alergenos ambientales en el

hogar.

ASMA BRONQUIAL

ANATOMIA PATOLOGICA

Microscópicamente, las vías aéreas están infiltradas con eosinófilos y células mononucleares, existe vasodilatación y evidencia de extravasación micro-vascular y daño epitelial.

El músculo liso de la vía aérea está frecuentemente hipertrofiado, tiene vasos de neo-formación, mayor número de células epiteliales caliciformes y depósito de colágena por debajo del epitelio.

Estudios han demostrado que el asma está siendo sub-diagnosticada, sub-tratada y que los pacientes asmáticos se han acostumbrado a tolerar sus síntomas en vez de tratar de controlarlos.

El 55 por ciento de los pacientes asmáticos tienen un mal control de su enfermedad y están siendo tratados con broncodilatadores como única terapia y por un tiempo corto.

Algunos pacientes solo usan sus medicamentos inhalados como “rescate” cuando se sienten muy mal, pero en dosis inapropiadas y sin un tratamiento “de sostén”.

DIAGNOSTICO

Historia clínica. “ No todo lo que silba es asma ni todos los

asmáticos cursan con sibilancias”.

Examen físico.

Pruebas de función pulmonar.

ASMA BRONQUIAL

EXAMEN FISICO Tos. Fiebre. Vómitos. Dolor abdominal. Taquicardia, taquipnea. Hiperinsuflación. Sibilancias. Uso músculos accesorios, diaforesis. Pulso paradójico ( Caída de la TA sistólica más de 10 mm

de Hg durante la inspiración por incremento de la presión torácica sobre los vasos pulmonares).

ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR

El empleo de mediciones objetivas de la función pulmonar es recomendable, debido a que la percepción de los síntomas por parte de paciente y los hallazgos de la exploración física, en ocasiones, no tienen correlación con el grado de severidad de la obstrucción de las vías aéreas.

VEF-1: Es la fracción de volumen que se expulsa en el primer segundo del esfuerzo respiratorio máximo, y normalmente representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una disminución >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo.

ASMA BRONQUIAL

ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR

FEM: Este valor proporciona una medición simple y cuantitativa de la obstrucción de las vías aéreas

Permite valorar:• La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda.• Respuesta al tratamiento crónico.• Detectar el deterioro asintomático de la función

respiratoria, antes de que se vuelva más grave.• Identificar factores desencadenantes como por

ejemplo el ejercicio.

RX DE TORAX

Realizar siempre en el primer cuadro de asma.

El mayor valor de una radiología de tórax en el asma no es la confirmación de los cambios radiológicos típicos del asma sino la ausencia de signos radiológicos de otras patologías diferenciales.

ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL

OTROS ESTUDIOS. Rx de senos paranasales.

Serie esofagogástrica.

Frotis de moco nasal o citología de mucosa nasal.

Cuantificación de Ig E y otras Ig. Electrolitos en sudor. PPD.

ASMA BRONQUIALCLASIFICACION

ETIOLOGIA: ALERGICA ( EXTRINSECA). NO ALERGICA ( INTRINSECA ) TIEMPO : AGUDA. CRONICA. SEVERIDAD: LEVE MODERADA. GRAVE.

ASMA BRONQUIAL La IgE total se encuentra elevada en más del

75% de los pacientes con asma alérgica.

IgE específica en suero:

Es posible determinar los niveles de IgE para un alérgeno específico en una muestra de sangre del paciente, utilizando técnicas de inmunoensayo con radioisótopos (RAST) ó enzimático (ELISA).

DX DIFERENCIAL

ERGE y trastornos de la deglución.

Cuerpo extraño. Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia. Adenopatía perihiliar. Membranas laríngeas. Parálisis de cuerdas

vocales .

Estenosis subglótica, bronquioestenosis, traqueoestenosis.

Fibrosis quística. Neumonías atípicas. Displasia

broncopulmonar. Tuberculosis Parasitosis con

migración pulmonar. Cardiopatías

congénitas con flujo pulmonar aumentado.

Edema pulmonar.

ASMA BRONQUIAL

TRATAMIENTO

Eliminar o reducir al máximo los síntomas crónicos, incluidos los nocturnos.

Conseguir un funcionalismo pulmonar normal ( o lo más normal posible).

Prevenir y disminuir al máximo la aparición de agudizaciones.

Prevenir y evitar los efectos secundarios de la medicación utilizada, usar el menor número de fármacos y las dosis mínimas posibles para mantener estable al niño.

ASMA BRONQUIALTRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

•Control ambiental.•Buena calidad aire interior.•Control polvo casero.•Acaros.•Cucarachas.•Mascotas caseras.•Hongos.•Humo de tabaco,aerosoles, cosméticos.

ASMA BRONQUIAL

INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS

Asma bronquial. Rinoconjuntivitis. Picaduras de insectos.

INMUNOTERAPIA La inmunoterapia con alergenos se ha aplicado a

enfermedades mediadas por IgE, y consiste en la administración de dosis crecientes de un alergeno para disminuir la sensibilidad a éste.

Medida de evitación a la exposición a alergenos: Se ha considerado importante reducir la exposición a

dichos alergenos para mejorar el control del asma.

Los alergenos que podemos intentar controlar son los ácaros, epitelios, hongos, pólenes y residuos de cucarachas.

ASMARecomendaciones del GINA

CONTROLADORESCONTROLADORES Esteroides inhalados Broncodilatadores de

AP Modificadores de leucotrienos Cromonas Teofilinas de AP

ALIVIADORESALIVIADORES Broncodilatadores de

AC B2 adrenérgicos Anticolinérgicos

Aminofilina Epinefrina Esteroides orales

Cursos cortos en crisis

Largo plazo

ASMA BRONQUIAL

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCATECOLAMINAS EPINEFRINA ISOPROTERENOL. ISOETARINA

RESORCINOLES METAPROTERENOL TERBUTALINA FENOTEROL

SALIGENINAS SALBUTAMOL SALMETEROL

ASMA BRONQUIAL

BETA2 ADRENERGICOS DE ACCION RAPIDA

Broncodilatadores más utilizados para controlar los síntomas agudos sea cual sea la edad del paciente.

Constituyen el tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas y son los fármacos de elección en el broncoespasmo inducido por ejercicio.

Los más usados son el salbutamol y la terbutalina. Vías de administración: Oral, inhalado, subcutánea.

ASMA BRONQUIAL

BRONCODILATADOR BETA AGONISTAI

RECEPTOR BETA ADRENERGICO MUSCULO LISOI

ACTIVACION ADENILCICLASA, ENZIMA PROTEIN CINASA, AUMENTO CONCENTRACION DE AMP CICLICO

IINHIBE FOSFORILACION DE LA MIOSINA

IDISMINUYE CALCIO SERICO INTRACELULAR

IRELAJACION MUSCULO LISO BRONQUIAL

ASMA BRONQUIALDOSIS BETA AGONISTAS VIA ORAL

•CLEMBUTEROL 0.0012 MG/KG/ DIA C 12 HS .•FENOTEROL 0.1 MG/KG/DOSIS C 6 HS.•SALBUTAMOL 0.1-0.15 MG/KG/DOSIS C 6 HS.•TERBUTALINA 0.75 MG/KG/DOSIS C 6 HS.•TULOBUTEROL 0.04-0.08 MG/KG/DIA C 12 HS.

ASMA (jarabes) Salbutamol Clenbuterol Teofilinas de

acción corta Combinaciones Otros

Mayor dosis Lento inicio de acción Menos selectivo Mayores efectos

secundarios: Cardiovasculares Digestivos Nerviosismo/temblor

Vida media más corta

ASMA BRONQUIAL

ANTICOLINERGICOS

Broncodilatadores menos potentes que los betaagonistas. Comienzo más tardío ( 30-60 minutos), acción algo más

prolongada. Actúan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago. No reduce la reacción bronquial alérgica inmediata, ni tardía, ni

actúan contra el broncoespasmo mediado por ejercicio. En las crisis asmáticas graves parecen actuar sinérgicamente

junto con los betaadrenérgicos potenciando su acción sin aumentar los efectos secundarios.

El más usado es el bromuro de ipatropio.

ASMA BRONQUIAL

METILXANTINAS: TEOFILINA Y AMINOFILINA MODESTOS BRONCODILATADORES TEOFILINA SE USA POR VIA ORAL EN DOS FORMAS DE

PRESENTACION. ACCION RAPIDA Y RETARDADA. AMINOFILINA SE USA IV.USO RESERVADO PARA CRISIS

GRAVES QUE AMERITAN HOSPITALIZACION. USO EN NIÑOS PROBLEMÁTICO POR MAL SABOR,

POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS.

ASMATeofilinas de acción prolongada

Broncodilatador de AP Bajo costo Fácil administración Indicadas en etapas 2,3,4 del GINA

adicionales a los CEI y B2 de AP Asma nocturna GINA

2003

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA

Oxígeno. Obligatorio cuando la SatO2 es inferior a 91%. Suspender cuando la SatO2 (sin aporte de oxígeno) sea superior a 94%.

El protocolo de 3 administraciones de salbutamol (0,2-0,4 mg) a intervalos de 20 min es seguro y eficaz como tratamiento inicial. Hay que modificar las dosis y los tiempos con relación a la gravedad de la crisis y a la respuestaal tratamiento En mayores de 1 año de edad, es igual de eficaz

administrar salbutamol en inhalador presurizado con cámara espaciadora que con nebulizador

En niños de entre 2 y 4 años, la fracción pulmonar disponible del fármaco es menor que entre los de 5 y 8 años, lo que sugiere que a menor edad, mayor debe ser la dosis a administrar

ASMA BRONQUIAL

Glucocorticoides (GC). Se recomienda el tratamiento precoz con GC cuando el enfermo no responde de forma rápida y completa a AA-β2 inhalados. La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y eficaz.

ESTEROIDES INHALADOS

Aérosol Dosis baja Dosis media Dosis alta

Diprop.de be-clometasona

200 a 500mcgs

500 a 850mcgs

>de 850 mcgs

Budesonide 200 a 400mcgs

400 a 600mcgs

>de 600 mcgs

Fluticasona 100 a 250mcgs

250 a 650mcgs

>de 650 mcgs

ASMA BRONQUIALVIA DE ELECCION MEDICACION

INHALATORIA•Depósito en el sitio de acción.•Efecto casi inmediato.•Dosis menor.•Disminución significativa de efectos secundarios.•Formas de administrar: Inhalador de dosis medida, solución para nebulizar, polvo para inhalar.

ASMA BRONQUIAL

La acción broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza su máximo a los 10 – 15 minutos y dura entre 2 -6 hs.

Los efectos secundarios más frecuentes son la taquicardia y el temblor.

ASMADepósito de párticulas en la VA

¡¡TERAPIA COMBINADA !!

La combinación de esteroides inhalados con un broncodilatador de acción prolongada en un solo producto superan por mucho la acción de los mismos en forma separada y reducen la necesidad de incrementar las dosis.

ASMA

Salmeterol/Fluticasona (Seretide)Salmeterol/Fluticasona (Seretide) Diskus / Evohaler:

50/100, 50/250, 50/500 microgramos.50/100, 50/250, 50/500 microgramos.

Budesonida/Formoterol: (Symbicort)Budesonida/Formoterol: (Symbicort) 80/4.5, 160/4.580/4.5, 160/4.5 , 320/9.0 microgramos., 320/9.0 microgramos.

ASMAAntileucotrienos Inhibidores de la 5-lipoxigenasa

Zileuton

Antagonistas de los receptores de leucotrienos:

Montelukast Zafirlukast Pranlukast

AJRCCM 161 No2 feb. 2000, s73-s76

ASMAAntileucotrienos

Efecto agudo mejorando el VEF1 (1 hr) Mejoran el efecto de los B2 de rescate Mejoría funcional en pacientes sin CEI y

pacientes con CEI Al parecer disminuyen el número de

exacerbaciones AJRCCM 161,

No2 feb 2000, s73-276

Bromuro de ipratropio. Se recomienda su uso en las unidades de urgencias, asociado a salbutamol, en crisis moderadas y graves (inhalado, en dosis de 0,5 mg, asociado a la 2.ª y 3.ª tanda de salbutamol).

Sulfato de magnesio. Debe considerarse su administración en niños con crisis asmáticas graves, además de las medidas anteriores. No se han observado efectos adversos con dosis intravenosas de 25-75 mg/kg (dosis máxima 2,5 g).

TERAPIA ANTI IgE (Omalizumab)

“Xolair”

Se han reportado algunos resultados satisfactorios en asma alérgica y en casos de asma grave pero se requieren estudios controlados a largo plazo para definir su verdadera utilidad.

Reducen el uso de esteroides, reducen el número y gravedad de las crisis, útil en asma alérgica, complemento a la terapia convencional

ASMA BRONQUIAL

CONDICIONES PARA HOSPITALIZACION

Falta de respuesta a betaagonista. Dificultad respiratoria grave. Deshidratación. Alteración del estado de consciencia. Neumonía extensa o bronconeumonía. Vómito incohercible. Neumotórax o neumomediastino. Falta de cooperación o cansancio de los padres.

TRATAMIENTO Para lograr el control del asma se requiere:

Clasificar el grado y tipo de Asma Identificar y evitar los factores desencadenantes

ó que empeoran el asma Seleccionar los medicamentos apropiados para

cada nivel Establecer un plan de manejo del Asma a largo

plazo Detener las recaídas de los ataques de Asma Educar a los pacientes para que aprendan a

manejar su padecimiento Monitorear y ajustar el tratamiento del asma

hasta conseguir un control efectivo a largo plazo

ASMASíntomas nocturnos

Aumento de la variabilidad funcional día/noche

Cambio en el FEF o VEF1 > al 15 % diurno Aumenta la morbilidad del asma Traduce descontrol Impacto negativo sobre la calidad de vida Asociados a RGE y obesidad.


Más de una noche por semana Esteroides inhalados como Tx Esteroides inhalados como Tx

primario:primario: B2 adrenérgicos de AP Teofilinas de AP Antileucotrienos

Los tres han demostrado: Reducir los síntomas nocturnos Mejoría del FEV1 o FEF diurno

CRISIS ASMATICA Las agudizaciones se caracterizan por

episodios de aumento de tos, sibilancias y disnea, reversibles con fármacos broncodilatadores.

Durante el tratamiento de las crisis moderadas y graves, se requieren valoraciones frecuentes (exploración física, frecuencia cardiaca y respiratoria, SatO2) para evaluar la respuesta al tratamiento.

En niños mayores de 6-8 años, se recomienda monitorizar el PEF durante las agudizaciones leves y moderadas.

La vía inhalatoria es la óptima para administrar AA- β2. La vía subcutánea y la intravenosa no son superiores a la vía inhalatoria, y deben reservarse exclusivamente para niños con nula capacidad de colaboración.

Glucocorticoides (GC). Se recomienda el tratamiento precoz con GC cuando el enfermo no responde de forma rápida y completa a AA-β2 inhalados. La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y eficaz. Los GC inhalados deben introducirse de forma

precoz en las agudizaciones. En los niños incapaces de aceptar la vía oral

para la administración de GC, pueden administrarse por vía inhalatoria o intramuscular

CLASIFICACIÓN

La gravedad del asma se clasifica de acuerdo a la frecuencia de presentación de los síntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de variabilidad, obtenido por medio de pruebas objetivas, en la medición del grado de obstrucción de las vías respiratorias.

ASMA BRONQUIALTRATAMIENTOETAPA 2

Tratamiento diario de control:Esteroides inhalados 200 a 500 mcgs al día oCromoglicato o nedocromil o teofilina.Puede considerar el uso de antileucotrienos

Medicamentos de acción rápida:B2 agonistas de acción rápida PRN no mas de3 a 4 veces al día. * con horario c/6hrs


Tratamiento diario de control (preventivo-prolongado)

Esteroides inhalados: 800 a 2000 mcgs o más.B2 agonistas de acción prolongada-TeofilinaEsteroides vía oral.

Tratamiento de acción rápida (aliviador)B2 agonistas inhalados de acción rápida PRN

ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTOETAPA 1

Tratamiento diario de control:

NO NECESARIO

Medicamentos de accion rapida:B2 adrnérgicos de acción rápida PRN pero menos de1 vez por semana ( Número de dosis variable)B2 o cromoglicato Inhalados antes de ejercicio


Tratamiento diario de control:Esteroides inhalados > 500 mcgsB2 adrenérgicos de acción prolongada inhaladosConsiderar los antileucotrienos

Medicamentos de acción rápida:B2 agonistas de acción rápida inhalados PRNno más de 2 a 3 veces al día


Poca utilidad en asma grave Efectos similares en niños y adultos Son seguros y bien tolerados Utilidad relevante en asma inducida

por ejercicio y atópica

AJRCCM 161, No2 feb 2000, s73-s76

ASMATERAPIA COMBINADA

Beneficios de agregar un B2 de acción prolongada

Mejor que incrementar esteroides inhalados Mejoría en el VEF1 y FEP y en los síntomas Agregar un B2 de acción rápida y prolongada Reduce el riesgo de exacerbaciones graves y

duración de las mismas Reducción de costos


Teofilinas de acción prolongada: Mejora la función pulmonar por 12 horas Mejora la función pulmonar diurna Mejora la tolerancia y respuesta al reto con

alergeno

El tabaco es un factor que predispone a la agudización asmática y dificulta el buen control terapéutico de la enfermedad.

ASMA TERAPIA COMBINADA

Fluticasona-Salmeterol (diskus,aerosol)

100/50 --- 250/50 – 50/25SERETIDE

Budesonida-Formoterol (turbohaler)160/4.5 – 80/4.5SYMBICORT

ASMA BRONQUIAL


GINA los recomienda solo en la etapa II Asociados con esteroides inhalados o

broncodilatadores de AP No han demostrado superar a los CEI como

controladores No hay evidencia clara de sus beneficios a

largo plazo AJRCCM 161, No2 feb 2000,

s73-s76

ASMATeofilinas de acción prolongada

Menor efecto BD que los B2 de AP Lento inicio de acción Importantes efectos secundarios:Importantes efectos secundarios:

Náusea, vómito, gastritis, taquicardia, Náusea, vómito, gastritis, taquicardia, arritmias, convulsionesarritmias, convulsiones

Requiere monitorizar sus niveles séricos Dificil sostener manejo a largo plazo

GINA 2003

asma

Health & Medicine