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ASO SAN GIOVANNI BATTISTA
E DELLA CITTA’ DI TORINO
PIANO STRATEGICO DI RIQUALIFICAZIONE
DELL’ASSISTENZA E DI RIEQUILIBRIO
ECONOMICO-FINANZIARIO (PRR) 2008-2010
ASO molinette 1
PREMESSA ............................................................................................................................... 4 Modello organizzativo ........................................................................................................... 5 Dati attività............................................................................................................................. 5
OBIETTIVI ASSISTENZIALI .................................................................................................. 6 Sviluppo azioni di monitoraggio della spesa farmaceutica .................................................... 6 Sviluppo del progetto informatico di gestione integrata della programmazione dei ricoveri ordinari e dell’attività di sala operatoria ............................................................................. 10 Contenimento dei ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza ............................................ 10
Trasformazione day hospital diagnostici in day service. ................................................ 10 Inappropriatezza DRG chirurgici ..................................................................................... 12
Ampliamento degli orari di erogazione dei servizi clinico-assistenziali e di supporto ....... 14 Gestione delle liste d’attesa ................................................................................................. 15 Riorganizzazione delle attività ambulatoriali ...................................................................... 19 Riorganizzazione altri servizi .............................................................................................. 21 Sviluppo dell’integrazione tra ASR .................................................................................... 22
Allergologia ..................................................................................................................... 22 Radioterapia ..................................................................................................................... 24 Reumatologia ................................................................................................................... 25 Gestione intensiva dei pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità complessa ad integrazione della rete pediatrica ..................................................................................... 25 Razionalizzazione attività di diagnostica di laboratorio .................................................. 31 Esternalizzazione centrale di sterilizzazione ................................................................... 33
Miglioramento dei percorsi di continuità assistenziale ........................................................ 34 Hospice ............................................................................................................................ 34 RSA .................................................................................................................................. 37
Nuove attività ....................................................................................................................... 43 Potenziamento del centro per la malattie sessualmente trasmesse (MST) ...................... 44 Potenziamento attività psicologia clinica e oncologica ................................................... 48 Stroke system e stroke unit .............................................................................................. 52 Progetto per la mobilizzazione dei pazienti degenti ai fini del miglioramento dell’outcome e per la fruibilita’ degli spazi dell’azienda a tutta l’utenza ........................ 56 Breast Unit ....................................................................................................................... 58 Centro di Medicina Rigenerativa della Regione Piemonte .............................................. 59 Dental school ................................................................................................................... 64 Oculistica e infettivologia ................................................................................................ 65 Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale (CeRMS) .................................................. 66 Nuove attività in ambito nutrizionale .............................................................................. 68 Produzione di radiofarmaci .............................................................................................. 73 Riconversione San Giovanni Antica Sede ....................................................................... 74 Sviluppo degli strumenti di controllo direzionale ............................................................ 77 Sviluppo di strumenti per il miglioramento della qualità assistenziale ........................... 78 Progetto informazione - accoglienza ............................................................................... 86
RIORDINO ATTIVITA’ ......................................................................................................... 91 Revisione struttura organizzativa ......................................................................................... 91
Dipartimenti assistenziali ................................................................................................. 91 Dipartimenti amministrativi, tecnici e professionali ........................................................ 99 Trasferimento di funzioni amministrative ai dipartimenti ............................................. 102
Riordino delle dotazioni organiche .................................................................................... 103 Evoluzione della dotazione organica ............................................................................. 103
ASO molinette 2
ASO molinette 3
Integrazione in ruolo del personale precario .................................................................. 105 OBIETTIVI ECONOMICI .................................................................................................... 108
Conto economico previsionale 2008 - 2010 ...................................................................... 108 Costi per funzione 2008 - 2010 .......................................................................................... 112
PREMESSA
L'analisi e la progettazione sul medio periodo dell'evoluzione dei contenuti
assistenziali, nonché delle conseguenti variazioni dei modelli organizzativi, dell'ASO San
Giovanni Battista, non possono prescindere da un lato dal contesto regionale, e quindi dalle
indicazioni contenute nel Piano Sanitario Regionale, e dall'altro dalla prospettiva
rappresentata dalla futura Città della Salute.
In particolare le indicazioni emergenti dall'elaborazione progettuale di quest'ultima
impongono di considerarle come il traguardo ed il punto di riferimento di un percorso che si
estende oltre l'arco temporale del presente Piano ma che comunque ne determina le linee di
sviluppo.
E' quindi evidente che, nel momento in cui la Città della Salute si presenta come un
modello di Teaching Hospital ad alto contenuto tecnologico e specialistico, destinato a
svolgere un ruolo assistenziale di “III livello”, ma al contempo più “leggero” e dinamico di
quanto non sia attualmente l'ASO San Giovanni Battista, il percorso che va definendosi è
quello di una progressiva, se pure parziale, dismissione verso la rete ospedaliera
metropolitana delle attività a bassa complessità, cui si deve associare una riduzione delle
corrispondenti aree assistenziali.
D'altra parte, come sopra ricordato, l'orizzonte temporale del presente Piano non
consente di intervenire in modo drastico su parametri quali, per esempio, il numero dei posti
letto, dovendosi prima predisporre adeguati interventi sulla rete ospedaliera in grado di
fronteggiare le variazioni prodotte.
E' tuttavia possibile predisporre linee di tendenza, in primo luogo per quanto concerne
l'architettura organizzativa, che consentano con maggiore elasticità e adattabilità dell'Azienda
alle future linee di sviluppo.
Inoltre il piano potrà essere suscettibile di variazioni a seguito dell’applicazione
dell’art. 21 della L.R. n. 18 del 6 agosto 2007, che prevede l’individuazione delle aziende
ospedaliero-universitarie.
ASO molinette 4
MODELLO ORGANIZZATIVO
DATI ATTIVITÀ
Consuntivo Anno
2005 Consuntivo Anno
2006
Consuntivo I semestre 2007
Dati disponibili al 20/08/07
Ricovero ordinario Totale Dimessi 34.759 35.032 17.932 Valore DRG 201.724.881 203.832.524 104.056.501 Peso medio DRG 2,44 2,47 2,47 Degenza Media 10,69 10,6 10,66 Totale giornate di degenza 371.545 370.555 191.183 Degenza media pre-intervento 3,38 3,19 3,15 N° dimessi provenienti da fuori regione (esclusi stranieri) 2.276 2.234 1.193 % DRG con complicanze 26,16% 26,23% 25,34% DRG di fascia E (peso< 0,9 –esclusa Libera professione) 5.396 5.795 2.872 Day hospital Totale Dimessi 24.019 24.202 11.638
percentuale DH medici 59,70% 58,74% 55,60% percentuale day surgery 40,27% 41,26% 44,39%
Valore DRG 46.893.085 46.913.062 21.103.771 Peso medio DRG 0,83 0,82 0,77 Totale passaggi 60.069 63.556 26.954 Attività ambulatoriale N° prestazioni erogate per esterni 3.280.147 3.418.224 1.878.411 Importo lordo 62.438.645 67.167.115 36.158.199 Attività di pronto soccorso N° accessi in pronto soccorso 85.666 81.612 39.182
di cui seguiti da ricovero 15.096 14.863 7.561 di cui codici bianchi 25.022 20.520 6.248
ASO molinette 5
OBIETTIVI ASSISTENZIALI (interventi calendarizzati ed abbinati ad indicatori di risultato)
SVILUPPO AZIONI DI MONITORAGGIO DELLA SPESA FARMACEUTICA
Il Farmacista Ospedaliero di Reparto: situazione attuale e prospettive future presso L’A.S.O. San Giovanni Battista di Torino
L’Area di “Farmacia Clinica” è nata nel 2004 con DE 313/234/35/2004 del
30/03/2004 che, oltre a formalizzarne l’inserimento nell’ ambio della Struttura
Complessa Farmacia, ne ha evidenziato la “mission” : “promuovere aziendalmente la
figura del “Farmacista di Reparto” secondo i più recenti indirizzi di Clinical Pharmacy e
Pharmaceutical Care, recepiti nelle due ultime Risoluzioni del Consiglio Europeo in
materia di Governance sanitaria (Res Ap (1997)2-Res AP (2001)2)”.
Nel contesto descritto, il Farmacista di Reparto viene individuato come strumento
utile a perseguire due obiettivi aziendali:
1. migliorare l’ appropriatezza terapeutica, la sicurezza d’impiego e
l’economicità di gestione del farmaco, spostandone il “governo” dal Centro
verso il Reparto, ossia contestualizzandone l’uso dove le criticità sono
maggiori;
2. puntare sull’ integrazione tra le conoscenze e sulla multidisciplinarietà come
strumenti di governo clinico dei percorsi di cura e dei processi assistenziali
Nell’ambito di questa strategia, nel biennio 2005/2006, traendo spunto da realtà
d’oltralpe in cui il ruolo del Farmacista Ospedaliero come membro di un Health Care Team
di Reparto è ormai da tempo consolidato, è stato condotto un progetto sperimentale di
Farmacia Clinica che ha visto il coinvolgimento, oltre che della Direzione Sanitaria, di due
S.C. (Chirurgia d’Urgenza e DEA – Dott. Mioli e Nefrologia Dialisi e Trapianti- Prof.
Segoloni), scelte come “reparti pilota”.
Il progetto dal titolo “Definizione di un modello di “governance” del farmaco in
Reparto, replicabile ed esportabile, derivante da un approccio multidisciplinare Clinico-
Farmacista” è stato elaborato con i seguenti obiettivi:
ASO molinette 6
1. attivare un percorso collaborativo sperimentale per la gestione ottimizzata del
farmaco in Reparto, replicabile su altre tipologie di materiali ed esportabile in
una qualunque delle realtà assistenziali aziendali;
2. individuare ed attuare gli interventi da adottare nel Reparto per la
razionalizzazione della gestione quali/quantitativa dei farmaci e
l’ottimizzazione della prestazione terapeutica;
3. evidenziare le potenzialità della collaborazione sinergica clinico- farmacista-
infermiere nell’ambito di un team multidisciplinare che opera “al letto del
paziente”.
Nelle due S.C. coinvolte, il progetto ha portato alla definizione di una
metodologia standardizzata di approccio al farmaco articolata in sei passaggi
fondamentali, replicabile ed esportabile, che ha consentito di intervenire su:
a. appropriatezza terapeutica : razionale e orientata al paziente,
misurabile attraverso la stesura di linee guida di reparto, per le
patologie più significative e riferite alle categorie farmacologiche con
maggiore impatto sul budget ;
b. economicità terapeutica: individuando nella definizione di un
Prontuario Terapeutico di Reparto e nell’attivazione di un Armadio di
Reparto ad esso speculare gli strumenti per un consistente risparmio
economico (quantificabile intorno al 20% della spesa farmaceutica
annuale di ciascuna S.C.);
c. gestione del rischio : si configura come conseguenza logica e finale di
una gestione multidisciplinare della terapia farmacologica,
contestualizzata nel Reparto, il più possibile standardizzata e orientata
al caso clinico, in cui il farmaco da una parte ed il paziente dall’altra,
diventano i cardini dell’intero progetto.
I risultati integrali di questo progetto sono stati presentati in occasione di un
Convegno dal titolo“ Il Farmacista di Reparto come strumento di Clinical Governance
delle Aziende Sanitarie”, organizzato nel 2006 dalla S.C. Farmacia di questa A.S.O., per
presentare la sperimentazione condotta.
Sulla base dei risultati raggiunti, la figura del Farmacista Ospedaliero di Reparto è
stata contemplata tra gli interventi da attuarsi nell’ambito del “Piano di riqualificazione
dell’assistenza e riequilibrio economico-finanziario a breve termine-2007”, proposto dal
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Direttore Generale e presentato in Regione alla fine del 2006. In particolare il documento,
approvato dalla Giunta Regionale, prevede “l’avvio di un progetto sperimentale che
introduca in sede dipartimentale uno staff di Farmacisti dedicati, per supportare i medici
in ordine alla valutazione sull’appropiatezza prescrittiva e sull’utilizzo razionale dei
farmaci” e inserisce la figura del “Farmacista Clinico di Reparto” tra le nuove attività
approvate nell’ambito del Piano di rientro per l’ASO San Giovanni Battista per l’anno
2007.
Inoltre nell’anno in corso , anche sulla base di quanto previsto dal Piano di Rientro, il
Dipartimento Direzione Sanitaria a cui la S.C. Farmacia afferisce, ha approvato tra i suoi
obiettivi il “Potenziamento del progetto – Farmacista di Reparto-“. L’obiettivo,
ampliando di fatto il numero di Strutture Complesse “pilota” coinvolte, si propone di
estendere proggressivamente il modello già sperimentato al Dipartimento, prevedendo in
quest’ambito la presenza di uno o più Farmacisti con competenze di Farmacia Clinica e
Pharmaceutical Care.
Attualmente l’Area di Farmacia Clinica ha in organico:
• n°1 dirigente farmacista strutturato, responsabile di struttura semplice
• n°1 dirigente farmacista strutturato di primo livello
• n°1 farmacista specializzato, titolare di borsa di studio nell’ambito del “Progetto
Regionale di Farmacovigilanza 2006/2007”
• n° 1 farmacista specializzato, frequentatore volontario
• n° 2 farmacisti specializzandi titolari di borsa di studio nell’ambito del “Progetto
Regionale di Farmacovigilanza 2006/2007”
• n° 1 farmacista specializzando titolare di borsa di studio secondo convenzione con
l’Università degli Studi di Torino
Il Farmacista è presente nei seguenti Dipartimenti/Strutture Complesse:
• Dipartimento di Nefro-Urologia - Prof. A. Tizzani
• S.C. Nefrologia Dialisi e trapianti–Prof. Segoloni;
• S.C. Urologia 1-Prof. A. Tizzani;
• S.C. Urologia 2-Prof. Fontana;
• Dipartimento di Emergenza e Accettazione - Prof. V. Gai
• S.C. Chirurgia d’Urgenza DEA-Dott. PR. Mioli;
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• S.C. Pronto Soccorso Chirurgia-Dott.Aghemo;
• S.C. Pronto Soccorso Medicina-Dott.Moiraghi;
• S.C Pronto Soccorso Anestesia-Prof. Del Gaudio
A breve verrà attivata la collaborazione con la S.C.U. Ematologia 1 - Prof. Boccadoro
e S.C. U. Endocrinologia Oncologica – Prof. Boccuzzi, afferenti al Dipartimento di
Onco-ematologia – Prof. A. Mussa
Per il triennio 2008-2010 la S.C. Farmacia, nell’ambito dell’Area di “Farmacia
Clinica”, intenderebbe
consolidare i progetti di collaborazione già intrapresi nelle S.C./Dipartimenti in cui è già
presente
estendere la collaborazione a tutte le S.C. afferenti ai Dipartimenti in cui attualmente
opera
ampliare il numero di strutture dipartimentali coinvolte
con i seguenti obiettivi:
1. ripercorrere le fasi del modello applicativo sperimentale di gestione
del farmaco in reparto fin’ora messo a punto , validandolo sempre più
a livello dipartimentale;
2. evidenziare/valutare le potenzialità della collaborazione farmacista-
clinico nell’ambito dei profili di cura e come momento culturale e
formativo aziendale, su un numero maggiore di realtà cliniche
3. sperimentare il decentramento di alcune attività, attualmente svolte
dalla Farmacia trasversalmente all’Azienda, sul Dipartimento, realtà
circoscritta ed omogenea per funzioni,processi e problematiche
terapeutiche e cliniche;
4. valutare la validità, l’ efficacia e l’impatto del modello, confrontando
le realtà dipartimentali coinvolte con quelle “tradizionali” in termini
di razionalizzazione, appropriatezza, sicurezza, economicità dei
processi legati alla gestione quali/quantitativa del farmaco.
L’esperienza fino ad ora maturata ha evidenziato che il n° di farmacisti per ciascun
Dipartimento , varia in base alla sua complessità e al n° di S.C. ad esso afferenti.
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E’ comunque da prevedere almeno n° 1 farmacista referente per Dipartimento che
dovrà nescessariamente essere supportato da altri colleghi, eventualmente “in
formazione”, in numero variabile in base alle caratteristiche della struttura individuata.
A questo proposito si confida nella collaborazione sempre più stretta con la Facoltà di
Farmacia di Torino ed in particolare con la Scuola di Specializzazione in Farmacia
Ospedaliera, che dovrebbe costituire un bacino naturale da cui attingere.
Inoltre, sempre in quest’ambito, è di particolare interesse l’istituendo “Corso di
Perfezionamento in Farmacista Ospedaliero di Reparto” promosso dalla Facoltà di
Farmacia di Torino per l’anno accademico 2007/2008 che, accanto ad una didattica di
terzo livello, prevede un periodo di tirocinio pratico presso questa A.S.O.
SVILUPPO DEL PROGETTO INFORMATICO DI GESTIONE INTEGRATA DELLA PROGRAMMAZIONE DEI RICOVERI ORDINARI E DELL’ATTIVITÀ DI SALA OPERATORIA
CONTENIMENTO DEI RICOVERI AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA
Inserire introduzione
Trasformazione day hospital diagnostici in day service.
Il dettaglio delle diverse tipologie di ricoveri di day hospital effettuati nell’anno 2006,
discriminate sulla base del codice inserito sulla SDO come motivo di ricovero, è
rappresentato nella seguente tabella:
Anno 2006
Motivo ricovero N° casi % incidenza
1 diagnostici 1.639 7%3 terapeutici 9.355 39%5 day surgery senza pernottamento 8.446 35%6 day surgery con pernottamento 4.687 19%Totale dimessi dh 24.127 N° DH valorizzati CSI 24.023
Fonte dati: CSI Piemonte Il 70% dei day hospital diagnostici è distribuito tra le seguenti specialità:
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N° casi Incidenza % % cumulativa Gastroenterologia 696 42% 42%Pneumologia 283 17% 60%Endocrinologia 101 6% 66%Chirurgia Vascolare 71 4% 70%
Ed è riferibile principalmente alle seguenti diagnosi e procedure: Gastroenterologia
Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa
EPATITE CRONICA, NON SPECIFICATA BIOPSIA (PERCUTANEA) (AGOBIOPSIA) DEL FEGATO 72 10% 10%
IPERTENSIONE PORTALE ALTRO CATETERISMO VENOSO NON CLASSIFICATO ALTROVE 50 7% 18%
TUMORI BENIGNI DEL COLON COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 40 6% 23%
DIVERTICOLOSI DEL COLON (SENZA COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 29 4% 27%
ENTEROCOLITE ULCEROSA (CRONICA) COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 28 4% 31%
EPATITE CRONICA, NON SPECIFICATA 27 4% 35%
ALTRA EPATOPATIA CRONICA NON ALCOLICA
BIOPSIA (PERCUTANEA) (AGOBIOPSIA) DEL FEGATO 25 4% 39%
Sindrome del colon irritabile COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 23 3% 42%
ANAMNESI FAMILIARE DI TUMORE MALIGNO DEL TRATTO GASTROINTESTINALE
COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 21 3% 45%
ANAMNESI PERSONALE DI TUMORE MALIGNO DELL'INTESTINO CRASSO
COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 17 2% 48%
IPERTENSIONE PORTALE ALTRA ENDOSCOPIA DELL'INTESTINO TENUE 14 2% 50%
Pneumologia
Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa
COMPLICAZIONI DI TRAPIANTO DI POLMONE
EMOGASANALISI ARTERIOSA SISTEMICA 116 41% 41%
POLMONE SOSTITUITO DA TRAPIANTO EMOGASANALISI ARTERIOSA SISTEMICA 110 39% 80%
Endocrinologia
Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa
IPOGLICEMIA NON SPECIFICATA 7 7% 7%
TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI IPOFISI E DOTTO CRANIOFARINGEO 5 5% 12%
IPERALDOSTERONISMO ALTRO CATETERISMO VENOSO NON CLASSIFICATO ALTROVE 5 5% 17%
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TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI IPOFISI E DOTTO CRANIOFARINGEO INIEZIONE DI INSULINA 4 4% 21%
TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DELLE GHIANDOLE SURRENALI
ALTRO CATETERISMO VENOSO NON CLASSIFICATO ALTROVE 4 4% 25%
TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI IPOFISI E DOTTO CRANIOFARINGEO INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 28%
DISORDINI IPOFISARI IATROGENI 3 3% 31%
NANISMO IPOFISARIO INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 34%
SINDROMI POLIGHIANDOLARI AUTOIMMUNI (PGA) INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 37%
PANIPOPITUITARISMO ANTERIORE 3 3% 40%
TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI ALTRE E NON SPECIFICATE GHIANDOLE ENDOCRINE INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 43%
PANIPOPITUITARISMO ANTERIORE INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 46%
IPERTENSIONE SECONDARIA BENIGNA DI ALTRA ORIGINE
FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO DI ALTRE VENE INTRAADDOMINALI 2 2% 48%
ALTRE FORME DI IPOTIROIDISMO ACQUISITO SPECIFICATO INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 2 2% 50%
Chirurgia vascolare
Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa
ATEROSCLEROSI DELLE ARTERIE NATIVE DEGLI ARTI CON CLAUDICAZIONE INTERMITTENTE
ARTERIOGRAFIA DELLE FEMORALI E DI ALTRE ARTERIE DELL'ARTO INFERIORE 36 51% 51%
INTERVENTO CHIRURGICO O ALTRA PROCEDURA NON ESEGUITI PER CONTROINDICAZIONE 12 17% 68%
(sintetizzare e trarre conclusioni )
Inappropriatezza DRG chirurgici
Con le DGR 37-13743 del 25.10.2004 e 24-15233 del 30.03.2005 sono stati definiti i
DRG ad alto rischio di inappropriatezza e i relativi criteri di monitoraggio. Le
elaborazioni effettuate periodicamente in tal senso confermano una sostanziale coerenza
dell’attività chirurgica erogata dall’ASO rispetto alle indicazioni delle suddette DGR.
Rideterminazione dei valori dei ricoveri per DRG LEA Chirurgici ad alto rischio di inappropriatezza - Anno 2006
DRG Limite
Regionale N. Ricoveri
Totale N. Ricoveri >
1 gg Percentuale
chiusura N. Casi
accettabili N. Casi
abbattibili
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040 - INTERVENTI SULLE STRUTTURE EXTRAOCULARI ECCETTO L'ORBITA, ETA` > 17 9% 78 19 24% 7 12055 - MISCELLANEA DI INTERVENTI SU ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA 70% 867 423 49% 607 0
119 - LEGATURA E STRIPPING DI VENE 5% 631 5 1% 32 0
158 - INTERVENTI SU ANO E STOMA, SENZA CC 30% 670 64 10% 201 0160 - INTERVENTI PER ERNIA, ECCETTO INGUINALE E FEMORALE, ETA` > 17 SENZA CC 59% 173 121 70% 102 19162 - INTERVENTI PER ERNIA INGUINALE E FEMORALE, ETA` > 17 SENZA CC 12% 853 81 9% 102 0
232 - ARTROSCOPIA 14% 7 3 43% 1 2262 - BIOPSIA DELLA MAMMELLA E ESCISSIONE LOCALE NON PER NEOPLASIE MALIGNE 12% 33 6 18% 4 2
267 - INTERVENTI PERIANALI E PILONIDALI 14% 203 9 4% 28 0270 - ALTRI INTERVENTI SU PELLE, TESSUTO SOTTOCUTANEO E MAMMELLA SENZA CC 13% 313 51 16% 41 10364 - DILATAZIONE E RASCHIAMENTO, CONIZZAZIONE ECCETTO PER NEOPLASIE MALIGNE 9% 32 3 9% 3 0503 - Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 17% 3 1 33% 1 0
3.863 786 1.129 45
3.863 786 Fonte dati: report CSI Piemonte
ASO molinette 13
AMPLIAMENTO DEGLI ORARI DI EROGAZIONE DEI SERVIZI CLINICO-ASSISTENZIALI E DI SUPPORTO
Sono noti e indiscutibili i limiti architettonici delle strutture di tutto il complesso ospedaliero
dell'ASO San Giovanni Battista, legati ad un modello progettuale vistosamente datato (anni
'20) e quindi ad una concezione ormai obsoleta della medicina e dell'assistenza, ed è
altrettanto evidente come solo in parte questi possano essere superati; su questo elemento si è
inoltre andato sedimentando uno sviluppo delle attività scarsamente coordinato, rispondente a
estemporanee fluttuazioni della domanda o, talora, a esigenze o aspirazioni dei singoli
professionisti.
Ne deriva una forte polverizzazione delle attività che, come più ampiamente discusso in
seguito, può trovare nel modello dipartimentale un suo primo correttivo.
Il percorso di revisione dei modelli deve tuttavia tenere conto di quanto si sia modificato lo
scenario, anche in termini di “intensità” di cura: si deve quindi perseguire
contemporaneamente un più intensivo utilizzo di spazi e risorse ma anche una maggiore
“assiduità” della cura e dell'assistenza, che non subisca, come attualmente, le oscillazioni
legate al ciclo diurno/settimanale.
Considerare, come spesso viene fatto, che la malattia abbia una sua storia naturale sulla quale
possa poco influire la presenza “attiva” dei professionisti, è fare riferimento a un modello di
medicina datato e non più rispondente ai nuovi scenari.
Si devono quindi perseguire politiche che portino, nell'arco della settimana, ad una maggiore
intensità delle cure – intesa come presenza dei professionisti e ampiezza dell'offerta – sia
orizzontalmente (maggiore presenza ed offerta il sabato e la domenica), sia verticalmente
(estensione dell'offerta al pomeriggio).
Essendo necessario modificare abitudini e comportamenti in modo progressivo, una prima
fase può porsi come obiettivo l'estensione degli orari di apertura degli ambulatori e dei servizi
diagnostici al pomeriggio e al sabato.
La maggiore disponibilità dei servizi di supporto può consentire un'accelerazione delle fasi
diagnostica e di impostazione terapeutica alle strutture di degenza, da cui può derivare una
contrazione di quei tempi di degenza che attualmente si collocando al di sopra del
benchmark.
Si tenga conto del fatto che un ampliamento dell'offerta non deve necessariamente prevedere
un ampliamento delle dotazioni organiche, a condizione che venga accuratamente
ASO molinette 14
programmata una più efficiente distribuzione dell'attività su un arco temporale maggiore,
ottenendo in questo modo un più intenso utilizzo degli spazi e delle risorse tecnologiche.
Questo passaggio è fondamentale, in un contesto nel quale, nonostante le dimensioni
complessive dell'Azienda, la percezione diffusa è quella di una carenza di spazi: in questo
ambito si deve perseguire progressivamente l'obiettivo di pervenire ad un utilizzo di spazi
destinati ad attività clinica non inferiore alle 8 ore/die per sei giorni la settimana e non
inferiore alle 10 ore/die se si tratta di spazi ad alto contenuto tecnologico (endoscopia,
diagnostica per immagini), considerando che una stima effettuata all'interno dell'Azienda ha
valutato in circa 160 €/anno il costo indiretto di ogni mq calpestabile, a prescindere dal tipo
di utilizzo, costo che è evidentemente molto maggiore nel caso di un elevato contenuto
tecnologico.
Parallelamente alla revisione del modello più strettamente inerente all'ambito clinico-
assistenziale, dovrà essere operata una rivisitazione degli orari di accesso degli utenti ai
servizi amministrativi di supporto, con particolare riferimento al CUP e alle accettazioni
amministrative degli ambulatori nonché dei servizi di informazione e accoglienza. In
quest'ultimo caso, ciò significa garantire l'apertura al pubblico negli stessi archi temporali in
cui verrà riorganizzata l'attività sanitaria; mentre, nel caso del CUP, un ampliamento degli
orari di apertura degli sportelli e del servizio di prenotazione telefonica – con estensione
dell'offerta pomeridiana dal lunedì al venerdì e attivazione della stessa ex novo almeno al
sabato mattina – consentirebbe di fronteggiare le numerosissime richieste dell'utenza in tal
senso.
Va rilevato che anche le altre competenze amministrative più generali (quali ad esempio i
servizi del personale, del provveditorato, dell'economato, ecc.) potrebbero venire coinvolte da
una necessità riorganizzativa nel senso sopra esposto.
Allo stesso modo di quanto evidenziato sotto l'aspetto sanitario, l'ampliamento dell'offerta dei
servizi amministrativi non dovrebbe implicare, se non in minima parte, un'implementazione
della dotazione organica a ciò dedicata, purchè, a seguito del più intenso utilizzo degli spazi e
delle risorse, si effettui anche sul versante amministrativo una redistribuzione del personale.
GESTIONE DELLE LISTE D’ATTESA
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In applicazione della D.G.R. n°56-3322 del 29/01/07 e della Determina Dirigenziale n° 101
del 24/04/07 concernenti la definizione regionale di “Ulteriori indirizzi operativi sulle liste
d'attesa” l’ASO ha intrapreso una serie di azioni, seppur con alcune criticità che vengono di
seguito delineate:
INTERRUZIONE DELLE ATTIVITA' DI PRENOTAZIONE E/O DI
EROGAZIONE
L’interruzione e' da prendere in considerazione solo in casi eccezionali e comunque
dovranno essere adottate delle soluzioni organizzative che l'amministrazione aziendale
ha cosi' delineato:
“pre-appuntamento” ovvero garantire all'utente l'erogazione della prestazione in un periodo di
massima riservandosi successivamente la conferma del giorno e dell'ora precisi. Questa
scelta è ritenuta inapplicabile organizzativamente da questa Azienda
“overbooking” (prenotazione in eccesso). Questa soluzione verrà adottata in Azienda sulla
base della percentuale delle disdette verificatesi nei servizi. A fronte di 20 prestazioni al
giorno previste sull'agenda, un 10% dovrà essere disponibile per l’overbooking.
“revisione periodica delle agende” da effettuare per le prestazioni che hanno una lista d'attesa
che supera i 60 giorni. Dovrà essere attivata almeno ogni 6 mesi per cui dovranno essere
contattati gli utenti prenotati al fine di valutare se sono ancora in attesa o se hanno optato per
altre soluzioni e non hanno comunicato la disdetta.
GARANZIA DEI TEMPI DI CONSEGNA DEL REFERTO STABILITI DALLE
INDICAZIONI REGIONALI
Radiologia
I 3 giorni lavorativi per la consegna dalla data di erogazione della prestazione dovranno
essere mantenuti inderogabilmente fatti salvi casi particolari di esami diagnostici complessi,
RMN o quant'altro, che richiedono particolari indicazioni diagnostiche, a far data dal 1°
ottobre 2007.
Esami di Laboratorio
la consegna del referto fissata a 2 giorni lavorativi è inderogabile per quanto attiene gli esami
di laboratorio indicati nella tabella regionale. Nel caso in cui gli esami indicati dalla Regione
siano abbinati ad esami che per motivi tecnici (colture, ecc.) richiedono tempi più lunghi, la
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consegna può avvenire per la data più lunga, salvo richiesta esplicita del paziente di ritirarne
una parte nei due giorni stabiliti dalla normativa, a far data dal 1° ottobre 2007..
ESECUZIONE PRIMA VISITA E VISITA DI CONTROLLO
89.7 PRIMA VISITA può essere prescritta su ricettario SSN (rosso) dal Medico di
Medicina Generale o su impegnativa interna (Specialista del SSN di altra specialità)
89.01 VISITA DI CONTROLLO si considera tale se richiesta entro l'arco di un anno dalla
prima visita può essere prescritta sia dal Medico di Medicina Generale che dallo Specialista
del SSN.
Quindi l'utilizzo dell'autoimpegnativa avviene per le visite di controllo programmate dallo
Specialista a seguito di prima visita, oppure per approfondimento diagnostico al fine di
fornire la risposta al quesito diagnostico-clinico posto dal Medico di Medicina Generale.
DURATA DELLE AGENDE AMBULATORIALI
Le agende per visite di controllo e prestazioni diagnostico-terapeutiche dovranno avere
una durata minima di un anno
le agende di prima visita dovranno avere una durata di un anno + il tempo di attesa, a far
data dal 1° ottobre 2007
DURATA DELLE AGENDE DI RICOVERO
per le agende di ricovero dovranno avere un tempo minimo di durata di un anno + il tempo di
attesa , a far data dal 1° ottobre 2007
MODALITA' DI GESTIONE E DI ACCESSO DELLE LISTE D'ATTESA PER I
RICOVERI PROGRAMMATI, CON PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA
NORMATIVA IN MATERIA DI REGISTRI DI RICOVERO E DI RISPETTO
DELLA PRIVACY
In conformità alle direttive Regionali del primo tremestre '07 ( DGR n.° 56.3322 del
29\01\07 e successive modificazioni ed integrazioni) l'ordine cronologico di presentazione
della richiesta di prenotazione è sempre stato reputato il criterio prioritario per la gestione
delle liste d'attesa per classi di priorità.
Sono, ora, in fase di allestimento le procedure per una nuova revisione del sistema di
attribuzione e di gestione delle classi di priorità, per adattare tale sistema ai recenti dettami
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normativi, e cioè la possibilità di predisporre delle procedure codificate di attribuzione dei
codici e la loro successiva predisposizione sulla Lan aziendale.
L'obiettivo è quello di consentire l'attribuzione efficace ad ogni singolo caso clinico
del corrispondente codice di priorità secondo dei criteri di trasparenza ed esaustività clinica.
Le classi di priorità sono quelle individuate con il DGR 14-10073 del 28/07/2003 e
sono state periodicamente sottoposte a delle verifiche e revisioni periodiche.
E' in fase di predisposizione l'adozione del registro informatizzato delle prenotazioni
sulla base delle indicazioni emerse nel corso di valutazioni interdisciplinari a livello clinico,
informatico, amministrativo, informatico ed organizzativo.
DEFINIZIONE DEGLI STANDARD AZIENDALI RELATIVAMENTE AI TEMPI
E MODALITA' DELLA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE DELLA DATA O
DEL PERIODO DEL PRERICOVERO E DEL RICOVERO, CONTATTI
PERIODICI CON I PAZIENTI ISCRITTI IN LISTA, PULIZIA PERIODICA
DELLA LISTA.
Sono in fase di allestimento e predisposizione le procedure per un'idonea
informazione verso l'utenza per una corretta gestione del percorso di accesso alle prestazioni.
Le liste d'attesa sono altresì sottoposte ad una revisione continua periodica e
semestrale in riferimento ai ricoveri con tempi d'attesa compresi tra 60 e 180 giorni.
INDIVIDUARE I CRITERI CHE DETERMINANO L'ORDINE DI CHIAMATA
DEI PAZIENTI COMPRESI QUELLI DI PRIORITA' CLINICA, IN COERENZA
CON LE INDICAZIONI DEL PRESENTE DOCUMENTO
PREDISPORRE ED ATTUARE UN PIANO DI ADEGUAMENTO DEI PROPRI
REGISTRI INFORMATIZZATI, AL FINE DI RENDERE LE INFORMAZIONI DA
ESSI ACCESSIBILI COMPLETE ED ORGANIZZATE SECONDO LE NUOVE
MODALITA' INTRODOTTE
Adottando le direttive della Regione Piemonte l’attuale processo relativo ai due punti
precedenti verrà sottoposto ad una revisione in particolare per quanto riguarda il processo di
informatizzazione di gestione delle liste d’attesa e la chiamata dei pazienti nel rispetto delle
procedure.
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RIORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ AMBULATORIALI
Nell’ASO San Giovanni Battista anche le attività ambulatoriali risentono dell’eccessiva
replicazione di SSCC che effettuano la stessa attività e dell’estrema dispersione sull’ampia
superficie dei presidi aziendali. Tale replicazione determina un notevole dispendio di risorse
in termini di personale e di spazi. Gli ambulatori sono, in genere, aperti per poche ore al
giorno e utilizzati anche di meno.
La replicazione è più evidente nelle aree di medicina generale, chirurgia generale, neurologia,
urologia, cardiologia, otorinolaringoiatria. Un’anomala proliferazione è avvenuta anche
nell’ambito dell’endoscopia digestiva con la presenza di 4 poli (gruppi di ambulatori)
endoscopici nonostante la presenza di sole due SSCC di Gastroenterologia.
Le attività vengono espletate su più sedi per la stessa struttura complessa, in aree dedicate o
condivise con altre SSCC di discipline diverse senza una reale condivisione di risorse. I locali
inoltre, sono in genere utilizzati per una sola attività e, come si è detto, per poche ore al
giorno.
Se si considera che ciascuna struttura effettua attività ambulatoriali su almeno 2-3 sedi e si
moltiplica per il numero di SSCC, ci si rende conto della complessità nel governo di tale
attività.
Proprio a causa di tale assetto strutturale e organizzativo non è possibile ricondurre a ciascuna
tipologia di attività i costi relativi.
A tal fine, nel 2001 dalla SC Controllo di Gestione era stata predisposta la scheda allegata per
una puntuale rilevazione di costi in termini di materiale, personale (per qualifica), spazi. Il
progetto, pur confermando l’ovvia considerazione che tale dispersione comporta un grande
spreco di risorse e un notevole sottoutilizzo degli spazi, non aveva portato i risultati sperati
anche perché molte SSCC avevano potuto rifiutare di partecipare al censimento.
Il progetto si porrà ora l’obiettivo di riorganizzare le attività ambulatoriali secondo la logica
delle aree assistenziali omogenee. Ciò potrà consentire un più efficiente utilizzo delle risorse
(soprattutto attrezzature). Tale logica è certamente quella da preferire quando si è di fronte a
grandi volumi di attività tali da consentire economie di scala. Per le motivazioni prima
esposte, l’entità di tali economie non è allo stato quantificabile. L’applicazione dello
strumento di rilevazione, precedentemente presentato, a tutte le realtà ambulatoriali
permetterà tuttavia una reale misurazione dei costi.
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Il progetto coinvolgerà fin da subito proprio le attività più disperse: medicina generale (9
SSCC), chirurgia generale (9 SSCC), neurologia (4 SSCC), urologia (3 SSCC), cardiologia (2
SSCC e 4 sedi), otorinolaringoiatria e audiologia (4 SSCC e 6 sedi), endoscopia digestiva.
La riorganizzazione comporterà comunque importanti risultati dal lato del miglioramento
dell’attività erogata. La messa in comune di risorse umane permetterà l’apertura degli
ambulatori per almeno 10 ore/die. La logica delle aree omogenee impone infine l’obbligo ai
professionisti di confrontarsi per la messa in comune delle diverse esperienze e per la
riduzione della variabilità clinica e organizzativa.
BENCHMARKING POLIAMBULATORI Tabella Riepilogo Attività e Indicatori di Efficienza
Poliambulatorio: ….... Periodo: ……………..
Attività/Indicatori
Tot. N° Prestazioni Tot. Fatturato Risorse Assegnate (Spazi) N° Ambulatori (stanze ) Ore di Apertura Giornaliera Ore Settim. Teoriche di Apertura Poli Ore Semestrali Teoriche di Apertura Poli Ore Settim.Attivazione (Uso Potenziale) H. Semestrali Attivazione (uso potenziale) Ore Settim. Assegnate (Uso Reale) Ore Semestrali Assegnate (uso reale) Risorse Assegnate (Personale) Ore Medico N° Infermieri/ Tec. San./ Diet. Ore Infermieri N° OTA - ASS N° Amministrativi Costi Diretti Materiali-Farmaci Personale Medico Personale Comparto Costi Diretti Totali - -
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Indicatori Generali e di Efficienza N° S.C. Afferenti al Poliambul. N° di Macroattività N° di Macroattività per sala Visita % Utilizzo Struttura (Indice di Saturaz. Su Potenz.) % Utilizzo Struttura (Indice di Saturaz. Su Apertur.) Media tempi di attesa: - per le 5 prestaz. più frequenti - per le 5 prest. con attesa più lunga Media Prestazioni die/Sala Visita N° Medio di Prest./ora di Attivaz. Servizio N° Medio di Prest./ora di Apertura Poliamb. N° Medio di Prest. per ora Assegnata N° Medio di Prest./ora di Lib. Profess. N° Medio di Prest. per ora / Infermiere Rapporto Ore Specialisti/Ore Infermieri Indicatori Economici Totale Fatturato Fatturato Medio per ora di Apertura Poli Fatturato Medio/ ora di S.(Uso Potenziale) Fatturato Medio/ora Assegnata (Uso Reale) Fatturato Medio Unitario per Prestazione Costo medio/ora di Apertura Poliambulatorio Costo medio /ora di Servizio (Uso Potenziale) Costo medio/ora Assegnata (Uso Reale) Costo Medio Unitario per Prestazione
Margine Unitario Lordo
RIORGANIZZAZIONE ALTRI SERVIZI
o servizi diagnostici…
o sale operatorie urologia, maxillo facciale,…..
Ampliare non solo in riferimento all’attività ambulatoriale, ma anche dei servizi
di laboratorio, CUP, ……
- immaginare un modello di estensione dell'attività clinica (pom, sab matt)
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SVILUPPO DELL’INTEGRAZIONE TRA ASR
In analogia con quanto più avanti illustrato, e riguardante l'ambito strettamente aziendale, è
sempre più evidente che, sia per l'evoluzione delle scienze mediche e la loro maggior
complessità, sia per ragioni di efficienza organizzativa, diviene necessario, ove possibile,
lavorare sullo sviluppo di percorsi di cura integrati tra Aziende Sanitarie, per perseguire
economie di scala e maggiore qualità sanitaria.
In molti casi si tratta di invertire una tendenza diffusa (in qualche modo conseguenza di un
“aziendalismo” spinto) a produrre microorganizzazioni che rispondono a bisogni sanitari
estremamente segmentati, spesso in difficoltà a garantire la sussistenza del servizio offerto e
con evidenti rischi di insostenibilità. In altre situazioni si deve mettere maggiormente
l'accento sulla forza dei modelli integrati, anche su base sovraaziendale, che consentono, ove
adeguatamente recepiti dagli operatori, una forte crescita culturale e professionale, il
perseguimento di economie di scala e una più efficace ed efficiente risposta ai bisogni
sanitari della popolazione.
Di seguito vengono illustrate le iniziative per le quali è stata sviluppato in questo periodo uno
schema progettuale condiviso con le aziende coinvolte:
Allergologia
La Rete Ospedaliera Regionale di Allergologia, con l’Osservatorio Gravi Reazioni
Allergiche, fornisce agli utenti una serie di prestazioni clinico assistenziali, di base e
complesse, oltre a raccogliere dati epidemiologici e clinici atti a fotografare la domanda e
l’offerta di tutela della salute dei soggetti allergici. La “dispersione” delle attività
diagnostiche e terapeutiche in più sedi di erogazione all’interno della stessa ASR/ASO,
retaggio della pregressa organizzazione sanitaria e conseguenza del reale continuo aumento
della patologia allergica, rende più difficile il controllo della qualità delle prestazioni offerte
all’utenza che variano in termini di approccio clinico, efficienza, efficacia, qualità oggettiva e
criteri organizzativi come proposti dalle normative vigenti (DGR 34 - 29524 del 1 marzo
2000). Lo scopo e la mission della Rete regionale ospedaliera di Allergologia sono di
garantire 1) modalità di approccio integrato alla patologia allergica e qualità oggettiva delle
prestazioni con risposte omogenee su tutto il territorio e 2) una migliore continuità
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assistenziale e l’equità di accesso alle cure. Per raggiungere al meglio questi scopi si propone
di sperimentare modelli organizzativi innovativi, volti ad incrementare l’efficienza
complessiva del sistema utilizzando in modo integrato le risorse umane e tecniche già
disponibili.
Nell’ambito del territorio metropolitano di Torino la sperimentazione è volta a coordinare le
competenze tecniche ed economiche disponibili nelle ASO citate. La modalità organizzativa
proposta, il Coordinamento clinico delle attività ad alta specializzazione in ambito
metropolitano, prevede l’accorpamento delle attività dell'OIRM con la SC di Allergologia ed
Immunologia Clinica dell’ASO Molinette, nell’ottica di accentuare il grado di
specializzazione delle strutture ospedaliere che effettuano prestazioni ad alta complessità e
concentrare presso l’ASO Molinette le attività di riferimento regionale della rete di
allergologia. L’ASO Molinette rappresenta già in molti contesti un riferimento metropolitano
e/o regionale, ed anche il Coordinamento Metropolitano è in accordo con la mission generale
delle ASO ad alta specializzazione.
Il Coordinamento Clinico metropolitano delle strutture ad alta specializzazione configura
una Struttura Clinica Ospedaliera di Riferimento Regionale che assume l’onere di essere
riferimento, in relazione alle patologie allergiche di alta complessità ed alto rischio, per tutto
il territorio regionale, come già previsto in altri contesti specialistici per altre strutture
presenti all’interno dell’ASO Molinette.
L’attivazione della sperimentazione non comporta spese aggiuntive per il bilancio regionale
in quanto le figure professionali necessarie alla sua realizzazione sono già in servizio ed
operanti nelle A.O. coinvolte nella sperimentazione. L’ipotesi organizzativa si concretizza
tramite accordo tra le Direzioni Aziendali interessate al fine di organizzare l’opportuno
accorpamento logistico c/o l’ASO Molinette che prevede l’assegnazione temporanea del
personale medico ed infermieristico alla sperimentazione in modo che possa dedicarsi
esclusivamente alle attività di allergologia. Tale accorpamento determinerà ricadute
organizzative importanti in quanto tutte le professionalità dedicate coopereranno alla gestione
dei pazienti con modalità operative di tipo interdisciplinare che permetteranno di raggiungere
gli obiettivi assistenziali attesi, garantendo la continuità assistenziale e migliorando la qualità
complessiva delle prestazioni con protocolli di indirizzo diagnostico e terapeutico comuni,
condivisi ed uniformi.
La sperimentazione avrà la durata di 12 mesi, dal 1 gennaio 2008 al 31 dicembre 2008, ed è
aperta, nel corso del suo sviluppo, alla integrazione anche dell'attività svolta presso il CTO.
ASO molinette 23
La valutazione della sperimentazione sarà effettuata entro il 31 marzo 2009. Tale valutazione
terrà conto di alcuni parametri riferiti alla situazione esistente (relativa alle attività
disaggregate e svolte separatamente presso AOSGB e OIRM) confrontati con quelli rilevati
alla fine del periodo di sperimentazione e riferiti alle attività accorpate. La gestione integrata
delle attività consentirà di proporre una serie di potenziali indicatori di efficacia. Si può
pensare di individuare indicatori nei seguenti ambiti:
- organizzazione
maggiore flessibilità ed articolazione delle prenotazioni in relazione alle varie
patologie, priorità delle prenotazioni in relazione alla gravità delle patologie ed effetto
sui tempi d’attesa
numero di pazienti inseriti in percorsi protetti
numero di ore di apertura al pubblico e continuità nell’erogazione delle
prestazioni
-qualità/complessità
numero e tipologia di prestazioni cliniche più complesse previste in regime di
ricovero (Day Hospital, Ricovero Ordinario)
-efficienza
riduzione dei costi di approvvigionamento di reattivi e materiale sanitario
mantenimento o aumento del volume di prestazioni tariffate
sperimentazione di sistemi di monitoraggio della spesa farmaceutica.
Radioterapia
La nota carenza dell'offerta radioterapica può trovare solo in un contesto regionale una
risposta strutturale.
Tuttavia è possibile immaginare modelli e percorsi che rappresentino un esempio di sinergia
tra Aziende e che facilitino lo sviluppo dell'offerta qualificata.
E' in questo senso allo studio la possibilità di una collaborazione tra ASO San Giovanni
Battista e ASO San Luigi: quest'ultima Azienda si sta dotando di un LINAC
(presumibilmente operativo nella seconda metà del 2008), mentre all'ASO San Giovanni la
scarsità di personale tecnico non consente un pieno utilizzo delle tecnologie disponibili. Si
può ipotizzare l'assunzione di 4-5 Tecnici Sanitari di Radiologia Medica da parte dell'ASO
San Luigi, da distaccare in comando presso l'ASO San Giovanni: si otterrebbe il duplice
ASO molinette 24
risultato di consentire un più pieno utilizzo delle tecnologie attualmente disponibili e di
preparare in modo adeguato il personale per la futura installazione.
Reumatologia
Il crescente numero di pazienti affetti da patologia reumatologica e l'ampliamento delle
opzioni terapeutiche (sia mediche, talora ad alto impatto economico, sia chirurgiche) rende
ineludibile l'esigenza di un più stretto coordinamento tra la Aziende che si occupano di tali
patologie.
Mediante la creazione di un gruppo interaziendale, sfruttando le competenze e l'esperienza
della SC Reumatologia dell'ASO San Giovanni Battista e delle Strutture di area Medica e di
area Ortopedica delle ASO Mauriziano e CTO, è possibile andare a una più precisa e
condivisa definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici, con evidenti ricadute sulla qualità
e l'omogeneità della risposta offerta ai cittadini.
Gestione intensiva dei pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità complessa ad integrazione della rete pediatrica
Ad integrazione del programma di sperimentazione gestionale del Dipartimento di Anestesia
e Rianimazione che prevede l’attivazione di una Unità di Terapia Subintensiva Universitaria,
a seguito di un accordo con l’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, nell’ambito
della Rete per l’Assistenza dell’Insufficienza Respiratoria dei pazienti con disabilità
complessa, si propone l’apertura di una Unità di Terapia Sub-Intensiva di 9 posti letto, di cui
6 a carattere multidisciplinare e 3 dedicati ai pazienti con disabilità complessa.
Ancora oggi nascono bambini affetti da gravi malattie invalidanti (ad esempio le patologie
neuro-muscolari) che svilupperanno insufficienza respiratoria durante l’età pediatrica o
adulta. Si è però notevolmente ridotta la mortalità per queste patologie, grazie allo sviluppo
della prevenzione secondaria (follow up pneumologico del paziente a rischio) e all’efficacia
della terapia (ventilazione meccanica domiciliare e assistenza meccanica alla tosse). E’
pertanto aumentato il peso relativo di bambini ed adulti portatori di disabilità complessa come
conseguenza di patologie congenite o acquisite. Infatti nonostante i notevoli progressi
tecnologici, queste patologie non sono guaribili e richiedono un’assistenza continuativa.
ASO molinette 25
I progressi nel campo diagnostico-terapeutico si sono realizzati anche grazie ad un più
razionale coordinamento e sviluppo dei servizi di diagnosi, cura e assistenza. A partire dal
2003 la Regione Piemonte ha avviato un processo di organizzazione dell’attività di assistenza
all’insufficienza respiratoria cronica attraverso la creazione di un sistema regionale “a rete”.
La Rete per l’Assistenza dell’Insufficienza Respiratoria in Età Pediatrica è il nuovo sistema di
cura e di assistenza rivolta alle persone affette da disabilità complessa che si ammalano di
insufficienza respiratoria durante l’età evolutiva in Piemonte.
La Rete si basa sul principio della presa in carico globale e continua dell’individuo e consente
l’ottimizzazione delle risorse umane e materiali dedicate all’insufficienza respiratoria,
contribuendo a migliorare gli standard dei servizi erogati e ad agevolare i percorsi di diagnosi
e cura. La Rete non si occupa solo del bambino con insufficienza respiratoria che richiede
ventilazione meccanica, ma anche dei bambini affetti disfunzione respiratoria cronica che non
necessitano del ventilatore, ma che usufruiscono di cure specifiche e specialistiche (assistenza
alla tosse, ossigeno-terapia, cicli di antibiotici per via endovenosa) o che comunque sono a
rischio di insufficienza respiratoria acuta, che può mettere a repentaglio la loro vita.
L’Obbiettivo della Rete è fornire un’assistenza globale in tutte le fasi della patologia (sia
nell’età pediatrica ed nell’età adulta), cercando di evitare, per quanto possibile, il ricovero
ospedaliero e garantendo:
• l’adattamento al ventilatore
• la rapida domiciliazione del paziente ventilatore-dipendente ricoverato in ospedale
• il follow up del paziente
• la gestione delle riacutizzazioni:
In antitesi col modello che prevede la presenza di un unico o pochi centri regionali, la Rete si
espande in tutto il territorio coinvolgendo gli Ospedali Provinciali e Periferici, il 118 e la
Medicina del Territorio (Pediatri di Libera Scelta, Medici di Medicina Generale, Cure
Domiciliari). In questo ambito le diverse figure professionali hanno aderito ad una prassi
operativa concordata che è stata in seguito approvata a livello regionale. Sono state così
promulgate le Linee Guida per la Ventilazione Meccanica Domiciliare e le Dimissioni
Protette del Paziente Pediatrico con Insufficienza Respiratoria Cronica (approvate dalla
Regione Piemonte e pubblicate sul Bollettino Ufficiale n° 09 del 03/03/2005) e sono stati
designati i Centri Regionali di Riferimento (Delibera della Regione Piemonte nell’agosto del
2003).
ASO molinette 26
La Delibera della Regione Piemonte dell’agosto del 2003 ha sancito che la gestione di tutti i
pazienti con insufficienza respiratoria cronica insorta in età pediatrica e la gestione
dell’insufficienza respiratoria acuta per i soggetti di età inferiore ai 14 anni spetta all’ASO
OIRM/S. Anna di Torino, mentre la gestione dell’insufficienza respiratoria acuta per i
soggetti di età uguale o superiore ai 14 anni spetta all’ASO S. Giovanni Battista.
La nostra ASO attualmente svolge nell’ambito della Rete in qualità di Centro di
Riferimento le funzioni stabilite dalla delibera.
I risultati ottenuti nell’età evolutiva hanno indotto l’Assessorato alla Sanità della Regione
Piemonte a cercare percorsi assistenziali ugualmente efficaci, efficienti ed economici, che
permettano la migliore qualità di vita possibile, anche per i pazienti con disabilità complessa e
insufficienza respiratoria insorta nell’età adulta. Tali obbiettivi necessitano la strutturazione di
una rete di assistenza regionale interaziendale anche per questi pazienti. In questo contesto,
più ancora che nell’età evolutiva, l’ASO S. Giovanni Battista può svolgere un ruolo
fondamentale. Infatti i pazienti con disabilità complessa complicata da Insufficienza
Respiratoria (ad es. i pazienti con patologia neuro-muscolare) richiedono una elevata
intensità di cure e quindi devono seguire percorsi assistenziali particolarmente complessi e
gravosi dal punto di vista tecnico-gestionale.
Razionale
Le più recenti teorie dell’organizzazione sanitaria e le conseguenti progettualità in campo
sanitario assegnano esclusivamente o prevalentemente ad ospedali di grandi dimensione quale
le Molinette il ruolo di ospedali di riferimento/eccellenza per la gestione di percorsi
assistenziali particolarmente complessi e gravosi dal punto di vista tecnico-gestionale. Le
principali caratteristiche di questi percorsi assistenziali ad alta complessità sono:
1. qualunque intervento diagnostico e/o terapeutico può caratterizzarsi come “urgente” in
qualunque momento del percorso assistenziale;
2. la gestione del percorso assistenziale è, a causa della sua complessità, a gestione
multidisciplinare.
Modelli di questi percorsi clinici sono i trapianti (fegato, rene, polmone e midollo), l’alta
chirurgia del paziente neoplastico, le insufficienze multi-organo, la sepsi.
Il modello organizzativo attraverso cui queste problematiche sono attualmente gestite si basa
fondamentalmente su due presupposti:
1. la disponibilità di letti di area critica;
ASO molinette 27
2. la gestione della integrazione tra le diverse discipline attraverso lo strumento della
consulenza: la gestione del percorso assistenziale è affidata ad un unico reparto che
gestisce esigenze e quesiti diagnostico/terapeutici che prescindono dalla competenza
della struttura attraverso consulenze fornite dalle altre strutture dell’ospedale
Al fine di potenziare e migliorare il servizio di assistenza fino ad ora offerto ai pazienti con
disabilità complessa e insufficienza respiratoria insorta in età pediatrica complicati da
riacutizzazione respiratoria e nell’ottica di estendere la Rete di assistenza anche all’adulto
sarebbe necessario incrementare le potenzialità di ricovero in area critica. L’ampliamento dei
posti letto della Unità di Terapia Subintensiva Universitaria potrebbe ottemperare a questa
esigenza.
Obiettivi
L’attivazione di 3 posti letto dedicati ai pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità
complessa nell’Unità di Terapia Subintensiva Universitaria dell’ASO San Giovanni Battista
consentirebbe di ottimizzare le risorse umane ed i materiali dedicati a fornire gli interventi
diagnostico-terapeutici altamente specialistici sotto-elencati.
1) Trattamento ventilatorio non invasivo dell’insufficienza respiratoria acuta
nell’adolescente > 14 anni e nell’adulto con disabilità complessa
1) Svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva (tramite tubo oro-tracheale) con
passaggio alla ventilazione non invasiva del paziente con disabilità complessa
dipendente dal ventilatore per insufficienza respiratoria acuta che ha richiesto
l’intubazione endotracheale.
2) Decannulazione del paziente con disabilità complessa tracheostomizzato in presenza
di una sufficiente competenza glottica con eventuale passaggio alla ventilazione non
invasiva ed all’assistenza meccanica e manuale della tosse.
3) Monitoraggio e cura (trattamento ventilatorio e assistenza alla tosse) nel post-
operatorio della chirurgia elettiva e d’urgenza dei pazienti con disabilità complessa e
disfunzione respiratoria.
4) Domiciliazione del paziente con disabilità complessa non ventilato divenuto
ventilatore-dipendente per un evento respiratorio acuto che ha determinato il
trattamento ventilatorio invasivo o non invasivo.
5) Studi del sonno in regime di ricovero (monitoraggio della CO2 transcutanea e della
pulso-ossimetria con/senza polisonnografia) dei pazienti con disfunzione
respiratoria/insufficienza respiratoria ventilati/non ventilati di età > 14 anni.
ASO molinette 28
6) Addestramento dei pazienti e dei loro care givers alla ventilazione domiciliare
invasiva o non invasiva ed all’assistenza meccanica della tosse in regime di ricovero,
nei casi particolari in cui non è possibile svolgere tale prestazione in regime di day
hospital.
7) Ottimizzazione in regime di ricovero della ventilazione domiciliare (in termini di
interazione paziente-ventilatore, scambi gassosi, gestione delle complicanze legate
alla ventilazione domiciliare, etc.) nei casi particolari in cui non è possibile svolgere
tale prestazione in regime di day hospital.
Modalità di realizzazione del progetto
Caratteristiche generali della unità di terapia subintensiva
Con il termine di “Reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva e Reparti di Terapia
Subintensiva” si intendono aree logisticamente definite nell’ambito dell’Ospedale, con
personale qualificato ed attrezzature idonee al monitoraggio e trattamento, 24 ore su 24, di
pazienti in condizioni critiche. [Notiziario della S.I.A.A.R.T.I. 1996]
• Personale medico: l’area di sub-intensiva avrà un coordinatore e medici dedicati a tempo
pieno alla struttura senza necessità di ampliamento del personale medico (iso-risorse). Il
responsabile sarà il Direttore di Struttura Complessa del Servizio di Anestesia e
Rianimazione 3 a direzione Universitaria.
• Localizzazione: locali attualmente occupati dalla ematologia Prof. Gallo: letti già
predisposti per la installazione di sistemi di monitoraggio collegati con la centrale di
monitoraggio della Terapia Intensiva posta al piano superiore.
• Personale infermieristico: la struttura prevederà un rapporto infermieri/pazienti di uno a
tre.
• Livello di monitoraggio: monitoraggio non invasivo dei parametri vitali (ECG, SaO2,
pressione arteriosa, frequenza respiratoria) collegati con la centralina della Terapia
Intensiva del piano superiore.
• Caratteristiche dei pazienti: pazienti con insufficienza mono-organo (criteri SOFA), o
che richiedono monitoraggio non invasivo e/o con SAPS II minore di 25. Il piano di cure
che verrà attuato su questi pazienti (LT-Low Therapy) prevede la sussistenza di non più di
una insufficienza d’organo e quindi la messa in opera di presidi e procedure a invasività
medio-bassa (monitoraggio non massimale, ventilazione non invasiva od invasiva tramite
ASO molinette 29
tracheotomia ben consolidata, supporto inotropo con un solo farmaco, depurazione renale
extracorporea) ed in numero complessivo non superiore a due contemporaneamente.
• Rapporti con la terapia intensiva è previsto lo spostamento interno di un malato nelle
due direzioni al variare delle sue condizioni e conseguentemente l’attivazione di
protocolli di cura finalizzati ad una diversa allocazione delle risorse strumentali ed umane.
Nella terapia Intensiva verranno curati i malati molto gravi (SAPS II maggiore di 30). Il
piano di cure attuato in Terapia Intensiva (HT–High Therapy) prevederà la sussistenza di
insufficienza d’organo grave o di insufficienza multiorgano e, conseguentemente la
mancanza di limiti nell’erogazione dei presidi terapeutici.
• Numero di letti previsti nel progetto della subintensiva universitaria generale: 8
Integrazione del progetto
La realizzazione di 9 posti letto di Subintensiva di cui 6 a carattere multidisciplinare e 3
dedicati ai pazienti con disabilità complessa (ad esempio i pazienti affetti da patologia neuro-
muscolare) complicati da insufficienza respiratoria, richiede un potenziamento in termini di
apparecchiature elettromedicali e di risorse umane rispetto a quanto previsto dal programma
di sperimentazione gestionale del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione.
Apparecchiature elettromedicali. Sarebbe necessario acquisire le apparecchiature
elettromedicali idonee per l’attivazione di un posto letto in più di sub-intensiva. Per il
dettaglio dei materiali e la relativa spesa si fa riferimento al piano di fattibilità del 20 gennaio
2006 inerente l’apertura della nuova sub-intensiva universitaria redatto dalla Struttura
Complessa Ingegneria Clinica
Risorse umane. L’apertura di 9 posti letto della Unità di Terapia Subintensiva
Universitaria, stante il rapporto paziente-Infermiere Professionale previsto di 1:3,
implicherebbe l’incremento di 15 IP e 12 OSS. Sarebbe inoltre necessaria l’acquisizione
di 2 fisio-terapisti respiratori dedicati
Esiti attesi
L’apertura di una Terapia Sub Intensiva Universitaria con 9 posti letto di cui 6 a carattere
Multidisciplinare e 3 dedicati ai pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità complessa
potrebbe consentire il conseguimento dei seguenti obbiettivi.
1) Riduzione dei giorni di degenza in Terapia Intensiva e dei giorni complessivi di
permanenza in ospedale dei pazienti ricoverati per insufficienza respiratoria acuta con un
ASO molinette 30
consensuale miglioramento della loro qualità di vita, grazie alla razionalizzazione dei
passaggi dalla Terapia Intensiva, alla Sub-intensiva e alla domiciliazione
2) Riduzione delle complicanze legate alla ventilazione meccanica invasiva grazie
all’utilizzo preferenziale della ventilazione non invasiva in corso di insufficienza
respiratoria acuta
3) Riduzione dei giorni di degenza in Terapia Intensiva dei pazienti con insufficienza
respiratoria cronica sottoposti nella nostra ASO a chirurgia elettiva e d’urgenza
4) Maggior disponibilità di posti letti di terapia intensiva per altri pazienti con insufficienze
multi-organiche od altre patologie che necessitano assolutamente di un ricovero in terapia
intensiva
5) Riduzione dei costi a carico dell’ASO grazie al conseguimento dei sopra-elencati
obbiettivi.
6) Maggiore disponibilità di posti letto in area critica per i pazienti affetti da disabilità
complessa complicata da insufficienza respiratoria acuta
Misurabilità dei risultati
Per verificare i risultati del progetto si propongono gli indicatori di risultato proposti dal
precedente documento inerente l’apertura della Unità di Terapia Sub-intensiva Universitaria.
Razionalizzazione attività di diagnostica di laboratorio Nell’ambito dell’integrazione funzionale tra ASR dovrà inoltre essere sviluppato un percorso
di riorganizzazione delle attività di diagnostica di laboratorio in coerenza anche con quanto
previsto dal “Progetto di riorganizzazione e razionalizzazione delle attività di laboratorio
della Regione Piemonte”, approvato con D.G.R. 19-6647 del 3.8.2007.
Il progetto prevede che:
la stragrande maggioranza delle prestazioni specialistiche per tutta la provincia di
Torino siano centralizzate nei laboratori delle ASO San Giovanni Battista, OIRM S.
Anna e CTO.
nell’area metropolitana torinese si prospetti un diverso assetto organizzativo che
tenga conto della particolare realtà territoriale delle ASO 901, 902 e 903, realizzando
ASO molinette 31
una struttura di laboratorio che aggreghi laboratori diversi secondo una logica
interaziendale.
In riferimento al primo aspetto, gli obiettivi sono:
- realizzazione di economie di scala
- garanzia di continuità diagnostica, grazie anche alla condivisione di specialità
Propedeutico alla centralizzazione delle prestazioni specialistiche è un attento studio dei
collegamenti logistici nonchè la realizzazione di integrazioni informatiche con tutti gli
ospedali della rete regionale.
Inserire analisi dei volumi e tipologie di attività
Implicazioni di risorse necessarie per la gestione della centralizzazione
Per quanto concerne la realizzazione dell’integrazione dei servizi di laboratorio tra le le ASO
901, 902, 903, può essere proposto un approccio graduale, che sfrutti sinergie interaziendali
per omogeneizzare le dotazioni strumentali, condividerne alcune, valorizzando al tempo
stesso le professionalità presenti e il ruolo delle strutture coinvolte, in un’ottica di riferimento
regionale.
Proprio in tal senso è prioritario agire sulle aree specialistiche della diagnostica di laboratorio
(medicina trasfusionale in accordo con il “Piano sangue”, genetica, immunologia,
batteriologia,…).
Anche in questo caso occorre prioritariamente realizzare alcuni interventi propedeutici, quali:
integrazione dei sistemi informatici
eventuali collegamenti di posta pneumatica
centralizzazione delle forniture sia di strumenti che di beni di consumo a garanzia di
una correlabilità dei risultati analitici, presupposto indispensabile
all’interscambiabilità di campioni e a garanzia di funzioni di back up
Potrà essere, in seguito, interessante valutare l’opportunità di utilizzare un modello
organizzativo tipo “HUB”, ovviamente nel caso risulti realizzabile un’idonea struttura
centralizzata collegata ai reparti di degenza dei 3 nosocomi sia informaticamente, che
attraverso sistemi di trasporto automatizzati.
Il laboratorio tipo “HUB” rappresenta, infatti, un modello organizzativo che si è sviluppato
recentemente, favorito dalle innovazioni tecnologiche e dallo sviluppo dei sistemi informatici,
ASO molinette 32
rispondendo alla richiesta di ottimizzazione delle risorse, riduzione dei costi e miglioramento
dell’efficienza.
Si caratterizza per la forte concentrazione di analisi di laboratorio (oltre 7/8.000.000 di
prestazioni) e per il collegamento a numerosi centri di richiesta.
Esternalizzazione centrale di sterilizzazione
ASO molinette 33
MIGLIORAMENTO DEI PERCORSI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Hospice
In questo ambito si inseriscono:
La proposta di protocollo d’intesa tra ASO S. Giovanni Battista, Compagnia di San
Paolo e Fondazione Onlus F.A.R.O. che prevede di destinare una ulteriore porzione del
Presidio Ospedaliero San Vito, di proprietà dell’ASO, all’ampliamento dell’Hospice per
malati in fase terminale, affinché fornisca cure palliative e assistenza qualificata per
migliorare la qualità di vita del malato terminale, tutelandone la dignità e il rispetto e
fornendo sostegno anche psicologico al malato stesso e ai suoi familiari. Il servizio
svolto all’interno dell’Hospice si pone in stretto raccordo con l’attività di
ospedalizzazione a domicilio svolta dalla F.A.R.O. sul territorio e con le competenze
medico-scientifiche esistenti presso l’Azienda Sanitaria Ospedaliera. Considerato
inoltre l’elevato numero di pazienti ricoverati con patologie oncologiche presso l’ASO
S. Giovanni Battista, e tenuto conto della necessità di garantire un percorso assistenziale
specifico presso le strutture di Hospice, vengono individuati 8 posti letto
(temporaneamente 2) riservati a pazienti in fase di dimissione dalle varie strutture
dell’A.S.O.
Tale provvedimento trova fondamento in considerazione dei seguenti elementi:
- Nel corso dell’anno 2006, dei 227 pazienti per i quali è stata effettuata la
valutazione di idoneità al trasferimento in Hospice, secondo i requisiti
richiesti dalla Regione Piemonte, solo 67 sono stati effettivamente trasferiti in
Hospice (hospice Faro S. Vito 63 pazienti, hospice Lanzo 4 pazienti). La
maggior parte dei pazienti muore ricoverato nel reparto di degenza, in attesa
del trasferimento, mentre altri muoiono, sempre in attesa di trasferimento,
presso la struttura di dimissioni protette dell’ASO.
- i tempi di attesa per il trasferimento in Hospice sono ancora molto
critici : il 68,7% di questi pazienti aspetta oltre 15 gg il trasferimento e, fra
questi, il 17,9% aspetta da 22 a 28 giorni e ben il 26,9% da 29 gg a oltre 42
gg.
ASO molinette 34
I pazienti di cui è stato chiesto di valutare la necessità di un ricovero in hospice
sono per la maggior parte di sesso maschile (il 56%), con un’età media di 69
anni, età che varia da un minimo di 29 anni ad un massimo di 95 anni.
La diagnosi più frequentemente riscontrata è quella di tumore al polmone
(22% dei pazienti); a seguire le sedi più colpite sono colon-retto e mammella
(7,9%), encefalo (7,5%), fegato e testa-collo (7%).
I pazienti valutati provengono soprattutto dall’ASL 1 (24,2%), dall’ASL 2
(18,5%) e dall’ASL 3 (15%)
Asl di appartenenza N %
1 55 24,2
2 42 18,5
3 34 15,0
8 29 12,8
4 27 11,9
5 18 7,9
6 8 3,5
7 8 3,5
10 2 0,9
9 1 0,4,
17 1 0,4
18 1 0,4
19 0,41
Totale 227 100,0
I reparti dell’ASO dai quali pervengono le richieste sono prevalentemente
quelli dell’area medica (92,3%), mentre il 7,7% delle richieste arriva dall’area
chirurgica.
Reparto di provenienza N %
3,5Chirurgie Generali Chirurgie Generali 83,1Chirurgie Specialistiche Otorino 70,4 Urologia 10,4 Neurochirurgia 1
53,7Medicine Generali Medicine Generali 1224,8 Medicina d’urgenza - DEA 112,2 Medicina d’urgenza (Gai) 5
11,9Medicine Specialistiche Oncologia 275,7 Geriatria 134,4 Neurologia 103,1 Endocrinologia 72,6 Metabolismo osseo 61,8 Radioterapia 4
Dermatologia Oncologica 2 0,9
ASO molinette 35
0,4 Cardiologia 10,4 Ematologia 10,4 Gastroenterologia 1
Totale 227 100
Mediamente la richiesta viene inviata a distanza di 15,5 giorni dal ricovero e
l’ASL per rispondere in merito all’autorizzazione di ricovero in hospice
impiega 3,86 giorni.
L’attesa per il trasferimento in hospice, per i pazienti ricoverati è risultata
essere in media superiore ai 15 giorni (68,7%). Tra questi il 17,9% aspetto da 2
a 28 giorni ed il 26,8% da 29 giorni a oltre 42 giorni.
Tempo di attesa trasferimento hospice (da data valutazione adata di trasferimento)
N %
Da 0 a 7 giorni 9 13,4
Da 8 a 14 giorni 12 17,9
Da 15 a 21 giorni 16 23,9
Da 22 a 28 giorni 12 17,9
Da 29 a 35 giorni 11 16,4
Da 36 a 42 giorni 2 3,0
Oltre 42 giorni 7,5 5
Totale 67 100
Il 43% dei pazienti idonei ad un ricovero in hospice muoiono presso la
struttura ospedaliera (74 pazienti in ospedale e 22 al D.P. Valletta), in attesa del
trasferimento. Dal punto di vista organizzativo, l’Azienda Sanitaria Ospedaliera
si occupa di gestire i servizi di supporto, quali la portineria diurna, il
riscaldamento e il condizionamento (con opportuna ripartizione delle spese) e
la pulizia delle aree comuni attive,
ASO molinette 36
Tab. da completare
Anno 2006
Energia elettrica 120.000
Riscaldamento 170.000
Acqua 30.000
TARSU 6.000
……………………………
Totale
RSA
La proposta di sviluppo, d’intesa con il Comune di Torino, del Percorso di Continuità
Assistenziale per anziani non autosufficienti di cui alla DGR. 72-14420 del 20 dicembre
2004 ed il progetto sperimentale “Dimissioni protette” degli assistiti dell’ A.S.O. S. Giovanni
Battista di cui alla D.G.R. 21-15230 del 12 maggio 2005 anche all’interno dei presidi
comunali IRV e Carlo Alberto, attivando 40 posti letto complessivi per la fase di continuità
assistenziale post-acuzie a diretta gestione da parte del S.C.D.U. Geriatria. La realizzazione
di tale programma di riorganizzazione dei suddetti presidi implica maggiori oneri per l’ASO,
quantificabili complessivamente in circa 2,2 milioni di euro. Tale stima deriva dalla
valutazione delle risorse umane e materiali necessarie in aggiunta a quelle già attualmente
impegnate presso le RSA, come di seguito illustrato
Istituto Riposo Vecchiaia
Consuntivo Anno
2006 RSA Risorse necessarie per attivaz. p.l. post acuzie
al netto delle risorse trasferibili da RSA
Totale RSA + post-acuzie
COSTI
Totale beni di consumo 141.099 457.000 457.000 597.000
Emoderivati - 2.000 2.000 2.000
Farmaci 60.024 50.000 50.000 110.000
Materiale sanitario 50.961 30.000 30.000 80.000
Materiale non sanitario 29.760 10.000 10.000 40.000
Servizi non sanitari* 354 365.000 365.000 365.000
Totale personale ospedaliero 1.355.280 970.000 645.000 2.040.000
Personale medico** 448.305 200.000 - 450.000
Personale infermieristico 787.309 315.000 225.000 1.050.000
Altro personale ruolo sanitario 80.397 80.000
ASO molinette 37
Personale riabilitativo 39.268 35.000 - 40.000
Personale ausiliario - 420.000 420.000 420.000 -
Totale prestazioni richieste ad altre SS.CC. 35.450 20.000 20.000 50.000
Prestazioni di laboratorio 33.210 20.000 20.000 50.000
Prestazioni di radiologia 2.240
Altri costi 32.957
Noleggio materassi antidecubito 32.957
Raccolta rifiuti speciali
Trasporti
Totale costi rilevati 1.564.786 1.447.000 1.122.000 2.687.000
Costi rilevati / giornate teoriche di degenza 154
RISORSE STRUTTURALI
Dotazione posti letto*** 110 / 98 20 20 98 RSA + 20 p.a.
Dotazione personale
Personale infermieristico 17,7 7 5 22,7
Personale medico 4,6 2 0 4,6
Personale riabilitativo 1 1 0 1
Altro personale ruolo sanitario 1,5 1,5
Personale ausiliario 0 12 12 12
Istituto Carlo Alberto
Consuntivo Anno
2006 RSA
Risorse necessarie per attivaz. p.l. post
acuzie al netto delle risorse trasferibili da RSA Totale RSA + post-acuzie
COSTI
Totale beni di consumo 141.099 457.000 457.000 597.000
Emoderivati - 2.000 2.000 2.000
Farmaci 60.024 50.000 50.000 110.000
Materiale sanitario 50.961 30.000 30.000 80.000
Materiale non sanitario 29.760 10.000 10.000 40.000
Servizi non sanitari* 354 365.000 365.000 365.000
Totale personale ospedaliero 1.355.280 970.000 645.000 2.040.000
Personale medico** 448.305 200.000 - 450.000
Personale infermieristico 787.309 315.000 225.000 1.050.000
Altro personale ruolo sanitario 80.397 80.000
Personale riabilitativo 39.268 35.000 - 40.000
Personale ausiliario - 420.000 420.000 420.000
-
Totale prestazioni richieste ad altre SS.CC. 35.450 20.000 20.000 50.000
ASO molinette 38
Prestazioni di laboratorio 33.210 20.000 20.000 50.000
Prestazioni di radiologia 2.240
Altri costi 32.957
Totale costi rilevati 1.564.786 1.447.000 1.122.000 2.687.000
Costi rilevati / giornate teoriche di degenza 154
RISORSE STRUTTURALI
Dotazione posti letto*** 110 / 98 20 20 98 RSA + 20 p.a.
Dotazione personale
Personale infermieristico 17,7 7 5 22,7
Personale medico 4,6 2 0 4,6
Personale riabilitativo 1 1 0 1
Altro personale ruolo sanitario 1,5 1,5
Personale ausiliario 0 12 12 12
A fronte di un impegno ulteriore economico, vantaggi possono derivare dalla possibilità di
migliorare la gestione dei pazienti in fase acuta, soprattutto in alcuni ambiti aziendali, dove è
più elevata l’incidenza di casi di pazienti con età superiore a 75 anni e che per tipologia di
casistica trattata rappresentano il “bacino di utenza” per la dimissione protetta. In particolare,
si fa riferimento alle discipline di cardiologia, medicina generale, neurologia, ortopedia e,
ovviamente, geriatria. Di seguito viene evidenziata la casistica relativa all’anno 2006 dei
pazienti con età >75 anni in termini di giornate di degenza “consumate”, numero di dimessi e
dimensione del fenomeno rispetto alla totalità della casistica trattata.
ASO molinette 39
NUOVE ATTIVITÀ
Con un ritmo progressivamente crescente la medicina moderna deve affrontare scenari
sempre nuovi, sia per il mutare delle condizioni epidemiologiche sia, soprattutto, per
l'esponenziale crescita delle opzioni che la scienza offre sui versanti diagnostico e
terapeutico.
Naturalmente le scelte “macro” spettano alla programmazione regionale, ma una
Azienda come l'ASO San Giovanni, per il suo ruolo, le competenze e le professionalità di cui
dispone, non può essere protagonista inerte, ma deve sapere elaborare proposte relativamente
alle direttrici lungo le quali espandere le proprie attività, nel momento in cui ragioni
epidemiologiche o scientifiche giustificano lo sviluppo delle stesse nel suo ambito.
Al contempo vi deve essere in tutti gli operatori la consapevolezza che l'introduzione
di nuove attività si deve accompagnare alla dismissione – governata centralmente mediante il
modello delle reti - di altre attività che non trovano nell'ASO San Giovanni la loro sede
naturale.
Di seguito vengono illustrate alcune proposte di nuove attività, che rispondono a
esigenze fortemente percepite a livello aziendale e che si basano sulla presenza di una
domanda crescente e/o su forti evidenze scientifiche di appropriatezza.
Alcune attività possono considerarsi non strettamente di competenza dell’assistenza
ospedaliera, ma rappresentano piuttosto un momento di integrazione tra le attività tipiche del
territorio e l’assistenza ospedaliera….. FINANZIAMENTI??
si tratta di una prima bozza soggetta a integrazioni e/o modifiche.
Lo schema impiegato nell'illustrazione delle proposte è il seguente:
o Rappresentazione della situazione attuale
o Esposizione della proposta riorganizzativa e delle motivazioni a supporto della stessa
o Evidenziazione delle nuove risorse necessarie all’avviamento dell’attività
o Indicazione dei volumi e della tipologia di prestazioni erogabili
ASO molinette 43
Potenziamento del centro per la malattie sessualmente trasmesse (MST)
Le malattie sessualmente trasmesse (MST) rappresentano un problema di grande
importanza per la salute pubblica sia per l’alto numero di persone che ogni anno
ricorrono alle cure mediche per queste patologie, sia per gli esiti che possono dare in
termini di sterilità, ipofertilità, danni perinatali, tumori, patologie croniche e morte.
L’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte ha avviato nel 2000 un programma
per la definizione e l’implementazione di un sistema di sorveglianza specifico per le
MST e l’attuazione di un’azione efficace per la prevenzione primaria e secondaria di
queste infezioni, attraverso l’utilizzo e la razionalizzazione delle risorse esistenti. Si è
giunti così alla stesura della DGR n. 40-1754 del 18 dicembre 2000 che ha stabilito la
gratuità delle prestazioni; ha indicato i requisiti per l’accreditamento dei Centri MST e
gli standard organizzativi e diagnostici. La DGR, inoltre, ha approvato il “Protocollo
della sorveglianza e il controllo delle MST in Piemonte” e definito i flussi informativi
per la sorveglianza epidemiologica al fine di assicurare, presso i centri accreditati,
prestazioni omogenee basate su prove di efficacia.
Dal 2000 ad oggi, in Piemonte, sono stati attivati e accreditati 8 Centri MST per la
prevenzione, il controllo e la cura delle infezioni sessualmente trasmesse.
L’attività di questi centri negli anni ha permesso la creazione di un sistema a livello
regionale che, attraverso l’attività di equipe multidisciplinari, ha permesso di:
• potenziare la diagnosi e la cura delle MST;
• promuovere un’azione efficace per la prevenzione primaria delle MST in
particolare dell’infezione da HIV;
• attivare una sorveglianza epidemiologica delle principali MST;
• valutare, tramite studi ad hoc, l’impatto di alcune specifiche infezioni nella
popolazione piemontese.
Il Centro MST dell’ASO San Giovanni Battista rappresenta un importante centro di
riferimento nella diagnosi e cura delle infezioni sessualmente trasmesse e la struttura
con maggior afflusso di utenza in Piemonte. Dal 2001 ad oggi l’attività è
progressivamente aumentata sia per il numero di pazienti sia per la presa in carico di
prestazioni precedentemente svolte da altri servizi (dermochirurgia, proctologia, etc)
L’analisi dei dati evidenzia che in sei anni (2000-2006) si è verificato un aumento delle
visite complessive e delle diagnosi di MST (da 2414 nel 2000 le visite complessive
ASO molinette 44
annuali sono quadruplicate passando a 8280 nel 2006). Gli uomini sono quasi
triplicati, le donne sono aumentate di sette volte passando dal 13,7 % del 2000 al 29 %
del 2005. Parallelamente si è riscontrato un incremento delle MST negli stranieri, che
richiedono talora di un approccio più complesso e indaginoso.
N° accessi giornalieri – andamento anni 2000-2006
21,725
31,2 32,6
1511,4
9,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
N° accessi giornalieri suddivisi per sesso – andamento anni 2000-2005
8 ,3 9 ,21 1 ,4
1 5 ,3
1 8 ,2
2 2
1 ,3 2 ,23 ,7
5 ,16 ,9
9
0
5
10
15
20
25
2000 2001 2002 2003 2004 2005
u om in i d on n e
L’ introduzione della crioterapia per il trattamento dei condilomi ano-genitali ha
portato notevoli vantaggi abbattendo i tempi di attesa per il paziente (il trattamento è
quasi sempre eseguito contestualmente alla visita) e riducendo i trattamenti di
diatermocoagulazione (con risparmio economico per l’ASO)
Oltre alla crioterapia vengono effettuati curettage/estirpazione dei molluschi
contagiosi al momento della visita e biopsie cutanee ai genitali.
ASO molinette 45
Una volta alla settimana si eseguono visite proctologiche e anoscopie (in media 12
pazienti ogni sette giorni) con notevole vantaggio per l’utente che non deve rivolgersi
al servizio di chirurgia generale.
Attualmente ogni giorno sono effettuate circa 33 visite durante le quali sono eseguiti
prelievi per esami batteriologici, micologici e sierologici. Inoltre in casi selezionati è
effettuata direttamente dal medico la ricerca del Treponema pallidum con
microscopia in campo oscuro e lo striscio delle secrezioni cervicali e uretrali per
l’evidenziazione del gonococco.
Si comprende pertanto come il tempo dedicato a ciascun paziente debba
necessariamente non essere inferiore a 40 minuti.
Si ritiene pertanto opportuno, per poter continuare a fornire un servizio efficace ed
efficiente, potenziare il servizio, implementando l’organico dedicato con due risorse:
un medico specialista in dermatologia già in possesso di specifiche conoscenze ed
esperienza nel campo delle malattie sessualmente trasmesse ed un infermiere.
ASO molinette 46
Potenziamento attività psicologia clinica e oncologica
Situazione attuale
La si occupa della presa in carico emozionale globale del paziente con tumore, lungo tutto il
percorso di malattia. L’intervento psiconcologico è anche mirato sulla famiglia. in quanto la
malattia oncologica diviene costantemente una malattia familiare ed i rapporti con i congiunti
influenzano significativamente il rapporto con i curanti e la soddisfazione verso le cure.
Altrettanto importante è la prevenzione e gestione, da parte della Psiconcologia, del disagio
emozionale ("burn-out") del personale, medico ed infermieristico, coinvolto nell'assistenza
dei pazienti.
La SCDU Psicologia Clinica e Oncologica dell'ASO S.Giovanni Battista è la prima ed unica
Struttura Complessa italiana di Psiconcologia ed ha costantemente ampliato le proprie
prestazioni (dalle 1225 visite dell’anno 2000 alle 6455 per l’anno 2006 ed alla proiezione di
6738 per l'anno 2007).
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
numero prestazioni
199920002001200220032004200520062007*
* settembre-dicembre 1999
**
** proiezione 2007 (dati a Luglio: 4090)
Fig. 1 - Numero di prestazione erogate dalla SCDU Psicologia Clinica e Oncologica nel periodo 1999 -
2007
L'organico della struttura è composto da 2 medici (uno specialista in Psichiatria ed uno in
Psicologia Clinica), una Infermiera Professionale, una Infermiera Generica (part time) ed un
ASO molinette 47
Amministrativa (part time). Globalmente la disponibilità dei due medici risulta tuttavia
decurtata di una settimana a testa al mese (guardie per il DEA Psichiatria), con grave
riduzione dell'attività dedicata alla SCDU. Gran parte dell'attività della SCDU si regge quindi
su personale specialista (psichiatri, psicologi clinici, psicologi) con alcuni finanziamenti del
Polo Oncologico e prevalenti finanziamenti privati.
La SCDU è la principale struttura, come organizzazione e prestazioni, della Rete Psico-
oncologica del Piemonte e della Valle d'Aosta, all'interno della Rete Oncologica piemontese.
Obiettivo della rete è di garantire una adeguata assistenza psico-oncologica ai malati ed alle
loro famiglie. Nell’ambito della programmazione dei principali interventi a breve-termine
(2006-2007) per la riqualificazione dell’assistenza e del riequilibrio economico-finanziario
dell’ASO S.G. Battista di Torino, quello della Psiconcologia è stato inserito fra i settori
considerati di interesse ai fini di una valutazione regionale.
Proposta riorganizzativa e motivazioni della stessa
Dal rapporto sull’assistenza domiciliare oncologica 2005 in Italia, presentato dal Tribunale
per i Diritti del Malato, si rileva la mancanza, o grave carenza, di una adeguata assistenza
psicologica in fase avanzata di malattia. Solamente il 14% dei pazienti ha potuto usufruire di
una tale assistenza e, in misura inferiore al 10%, è stata prestata da una figura professionale
di psicologo. L’assistenza psicologica è risultata al primo posto rispetto alle prestazioni di cui
pazienti e familiari avrebbero voluto usufruire. Nella fase del lutto, solo il 16% delle famiglie,
ha potuto contare effettivamente su un intervento psicologico o psichiatrico. Attualmente
quindi la popolazione dei pazienti seguiti a domicilio dal medico di medicina generale
(MMG) e dall’assistenza domiciliare integrata (ADI) ha solo occasionalmente, e non in modo
istituzionale, la possibilità di essere assistita dal punto di vista psiconcologico a domicilio.
Sul totale dei pazienti che sopravvivono ogni anno al cancro, quasi 1/6 degli uomini
(1531/9743) e circa 1/7 delle donne (1274/9107) sono pazienti terminali (ovvero si calcola
che moriranno entro l’anno). E’ pertanto stimabile che ogni anno i pazienti terminali sul
territorio della Città di Torino siano circa 2800.
E' ipotizzabile utilizzare il dato epidemiologico, aggiornato ad oggi, come indicativo annuo
anche per il 2010 (fonte dr. N. Segnan, SCDO Epidemiologia dei Tumori, ASO S.G. Battista
di Torino).
ASO molinette 48
Pertanto, appare necessario istituire un sistema integrato di supporto assistenziale (riassunto
schematicamente nella Fig. 2) che preveda, per i Pazienti, un prosieguo delle cure, anche
psiconcologiche, all’interno del proprio ambiente familiare, nella fase terminale di malattia.
Il progetto prevede una stretta collaborazione con i Medici di Medicina Generale, organizzata
attraverso un contatto nella fase di pre-dimissione oppure attraverso un call-center facente
capo alla SCDU.
P.ti oncologici ricoverati già in carico a PO
P.ti oncologici segnalati da MMG
griglia valutativa
CALL CENTERSCDU PO
presa in carico
Paziente Familiari
gestione domiciliare:accudimento psicologico
accudimento farmacologico
integrazione con MMG
gestione presso SCDU PO:counselling
gruppipsicoterapie
MMG
MMG
Fig.2 - Articolazione schematica dell'organizzazione dell'assistenza psiconcologica domiciliare (APOD)
Quest’area di intervento coprirebbe il gap esistente fra l'assistenza psiconcologica di cui il
paziente ha usufruito nel contesto della gestione ospedaliera, abitualmente con soddisfazione,
e l’assistenza domiciliare in cui si realizzano nel paziente e nella famiglia angosce profonde
(di abbandono, di separazione, di morte). Tali vissuti incidono profondamente sul paziente
ammalato di cancro e sui caregiver, offuscando anche il precedente periodo di cure
Pertanto l’attività di supporto o di psico-farmacoterapia al domicilio del paziente deve essere
mantenuta soprattutto in una fase avanzata di malattia come il naturale proseguimento e
completamento del trattamento iniziato durante la fase di ricovero.
Anche i famigliari, coinvolti direttamente dalla malattia oncologica, necessitano di supporto
in tale periodo, sia nella fase del lutto anticipatorio, sia di quello effettivo.
ASO molinette 49
Risorse necessarie
Per il mantenimento organizzativo di tale progetto di assistenza psiconcologica domiciliare,
fornito dalla ASO S.Giovanni Battista quali continuazione del pregresso percorso
assistenziale, ma anche aperto a richieste motivate dai MMG per pazienti non ancora in
carico, sono necessari:
n.1 medico specialista in psichiatra e psicoterapeuta con specifica competenza in
psiconcologia (sia sul versante degli interventi psicologici supportivi, sia su quello
dell’impiego degli psicofarmaci nei pazienti oncologici, in polifarmacoterapia ed in sinergia
con la terapia antalgica)
n.1 psicologo con specialità in psicologia clinica esperto nell’ambito degli interventi
supportivi sul pazienti e della presa in carico della famiglia
L’esigenza di una corretta gestione dell’integrazione fra intervento psicofarmacologico,
associato a quello medico e psicoterapico, pone come priorità temporale l’acquisizione della
figura medica (anche a fronte dell’incremento delle richieste di supporto psicofarmacologico
e psicoterapico nell’ambito delle consulenze presso strutture non oncologiche, ad es. la
cardiologia)
Volume e tipologia delle prestazioni erogabili
Il numero dei pazienti terminali, per cui si ipotizza la possibilità di una gestione domiciliare
relativo alla città di Torino e proiettato sull’intero territorio del Piemonte, porterebbe ad una
stima di circa 7300 uomini e 6000 donne (calcolando 900.000 residenti in Torino e 4.300.00
residenti in Piemonte).
La SCDU svolgerebbe le seguenti prestazioni:
Segnalazione al MMG durante la degenza della necessità di una assistenza psiconcologica
domiciliare, integrata con gli altri tipi di intervento domiciliare e concordare la stessa con
il MMG del paziente
Gestione di un call-center, funzionale alla valutazione delle richieste di intervento da parte
dei MMG per i loro pazienti in fase avanzata di malattia, necessitanti di assistenza
psiconcologica domiciliare
ASO molinette 50
Presa in carico del paziente a domicilio, sia sul versante psicofarmacologico che
psicoterapico supportivo
Presa in carico dei familiari necessitanti di supporto e/o intervento psicofarmacologico,
presso la struttura di SCDU, sia nella fase del lutto anticipatorio che effettivo.
Le prestazioni che, in generale, la SCDU è in grado di erogare sono:
consulenza presso i reparti (596 nell’anno 2006)
visite ambulatoriali presso le sedi della SCDU (Molinette e SGAS),COES e CURO (2459 nel
2006)
gruppi di psicoterapia e di training autogeno (258 nei primi sei mesi del 2007)
cicli di psicoterapia (individuali e familiari) (compresi nelle visite ambulatoriali)
cicli di agopuntura (31 nei primi sei mesi del 2007)
terapia perfusiva in caso di particolare gravità/urgenza (265 nei primi sei mesi del 2007)
Commenti di gestione economica
La presa in carico psiconcologica ha dimostrato, nella letteratura internazionale, nella
gestione dei pazienti con ca della mammella e della prostata, un abbattimento delle spese
sanitarie superiore al 20% (riduzione dei giorni di degenza, riduzione delle richieste di
accertamenti strumentali e di laboratorio, ricorso al Pronto Soccorso, etc.).
La richiesta dell’acquisizione di un medico psichiatra (peraltro già primo in graduatoria in un
concorso espletato presso l'ASO S.Giovanni Battista, e con esperienza professionale in
psiconcologia da oltre 10 anni) comporterebbe un notevole potenziamento delle prestazioni
psiconcologiche e psicologico cliniche attuali, senza comportare aggravi di richieste
strutturali e/o strumentali, essendo la SCDU completa di disponibilità ambientale e logistica
ma gravemente carente di personale.
Stroke system e stroke unit
L'evidenza scientifica dimostra come il modello definito Stroke Unit sia in grado di
modificare positivamente gli esiti clinici e funzionali dopo un ictus. Gli elementi
caratterizzanti la Stroke Unit sono l'assistenza completamente dedicata all'ictus cerebrale, la
ASO molinette 51
multidisciplinarità e il lavoro strettamente integrato dell'équipe, l'applicazione di procedure
assistenziali e terapeutiche aggiornate e sottoposte ad audit periodico.
Negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato come il ricovero dei pazienti con ictus
acuto in aree dedicate (centri ictus o stroke unit) e gestite da personale medico e
infermieristico dedicato ed adeguatamente formato, riduca la mortalità e la disabilità a
distanza.
Tali raccomandazioni sono state recentemente recepite da documenti di indirizzo nazionale
(documento della Conferenza Stato-Regioni del 3 febbraio 2005) e dalla Regione Piemonte
(DGR n.27-3447 del 9.7.2001 e DGR n.44-2861 del 15.5.2006) che definiscono gli aspetti
organizzativi con riferimento alla fase preospedaliera, alla fase ospedaliera e alla fase
riabilitativa.
In base ai suddetti documenti l'ASO S. Giovanni Battista, su cui confluiscono circa 500
pazienti con ictus ogni anno, presenta le risorse tecnologiche e professionali che configurano
un centro di II livello (centro ictus di II livello) per la gestione dei pazienti con patologia
cerebrovascolare acuta. I centri ictus di II livello devono garantire la gestione di pazienti
anche ad elevata complessità diagnostica e terapeutica ed essere di riferimento per i centri
ictus di I livello regionali.
L'organizzazione di un centro ictus dell'ASO San Giovanni Battista si propone di
ottimizzare la gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti con cerebrovasculopatia acuta
uniformando le modalità di intervento finora rese difficoltose dalla dispersione dei pazienti in
numerose unità operative di neurologia e medicina interna.
Il centro ictus si configura, trattandosi di una attività fortemente integrata e che necessita
della collaborazione di tutte le figure professionali con maggior competenza nell'ambito della
patologia cerebrovascolare acuta, come un modello organizzativo interdipartimentale, con
preminenza del Dipartimento di Neuroscienze e del Dipartimento di Emergenza ed
Accettazione.
E’ conseguentemente riconducibile organizzativamente ad una Struttura Semplice di
Coordinamento a Valenza Dipartimentale (SSCVD).
La creazione di un centro ictus deve prevedere una stretta sinergia funzionale, oltre che tra
le suddette aree dipartimentali, con la radiologia DEA, la neuroradiologia, la
neurorianimazione, l'area cardiologica e la fisiatria.
In questo senso la Stroke Unit deve essere considerata un tassello, fondamentale ma non
isolato, nel contesto del percorso del paziente colpito da ictus, che a sua volta deve prevedere
ASO molinette 52
l'integrazione delle diverse professionalità (Stroke System) mediante l'attivazione di
protocolli condivisi (che estendono la loro competenza dal Pronto Soccorso sino alla
dimissione a domicilio o in area protetta), con lo scopo di garantire la massima efficacia e
l'assenza di soluzioni di continuo nel trattamento del paziente.
➢ OBIETTIVI:
- ottimizzazione dell'approccio diagnostico e terapeutico nella fase acuta dell'ictus
inclusa la trombolisi sistemica e locoregionale
- riduzione della mortalità in fase acuta e della disabilità a distanza
- riduzione dei tempi di degenza media
➢ MODELLO STRUTTURALE
- area geograficamente dedicata allocata in prossimità del DEA e delle aree intensive
cardiologiche ed internistiche;
- 8 letti con monitorizzazione dei parametri vitali;
- console con i terminali del monitor;
- sala medici con postazioni informatiche.
➢ FIGURE PROFESSIONALI
Trattandosi di una attività dipartimentale, che in parte va a riassorbire, elevando il
modello assistenziale sia in termini di qualità clinica che di intensità, attività già svolta
in ambito aziendale, le risorse umane possono parzialmente essere ottenute mediante
modelli di collaborazione da parte delle S.C. di Neurologia.
E’ tuttavia valutabile in due unità supplementari di dirigenti medici il fabbisogno per
l’attivazione della Stroke Unit, mentre, per le caratteristiche di elevata intensità
assistenziale, si rende necessario disporre di personale IP dedicato e formato (8 unità)
e OSS (3 unità).
E' prevista inoltre la definizione di un gruppo di specialisti consulenti di riferimento
configuranti uno Stroke Team multidisciplinare (internista, urgentista, diabetologo,
dietologo, foniatra, fisiatra, cardiologo, neuroradiologo, etc.).
➢ TIPOLOGIA DI PAZIENTI
ASO molinette 53
- pazienti con ictus acuto afferenti direttamente dal PS: in linea di massima
dovrebbero accedere al centro ictus tutti i pazienti ad eccezione di quelli con
precedente grave disabilità neurologica o grave comorbità internistica acuta (IMA,
insufficienza respiratoria, renale o epatica acuta, setticemia), o che necessitino di
terapia intensiva
- pazienti trasferiti da altri ospedali regionali o da centri ictus di I livello regionali
quali quelli necessitanti di specifici approfondimenti diagnostici o potenzialmente
candidati a procedure di neuroradiologia interventistica o neurochirurgia. Per questi
pazienti il percorso e la appropriata allocazione deve essere condivisa e discussa con
le SC di Neurorianimazione e Neurochirurgia.
➢ ASPETTI GESTIONALI
− utilizzo di linee guida diagnostiche e terapeutiche;
− implementazione di strategie terapeutiche in fase acuta con particolare rifermento
alla trombolisi e alle metodiche di neuroradiologia interventistica;
− organizzazione di un percorso riabilitativo fin dalla fase acuta;
− trasferimento del paziente in altre S.C. qualora si renda necessario un
completamento dell'iter diagnostico o in attesa di trasferimento presso struttura
riabilitativa esterna: a tal fine è fondamentale la collaborazione funzionale con le altre
S.C. di Neurologia del Dipartimento, con le divisioni di Medicina Interna ad
“indirizzo vascolare” e geriatria
− sviluppo e definizione di percorsi di raccordo con il territorio, anche mediante
attivazione di corsi di formazione e di incontri con i diversi attori.
ASO molinette 54
Progetto per la mobilizzazione dei pazienti degenti ai fini del miglioramento dell’outcome e per la fruibilita’ degli spazi dell’azienda a tutta l’utenza
L'obiettivo di favorire il processo di guarigione dei pazienti degenti nell'ASO viene perseguito
attraverso l'ottimizzazione dell'intervento sanitario, in particolare anche in riferimento alla
complessità dei casi che vengono trattati. L'intervento sanitario deve investire il campo
clinico-assistenziale in tutti i suoi settori, ivi compresi anche quelli relativi alla
mobilizzazione del paziente, in quanto è volto al recupero non solo delle condizioni
patologiche, ma fondamentalmente della migliore “qualità di vita” possibile in funzione delle
condizioni cliniche e delle disabilità presenti.
Le complicanze legate all'immobilizzazione e alla perdita di autonomia si manifestano in
modo più rilevante in presenza di patologie acute, gravi e complesse ed in età avanzata. In
tale contesto favorire il più possibile la mobilizzazione dei pazienti degenti consente di
favorire la guarigione, migliorare l'outcome e favorire la dimissione precoce.
Tale necessità è emersa quale imprescindibile anche nell'ambito del lavoro svolto dal “Gruppo
di miglioramento delle qualità per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito”
operante nell'ASO.
A tale proposito l'ultima indagine epidemiologica condotta nell'anno 2005 sulla popolazione
degente ha evidenziato un progressivo incremento negli anni della percentuale di disabilità
motorie: pazienti con difficoltà motorie: 42,6%; con rischio di lesioni da decubito: 55,3%;
con lesioni da decubito: 22%.
Su tale premessa l'ASO San Giovanni Battista ha presentato il “Progetto per la mobilizzazione
dei pazienti degenti ai fini del miglioramento dell’outcome e per la fruibilità degli spazi
dell'azienda a tutta l'utenza” (responsabile Dott.ssa Maria Pia Schieroni) alla Regione
Piemonte che lo ha finanziato con il bando di Ricerca Sanitaria Finalizzata 2003,
recependolo nel 2005 quale modello organizzativo sperimentale di qualità anche per le altre
Aziende Sanitarie del territorio regionale in conformità con la Programmazione Sanitaria.
L’obiettivo del Progetto era appunto quello di favorire al massimo la mobilizzazione dei
pazienti degenti al fine di: ridurre le complicanze cliniche legate all’allettamento e favorire la
guarigione dei pazienti; ridurre i tempi di degenza; favorire l’outcome e la dimissione
precoce, e ridurre i bisogni assistenziali nel post-ricovero.
E' stato pertanto attivato un “Gruppo di lavoro” multiprofessionale, coordinato dalla Dott.ssa
Schieroni e costituito dalla Direzione Sanitaria, le SSCC di Qualità e Risk Management, il
ASO molinette 55
SITRA, il Servizio di Prevenzione e Protezione, l'Area Formazione, l'Ufficio Tecnico
Progettazione e Manutenzione, il Provveditorato e l'URP.
Con il finanziamento Regionale 2003 è stata acquisita la prima dotazione di ausili
indispensabili a dare corso alla fase sperimentale del Progetto nei Reparti Pilota individuati:
Dea Medicina; Neurochirurgia; Neurologia C; Geriatria; Ospedalizzazione a Domicilio;
Oncologia 1. E' stato attivato nel contempo con l’Area Formazione uno specifico programma
di formazione e addestramento alla mobilizzazione dei pazienti rivolto a tutti gli operatori
sanitari dei Reparti Pilota (personale medico, infermieristico, tecnico e di assistenza) al fine di
ottimizzare tutti gli interventi sanitari, ivi compresi quelli di nursing infermieristico e di
riabilitazione.
I risultati della fase sperimentale hanno dimostrato l’importanza dell'attuazione del Progetto e
del raggiungimento congiunto dell'obiettivo di mobilizzazione dei pazienti.
Indi il Progetto, con i risultati della fase sperimentale, è stato presentato nel corso del 2006
alla Compagnia di San Paolo (Settore Assistenza), che ha ritenuto opportuno recepirlo e
finanziarlo.
La fase attuale ne prevede l'estensione operativa a tutta l'ASO in fasi successive (prima ai
reparti di degenza, poi a quelli ambulatoriali e agli spazi comuni) al fine di favorire ovunque
la mobilizzazione e l'accessibilità all'utenza.
Ciò consentirà contestualmente di realizzare all'interno di tutta l'ASO quello che può essere
definito un Progetto di Assistenza Sanitaria e Riabilitativa “di Struttura”, grazie ad un'azione
coordinata che vede collaborare insieme tutte le strutture amministrative e sanitarie ai fini
della sua realizzazione.
E' previsto in particolare: 1) il completamento in step successivi dell'acquisizione di tutti gli
ausili tecnologicamente avanzati necessari, ai fini di garantire la tutela non solo dei pazienti,
ma anche dei lavoratori dell'ASO (con particolare riguardo al Risk Management e alla Legge
626 e s.m.i.), con la realizzazione contestuale di un Centro Ausili Unificato per ausili speciali
in prestito d'uso ai Reparti; 2) la messa in opera di adeguamenti strutturali e di percorsi
manutentivi interni all'ASO conformi ai bisogni dell'utenza; 3) la realizzazione di uno
specifico Programma di Formazione Permanente che integra i settori della Mobilizzazione,
della Riabilitazione, della normativa in materia di sicurezza sul lavoro e del Risk
Management, alla luce anche della recente riqualificazione del personale sanitario; 4) la
realizzazione di un modello organizzativo sanitario efficiente ed efficace estensibile alle altre
Aziende Sanitarie Regionali.
ASO molinette 56
La realizzazione del Progetto, conformemente alla proposta presentata alla Compagnia di San
Paolo, prevede 3 step successivi, con risorse impegnate in parte dall'ASO in parte dalla
Compagnia.
Breast Unit
La complessità che caratterizza il percorso di diagnosi e cura della paziente affetta da
tumore della mammella richiede il coinvolgimento di una pluralità di figure specialistiche,
con specifica formazione nella cura del carcinoma mammario, che lavorino insieme in modo
coordinato.
In letteratura vi sono evidenze circa la maggiore sopravvivenza a 5 anni delle pazienti
trattate presso servizi specialistici di senologia. La specializzazione dei partecipanti ad un
gruppo multidisciplinare deve essere definita sia rispetto alla qualificazione professionale, sia
in termini di attività svolta (numero di casi trattati), sia rispetto al tempo dedicato alla
patologia (anni di pratica).
Attualmente nell'ASO San Giovanni Battista sono operativi due distinti GIC (Gruppo
Interdisciplinare di Cura) dedicati alla senologia, localizzati rispettivamente presso le
Molinette e presso l'Antica Sede, sulla scorta delle indicazioni delle Linee Guida per il
Tumore della mammella, edite dalla Regione Piemonte in collaborazione con la COR ed il
CPO nel 2002.
Entrambi i Gruppi si caratterizzano per un buon livello sia in termini di outcome che di
attività, ma persiste l'anomalia della presenza di due articolazioni organizzative differenti, che
perseguono il medesimo obiettivo, nel contesto della stessa Azienda.
Per questa ragione è stato istituito alcuni mesi or sono un Gruppo di Lavoro aziendale con
lo scopo di produrre uno studio di fattibilità per la creazione di un'unica “Breast Unit”
dell'Azienda, per indurre e stimolare sinergie professionali e organizzative, avendo come fine
ultimo l'ulteriore innalzamento del livello dell'assistenza fornita.
A fronte di una attuale attività che si colloca complessivamente tra i 700 e gli 800
interventi/anno, è stato predisposta un'ipotesi che sia in grado di fronteggiare sino a 1.000
interventi/anno; ciò in considerazione sia dell'effetto attrattivo esercitato da una “Breast Unit”
così dimensionata (la maggiore della Regione Piemonte) sia del prevedibile aumento delle
ASO molinette 57
prime diagnosi legato alla recente DGR che riorganizza lo screening mammografico
estendendone....
Uno sfruttamento ottimale delle risorse strutturali si potrebbe ottenere con la
distribuzione dell'attività chirurgica tra Molinette (interventi con degenza ordinaria-anche per
la presenza della IORT- e day surgery con pernottamento,: 60% circa) e Antica Sede
(interventi in day surgery senza pernottamento: 40% circa); modelli analoghi, che privilegino
la linearità dei percorsi delle pazienti, sono possibili per tutta l'attività diagnostica e
terapeutica associata (radiodiagnostica, ambulatori chirurgici, DH oncologici, radioterapia),
mantenendo come riferimento l'esigenza di garantire l'unitarietà degli iter e la condivisione
dei percorsi diagnostico-terapeutici alla luce delle maggiori evidenze scientifiche
(unificazione dei GIC).
Centro di Medicina Rigenerativa della Regione Piemonte
La proposta di costituzione di un Centro di Medicina Rigenerativa (CMR) nella Regione
Piemonte nasce dall’esigenza di rispondere in modo efficace ed efficiente alla crescente
possibilità di impiego di tessuti e cellule staminali adulte a scopo terapeutico.
Le dinamiche che caratterizzano questo settore richiedono un salto di qualità rispetto alla
attuale operatività sul territorio ed evidenziano la necessità di dotare la Regione Piemonte di
una struttura adeguata agli standard tecnici ed all’evoluzione normativa.
Obiettivo principale di questo impegno è mettere a disposizione del cittadino-paziente
soluzioni terapeutiche d’avanguardia oltre che tracciare una chiara linea di indirizzo
strategico ed operativo per tutte le strutture ospedaliere ed universitarie regionali che si
occupano, sia a livello clinico che scientifico, di medicina rigenerativa.
Secondariamente, consiste nel poter offrire al territorio tutte le potenzialità di sviluppo
pratico in ambito sanitario, scientifico, economico e culturale, che una tale iniziativa può
innescare.
Presupposti alla base del progetto CMR sono i seguenti:
• negli ultimi anni si è avviata ed è in pieno corso, a livello mondiale, una
straordinaria evoluzione relativa agli studi ed alle possibilità terapeutiche offerte
dai trapianti, dall’ingegneria dei tessuti e dalla terapia cellulare ;
ASO molinette 58
• esiste in Piemonte un’intensa attività nel settore con competenze sanitarie e
scientifiche in campo di grande rilievo:
1. sono già attivi 5 Centri di Trapianto Midollo Osseo e di Cellule
Staminali Ematopoietiche a Torino e altri 2 sono operativi ad Alessandria e
Cuneo ;
2. 5 Centri di Trapianto d’Organo a Torino (rene, fegato, cuore, polmone
e pancreas) ed un Centro Trapianto di rene a Novara ;
3. 5 Banche di Tessuto che riforniscono numerosi centri che in Piemonte
eseguono trapianti di cornee, di tessuto muscolo scheletrico, di cute, di
valvole e segmenti vascolari, membrane amniotiche ;
4. attivi gruppi di ricerca che hanno prodotto numerosi articoli scientifici
pubblicati sulle più prestigiose riviste internazionali.
Tuttavia, nella realtà quotidiana:
• esiste un problema di grande rilevanza sanitaria, quale quello del progressivo
aumento delle patologie croniche: tali patologie potrebbero essere risolte o alleviate
dall’utilizzo di trapianti di tessuti e di cellule staminali adulte, con potenziali ricadute
sul risparmio della spesa sanitaria ;
• esiste un secondo problema di rilevanza sanitaria legato al fatto che,
nonostante i notevoli progressi nella divulgazione della cultura della donazione nel
nostro Paese, il numero di organi donati a scopo trapianto è ben al di sotto della
necessità: anche questo problema potrebbe essere risolto o alleviato dall’utilizzo di
tessuti e di cellule staminali adulte;
• esistono fattori limitanti alla crescita dell’utilizzo clinico di tali applicazioni
imposti dalla organizzazione del lavoro, dalla difficoltà di standardizzazione e di scala
dei processi, dalla frammentazione delle attività, dalla disponibilità di risorse umane
ed economiche ;
• il quadro è ulteriormente complicato dall’evoluzione legislativa caratterizzata,
sia a livello centrale Europeo che nei singoli Stati della Comunità, da normative
sempre più stringenti.
Sulla base di queste considerazioni, l’obiettivo tecnico che si pone è quello di attivare una
“Tissue and Cell Factory” (fabbrica di cellule e tessuti) centralizzata che risponda ai requisiti
di GMP-GLP (Good Manufacturing Practice – Good Laboratory Practice), in accordo alle
linee guida europee ed in grado di introdurre nel mondo sanitario piemontese tecnologie e
ASO molinette 59
prodotti all’avanguardia della medicina, nel pieno rispetto della sicurezza per i pazienti sia
durante gli studi clinici sperimentali che nel trattamento terapeutico a regime.
I vantaggi che ne risulterebbero sarebbero rilevanti a differenti livelli:
Sul piano operativo:
• dove è necessario razionalizzare le strutture esistenti ed ottimizzare le
attività/risorse correnti per supportare in modo adeguato e continuo le attività di
approvvigionamento, lavorazione e distribuzione di tessuti e cellule finalizzate al
trapianto ;
• dove è indispensabile consolidare e potenziare le attività di prelievo ;
• dove è indifferibile l’adeguamento delle banche di tessuto alle normative e
linee guida europee e dove risulterebbe anti-economico e poco rispondente a
criteri di efficienza operativa adeguare tutte le banche nelle sedi in cui sono
attualmente ospitate;
• dove si prevede di poter sviluppare nuove applicazioni cliniche in ambito di
medicina rigenerativa grazie sia alla ricerca clinica che alla ricerca di base
finalizzata al settore.
Sul piano dell’assistenza sanitaria:
• per i pazienti, che rappresentano l’obiettivo primario dell’attività del CMR,
significherebbe la possibilità pratica di utilizzo di tessuti e di cellule coltivate in
vitro per risolvere importanti problemi di salute e migliorare la qualità di vita ;
• per il prestigio della Sanità in Piemonte: la tematica è così sentita che il
Legislatore non ha avuto dubbio alcuno nell’affermare che “le attività di trapianto
di organi e tessuti ed il coordinamento delle stesse costituiscono obiettivi del
Sistema Sanitario Nazionale”. Tale affermazione esprime in maniera
inequivocabile che l’attività di prelievo di organi e tessuti a fine di trapianto
terapeutico non ha caratteristiche discrezionali, ma rientra pienamente nei compiti
istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale e dei suoi operatori.
Sul piano della ricerca, dove l’eccellenza scientifica ed il suo trasferimento tecnologico,
consentirà di finalizzare e trasferire il lavoro di ricerca di base alla ricerca clinica applicata.
Ciò avverrà attraverso la partecipazione trasversale ai progetti di biologia delle cellule
staminali e dell’ingegnerizzazione dei tessuti. In questi settori, infatti, l’apporto delle
conoscenze biologiche è indispensabile per l’attivazione di studi clinici che abbiano come
scopo la terapia cellulare.
ASO molinette 60
Sul piano industriale, dove la comprensione biologica dei processi di proliferazione e
differenziazione cellulare e lo sviluppo di metodologie di laboratorio potrà determinare
importanti innovazioni tecnologiche aprendo a collaborazioni tecnico-commerciali con il
settore Biotech e Life Sciences e, potenzialmente, ad iniziative di spin-off di ricerca. Un altro
importante elemento di collaborazione con l’industria riguarda la possibilità di sviluppare
studi clinici controllati in medicina rigenerativa.
Sul piano della crescita culturale della società, dove l’inserimento a pieno titolo della ricerca
clinica Piemontese ed Italiana nel panorama di uno degli ambiti più attuali e promettenti della
ricerca mondiale (ingegneria tessutale) potrà consentire la creazione di programmi di
istruzione superiore universitaria quali dottorati di ricerca, masters e scuole di
specializzazione.
Sarà inoltre possibile aggiungere importanti elementi di approfondimento sul dibattuto tema
dell’etica scientifica relativa all’utilizzo delle cellule staminali e stimolare una crescita della
sensibilità dei cittadini verso il tema della donazione.
Dopo una lunga e articolata fase di analisi, e la produzione di un dettagliato studio di
fattibilità (dal quale sono tratte molte delle considerazioni sopra riportate), l'Azienda è giunta
alla conclusione che, tra le possibili opzioni, quella più percorribile è rappresentata dalla
realizzazione di un centro innovativo concepito sin dall’inizio secondo criteri aggiornati di
sicurezza e di qualità, pronto a recepire ed implementare le novità normative e tecnologiche,
dotato di spazi che prevedano la possibilità di una crescita dimensionale e che consenta di
modulare la risposta produttiva adeguandola al fabbisogno.
Un centro, quindi, che sia supportato da attività di ricerca che portino a promuovere nuovi
sviluppi applicativi. Se questa soluzione appare come la migliore, alla luce dell’attuale
previsione di sviluppo della rete sanitaria regionale, appare ragionevole considerare la
realizzazione di una tale struttura come facente parte del progetto cosiddetto “Molinette2”.
Tenendo conto di queste considerazioni, la Regione aveva richiesto all’ASO S. Giovanni
Battista di Torino di valutare un possibile sito per l’avvio temporaneo delle attività del
CMRRP.
Dopo una serie di valutazioni di possibili insediamenti all’interno dell’Azienda, che però non
hanno avuto successo, l'ASO S. Giovanni Battista di Torino ha ritenuto, considerando anche
la rilevanza in questo settore della ricerca ed dell’innovazione, di coinvolgere la Facoltà di
Medicina dell’Università di Torino, ed in particolare la struttura del Centro di Biotecnologie
Molecolari (CBM).
ASO molinette 61
Il percorso che ha avuto inizio deve ora prevedere:
1. Definizione dell’assetto giuridico-amministrativo del CMRRP e degli organi
che ne dovranno curare il governo, anche avviando la consultazione dei potenziali
partners
2. Analisi delle risorse necessarie al funzionamento del CMMRP nella sua fase di
avvio presso il CBM
3. Definizione della Convenzione tra AO S. Giovanni Battista (per conto della
Regione Piemonte) e CBM per definire i reciproci impegni ed in particolare per
identificare l’investimento di risorse che l’ospedale potrebbe destinare al CMRRP.
4. Avvio della procedura di Certificazione della Cell Factory presso la
competente Authority (AIFA).
5. Studio del piano di finanziamento del progetto, eventualmente anche
coinvolgendo quelle fondazioni più vicine ai problemi di sanità e ricerca
biomedica della nostra Regione
IN BOZZA DA COMPLETARE
ASO molinette 62
Dental school
………………………………….
I costi generali complessivi, inerenti cioè sia l’attività assistenziale che quella di didattica,
presunti su base annua, sono rappresentati nella seguente tabella.
Pulizia 15.900
Energia elettrica 250.000
Manutenzione ordinaria 100.000
Spese condominiali 225.000
Riscaldamento / Raffrescamento 270.000
TARSU 72.222
Totale 933.122
Da integrare con:
- altri costi per risorse aggiuntive (personale, attrezzature, informatica,…) rispetto
alle attuali
- valutazione dell’attività da mantenere presso la sede molinette e di quella da
trasferire / attivare presso sede lingotto
ASO molinette 63
Oculistica e infettivologia
La complessità aziendale impone ormai l’attivazione di servizi ed attività rilevanti nei
settori dell’oculistica e dell’infettivologia.
Per quanto attiene l’oculistica, si tratta di passare da una consulenza di tipo
ambulatoriale ad una attività maggiormente integrata, in particolare con le seguenti aree:
• chirurgia maxillo-facciale
• neurologia / neurochirurgia
• trapianto di cornee
• retinopatia diabetica ed ipertensiva
• patologie geriatriche
Nel corso di validità del piano, l’obiettivo è l’insediamento definitivo di una unità
oculistica, utilizzando lo strumento convenzionale con la ASL competente.
Una prima definizione del personale necessario per avviare l’attività è la seguente:
• 2 dirigenti medici
• 4 collaboratori professionali infermieri
• 4 contrattisti
• 1 amministrativo
Il piano economico, al momento, non tiene conto delle spese per l’acquisto delle
apparecchiature.
Relativamente alla Infettivologia è da proporre, in una prima fase, l'integrazione nella
dotazione organica dell'Azienda di un infettivologo, per svolgere in modo più integrato
quell'attività ora svolta in regime di consulenza.
Da PRR 2006-2007
ASO molinette 64
Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale (CeRMS)
Con deliberazione n. 1687/30/31/2001 del 04/06/2001, successivamente modificata
con deliberazione n. 20101/37/31/2001 del 29/06/2001, è stata approvata la costituzione, tra
l'Azienda Sanitaria Ospedaliera “San Giovanni Battista” di Torino e l'Università degli Studi
di Torino, della “Fondazione Internazionale di Ricerca in Medicina Sperimentale” (FIRMS)
al fine di sostenere, in generale, la ricerca medico-biologica ed in particolare di trasferirne i
risultati per il miglioramento della diagnosi, terapia e qualità di vita dei pazienti portatori di
neoplasie.
Parallelamente all'istituzione della Fondazione è stata avviata, all'interno dell'A.S.O.
San Giovanni Battista di Torino, d'intesa con l'Università degli Studi di Torino, una struttura
di laboratori di ricerca che riunisce ricercatori universitari, ospedalieri, del CNR e visiting
scientists stranieri, comprendente laboratori di ricerca già convenzionati e operativi
nell'A.S.O. fin dal 1997, denominata “Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale – CeRMS,
area di ricerca finalizzata al perfezionamento delle attività scientifiche, diagnostiche, cliniche
e terapeutiche in campo oncologico.
L'attività del CeRMS si è caratterizzata appunto nel settore della ricerca traslazionale
di eccellenza in stretta connessione con il Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino
(COES), il quale ha ormai raggiunto dimensioni di attività significative all'interno della rete
oncologica regionale.
A livello organizzativo aziendale il CeRMS ha trovato quale struttura di riferimento la
SSCVD “Patologia Oncoematologica e Molecolare”, afferente al Dipartimento di Anatomia
Patologica.
Sotto il profilo delle risorse finanziarie il CeRMS ha usufruito, essenzialmente a
livello gestionale dei trasferimenti effettuati dalla FIRMS citata in precedenza, nonché della
COMPAGNIA SAN PAOLO;
L'Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (ARESS), sulla base degli indirizzi di cui
alla D.G.R. n. 58-4132 del 23/10/06 è stata incaricata della ridefinizione del progetto della
Città della Salute, e segnatamente:
-dell'organizzazione dell'attività ospedaliera del costruendo Presidio sulla base
di percorsi di cura di alta specializzazione
ASO molinette 65
-della progettazione e costruzione di un complesso che raggruppi l'attività di ricovero,
quella di didattica e di ricerca (Università, Facoltà di Medicina e Chirurgia, campus),
collegata strettamente ad incubatori di impresa, sul modello già sperimentato da tempo in
realtà europee (comprese alcune esperienze nazionali) ed americane;
Nella prospettiva sopra delineata il CeRMS può essere configurato sin da ora come un
modello all'interno del progetto “Città della Salute” che prevede la connessione fra l'attività
ospedaliera-universitaria e quella d'impresa, trasformando, in qualche modo, il concetto di
spesa sanitaria da mero peso economico a motore di sviluppo economico.
Inoltre, la Fondazione per le Biotecnologie, costituita tra la Regione Piemonte, la
Regione Valle d'Aosta, la Fiat spa, la Fondazione dell'Istituto Bancario San Paolo di Torino
per la Cultura, La Scienza e l'Arte, ha quale scopo quello di promuovere e sostenere l'attività
di ricerca e studio nel campo delle biotecnologie al fine di intensificare gli scambi tra i centri
di studio e ricerca più avanzati e di contribuire alla formazione di giovani studiosi favorendo,
inoltre, la più ampia collaborazione tra realtà sociali, imprenditoriali, e la ricerca scientifica;.
Si ritiene pertanto opportuno dare attuazione alle direttive regionali che individuano la
ricerca come volano del futuro sviluppo economico del territorio, avviando un progetto di
sinergia tra la attività tesa allo sviluppo tecnologico e la ricerca applicata al fine di migliorare
la qualità assistenziale, aderendo alla predetta Fondazione per le biotecnologie, che è soggetto
riconosciuto dai documenti di programmazione, di cui alla legge regionale 30.1.2006 n. 4,
“Sistema regionale per la ricerca e l'innovazione“, quale componente del sistema regionale
della ricerca.
Visto l'atto costitutivo e lo statuto e verificatane la compatibilità con la mission
aziendale, dati gli obiettivi specifici ivi previsti quali quelli scientifici, formativi, divulgativi,
si ritiene altresì utile richiedere l'ammissione ai sensi dell'art 4 dello Statuto che prevede la
possibilità che diventino soci fondatori i soggetti pubblici che ne facciano successiva richiesta
e che siano stati ammessi con voto unanime del Consiglio di Amministrazione per il loro
significativo contributo al perseguimento dei fini statutari della Fondazione.
In particolare, un significativo contributo e il potenziamento della divulgazione
scientifica potrebbero essere attuati dall'Azienda prioritariamente tramite l'attività espletata
dal CeRMS, mediante la messa a disposizione delle risorse umane ad oggi dedicate, della
concessione in comodato d'uso gratuito delle risorse strumentali in dotazione, dei relativi
locali nonché successivamente anche da tutti gli altri settori aziendali interessati a sviluppi
innovativi in campo sanitario; contestualmente la partecipazione a detta Fondazione da parte
ASO molinette 66
dell'Azienda permetterebbe la raccolta di fondi mirati per dette attività, la possibilità di
avvalersi di interscambi scientifici e di borse di studio;
A tal fine, anche in considerazione della rilevanza assunta del Centro in parola, si
rende opportuno prevedere la trasformazione dell'attuale SSCVD “Patologia
Oncoematologica e Molecolare” in SSCVD “CeRMS” che dovrà operare in staff alla
Struttura Complessa “Direzione Sanitaria Molinette e Servizi di Collegamento”, nell'ambito
del Dipartimento Direzione Sanitaria.
Rivedere testo Nuove attività in ambito nutrizionale
➢ Nutrizione parenterale domiciliare nei pazienti oncologici (attività di regolarizzare)
Attività iniziata con Progetto Sperimentale Multicentrico Regionale (n 6
Centri, Molinette Coordinatore) finanziato dall’Assessorato Regionale nel 2000.
Dopo fase sperimentale (termine 2003), ogni Centro ha proseguito con attività
propria. Molinette continua azione di coordinamento, di gestione data-base regionale e
dei dati (in collaborazione con Epidemiologia Tumori – Dr Ciccone). E’ stata
evidenziata l’incidenza per abitanti (70/milione di abitanti/anno), il tempo di
sopravvivenza (57% a 3 mesi), la frequenza di riabilitazione nutrizionale (11%), la
qualità di vita (a 2 mesi stazionarietà nel 50%; miglioramento nel 20%; peggioramento
nel 30%).
La richiesta è aumentata progressivamente dal 2000 al 2006; nell’ultimo anno
valori in steady state. L’affluenza al centro Molinette dipende anche dal numero e
disponibilità di altri Centri attivi (a Torino: Mauriziano, SGAS, Valdese).
Il Centro Molinette attualmente ha in gestione circa 40-50 pazienti/die. Le
LLGG delle Società Nazionali di Settore e della relazione regionale terminale del
Progetto Sperimentale Regionale indicavano un carico di n 30 pazienti/d per Medico
totalmente dedicato e per Dietista dedicata al 50%.
L’attività è stata finora gestita con personale medico e dietistico con
borse/contratti e sotto la supervisione del Medico della Struttura responsabile dei
pazienti oncologici (Dr Finocchiaro). In specifico sono dedicati a questa attività: un
ASO molinette 67
Medico a tempo pieno; una Dietista a tempo pieno, che dedica a questa attività circa il
50% del suo tempo di lavoro.
La regolarizzazione di queste posizioni, che sono in essere dal 2000 per il
Medico e dal 2003 per la Dietista potrebbe essere portata avanti con le procedure
previste per i lavoratori “precari” .
➢ Diagnosi precoce della malnutrizione e supporto nutrizionale nei pazienti oncologici
in terapia (attività da regolarizzare)
Attività compresa tra le usuali consulenze intraospedaliere sino al 2003-4. In
questo periodo è iniziato uno specifico progetto finanziato dalla Rete Oncologica
denominato INPOT (Intervento Nutrizionale Pazienti Oncologici in Terapia) che
prevede la presenza costante e preordinata di personale medico e dietistico della SC
presso il COES (successivamente anche il CURO). I Reparti di degenza specialistici
oncologici (Oncologia Medica e Radioterapia) ugualmente sono organizzati con la
presenza quotidiana di personale dietistico e,al bisogno, medico. Presso COES/CURO,
vengono segnalati dagli oncologi alle Dietiste/Medico della SC Dietetica/Nutrizione
Clinica, tutti i pazienti con criteri di malnutrizione o di rischio nutrizionale (prestabiliti
in modo coordinato tra oncologi e nutrizionisti); i pazienti vengono presi in carico, con
prescrizione del più opportuno supporto nutrizionale (orale, supplementazione,
nutrizione enterale o parenterale), ricontrollati regolarmente durante terapia oncologica,
e, in seguito, seguiti sempre dalla SC nel loro successivo decorso (a livello
ambulatoriale, di ricovero ordinario,…).
I dati sono registrati e analizzati in collaborazione con Epidemiologia dei
Tumori (Dr Ciccone). I risultati in generale sono incoraggianti (incremento delle
ingesta, pur essendo in fase terapeutica, e mantenimento del peso in quasi tutti i tumori
trattati).
In questa attività vengono valutati e gestiti dal punto di vista nutrizionale
circa 500 pazienti/anno (COES/CURO), per tutto il periodo del trattamento oncologico.
Sono adibiti a tale funzione 1 Medico con contratto a tempo pieno e 1.5 Dietiste a
tempo pieno, sotto la supervisione e coordinamento della Dr Finocchiaro.
ASO molinette 68
La regolarizzazione di queste posizioni, che sono in essere dal 2000 per il
Medico e dal 2004 per la Dietista potrebbe essere portata avanti con le procedure
previste per i lavoratori “precari”
➢ Nutrizione parenterale domiciliare (npd) nei pazienti con insufficienza intestinale cronica benigna (attività da ampliare e riorganizzare)
Attività di riferimento regionale, con discreta affluenza anche da altre regioni
(15% dei pazienti in terapia attualmente). Inclusa tra le Malattie Rare a livello
regionale. In Italia esiste solo un altro Centro (S. Orsola-Bologna, collegato al Centro
Trapianti Fegato, Intestino e Multiviscerali che attualmente è l’unico che svolge questa
attività in Italia); altri Centri (Lombardia, Puglia) sono alquanto precari. Trattandosi di
patologia rara, la gestione in altre sedi sanitarie è spesso carente/errata, con gravi
conseguenze di salute per i pazienti.
L’attività viene svolta in stretto contatto con la nostra Degenza Ordinaria, presso
la quale vengono ricoverati tutti i pazienti prima dell’avvio alla NPD e per eventuali
rivalutazioni approfondite e/o complicanze e/o patologie intercorrenti.
All’interno della SC esiste un Team dedicato: Dr De Francesco per NPD, Dr Da
Pont per Degenza Ordinaria, con il coordinamento della Dr Boggio Bertinet, SSCVD
Insufficienza Intestinale.
Nonostante l’impegno e la dedizione e i buoni risultati, siamo consapevoli che
sarebbe necessario ulteriore impegno per la gestione, soprattutto per quanto riguarda la
gestione dei pazienti ricoverati presso altri ospedali (in attesa di trasferimento oppure
per patologie intercorrenti acute), i rapporti con i Medici di Medicina Generale, i servizi
territoriali, l’organizzazione dei dati.
I pazienti in terapia progressivamente invecchiano, con insorgenza non solo di
nuove patologie ma anche di inabilità alla gestione autonoma precedentemente in atto; i
nuovi pazienti tendono ad essere sempre più anziani (la maggior patologia che
determina insufficienza intestinale è la vasculopatia ischemica mesenterica) e quindi più
complessi.
Le LLGG delle società di settore indicano un carico di 15 pazienti/d per Medico
totalmente dedicato. I pazienti attualmente in terapia negli ultimi anni oscillano tra i 45
e i 50/d.
ASO molinette 69
E’ quindi indispensabile poter utilizzare una unità Medico in più dedicata alla
funzione, per poter garantire ai pazienti e al sistema una sicurezza di trattamento.
Su questo argomento è stato anche presentato un Progetto di Finanziamento alla
Cassa di Risparmio di Asti, che finora non ha avuto risposta, che prevede la messa in
opera di un servizio specialistico operante anche fuori dall’Ospedale Molinette, con
Medico che si reca regolarmente negli ospedali dove sono degenti pazienti con questa
patologia e che, con la collaborazione di un Infermiere Dedicato, instaura al domicilio
del paziente, quando questo necessita di terapie di tipo ospedaliero di 2° livello, una
gestione tipo Ospedale a domicilio. Questa riorganizzazione permetterebbe di prevenire
danni da malgestione da parte di altre strutture ospedaliere, di migliorare la qualità di
vita dei pazienti, riducendo il numeri di ricoveri in Day Hospital – spesso molto
gravosi, trattandosi di soggetti residenti in tutta la Regione -, e di ridurre il carico di
attività dei Medici della SC dedicati a ciò.
Sarebbe inoltre da valutare con la Dirigenza se può essere indicato, sostenibile e
utile, riavviare un programma di trapianto di intestino in loco, utilizzando le nostre
eccellenti risorse.
Su questa attività sarebbe quindi necessario:
attivare appena possibile un nuovo Medico dedicato a tempo pieno
valutare successivamente, se il Progetto presentato alla Cassa di Risparmio di Asti
dovesse non essere accolto, la possibilità/utilità di attivare il programma con risorse
aziendali.
➢ Diagnosi precoce della malnutrizione e intervento nutrizionale nei pazienti ricoverati
(attività da ampliare e riorganizzare)
L’attività di consulenza per i degenti è attualmente svolta in modo già
innovativo rispetto ad altre realtà:
in 21 Reparti di Degenza, a maggiori necessità, è attivo un modello di
controllo/intervento nutrizionale che prevede la presenza di una Dietista in modo
preordinato (da tutti i giorni a 2-3 volte/settimana a seconda delle necessità) in Reparto,
che agisce secondo protocolli condivisi con i Sanitari e valuta e prende direttamente in
carico i pazienti che necessitano di ciò (progetto iniziato nel 2002). La Dietista, al
bisogno, attiva direttamente il Medico Specialista della SC contemporaneamente
vengono comunque eseguite le consuete consulenze su richiesta, con successiva presa
ASO molinette 70
in carico del paziente, dedicate prevalentemente alla nutrizione artificiale (enterale e
parenterale); la nutrizione per via enterale di tutto l’Ospedale, tranne le terapie
intensive, è direttamente gestita (dal punto di vista clinico e anche delle attrezzature)
dalla SC Dietetica e Nutrizione Clinica, in regime di consulenza; la nutrizione
parenterale è gestita usualmente solo per i pazienti complessi, su richiesta di
consulenza.
Questo modello potrebbe essere migliorato, anche in ottica di rivalutare i
modelli organizzativi in vista della CSS, attivando un tipo di presenza regolare anche
del Medico Specialista presso i Reparti a più alta necessità di utilizzazione di nutrizione
artificiale (chirurgie, trapianti, terapie intensive). Ciò permetterebbe di:
migliorare l’assistenza ai pazienti che, quando in nutrizione artificiale, necessitano di
controlli specialistici frequenti
migliorare e implementare protocolli di utilizzazione della NA da parte dei Reparti, ai
quali comunque si darebbe assistenza continuativa.
Questo nuovo tipo di organizzazione dovrebbe anche garantire: migliori risultati
nutrizionali, che ovviamente si ripercuotono sui risultati clinici e sui costi, e riduzione
delle complicanze inerenti alla nutrizione parenterale (sepsi/squilibri).
Per questa attività sarebbe necessario incrementare il personale medico di 1
unità.
IN TOTALE quindi le esigenze della SC per il triennio 2007-2010, in vista di
riorganizzazione compatibile con CSS sono:
n 2 Medici e n 2 Dietiste per attività di oncologia (da regolarizzare posizioni precarie;
necessità urgente in quanto i contratti terminano entro 2007)
n 1 Medico ex novo per attività di Insufficienza Intestinale – malattia rara. Valutazione
di nuovo modello organizzativo con maggior utilizzazione delle terapie a domicilio, che
comporterebbe ulteriore incremento di 1 Medico e 1 Infermiere
n 1 Medico ex novo per riorganizzazione e ottimizzazione della nutrizione artificiale a
livello intra-ospedaliero per pazienti in degenza ordinaria.
ASO molinette 71
Riconversione San Giovanni Antica Sede
Nel piano di riqualificazione e riequilibrio a breve termine, presentato in Regione nel
corso del mese di settembre ed autorizzato dalla Giunta Regionale in data 11 dicembre 2006,
viene affrontato, al punto 5.6, il problema dell’Antica Sede.
“5.6 Rientro alle Molinette delle attività di degenza presso l’Antica Sede
La “questione Antica Sede” è annosa, lungamente dibattuta nel corso degli ultimi
anni, e prevalentemente condotta sul filo di reazioni emotive che hanno travalicato
considerazioni che facessero riferimento al “sistema” nella sua complessità: è quindi
necessaria una accurata fase di analisi da cui scaturiscano proposte che superino gli slogan
precostituiti tenendo conto delle esigenze in primo luogo della qualità dell’assistenza fornita
e delle comprensibili istanze degli operatori.
Ma un’analisi seria non può prescindere da considerazioni di economia sanitaria,
laddove anche gli elementi più “macro” dimostrano agevolmente che – fatta salva l'attività
diurna svolta (ambulatoriale, DH, Day Surgery) - un presidio ospedaliero con poco più di
quaranta posti letto di degenza ordinaria ed oltre trecento dipendenti (rapporto 1:7, versus
l’1:4,7 riscontrabile alle Molinette e l’1:3,52 che rappresenta la media delle ASO regionali)
è una oggettiva anomalia, anche in considerazione dell’elevato numero di ore-lavoro del
personale operante presso la sede Molinette per attività di supporto allo SGAS (area
amministrativa, tecnica, patrimoniale, etc.).
In un contesto nel quale non esistessero vincoli di bilancio lo si potrebbe considerare
semplicemente un “lusso” (che comunque graverebbe sulle finanze pubbliche), ma nella
situazione attuale il problema della allocazione delle risorse ha risvolti anche etici: un
incongruo utilizzo delle risorse disponibili mette a rischio la sostenibilità del sistema e quindi
la salute di quei pazienti che sembrerebbero la principale preoccupazione dei difensori dello
status quo.
Sembra comunque equo che, nel momento in cui si mettono in discussione i modelli
organizzativi dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni, e si chiede a tutti di concorrere per
perseguire modelli più efficienti, si affrontino i problemi ed i nodi irrisolti dell’Antica Sede
con la stessa laicità e serietà metodologica con cui si affrontano quelli delle Molinette (si
pensi, in questo, all’esempio del San Vito).
ASO molinette 73
Nessuno pensa al contempo di prescindere dal valore “storico” dell’Antica Sede, ma
in questo senso non si può porre un problema di “territorio” per un Presidio che svolge
un’attività altamente specialistica e non può essere accostato in alcun modo ad un piccolo
presidio ospedaliero di provincia.
E’ in ogni modo evidente che un eventuale processo di riconversione dell’attività
dell’Antica Sede deve prevedere:
➢ una attenta analisi dei costi e delle potenzialità inespresse nel contesto dato;
➢ una valutazione delle opzioni per la sua riconversione (Centro di Screening, attività
diurna oncologica, Day Surgery);
➢ un preciso progetto di integrazione delle attuali attività che comportano il ricovero,
che non ne intacchi i livelli quali-quantitavi, nell’ambito delle Molinette.
Si può ragionevolmente considerare che un percorso di questa natura possa
concludersi entro il 2007.”
La prospettiva indicata, a differenza di quanto spesso e da più parti viene evocato, non
è quindi quella di un generico “ridimensionamento” della Sede più antica dell’Azienda, bensì
una sua reinterpretazione che ponga al centro della strategia gli interessi della cittadinanza, la
qualità delle prestazioni sanitarie offerte e i nuovi modelli che l’evoluzione degli scenari
impongono.
Da un lato, infatti, gli ospedali per acuti, in specie quelli di riferimento, non possono
più permettersi di offrire servizi incompleti, che non garantiscano a tutti gli utenti i medesimi
livelli di qualità ed intensità delle cure; in questo senso i limiti strutturali e tecnologici
dell’Antica Sede non consentono di assicurare la gamma completa di prestazioni e di
competenze specialistiche offerta invece nella Sede Molinette.
Sull’altro versante il potenziamento delle attività di prevenzione secondaria, la cui
evidenza scientifica è ormai incontestabile, rende opportuno un modello organizzativo nel
quale competenze e professionalità vengano il più possibile messe in comune, per garantire le
migliori “performance” sotto il profilo sanitario; al tempo stesso occorre porre in
condivisione le risorse professionali e tecnologiche orientate alla lotta contro le patologie
neoplastiche, secondo i modelli sempre più diffusi delle “cancer unit”.
Per la sua storia, per le professionalità che possiede, per il riferimento che rappresenta
per la cittadinanza, l’Antica Sede può e deve svolgere un ruolo di primo piano, almeno
nell’area metropolitana.
ASO molinette 74
Le direttrici fondamentali lungo le quali può svilupparsi questo percorso di
riconversione devono prevedere:
● rientro alle Molinette dell’attività chirurgica ordinaria, in spazi idonei e con
disponibilità di adeguati accessi alle sale operatorie;
● rientro alle Molinette dell’Oncologia Medica, senza riduzione dei posti letto
● mantenimento/potenziamento dell’attività diurna dell’Antica Sede (DH, ambulatori)
dedicata ai pazienti oncologici del complesso Ospedaliero, ivi compresa l’attività di
radiodiagnostica e di radioterapia
● trasferimento dei centri di screening mammario delle Molinette e di Via San
Francesco da Paola all’interno dell’Antica Sede
● confluenza di tutta l’attività cittadina di screening del colon-retto presso le sale di
endoscopia dell’Antica Sede, con la collaborazione degli specialisti degli altri Ospedali
cittadini
● creazione di una Unità Senologica (Breast Unit) alla quale collaborino tutti gli
specialisti del Complesso Ospedaliero (vedi sopra), con suddivisione delle attività:
➢ Day Surgery a bassa complessità presso l’Antica Sede
➢ Chirurgia con degenza e chirurgia plastica ricostruttiva presso le
Molinette
➢ Degenza in oncologia medica presso le Molinette
➢ Attività diurne (radiodiagnostica, radioterapia, DH e DS oncologici
e chirurgici) presso entrambe le Sedi
➢ Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) presso entrambe le sedi
E' attualmente in avanzato stato di elaborazione l'analisi dei dati e la predisposizione
di un progetto operativo che consenta la realizzazione del nuovo modello, almeno nelle sue
linee essenziali riguardanti in primo luogo le degenze ordinarie, come preventivato entro il
2007 o, al più, nei primi mesi del 2008.
Inoltre le opportunità che derivano dalla liberazione di alcuni spazi nel contesto
dell'edificio del San Giovanni Antica Sede possono rendere percorribile la possibilità, ai sensi
del Decreto Legge [INSERIRE DATI: PROROGA PER ALPI], di attrezzare aree per lo
svolgimento dell'attività libero professionale intramoenia, almeno per quanto concerne quella
ambulatoriale.
L'Azienda dispone, a tale scopo, di un finanziamento ad hoc già accantonato.
ASO molinette 75
E' in corso un censimento, su base aziendale, del fabbisogno potenziale per poter
passare alla fase di progettazione.
Sviluppo degli strumenti di controllo direzionale
La valutazione dei risultati raggiunti e/o raggiungibili attraverso la realizzazione delle azioni
riorganizzative e l’implementazione delle nuove attività fin qui delineate, rende
indispensabile costruire una strategia condivisa e strumenti di programmazione, controllo e
misurazione delle performance evoluti.
In quest’ottica i tradizionali mezzi di governo prevalentemente economico adottati fino ad
oggi non risultano del tutto soddisfacenti. E’ necessario operare un salto di qualità e adottare
strumenti di controllo direzionale avanzati che consentano di governare l’azienda in tutti gli
aspetti (economici-finanziari, di qualità, organizzativi,…), valutare le relazioni e le
connessioni logiche tra le variabili ritenute strategiche, comprenderne le dinamiche evolutive
e focalizzare la gestione operativa in sintonia con la strategia, individuando un “set” di
indicatori di performance che permettano di monitorare le aree più critiche.
Sotto il profilo dei rapporti interni, tali strumenti possono costituire il sistema per comunicare
il processo strategico all’intera struttura e “calarlo” nelle sue articolazioni, dettagliando gli
obiettivi a tutti i livelli organizzativi e collegandoli a quelli individuali, orientando gli sforzi
delle varie componenti aziendali al raggiungimento di risultati comuni. Possono
rappresentare, inoltre, la risposta ai processi di demotivazione che hanno coinvolto i diversi
professionisti, troppo spesso chiamati a rispondere su meri risultati di bilancio.
Dal punto di vista operativo, la realizzazione degli obiettivi sopra descritti comporta
imprescindibilmente un adeguamento dei sistemi informativi e informatici aziendali.
Da un lato occorre, infatti, migliorare le sinergie e il coordinamento tra i diversi settori
dell’amministrazione che intervengono a vario titolo e in misura diversa nei processi di
raccolta e di elaborazione dati, potenziando quelli ritenuti strategici, anche attraverso la
revisione delle competenze e dell’assetto organizzativo aziendale.
Dall’altro è indispensabile dotarsi di strumenti informatici di supporto sufficientemente
elastici e versatili e individuare e formare adeguatamente le risorse interne deputate alla loro
gestione. Tali strumenti devono favorire la consultazione e l’interpretazione dell’elevata mole
di dati già ad oggi disponibili, ma spesso in forma frammentata o poco organizzata, unendo
ASO molinette 76
rappresentazioni numeriche e simboli grafici e consentendo la “navigazione” su diversi livelli
(azienda, dipartimento, struttura complessa). La diffusione deve essere garantita attraverso
l’intranet aziendale accessibile da tutte le postazioni di lavoro mediante un codice utente e
una password per il controllo degli accessi.
In questo ambito, nel corso del primo semestre del 2007 è stato avviato, in via sperimentale,
un primo progetto di gestione della reportistica interna secondo i criteri esposti.
L’attività fino ad oggi realizzata si inserisce in un programma di più ampio respiro, che, in
linea generale, si articola secondo le seguenti fasi:
- individuazione dell’ambito di applicazione degli strumenti di controllo direzionale, nel
contesto della struttura organizzativa aziendale;
- individuazione dei profili della gestione che meglio descrivono la strategia dell’azienda e
che pertanto si intende governare;
- individuazione dei parametri di misurazione idonei a monitorare ciascuno dei profili di
governo della gestione, selezionati sulla base dell’equilibrio tra significatività e
disponibilità;
- verifica della completezza del patrimonio informativo a disposizione e
predisposizione del modello di organizzazione dei dati e dei flussi informativi che lo
alimentano;
- verifica ed eventuale revisione dei criteri di elaborazione dati attualmente in uso;
- individuazione degli strumenti di analisi e relativa messa a punto di report predefiniti
e di metodi di interrogazione dati personalizzati;
- definizione delle modalità di gestione del modello comportamentale degli utenti, con
configurazione del portale e specificazione delle strategie di accesso.
La realizzazione del progetto non implica costi aggiuntivi per l’ASO (le risorse umane
necessarie possono essere reperite internamente mediante la riallocazione di figure idonee già
presenti in azienda e il sistema informatico che si prevede di adottare è “open source” e reso
disponibile gratuitamente), se non in termini di assistenza tecnica nella fase di avvio della
procedura.
Sviluppo di strumenti per il miglioramento della qualità assistenziale
ASO molinette 77
Lo sviluppo degli strumenti di controllo direzionale illustrati al punto precedente devono
necessariamente comprendere, tra i profili della gestione oggetto di monitoraggio, anche gli
aspetti connessi alla qualità delle cure e dell’assistenza erogate.
In questo concetto si ritrovano diverse componenti, tutte importanti: l’accessibilità del
sistema, la sostenibilità, l’appropriatezza dei profili clinico-organizzativi, l’efficacia degli
interventi, la sicurezza dei pazienti ed infine la necessità di governare, in un complesso
contesto assistenziale, lo sviluppo tumultuoso di tecnologie sempre più sofisticate. E’
indubbio poi che alcuni elementi possono apparire in contrasto tra di loro. Si pensi
all’indagine dell’Agenzia per i Servizi Sanitari regionali su 95 strutture di eccellenza e alta
specialità riferita al 2004, in cui si rileva un aumento della appropriatezza e della
specializzazione, con un concomitante aumento delle spese del 5,4%. In questa indagine
vengono presi in esame vari indici di performance, ma nulla si rileva sugli outcome delle
cure.
Negli ultimi decenni abbiamo assistito a diversi, e a volte contrapposti, approcci al problema
della qualità delle cure,. In alcuni di essi prevaleva l’aspetto manageriale-organizzativo
mentre in altri il timone era lasciato alla capacità dei professionisti. Diverso era anche il grado
di impegno posto su aspetti, come il monitoraggio delle performance, i cambiamenti
organizzativi, l’uso di incentivi economici, il momento educazionale-formativo.
Attualmente nessuno di questi approcci ha mostrato di poter rappresentare da solo la risposta
“completa” al problema del miglioramento della qualità dell’assistenza: l’elemento mancante
è la nascita di un “clima” relazionale diverso, in cui dall’analisi oggettiva dei flussi
informativi, si possa favorire e premiare la buona pratica clinica e scoraggiare e bloccare
comportamenti non coerenti, non appropriati e non sicuri per il paziente.
Nel 1998 Donaldson ha proposto un approccio integrato al problema della qualità
dell’assistenza, riconoscendo che non è sostenibile l’idea di intervenire separatamente sulle
decisioni cliniche e su quelle organizzative, ma che è necessario orientare il sistema a creare
le condizioni che rendano possibile un agire coordinato sull’insieme dei determinanti della
pratica clinica. In altre parole la Clinical Governance porta a una comune azione che,
partendo dai dati rilevati, indirizza le scelte di politica sanitaria a favorire una buona pratica
clinica.
Lo scopo del lavoro è quello di individuare i principi generali della Clinical Governance e di
valutare il loro possibile impiego a livello della nostra Azienda, partendo dalle cose già fatte.
ASO molinette 78
Condivisione multidisciplinare e transprofessionale:
Adozione di linee guida e loro traduzione in percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali
condivisi; coordinamento ed integrazione tra servizi attraverso le appropriate soluzioni
organizzative e relazioni funzionali sono le modalità operative da attuare per raggiungere
l’obiettivo della condivisione.
Il gruppo Evidence Based Medicine (EBM) aziendale ha prodotto, con grande attenzione agli
aspetti metodologici, otto linee guida su diversi argomenti clinici e ha collaborato alla
realizzazione di 4 linee guida oncologiche della Regione Piemonte. (attualmente è in
revisione una linea guida sulla prevenzione della Trombosi Venosa Profonda prodotta nel
2001). Altre linee guida sono state prodotte dal Dipartimento di Direzione Sanitaria su
infezioni ospedaliere, rischio clinico e sicurezza del pazienti, procedure infermieristiche e
problematiche legate alla gestione dei farmaci.
Per alcune di queste linee guida è stata effettuata una verifica della loro applicazione, ma
sembra necessario implementare un approccio sistematico di verifica della corretta
applicazione di tutte le linee guida.
Inoltre non sempre è stato possibile tradurre le linee guida si sono in percorsi diagnostico-
terapeutico-assistenziali.
Proposte:
Maggior coordinamento tra Dipartimento di Direzione Sanitaria e gruppo EBM, sia nella
scelta decisionale per la stesura di nuove linee guida di interesse Aziendale che per
l’implementazione e la verifica dell’applicazione, con specifici indicatori, e per la
valutazione degli outcome. In questo modo si otterrebbe un uso ottimale delle linee guida,
che consiste nel loro impiego come strumenti che rendono possibile una valutazione della
qualità delle prestazioni erogate dai servizi, basate su principi scientificamente validi e
condivisi dagli utilizzatori.
Indispensabile sviluppare un benchmarking con altre aziende e, per alcune linee guida,
sarebbe auspicabile un impegno aziendale mirato ad ottenere un riconoscimento e una
condivisione a livello regionale.
Traduzione delle linee guida in percorsi diagnostico assistenziali, condivisi a livello
dipartimentale e interdipartimentale. L’introduzione dei Dipartimenti sperimentali può
essere un utile strumento di supporto per creare gruppi di lavoro che predispongano i
percorsi clinici più frequenti nel dipartimento, richiedano l’ausilio del gruppo EBM per la
ASO molinette 79
stesura o revisione di linee guida, coinvolgano successivamente altri dipartimenti
interessati ai percorsi.
Attivazione di modalità operative che permettano di rendere i flussi informativi accessibili
e “rapidi” così da consentire sia la valutazione, sia eventuali interventi migliorativi o
correttivi.
Maggior supporto al gruppo EBM per favorire lo sviluppo, a livello Aziendale, di una
cultura fondata sull’applicazione delle buone pratiche cliniche attraverso la diffusione agli
operatori delle informazioni scientifiche primarie e secondarie basate su evidenze di
provata efficacia degli interventi sanitari. Questo appare un obiettivo ineludibile,
considerando che recenti studi hanno stimato che negli USA il 40% dei pazienti non
riceve trattamenti efficaci e che il 25% viene sottoposto a trattamenti inappropriati
Sviluppo del progetto “ Medico internista come consulente “stabile” in chirurgie
specialistiche”. I primi risultati della sperimentazione nella SC Ortopedia e Traumatologia
sembrano assai positivi. Dopo una valutazione della sperimentazione con indicatori
attualmente in studio (novembre), potrebbe essere studiato un ampliamento del progetto
ad altre SC (Urologie, Chirurgie vascolari, ORL).
Imparare dall’esperienza: Uso di audit clinici, database amministrativi e clinici.
L’uso di audit clinici presso la nostra azienda è oggi limitato ad alcune specialità e patologie
oltre che alla valutazione della documentazione clinica. Sono stati attuati audit retrospettivi
per valutare l’applicazione di linee guida e, per quanto riguarda la corretta compilazione della
cartella clinica, infermieristica e lettera di dimissione, è stato effettuato uno studio di analisi
sistematica della documentazione basandosi su indicatori prefissati, valutando la deviazione
dallo standard e fornendo per ogni struttura complessa una valutazione analitica.
I database amministrativi (analisi delle SDO) forniscono dati su degenza totale e
preoperatoria, mortalità, mortalità postoperatoria, complicanze postchirurgiche, infezioni.
Questi database hanno alcuni limiti in quanto i dati da essi ricavati dipendono
dall’accuratezza con cui vengono compilate le SDO e soprattutto non forniscono informazioni
complete sulle caratteristiche cliniche del paziente.
I database clinici, estremamente precisi e utili, sono nella nostra Azienda limitati a pazienti
che accedono ad interventi e procedure di alta specializzazione e complessità.
Proposte:
ASO molinette 80
• Estendere l’impiego degli audit clinici per valutare l'applicazione di linee guida o
procedure (ad esempio procedure per la prevenzione delle infezioni postchirurgiche o
legate alla ventilazione meccanica) e gli outcome e gli outcome per i pazienti. Audit
clinici potrebbero essere utili anche nella valutazione di esami diagnostici invasivi o di
alto costo.
• Proseguire nell'esperienza di valutazione della documentazione clinica, con l'introduzione
di griglie di autovalutazione da parte di referenti di reparto, dirigenti e del comparto,
appositamente formati. I referenti di reparto dovrebbero eseguire una valutazione
preliminare della documentazione clinica prodotta a livello delle loro strutture per
individuare i punti critici. Dopo la rivalutazione della stessa documentazione clinica da
parte di personale specializzato ed adeguatamente formato, dirigenziale e del comparto,
sarebbe quindi possibile avviare i processi di miglioramento necessari.
• Utilizzo dei database amministrativi per la valutazione di percorsi diagnostico terapeutici
(esecuzione e tempistica di procedure, benchmarking tra diversi reparti che assistono
pazienti con patologie simili; esempio: pazienti con infarto miocardico acuto, assistiti in
Unità coronarica o in reparti a minor grado di specializzazione).
• Verifica dell'esistente per quanto riguarda i vari database clinici. Implementazione e
coordinamento indirizzando i database clinici su patologie che necessitano di alta
specialità. Possibilità di benchmarking tra le strutture dell’azienda.
Identificare, analizzare, gestire il rischio sanitario. Aumentare la sicurezza dei pazienti
Identificazione del rischio a livello aziendale eseguita negli anni 2003-2005 (flussi
informativi aziendali, incident reporting e analisi retrospettiva di dati provenienti da
Patrimonio, Legale e URP). Dopo un’analisi degli eventi emersi sono stati istituiti gruppi di
lavoro multidisciplinari che hanno elaborato alcune delle procedure correttive da
intraprendere ( es. raccomandazioni per il conteggio in sala operatoria di garze, miscellanea e
strumentario chirurgico, precauzioni per la riduzione del rischio di somministrazione di
farmaci in sala operatoria, posizionamento ottimale del paziente sul letto operatorio)
Varie iniziative:
• Gestione contenzioso e reclami con netta riduzione delle segnalazioni negative seguite
da contenziosi, grazie a risposte agli utenti puntuali, corrette, e sincere
• Root Causes Analysis su eventi sentinella, seguendo le raccomandazioni del Ministero
della Salute
ASO molinette 81
• Analisi della metodologia di prescrizione, trascrizione e somministrazione dei farmaci
(FMEA-FMECA)
• Identificazione di referenti per la Qualità e per il Risk Management a livello
Dipartimentale
• Introduzione in alcune SC pilota: Mortality & Morbidity evaluation
• Invio a tutti i Direttori delle SC assistenziali, ai Capi Dipartimento e ai referenti
Dipartimentali della Qualità delle raccomandazioni per migliorare la sicurezza dei
pazienti (J.Ovretveit, 2005, traduzione italiana di A. Gardini, 2006), dopo averle
rivalutate e adattate alla nostra realtà, in collaborazione con il gruppo EBM
dell’Azienda
• Incontri con il personale infermieristico di sei SC pilota, al fine di individuare i punti
critici delle attività svolte in ambito lavorativo e per poter creare con loro dei percorsi
“virtuosi” e scevri il più possibile da rischi di errori
• Iniziative per la valutazione della qualità percepita dagli utenti e dai loro famigliari
(clima di dimissione da ricovero ordinario, qualità organizzativa Day Hospital, qualità
percepita da famigliari di pazienti ricoverati in terapia intensiva)
• Rilevamento “Benessere lavorativo aziendale” in 4 Dipartimenti Assistenziali (quasi
1200 operatori coinvolti con questionario anonimo). Questo progetto è finalizzato a
valutare la qualità del clima lavorativo e organizzativo a livello Aziendale, così come
percepito dagli operatori. Infatti l'esistenza di un malessere organizzativo può avere
negative ricadute non solo nei confronti del personale, ma anche nei confronti
dell'assistenza e sicurezza dei pazienti.
Proposte: E’ necessario instaurare una nuova cultura della sicurezza dei pazienti, non
solo con eventi formativi, ma soprattutto con la partecipazione convinta e incentivata
degli operatori. E’ inoltre necessario passare dalla fase di produzione e disseminazione
di procedure correttive alla fase della verifica dell’applicazione effettiva di tali
procedure o raccomandazioni.
• Istituire gruppi Dipartimentale per la gestione del rischio clinico, con l’ausilio dei
Dipartimenti sperimentali e la eventuale diminuzione dei Dipartimenti stessi. I gruppi
dovrebbero identificare gli eventi avversi, individuare soluzioni, produrre procedure
migliorative e correttive, verificare la loro applicazione. Potrebbe essere utile partire
dall’esperienza dei gruppi di incontro infermieristici. L’istituzione dei gruppi potrebbe ASO molinette
82
essere considerata come possibile obiettivo dipartimentale soprattutto per capi
Dipartimento e Direttori di SC.
• Istituzione di referenti per la qualità e il Risk Management di Struttura Complessa. I
referenti potrebbero occuparsi della autovalutazione della documentazione clinica e
dell’applicazione delle raccomandazioni sulla sicurezza del paziente (sia Ministeriali,
sia di quelle tratte dalla AHRQ 2001-2002)- Un altro obiettivo dei gruppi di lavoro
Dipartimentali e dei referenti di SC potrebbe essere quello rivedere il modulo di
Consenso Informato basandosi sul modello ARESS, con le necessarie integrazioni per
procedure ed interventi specialistici.
• Implementazione di metodi reattivi (analisi delle cause radice) e proattivi (FMEA) a
livello di eventi avversi o procedure particolarmente a rischio. Anche in questa
iniziativa potrebbero essere coinvolti i gruppi di lavoro Dipartimentali, proprio per
l’omogeneità delle problematiche, delle esperienze e delle conoscenze.
• Nel corso del I semestre 2007 è stato stilato ed avviato il progetto sperimentale che
prevede l’applicazione di un braccialetto identificativo a tutti i pazienti che accedono
al Pronto Soccorso (PS) dell’ospedale Molinette al momento dell’esecuzione del
triage. Il bracciale applicato verrà mantenuto per tutto il tempo di permanenza presso
il PS Medicina e permetterà di identificare in modo univoco il paziente durante tutte le
attività del Suo percorso assistenziale. Ogni volta che il paziente dovrà usufruire di
una prestazione oltre alle consuete modalità di identificazione verbale, sarà effettuata
una identificazione incrociata tra prestazione sanitaria, richiesta e paziente tramite il
barcode del bracciale identificativo in modo da “fare la cosa giusta al paziente
giusto”.
Il progetto è articolato in cinque macrofasi:
analisi delle modalità attuali di identificazione dei pazienti
acquisizione e sviluppo supporti necessari
avvio della fase di sperimentazione
introduzione delle eventuali modifiche necessarie
applicazione del sistema a livello aziendale
Attualmente si sta concludendo la seconda fase del progetto. E’ prevista per ottobre
2007 l’inizio della sperimentazione.
ASO molinette 83
• Possibile studio ed introduzione di altre metodologie informatiche sia nella stesura
della documentazione clinica (Cartelle informatizzate) che nella somministrazione dei
farmaci (armadi intelligenti?)
• Sviluppare le iniziative di rilevazione della qualità percepita, sia risolvendo le
problematiche e criticità rilevate nelle precedenti esperienze, sia intraprendendo
iniziative nuove con questionari su qualità organizzativa a livello di altri settori
dell’Ospedale, sia con interviste su altri aspetti del percorso intraospedaliero
(accoglienza, comunicazione).
• Discutere con gli operatori le problematiche rilevate nello studio “Benessere lavorativo
aziendale”, con un tentativo comune di intervenire sulle criticità più evidenti.
Estensione del progetto a tutta l’Azienda.
FORMAZIONE
Sono stati organizzati e gestiti a partire dal 2004 diversi incontri in sessione plenaria (“Le 3
Ore della Qualità”) in cui vengono presentate le diverse iniziative di miglioramento della
qualità svolte all’interno dell’Azienda.
Sono stati organizzati e svolti in collaborazione con l’OSRU (per gli operatori dell’Azienda) i
seguenti corsi di formazione accreditati ECM:
1. “Il Risk Management ospedaliero e la qualità percepita: metodi, strumenti e problemi
applicativi”ai referenti per la Qualità e il Risk Management
2. “La corretta compilazione della Cartella Clinica” rivolto ai Dirigenti Medici
Proposte:
• accreditamento del ciclo “Le 3 Ore della Qualità” (6/7 edizioni annue)
• implementazione dei corsi organizzati in collaborazione con la SC OSRU al
fine di formare un numero maggiore di operatori
• supporto delle diverse iniziative di formazione intraprese in Azienda
nell’ambito del rischio clinico [es. collaborazione alla preparazione del Corso
organizzato da azienda esterna, 5 edizioni di un corso base e 2 edizioni di un
corso avanzato (FMEA-FMECA) che saranno svolti entro marzo 2008]
• incontri di Dipartimento e di SC per la valutazione, discussione e soluzione di
problematiche specifiche.
ASO molinette 84
• Organizzazione di corsi di formazione in base alle diverse problematiche
rilevate nell’ambito della gestione del rischio (es. corso di formazione per
l’allestimento e la gestione del carrello di emergenza)
Progetto informazione - accoglienza
Nell’A.S.O. S.Giovanni Battista, il servizio di accoglienza/informazione centralizzato è stato
attivato nel 1998 allo scopo di dare informazioni agli utenti e di accompagnare all’interno
dell’ospedale i pazienti disabili o con problemi di orientamento.
Il servizio rappresenta per molti utenti il primo contatto con la nostra struttura e per questo è
ritenuto strategico per la comunicazione di una buona immagine Aziendale.
Le postazioni alle quali l’utente può riferirsi sono dislocate in vicinanza ai diversi accessi e
offrono funzioni differenti (informazioni semplici, orientamento, informazioni sanitarie,
accompagnamento).
Fatta eccezione della postazione di accompagnamento, le attività del servizio si esprimono
principalmente attraverso la relazione con l’utente/cliente, ciò permette di utilizzare qualsiasi
operatore capace, che non può più essere attivo nei servizi di diagnosi e cura, per attività
estremamente professionalizzanti quali quelle informative e di accoglienza. Anche
l’infermiere non più idoneo al lavoro in “corsia” può trovare in questo servizio una
dimensione professionale maggiormente orientata alla relazione sentendosi quindi gratificato
da un lavoro a contatto comunque con i bisogni del paziente.
L’obiettivo di miglioramento del servizio di accoglienza, comunicazione e orientamento
all'interno dell'Azienda, può essere realizzato perseguendo le seguenti strategie:
➢ ob.1 - creare n. 2 postazioni denominate info-point da posizionare in Corso Dogliotti
e in Via Genova
➢ ob.2 - implementare i punti di informazione/accoglienza in Clinica Odontoiatrica e al
Dermatologico con personale multilingue/mediatori socio-culturali
➢ ob.3 - implementare servizio accompagnamento e orientamento dei clienti esterni
anziani, dei diversamente abili o degli utenti temporaneamente inabili. Dotare il personale
che accompagna di dect per favorire gli spostamenti all'interno dell'Azienda e per
razionalizzare il servizio. Accreditamento presso protezione civile per avere volontari a
supporto del servizio accompagnamento ASO molinette
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➢ ob.4 - favorire l'integrazione con la squadra di vigilanza interna per fornire
informazioni direzionali in forma itinerante
➢ ob.5 di tipo strutturale - ristrutturare il punto accompagnamento ubicato presso il
vecchio pronto soccorso. Posizionare montascale all'ingresso del Dermatologico
Strumenti /Risorse/Tempi
➢ ob.1 - creare n. 2 postazioni denominate info-point da posizionare in Corso Dogliotti
e in Via Genova
ob. 1 – strumenti: Sistema multimediale semplicissimo detto “touch-screen” per fornire un
chiosco informativo con stampa del percorso da seguire per raggiungere un dato luogo
all'interno dell'ospedale, consultabile anche da chi non ha dimestichezza con il computer.
Dotato di monitor al plasma per consentire lo scorrimento di tutte le informazioni concernente
l'Azienda ad es. spostamenti, ristrutturazioni, modalità di prenotazione, informazioni legate
alla viabilità e parcheggi etc..(Offre, inoltre, una base informatica per estendere i servizi a
bordo letto del paziente in una fase successiva).
Risorse: Ogni totem ha un costo di acquisto di circa Euro 8 000,00 l'uno compresa l'assistenza
tecnica.
Tempi: entro 2008
Vantaggi : permette di coprire 1 postazione in più ad oggi necessaria ubicata in Corso
Dogliotti e di recuperare una risorsa sanitaria attualmente addetta alle informazioni in Via
Genova, non molto utilizzata data la struttura del box. Un punto informatizzato ben segnalato
risponderebbe più alle esigenze dell'utenza che si avvale dell'ingresso di Via Genova.
➢ ob.2 - implementare i punti di informazione/accoglienza in Clinica Odontoiatrica e al
Dermatologico con personale multilingue/mediatori socio-culturali
ob.2 – risorse: Sono presenti n. 2 operatori addetti all'informazione dislocati su due piani
diversi in Clinica Odontoiatrica e n.1 operatore addetto all'informazione al
Dermatologico.L'aggiunta di n. 2 mediatori socio-culturali fissi nel turno del mattino
completerebbero l'organico per rispondere ai circa 300 passaggi al giorno(per accettazione) e
per andare incontro alla crescente utenza straniera(circa il 30 % degli accessi ) che ricorre
comunque al servizio di mediazione socio-culturale presente in Azienda.
ASO molinette 86
Alla scadenza del contratto dei mediatori socio-culturali prevista il 31-03-2008 di 40 ore
settimanali, si potrebbe prevedere una integrazione di circa 20 ore settimanali ulteriori per un
costo mensile di circa Euro 1280 ,00.
Tempi : entro il 2008
Vantaggi : Favorisce l'integrazione tra le culture europee e agevole la conoscenza del sistema
sanitario italiano e facilita l'adempienza alle pratiche amministrative e permette l'intervento
degli assistenti sociali all'occorrenza.
➢ ob.3 - implementare servizio accompagnamento e orientamento dei clienti esterni
anziani, dei diversamente abili o degli utenti temporaneamente inabili.Dotare il
personale che accompagna di dect per favorire gli spostamenti all'interno dell'Azienda e
per razionalizzare il servizio.Accreditamento presso protezione civile per avere volontari
a supporto del servizio accompagnamento
ob. 3 – risorse: Sono presenti n. 2 operatori che accompagnano gli utenti esterni per
prestazioni ambulatoriali, day-hospital e esami strumentali e n.1 operatore per la consegna e
ritiro delle carrozzine. Le richieste evase sono mediamente 70-80 al giorno. Il fabbisogno è
superiore all'offerta data la vastità dell'ospedale e l'aumento esponenziale di anziani e pazienti
che si recano in ospedale con difficoltà motorie.
L'aggiunta di n. 2 operatori per coprire il turno del mattino e del pomeriggio potrebbe
rispondere in parte alle innumerevoli richieste che pervengono. La sede è ubicata presso il
vecchio pronto soccorso con ingresso da Corso Bramante per permettere agli utenti di arrivare
in modo agevole a mezzo taxi.
E' presente un operatore che accompagna malati oncologici presso l'ingresso di Via Cherasco.
Al COES accedono circa 400 pazienti al giorno. Un operatore in più consentirebbe un miglior
servizio.
La fornitura di dect agli operatori addetti all'accompagnamento permetterebbe una migliore
organizzazione e razionalizzazione del servizio potendo smistare il lavoro a distanza.
Il SERVIZIO CIVILE ha bandito un progetto chiamato “accompagnamento solidale” anno
2007-2008- per fornire volontari atti ad accompagnare utenti in difficoltà e disabili. L'ASO
ASO molinette 87
San Giovanni potrebbe richiedere l'accreditamento necessario per avere personale a supporto
delle figure professionali presenti in azienda.
Tempi: entro 2009
Vantaggi: l'accompagnamento rappresenta un punto fondamentale per l'accoglienza mettendo
il paziente a proprio agio all'interno della struttura e un fiore all'occhiello per l'immagine
aziendale.
***** Una proposta innovativa potrebbe essere quella di esternalizzare il servizio
accompagnamento prevedendo due percorsi:
a) accompagnamento con carrozzina da espletarsi in forma gratuita;
b) accompagnamento e assitenza a pazienti in tutto il percorso assistenziale in giornata a
pagamento.*******
➢ ob.4 - favorire l'integrazione con la squadra di vigilanza interna per fornire
informazioni direzionali in forma itinerante
ob. 4 – problematica generale: una storica difficoltà dell'utente è quello di perdersi in itinere
e di rivolgersi a tutti coloro che indossano un camice bianco per avere informazioni
direzionali.
Risorse: La squadra di vigilanza interna ha il compito di garantire la sicurezza all'interno
dell'ospedale. La creazione di una sinergia con l'orientamento potrebbe risolvere in parte tale
difficoltà dei pazienti.
Nel turno diurno ( n. 12 operatori su tre turni) potrebbero fornire informazioni direzionali
itineranti, dotati di idonei strumenti di riconoscimento.
Tempi: entro 2008
Vantaggi: promozione di interazioni tra le varie Strutture Aziendali per raggiungere comuni
obiettivi e utilizzo di risorse interne preposte a svolgere una data mansione integrandole con
altre senza risorse aggiuntive.
➢ ob.5 di tipo strutturale - ristrutturare il punto accompagnamento ubicato presso il
vecchio pronto soccorso.Posizionare montascale all'ingresso del Dermatologico
ASO molinette 88
ob. 5 –Problematica generale
-Necessità di posizionare montascale presso l’ingresso del dermatologico al fine di
consentire ai diversamente abili e agli utenti che lasciano la day-surgery un percorso di
accesso e uscita più agevole di quella utilizzata oggi (ingresso da Via Cherasco).
Necessita' di ristrutturare la postazione accompagnamento situato presso rampa del vecchio
pronto soccorso in Corso Bramante.
Problemi legati alla struttura muraria ed alle attrezzature
Assenza di un bagno per disabili utilizzabile dagli utenti.
Sala di attesa poco confortevole.
Posti a sedere insufficienti
Rampa di accesso disconnessa
Zona sosta eccessivamente congesta
Assenza di macchine distributrici di bevande calde e fredde
Risorse: richiesta di fondi alla Intesa-Sanpaolo per ristrutturare le sedi accoglienza/
accompagnamento su presentazione di idoneo progetto. Fondi interni all'Azienda per
l'acquisto di montascale (Euro 6000,00 circa).
Tempi: entro 2009
Vantaggi: adempimento alle normative per l'abbattimento di barriere architettoniche e
creazione di un ambiente accogliente per la sosta e attesa di pazienti all'accompagnamento.
ASO molinette 89
RIORDINO ATTIVITA’
− Riordino struttura organizzativa e revisione atto aziendale (Direzione)
Criteri per la revisione degli assetti dipartimentali:
non esclusione di attività non integrate specificatamente nei dipartimenti
(funzioni amministrative , di staff,…) o sovraordinate agli stessi;
evitare frammentazione e/o duplicazione di funzioni
aggregare di norma almeno 5 SC
obiettivi dipartimentali: coordinamento attività, utilizzo risorse, percorsi
diagnostico-terapeutici, formazione; gestione e monitoraggio budget,
miglioramento efficienza
costituire di norma dipartimenti strutturali (dipartimenti funzionali solo per
coordinare le azioni finalizzate ad un determinato risultato; gruppi di progetto
per il coordinamento delle attività di più SC)
possibilità di organizzare in forma dipartimentale le attività amministrative e
di supporto
prevedere SC e semplici solo se esistono i requisiti per: dimensione attività,
risorse utilizzate, autonomia organizzativa. Negli altri casi prevedere incarichi
professionali anche di alta specializzazione.
possibilità di prevedere dipartimenti, gruppi di progetto e SC interaziendali.
REVISIONE STRUTTURA ORGANIZZATIVA
Dipartimenti assistenziali
Come già rilevato nel PRR a breve termine (2006-2007), l'assetto organizzativo attuale
dell’Azienda evidenzia un “primo profilo di criticità, rappresentato dalla presenza, nelle
diverse aree specialistiche, di molteplici Strutture Complesse orientate alla medesima attività.
Nella realtà aziendale il fenomeno si innesca su una situazione strutturale ed architettonica
oggettivamente obsoleta, che ne amplifica la portata, producendo una ulteriore
polverizzazione di attività (anche omogenee) in aree diverse dell’azienda o in aree esterne
all’azienda.
ASO molinette 90
Ne consegue una dispersione di risorse tecniche ed umane, un impiego degli spazi
inadeguato ed antieconomico (si pensi alle presenza di 18 diversi blocchi operatori) ed un
insieme spesso inestricabile di flussi e percorsi (non solo del personale ma anche degli utenti).
La complessità dell'apparato che ne deriva, ai limiti della ingovernabilità, si traduce in un
sistema gravato da pesanti inefficienze e diseconomie di scala, da annoverare tra le principali
responsabili del forte disavanzo economico.
La citata obsolescenza strutturale ha inoltre comportato, e comporta tuttora, l'esigenza
di continui interventi di ristrutturazione e di messa a norma; nell’ultimo periodo la lentezza
dei procedimenti ad essi connessi, la assoluta indeterminabilità dei tempi di realizzazione
nonché la distribuzione “geografica” irregolare, hanno frustrato la progettualità strategica che
è stata, in buona sostanza, vittima delle incertezze nella realizzazione delle opere di
ammodernamento edile e tecnologico.”
Rimedio a questo secondo aspetto si è posto unificando le strutture complesse
“Progettazione e investimenti” e “Manutenzioni”, in modo da consentire una maggiore
“sincronia” tra gli interventi, una maggiore tempestività delle azioni e la disponibilità di una
macchina operativa più flessibile e più funzionale alle esigenze cliniche e strategiche.
Facendo seguito agli indirizzi illustrati nel PRR, la politica aziendale ha inoltre
insistito, in questi mesi, su percorsi di progressiva condivisione delle risorse, attuando,
laddove le condizioni strutturali lo consentivano, iniziative concrete, come la
razionalizzazione delle attività di laboratorio, il trasferimento dell’attività delle medicine del
San Vito nella sede Molinette e la centralizzazione della Day Surgery.
La dimostrazione della efficienza sia sul versante economico sia sotto quello, ancora
più rilevante, della qualità dell’intervento sanitario, di operazioni di questa natura è ben
dimostrata dai risultati determinati dal trasferimento delle due S.C. di Medicina dalla sede del
San Vito a quella delle Molinette: da un lato si è ottenuta una riduzione significativa
dell’impiego di medici di guardia (complessivamente circa 400 ore/mese, cioè l’equivalente
del tempo lavoro di quasi tre dirigenti medici), ottenendo al contempo un vistoso
miglioramento degli indicatori di ricovero (degenza media scesa da quasi 15 gg. a circa 13, e
addirittura a 11,5 in una delle S.C. trasferite), e dall’altro è stato possibile garantire a tutti i
pazienti ricoverati standard clinici assai più elevati e più tempestiva e completa disponibilità
di tecnologie e interventi.
ASO molinette 91
La centralizzazione della Day Surgery ha permesso il rientro dell’attività svolta in sedi
esterne e al contempo consente di sviluppare un modello internazionalmente riconosciuto
come il più efficiente e con i migliori outcome clinici.
L’analisi dei dati derivanti dalle azioni intraprese e il maggiore dettaglio ora
disponibile sulla situazione complessiva dell’organizzazione dell’Azienda non fanno che
rafforzare l’opinione, peraltro condivisa in tutto il mondo occidentale, che la
“reingegnerizzazione” del modello organizzativo debba fare leva su percorsi di integrazione
delle attività, per pervenire a un livello ottimale di condivisione delle risorse, intendendo
questo termine nella sua accezione più vasta, comprendente gli spazi fisici, le tecnologie e il
personale.
Le motivazioni “forti” di un percorso di questa natura risiedono in ragioni economiche
da un lato e sanitarie dall’altro.
Quelle economiche sono riconducibili, in estrema sintesi, alla legge delle economie di
scala ed al principio della saturazione degli impianti produttivi.
La locuzione economie di scala è usata in economia per indicare la relazione esistente
tra aumento della scala di produzione e diminuzione del costo medio unitario di produzione.
In un contesto sanitario, in modo peraltro analogo a quanto si verifica nei settori
produttivi, l’utilizzo parziale e incompleto di spazi fisici o di tecnologie non consente di
ottenere la saturazione degli impianti, cui consegue un maggior costo unitario e, nel caso di
tecnologie, l’impossibilità di raggiungere il “break-even point”.
E’ quindi la strategia della condivisione che può permettere un miglioramento di
questi indicatori.
Sul confine tra il terreno strettamente economico e quello della qualità del prodotto si
pone la cosiddetta “curva di esperienza”, essendo dimostrata una riduzione dei costi associata
all’incremento della produzione cumulata (legata al tempo). Il costo unitario del valore
aggiunto di un prodotto standardizzato si riduce secondo una percentuale costante (20%-30%)
ogni volta che la produzione cumulata raddoppia (Legge dell’esperienza, Boston Consulting
Group).
In ambito sanitario questa legge si colloca in stretta prossimità con la curva di
apprendimento e con le note relazioni tra volume di attività e qualità della stessa.
Ma ancora più forti, sul versante sanitario, sono le motivazioni che fanno perno sul
Governo Clinico e sulle strategie attuabili per il suo perseguimento, che trovano nel
Dipartimento la loro sede naturale.
ASO molinette 92
In un documento del Ministero della Salute (Direzione generale della
programmazione, febbraio 2005) si sottolineava come “il dipartimento, favorendo il
coordinamento dell’atto medico teso a gestire l’intero percorso di cura e lo sviluppo di
comportamenti clinico-assistenziali basati sull’evidenza, costituisce l’ambito privilegiato nel
quale poter contestualizzare le attività di Governo clinico nelle sue principali estensioni,
ovvero la misurazione degli esiti, la gestione del rischio clinico, l’adozione di linee-guida e di
protocolli diagnostico-terapeutici, la formazione continua, il coinvolgimento del paziente e
l’informazione corretta e trasparente. (…) E’ in tal senso necessario considerare che
l’adozione del modello dipartimentale trova motivazione non soltanto nell’ottica di un
vantaggio organizzativo e di conseguenza economico, ma, soprattutto, in quella di una
complessiva elevazione dell’etica del sistema di cui gli elementi fondamentali sono
rappresentati dal recupero di centralità del paziente all’interno dell’organizzazione e dalla
valorizzazione di tutte le categorie professionali.
Il ruolo svolto dal personale nel far sì che l’organizzazione acquisisca valenza
sostanziale appare essenziale; il cambiamento dipartimentale, infatti, è facilitato e raggiunge i
livelli più avanzati laddove gli operatori recepiscano tale organizzazione come strumento di
rafforzamento culturale e di crescita professionale.
Il dipartimento, infatti, deve funzionare non solo come luogo di integrazione e
coordinamento, ma anche come luogo di sviluppo delle conoscenze e delle competenze,
elementi questi strategicamente indispensabili ai fini di una prospettiva di sviluppo futuro
dell’ospedale.”
Su questa linea, per valutare le possibilità di accelerare sul percorso di
dipartimentalizzazione, che nel corso degli anni nell’ASO San Giovanni Battista, come nella
maggior parte delle altre Aziende italiane, ha faticato a farsi strada, sono stati identificati
alcuni dipartimenti cui fornire strumenti organizzativi idonei a dare forza al modello, pur
sempre nel contesto dei dettami contrattuali e dell’Atto Aziendale, con relativo regolamento
dei Dipartimenti Assistenziali.
L’esperienza sin qui maturata e il maggior livello di dettaglio dei dati sull’attività
(compresi alcuni aspetti particolarmente critici, quali la “crisi infermieristica”,
l’overcrowding dell’area di emergenza, la difficoltà di pervenire ad un pieno utilizzo di
alcune aree tecnologiche) rendono indispensabile un ulteriore sforzo in questa direzione,
anche attraverso un ridisegno dell’attuale mappa delle strutture complesse sanitarie e dei
dipartimenti, per pervenire ad un modello più snello e maggiormente integrato.
ASO molinette 93
In questo senso si devono porre in capo ai Dipartimenti, traducendo un modello
teorico nella realtà, obiettivi di tipo:
1 - clinico, con la promozione della qualità dell’assistenza
2 - organizzativo, con miglioramento delle attività di assistenza, ricerca e formazione
3 - economico, con la realizzazione di economie di scala e di gestione.
In un’Azienda come il San Giovanni Battista assume una rilevanza superiore alla
media il punto 2, coinvolgendo questioni quali ricerca e formazione che vedono primaria
protagonista l’Università; è quindi evidente che, perseguendo un modello dipartimentale nel
quale assistenza, didattica e ricerca si integrino, è indispensabile che il ridisegno
dipartimentale sia frutto di una elaborazione congiunta con la Facoltà di Medicina e
Chirurgia.
Nell’insieme esistono oggi gli strumenti normativi per intraprendere un percorso di
questa natura, a partire da quanto sancito dalla legge 229 del 1999, all’art. 17-bis
(Dipartimenti):
“1. L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di
tutte le attività delle Aziende sanitarie.”
Le norme nazionali e regionali, e la letteratura specializzata, hanno successivamente
sottolineato ulteriormente il ruolo dei Dipartimenti, focalizzandoli in particolare alla
questione della Clincal Governance.
Lo stesso regolamento dei Dipartimenti assistenziali dell’ASO San Giovanni Battista
declina in modo sufficientemente preciso ambiti e responsabilità.
In particolare al Direttore di Dipartimento viene riconosciuta la rappresentanza del
Dipartimento, anche nei rapporti con la Direzione Aziendale, il ruolo di esecutore delle
decisioni del Comitato Direttivo, il compito di promuovere ogni iniziativa mirata
all'ottimizzazione dei risultati sul piano assistenziale, organizzativo, scientifico, finanziario e
qualitativo, il ruolo di coordinamento del processo di programmazione delle attività ed il
processo di budget delle strutture sotto-ordinate, la responsabilità degli impegni e dei risultati
complessivi assunti dal Dipartimento. Inoltre il Direttore di Dipartimento deve assicurare
l’ottimizzazione dell'utilizzo di risorse strutturali e tecniche presenti nel Dipartimento,
perseguire il coordinamento tra le varie componenti specialistiche del Dipartimento,
promuovere iniziative di aggiornamento professionale e di riqualificazione a favore dei
componenti il Dipartimento e comunque compete al Direttore di Dipartimento l’adozione dei
ASO molinette 94
provvedimenti formali per definire l’uso coordinato dei posti letto, degli spazi, dei beni e
servizi utilizzati dalle strutture dipartimentali.
Analogamente vengono definiti i compiti del Comitato Direttivo, che rappresenta la
sede ottimale, essendovi garantita la rappresentanza di tutte le professioni sanitarie afferenti al
Dipartimento, per sviluppare programmi di Clinical Governance, definendo “i criteri per
l'organizzazione del Servizio e delle attività del Dipartimento”, stabilendo “i criteri per
l’assegnazione del Personale alle Strutture Complesse e per l’uso coordinato delle
attrezzature, dei locali, dei posti letto, delle risorse economiche e di ogni altro mezzo
utilizzato nel Dipartimento”, promuovendo i processi diagnostico-terapeutici, verificando e
definendo le richieste di acquisto di attrezzature e arredi necessari al funzionamento del
Dipartimento e definendo gli standard di qualità dei servizi e delle prestazioni erogate.
Può in ultimo tornare utile richiamare sinteticamente quanto definito dal Regolamento
dei Dipartimenti Assistenziali relativamente alla questione del Budget (articolo 6):
1. Il budget del Dipartimento costituisce uno strumento operativo, economico e
organizzativo per garantire l’efficacia e l’efficienza dell’attività. Esso definisce da un lato le
attività congruenti con gli obiettivi assegnati (attraverso indicatori di attività, indicatori di
risultato, indicatori economico-finanziari) e dall’altro le risorse da mettere a disposizione e i
costi da sostenere per raggiungere gli obiettivi stabiliti dall’Amministrazione.
2. Il Budget del Dipartimento è costituito dalle voci relative ai costi delle risorse umane,
tecniche e strutturali assegnate, dei beni e servizi utilizzati, nonché dalle risorse economiche
necessarie all’attuazione dei programmi e progetti dipartimentali, per le attività di
formazione e aggiornamento, di didattica, di ricerca, di educazione e informazione sanitaria.
3. Il Budget del Dipartimento comprende, altresì, la previsione delle necessità di dotazione
del Personale, degli investimenti, delle apparecchiature ed attrezzature necessarie alla
gestione e allo sviluppo delle attività dipartimentali.
4. Gli investimenti previsti dovranno essere corredati da una valutazione economica che
evidenzi il piano di rientro dell’investimento e i costi/benefici connessi all’iniziativa.
5. All’inizio di ciascun anno solare, e comunque entro il 31 Gennaio, il Direttore Generale
concorda con ciascun Direttore di Dipartimento i programmi annuali, sulla base della
programmazione e della pianificazione aziendale e delle indicazioni del Collegio di
Direzione, assegnando altresì il Budget necessario.
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6. Il Direttore di Dipartimento, sulla base di quanto concordato con il Direttore Generale,
definisce con i titolari delle varie strutture afferenti al Dipartimento i programmi di attività
annuale che ciascuna struttura dovrà svolgere.
In questo quadro normativo e sulla base delle considerazioni sopra avanzate è evidente
come il percorso dipartimentale possa e debba essere sostenuto con forza, ma al contempo
emerge la necessità che tutti i protagonisti svolgano un ruolo coerente, a iniziare proprio dai
Direttori di Dipartimento, il cui ruolo non deve essere interpretato in chiave egemonica ma
deve spostarsi sul terreno della mediazione e della condivisione sia con le singole Strutture
Complesse afferenti, sia con le diverse componenti professionali, senza il contributo e la
partecipazione attiva delle quali il modello è destinato a fallire.
Sul contesto dell’ASO San Giovanni Battista incide inoltre la prospettiva, ora assai più
concreta che in passato, dello sbocco verso la “Città della Salute”, ovvero di un modello
nuovo di Ospedale di insegnamento, con una forte integrazione tra Servizio Sanitario e
Università, che ambiziosamente punta a divenire non solo un polo di riferimento per le
prestazioni più complesse e specialistiche, ma anche un motore dello sviluppo del territorio
sul versante della ricerca e dell’innovazione in campo sanitario.
Da quanto sin qui emerso appare evidente che la “Città della Salute” sarà una struttura più
snella delle attuali Molinette, fortemente orientata a modelli organizzativi che guardino più ai
percorsi di diagnosi e cura e alla loro intensità che non alle tradizionali suddivisioni in Reparti
e Servizi.
Non si può pertanto prescindere, già in questa fase, dal procedere su questa linea
concettuale, introducendo sin da ora quegli elementi innovativi sopra illustrati.
Ne discende l’esigenza di andare ad una progressiva riduzione del numero di Strutture
Complesse che, considerate le peculiarità di alcune aree specialistiche e le esigenze della
Facoltà di Medicina, dovrebbe consentire di passare dalle attuali 107 a circa 70-75; è quindi
ragionevole porsi come obiettivo nel triennio 2007-2010 quello di ridurre le S.C. ad un
numero compreso tra 80 ed 85.
Analogamente i Dipartimenti Sanitari (attualmente 16 sanitari, oltre a quello di Direzione
Sanitaria) possono essere ragionevolmente ridotti, tenendo conto delle peculiarità e delle
esigenze assistenziali, a 11-12.
Occorre subito chiarire che il processo di snellimento non è da perseguire per il
“risparmio” che può comportare in termini di riduzione del numero di Direttori di SC o di
Dipartimento (assolutamente marginale), ma in quanto rappresenta un passo forte nella
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direzione della condivisione delle risorse, se operato in primo luogo in quei contesti
organizzativi nei quali appare più evidente la moltiplicazione di percorsi diagnostico-
terapeutici “paralleli” (o addirittura divergenti) e comunque non integrati.
In una prima fase, facendo anche riferimento al documento predisposto dalla Facoltà di
Medicina in prospettiva della Città della Salute (che ipotizzava 8-9 Dipartimenti e 70-75
S.C.), ed intervenendo conseguentemente sull'Atto Aziendale, la mappatura dei dipartimenti
e delle S.C. che li costituiscono può essere così ipotizzata:
ANNO 2007 (nuovo Atto Aziendale):
• Riduzione dei Dipartimenti Sanitari da 17 a 13
• Riduzione delle S.C. da 108 a 98-99 (riduzione equamente
ripartita tra S.C. a Direzione Ospedaliera e S.C. a Direzione
Universitaria)
ANNI 2008-10:
• Ulteriore riduzione delle S.C. A 85-90.
In tal modo si realizza un progressivo avvicinamento all'ipotesi di cui sopra relativa al
progetto della Città della Salute. Per quanto concerne la soppressione delle SC a Direzione
Universitaria dovranno essere naturalmente seguite le procedure previste dal protocollo
d'intesa in vigore.
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Dipartimenti amministrativi, tecnici e professionali
Nell'ambito della revisione della struttura organizzativa occorre ripensare anche alle
modalità di gestione delle attività amministrative, tecniche e professionali ed in particolare
di quelle svolte a livello centrale.
Qualsiasi progetto di riorganizzazione infatti non può prescindere dal coinvolgimento,
la formazione e la piena valorizzazione del personale Tecnico e Amministrativo senza
distinzione tra personale dell'Amministrazione centrale e personale delle Strutture
Assistenziali, che deve agire in totale sinergia.
La complessità di un ospedale moderno infatti, dove la centralità del paziente non deve
essere solo uno slogan, ma il risultato concreto di un cambiamento organizzativo dell'intera
struttura sanitaria, richiede una collaborazione sempre più attiva e diretta tra
amministrazione e clinica.
La necessità di un costante e rigoroso controllo dei livelli della spesa sanitaria impone
l'adozione di tutte le tecniche possibili che consentano di snellire e razionalizzare le
procedure gestionali secondo criteri di efficacia ed efficienza e che pongano grande
attenzione anche al raggiungimento di risultati in campo economico e finanziario attraverso
processi quali la programmazione, il controllo interno di gestione, il controllo di qualità,
l'analisi dei flussi finanziari di programmazione e il monitoraggio dell'andamento generale
dell'organizzazione.
In questa direzione questa azienda si è mossa, sia pur in ritardo rispetto al settore
assistenziale, con l'attivazione dei Dipartimenti anche in ambito amministrativo, tecnico e
professionale.
L'attivazione dei dipartimenti amministrativi con la conseguente nomina dei direttori di
dipartimento ha consentito in primis la partecipazione degli stessi al Collegio di Direzione,
organismo fondamentale e strategico che per la sua funzione non può privarsi in alcun modo
del supporto amministrativo, che non potrebbe, d'altra parte, essere assicurato dalla sola
presenza del Direttore Amministrativo.
Di grande rilievo è anche il coinvolgimento di tutto il personale dell'azienda attraverso i
componenti elettivi al Comitato Direttivo, che rappresenta l'organo gestionale vero e
proprio del Dipartimento. Attraverso una partecipazione attiva e ad una condivisione diretta
degli obiettivi dell'Azienda da parte dei propri rappresentanti, tutto il personale compreso
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quello amministrativo, tecnico e professionale può essere costantemente informato delle
scelte operate e dare il proprio contributo propositivo, anche evidenziando le criticità presenti
nella gestione quotidiana del lavoro.
I Dipartimenti consentono una visione di insieme delle risorse di personale disponibile
garantendo l'integrazione delle funzioni amministrative, evitando duplicazioni di attività e
favorendo uno scambio di esperienze professionali tali da consentire al personale
un'interscambiabilità all'interno del dipartimento stesso e favorendo così un recupero di
risorse.
L'organizzazione dipartimentale permette inoltre di individuare fra le risorse disponibili il
personale idoneo e motivato ad essere preparato ad una multidisciplinarietà che si
contrappone alla unicità di competenze tipica delle singole strutture complesse, che talvolta
limitano le potenzialità di alcune professionalità. Tale multidisciplinarietà, oltre a garantire
maggior flessibilità all'azione amministrativa, può favorire il decentramento dei processi
decisionali sui dipartimenti assistenziali, garantendo, al contempo, una gestione unitaria e
centrale di tutta l'azienda.
Nell'ambito del potenziamento della funzione dipartimentale ed in relazione alla maggiore
responsabilizzazione dell'utilizzo delle risorse assegnate ai Direttori di Dipartimento
Assistenziali previsto dal Piano di riqualificazione dell'assistenza e riequilibrio economico
finanziario a breve termine (2006/2007), è stato infatti previsto il decentramento della parte
di attività amministrativa correlata alla gestione del budget di dipartimento.
Tale previsione è stata confermata e rilanciata con il Progetto di “Sperimentazione
organizzativa” dei Dipartimenti Sanitari dell'anno 2007 dove nello “Staff del
Dipartimento”, a fianco del referente per la gestione delle risorse infermieristiche ed
assistenziali e del referente per la gestione delle risorse umane , figura il referente per la
gestione dei flussi informativi che, ferme restando le attività di coordinamento da parte delle
strutture centrali preposte, deve supportare il dipartimento nell'espletamento delle funzioni di
carattere amministrativo e gestionale.
Fra gli obiettivi del sudddetto piano come già sopra evidenziato si è provveduto inoltre
all'aggregazione in un'unica struttura complessa denominata “Tecnico” delle due strutture a
valenza tecnica già denominate “Progettazione e Investimenti” e “Manutenzioni”, nonché alla
costituzione dello staff direzionale composto da personale dirigente e del comparto con
risorse condivise all'interno di strutture di riferimento, con lo scopo di supportare la direzione
strategica nella realizzazione degli obiettivi assegnati alla Regione.
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Si è inoltre intrapreso un processo di accorpamento di alcune funzioni amministrative
comuni di supporto alle strutture sanitarie (aree di accettazione amministrativa), prima
frammentate nell'ambito di queste ultime con le ricadute positive già previste dal piano.
Si tratta ora di dare il via ad altre azioni già programmate nell'ottica di superare il
frazionamento degli iter procedurali con le conseguenti lentezze e farraginosità, puntando
ancora una volta sui Dipartimenti che in analogia a quanto operato nel versante sanitario, pur
potenziandone le funzioni verranno ridotti da quattro a tre con conseguente analisi
organizzativa, revisione delle competenze, e ridefinizione in strutture semplici di alcune
strutture complesse.
Anno 2007 (nuovo Atto Aziendale)
Riduzione dei Dipartimenti Amministrativi da 4 a 3 Riduzione delle Strutture Complesse da 16 a 13 Revisione delle competenze
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Trasferimento di funzioni amministrative ai dipartimenti
Già nel PRR a breve termine (2006-2007) l'Azienda San Giovanni Battista aveva previsto
che, nell'ambito di uno sviluppo di economie di scala, dovessero essere intraprese delle azioni
in materia di organizzazione dipartimentale volte, da un lato, a ridefinire le attuali
aggregazioni di strutture dal punto di vista quanti-qualitativo e, dall'altro lato, ad attribuire
una maggior autonomia gestionale agli organi dipartimentali.
Con particolare riferimento a questo secondo obiettivo, in fase attuativa del suddetto PRR è
stato avviato un progetto di sperimentazione organizzativa, con il quale si è inteso
implementare gli strumenti di gestione di alcuni dipartimenti assistenziali dell'Azienda
attraverso l'individuazione di un profilo di competenze specifiche e il rafforzamento dei poteri
di indirizzo e di governance.
Sulla base dei risultati raggiunti nel progetto di sperimentazione che si concluderà con la fine
del 2007, l'Azienda procederà ad un decentramento di alcune attività o di parte di esse, ad
oggi di competenza spesso esclusiva delle strutture complesse centrali afferenti ai
dipartimenti amministrativi e/o al dipartimento di direzione sanitaria.
Gli ambiti di competenza che andranno sviluppati a livello dipartimentale attengono:
➢ alla gestione delle risorse umane, strumentali e strutturali, al
fine di razionalizzarne l'utilizzo e sopperire ai problemi derivanti dalla
carenza di personale e di risorse economiche;
➢ all'analisi e verifica della gestione dei flussi informativi, al fine
di facilitare i processi di contabilizzazione, migliorare la qualità dei
dati rilevati e monitorare i costi;
➢ alla gestione integrata dei percorsi diagnostico-terapeutici, al
fine di razionalizzare e rendere più efficiente l'erogazione delle
prestazioni.
Per quanto attiene alle modalità organizzative previste per lo svolgimento decentrato di tali
competenze, si è stabilito che i dipartimenti assistenziali saranno dotati di professionalità
specifiche, da recuperarsi nell'ambito della dirigenza amministrativa e tecnica attualmente
inserita nelle strutture centrali, della direzione sanitaria e infermieristica, nonchè di altre
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